КОНСУЛЬТАНТ
Диагностика и лечение алопеции
Сокращенное изложение
Облысение (алопеция) поражает мужчин и женщин любого возраста и часто приводит к серьезным социальным и психологическим последствиям. В этой статье рассмотрены физиология роста волос в норме, наиболее частая этиология и современное лечение алопеции.
Рост волос в норме
Ежедневно волосы на скальпе подрастают приблизительно на 0,35 мм (15–16 см за год) и почти 100 волосков выпадает за день, причем во время мытья головы это количество возрастает. В норме процесс выпадения волос остается незаметным, поскольку волосяные фолликулы независимо друг от друга проходят три стадии развития: анагена, или роста продолжительностью 2–6 лет (в среднем 3 года), в которой одновременно находится 85–90% всех фолликулов, промежуточную (катагена),которая характерна для 2–3% фолликулов, и телогена, или отдыха, в которой находится 10–15% фолликулов на протяжении 3 месяцев. По окончании последней фазы мертвый волос с плотным белым узелком на проксимальном конце отторгается от кожи и весь цикл повторяется снова. Причины алопеции можно разделить на две категории: нарушение цикла роста волос в неповрежденных волосяных фолликулах (например, телогенное выпадение волос) и патология фолликулов (например, рубцовая алопеция).
Установление этиологии алопеции
Подробный сбор анамнеза и физикальное обследование помогает установить этиологию алопеции. Следует расспросить, когда началось выпадение волос; оно было постепенным или, наоборот, выпадали целые "пригоршни" волос; волосы были сломаны либо отпали у корня; перенес ли больной в течение ближайших 3–6 месяцев какой-либо физический, умственный либо эмоциональный стресс (таблица 1). Важно определить, жалуется ли пациент на постепенное истончение волосяного покрова (постепенно обнажается кожа скальпа) или на выраженное выпадение волос ("пригоршнями").
При физикальном обследовании обращается внимание на следующее: 1) скальп осматривается для выявления участков эритемы, расчесов и воспаления; 2) оценивается плотность и характер оволосения — локальная или диффузная алопеция; 3) определяется калибр, длина, форма и ломкость волос.
Таблица 1. Корреляция между данными анамнеза и вероятной этиологией алопеции
| Если пациент имеет или имел... | Подумайте о... | |
|---|---|---|
| Системное/хроническое заболевание (напр., аутоиммуное заболевание, рак) | Очаговой алопеция, рубцовой алопеции или | |
| Инфекцию (системную либо местную) | Рубцовой алопеции или телогенном выпадении волос, волосяном лишае (tinea capitis) | |
| Получал медикаменты (особенно химиотерапию) либо перенес тяжелое заболевание на протяжении предшествующих 3–4 месяцев | Телогенном выпадении волос | |
| Психиатрические расстройства (напр., психоз, тревогу, обсессивно-компульсивные нарушения) | Трихотилломании | |
| Физический стресс (напр., операцию, беременность, недоедание) либо психологический стресс, связанный с угрозой жизни | Телогенном выпадении волос | |
| Заплетает волосы в тугие косички или зачесывает их назад | Тракционной алопеции | |
| Симптоматика гормональных нарушений | Гирсутизм, аменорея, бесплодие | Андрогенной алопеции (у женщин) |
| Гипотиреоз и другие эндокринопатии | Очаговой алопеции либо телогенном выпадении волос | |
Для приблизительной оценки того, сколько волос выпадает у пациента, можно провести тест "натяжения". Больной должен воздержаться от мытья волос в течение суток перед исследованием. Захватив небольшое количество волос между большим указательным и средним пальцами (приблизительно 60 волосков), их начинают натягивать над кожей. Положительный тест (утрачено более 6 волосков) указывает на активный процесс выпадения волос. После этого волоски исследуют под микроскопом (таблица 3).
Таблица 2. Возможная этиология алопеции в зависимости от характера облысения
| Характер облысения | Уменьшение количества волос в центре головы (женщины)
Облысение в виде буквы "М" (виски/темя у мужчин) |
Андрогенная алопеция | |
|---|---|---|---|
| Волосистая часть головы "изъедена молью" | Сифилис | ||
| Неполное выпадение волос полиморфного характера, остаются "пеньки" волос | Трихотилломания | ||
| Диффузное облысение | На скальпе и поверхности тела | Универсальная алопеция | |
| Только на скальпе | ~50% телогена | Телогенное выпадение волос | |
| 70–80% телогена | Тяжелая стадия телогенного выпадения волос
Интоксикация Химиотерапия Метаболические нарушения |
||
| Волосы в виде "восклицательного знака" | Тотальная алопеция | ||
| Фокальное облысение | Очаговое, волосы в виде "восклицательного знака" | Очаговое облысение | |
| "Мокнущая" кожа скальпа, ломкий волос | Волосяной лишай (tinea capitis) | ||
| Очаговое, неполное выпадение волос, вследствие которого остаются "пеньки" | Трихотилломания | ||
| Зачесывание волос назад/плотная их укладка | Тракционная алопеция | ||
| Целюллит, фолликулит | Рубцовая алопеция | ||
При помощи теста на выщипывание (приблизительно 50 волосков захватывают зажимом и выдергивают одним движением) получают трихограмму для оценки соотношения телоген/анаген, однако это редко используется в клинической практике. Для диагностики этиологии алопеции могут понадобиться и другие тесты (таблица 3).
Таблица 3. Тесты, которые могут помочь в диагностике алопеции
| Форма алопеции | Тесты | Результаты |
|---|---|---|
| Андрогенная алопеция у женщин | Пролактин, ФСГ, ЛГ, ДГЭАС | Гиперандрогенизм |
| Телогенное выпадение волос | ТТГ, другие гормональные анализы | Метаболические нарушения |
| Телогенное выпадение волос и очаговая алопеция | СОЭ, АЯА, РФ | Аутоиммунное заболевание |
| Очаговая алопеция | Развернутый общий анализ крови | Пернициозная анемия |
| Волосяной лишай (tinea capitis) | Микробиологическое исследование, исследование с KOH, реакция флюоресценции с использованием лампы Вуда | Грибковая инфекция |
| Телогенное выпадение волос | Тест "натяжения" с микроскопией волос | Белое утолщение на конце волоса |
| Волосяной лишай, воздействие экологических/внешних факторов, системное заболевание | См. выше | Половинка волоса, поломанные волосы |
| Очаговая, тотальная либо универсальная алопеция | См. выше | Волосы в виде "восклицательного знака" |
| Телогенное выпадение волос | Тест на выщипывание | Повышенное соотношение телоген/анаген |
| Неизвестная этиология, смешанная симптоматика, отсутствие улучшения при лечении | Биопсия скальпа | Диагностика соответствующего заболевания |
| Примечания. ФСГ – фолликулостимулирующий гормон, ЛГ – лютеинизирующий гормон, ДГЭАС – дегидроэпиандростерона сульфат, ТТГ – тиреотропный гормон, АЯА – антиядерные антитела, РФ – ревматоидный фактор, KOH – гидроксид калия. | ||
Андрогенная алопеция
Андрогенная алопеция (АГА) у мужчин проявляется облысением в виде буквы "М" с поражением висков и темени, в боковых и задних участках головы оволосение сохраняется (рисунок 1). Такой характер облысения отражает распределение андрогензависимых фолликулов у большинства людей. Начиная с пубертатного возраста под влиянием андрогенов сокращается продолжительность анагеновой фазы, а размер фолликулов уменьшается, вследствие чего волосы становятся пушковыми и постепенно выпадают.
Рис. 1. Андрогенная алопеция у мужчин в виде буквы "М". |
Рис. 2. Андрогенная алопеция у женщин. |
Женщины также страдают АГА, оволосение уменьшается в центральной и лобной части скальпа, но, как обычно, без появления лобно-височных залысин (рисунок 2). У таких женщин не обнаруживают повышенного уровня циркулирующих андрогенов, тогда как уровень 5α-редуктазы (фермента, превращающего тестостерон в дигидротестостерон) и количество андрогеновых рецепторов повышены, а уровень цитохрома Р450 (превращающего тестостерон в эстрогены) — снижен. Обследование должно включать сбор анамнеза, физикальное обследование для выявления гирсутизма, патологии яичников, нерегулярных менструаций, угрей и бесплодия (рисунок 3). Лабораторное обследование у женщин с АГА без проявлений гиперандрогенизма малоинформативно.
Цель лечения АГА состоит в снижении активности андрогенов (таблица 4). Администрацией по лекарствам и продуктам США (FDA) для лечения АГА одобрены только миноксидил и финастерид.
2% раствор миноксидила может применяться местно мужчинами и женщинами, тем не менее 5% раствор — только мужчинами. Миноксидил увеличивает продолжительность анагеновой фазы фолликулов, "пробуждает" фолликулы, пребывающие в катагеновой фазе, и увеличивает размер существующих фолликулов, уменьшает выпадение волос и стимулирует трансформацию пушкового волоса в длинный, однако точный механизм действия этого препарата окончательно не известен. Миноксидил наносят на пораженные участки два раза в день, об эффективности лечения можно судить только через год. После нанесения препарата следует тщательно вымыть руки, чтобы препарат случайно не попал на другой участок тела. Миноксидил относится к препаратам группы С для применения во время беременности, противопоказан лицам младше 18 лет. У мужчин миноксидил лучше действует на участках большего скопления миниатюрных волос, неэффективен на участках полного облысения, его эффективность возрастает при синергичном применении третиноина (Ретин-А) один раз в день. Наиболее частый побочный эффект — гипертрихоз над бровями, на скулах и латеральной поверхности щек, исчезающий через год даже при продолжении использования препарата или через 1–6 месяцев, если лекарство отменено.
Оценить наличие миниатюрных волос, степень алопеции и отношение пациента к методу лечения
Рис. 3. Алгоритм лечения андрогенной алопеции (по Shapiro J., Price V. H., 1998).
Примечания. *Определить уровень лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, тиреотропного гормона, 17-ОН прогестерона, свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, пролактина;
**К миноксидилу можно добавить третиноин (Ретин А) один раз в день, однако эти препараты следует наносить в разное время.
Рис. 4. Обследование пациенток с алопецией
(по Healey P. M., Jacobson E. J., 2000 и Drake L. A. et al., 1996)
Примечания. ДГЭА — дегидроэпиандростерона сульфат, АЯА — антиядерные антитела.
*Клинические признаки гиперандрогенизма включают нарушения менструального цикла, бесплодие, гирсутизм, большое количество кистозных угрей, вирилизацию и галакторею.
Таблица 4. Группы препаратов для лечения андрогенной алопеции |
Таблица 5. Этиология телогенного выпадения волос |
| Препараты, влияющие на гормональный статус
Андрогенная блокада: ингибиторы 5α-редуктазы (например, финастерид [Проскар]), ингибиторы андрогенных рецепторов (например, спиронолактон, ацетат ципротерона [Андрокур]) Эстрогенные препараты: гормонозаместительные препараты, оральные контрацептивы Модификаторы биологического ответа Миноксидил (Рогаин) Третиноин (Ретин-A) |
Физиологические причины
|
Финастерид (Проскар) — ингибитор 5α-редуктазы — значительно снижает уровень дигидротестостерона. Доказано, что у мужчин финастерид в дозе 1 мг в день по сравнению с плацебо уменьшает потерю и повышает рост волос. Продолжительность лечения должна составлять как минимум полгода. Число побочных эффектов сравнительно незначительное, однако у беременных женщин с плодом мужского пола этот препарат может вызвать пороки развития. Финастерид оказался неэффективен для лечения женской АГА и не одобрен Администрацией по лекарствам и продуктам США (FDA) для применения у женщин.
У женщин также можно использовать эстрогены (гормонозаместительное лечение или оральные контрацептивы) либо спиронолактон. Эстрогены предотвращают выпадение волос, однако все же не восстанавливают его рост. Спиронолактон — антагонист альдостерона с антиандрогенными свойствами — эффективен в лечении гирсутизма и может замедлять выпадение волос у женщин с АГА, тем не менее он не стимулирует восстановление роста волос.
При всех формах алопеции трансплантация волос обеспечивает удовлетворительные результаты, однако такое лечение является дорогим. Операция состоит в пересадке волосистого участка кожи из нижней затылочной области, разделенного на отдельные фолликулярные лоскуты, на участки облысения. Поскольку волосы на затылке не чувствительны к воздействию тестостерона, при пересадке его в очаг облысения рост под влиянием гормона изменяться не будет.
Телогенное выпадение волос
Телогенное выпадение волос возникает при нарушении нормального баланса между фазами роста и покоя волос, когда начинает доминировать телогеновая фаза; чаще всего поражаются аксиллярные и подмышечные участки, а также скальп. Повышенное выпадение телогеновых волос приводит к снижению их общего количества. Тест на выщипывание показывает, что до 50% волос пребывает в телогеновой фазе (в норме этот процент составляет 10–15%), хотя результаты теста у лиц с тяжелыми формами могут быть различны. Как правило, у пациентов за 3–4 месяца до начала облысения возникали провоцирующие факторы (таблицу 4). Если в телогеновой фазе находится 70–80% волос, следует исключить тяжелые метаболические нарушения, интоксикацию или химиотерапию. Заболевание щитовидной железы и низкий уровень ферритина могут препятствовать восстановлению роста волос. Никакого специального лечения назначать не нужно, поскольку по мере прекращения влияния повреждающих факторов нормальный рост волос со временем восстанавливается. Если же в анамнезе не указано влияние таких факторов и восстановление роста волос не наступает, следует заподозрить наличие сифилитической алопеции.
Очаговая алопеция
Рис. 5. Очаговая алопеция. |
Рис. 6. Универсальная алопеция. |
Рис. 7. Изменение волоса в виде "восклицательного знака": дистальный конец поломан, а на проксимальном — булавовидный корень волоса.
Для очаговой алопеции (ОА) характерны локальные, четко ограниченные участки полной потери волос без рубцевания (рис. 5), которые могут охватывать весь скальп (тотальная алопеция) либо всю поверхность тела (универсальная алопеция) (рис. 6). Эта форма алопеции возникает вторично, вследствие аутоиммунных реакций при участии антител, Т-лимфоцитов и цитокинов. ОА наблюдается у 0,1–0,2% популяции, поражая с одинаковой частотой как мужчин, так и женщин. При микроскопическом исследовании обнаруживают поражение волос в виде "восклицательного знака": проксимальная часть волоса истончается, а дистальная — остается нормальной (рис. 7). На протяжении 6–12 месяцев, как правило, наступает спонтанное выздоровление, однако новые волосы часто имеют другой цвет. Если заболевание продолжается дольше одного года или его течение ухудшается, возникает перед наступлением полового созревания, при осложненном семейном анамнезе, атопии либо синдроме Дауна, прогноз менее благоприятный. Частота рецидива составляет 30%, как правило, на ранее пораженных участках. Патология щитовидной железы, витилиго и пернициозная анемия также часто сопровождаются ОА.
Помимо диагностики и лечения первичных заболеваний, терапия очаговой алопеции включает иммуномодулирующие препараты и модификаторы биологического ответа (таблица 7). Лечением выбора у пациентов старше 10 лет с ОА и площадью поражения скальпа менее 50% являются инъекции кортикостероидов в очаг поражения (рисунок 8).
Таблица 7. Препараты для лечения очаговой алопеции (по Shapiro J., Price V. H., 1998)
Иммуномодуляторы
Модификаторы биологического ответа
|
Примечание. ПУФА — псорален плюс ультрафиолетовое облучение типа А.
Триамцинолона ацетонид (Кеналог) в объеме 0,1 мл, разведенный стерильным физраствором до концентрации 10 мг/мл, вводят внутрикожно в различные участки очага поражения; максимальная доза составляет 2 мл на один визит. Основное побочное действие — атрофию — можно свести к минимуму, если не выполнять инъекции слишком поверхностно и ограничивать объем инъекции в одном месте и частоту инъекций (не чаще одного раза в 4–6 недель). Ответ на лечение оценить тяжело, поскольку часто наблюдается спонтанное выздоровление. Введение стероидов в очаги поражения следует прекратить, если через полгода не наступает улучшение.
Местная иммунотерапия (например, контактные сенсибилизаторы) — наиболее эффективный метод лечения тяжелых случаев очаговой алопеции (таблица 5). Ответ на лечение достигается в 40–60% случаев тяжелой ОА и в 25% — при тотальной и универсальной ОА. Учитывая потенциально тяжелые побочные эффекты, эти препараты должны использовать только опытные врачи.
Для лечения ОА используются другие препараты — миноксидил, псорален плюс ультрафиолетовое облучение типа А [1] и антралин — однако с переменным успехом. Антралин — препарат против псориаза — в комбинации с местными кортикостероидами и/или миноксидилом является удачным препаратом выбора для лечения детей и больных с большой площадью поражения. Пациенты с тяжелой формой облысения, нечувствительной к лечению, должны носить шиньон либо выбрать трансплантацию волос.
Обследовать на наличие волос в виде "восклицательного знака", выраженность облысения и отношение пациента к методу лечения.
Рис. 8. Обследование и лечение больных с очаговой алопецией (по Shapiro J., Price V. H., 1998).
Примечания. *Иммунотерапия либо контактные десенсибилизаторы.
**При рефрактерных случаях в дополнение к местной иммунотерапии.
Трихотилломания
Трихотилломания — наиболее частая причина алопеции у детей — является психиатрическим заболеванием, наблюдающимся у мальчиков в среднем возрасте 8 лет, а у девочек — в 12 лет и проявляющимся вырыванием собственных волос. Чаще всего поражается скальп, хотя может поражаться любая часть тела. Пациенты могут есть вырванные волосы (трихофагия), что приводит к осложнениям, таким как кишечная непроходимость. Потеря волос, таким образом, часто обуславливает странный вид пораженных участков с неполным облысением (рис. 10). Скальп может выглядеть нормально или же могут встречаться участки эритемы и пустул. Поскольку пациенты отрицают вредную привычку, для исключения других заболеваний может понадобиться биопсия скальпа.
Рис. 9. Трихотилломания.
Тракционная алопеция
В отличие от трихотилломании, при тракционной алопеции (ТА) волос теряется неосознанно, вследствие привычки туго зачесывать волосы. ТА часто наблюдается у лиц, заплетающих волосы в тугие косички (рис. 10) и у атлетов женского пола, завязывающих волосы сзади в тугие "хвостики". Как правило, волосы выпадают в лобных и височных областях, хотя локализация алопеции зависит от прически. Лечение состоит в смене прически. В конечных стадиях заболевания, когда потеря волос становится постоянной, даже несмотря на отсутствие дальнейшей травмы, следует использовать препараты, стимулирующие рост волос.
Рис. 10. Тракционная алопеция.
Волосяной лишай
Волосяной лишай — грибковая инфекция скальпа, как правило, вызванная видами дерматофитов Microsporum или Trichophyton (рис. 11). Он часто встречается у больных препубертатного возраста. Наиболее тяжелая форма лишая — керион — флюктуирующее, мокнущее поражение кожи с выпадением волос вследствие их повышенной ломкости. При подозрении на грибковую инфекцию следует провести исследование с гидроксидом калия в мазке-отпечатке и выполнить микробиологическое исследование. При обследовании при помощи лампы Вуда некоторые виды грибков флюоресцируют. Лечение включает оральные противогрибковые препараты (местное введение лекарств обычно не эффективно, поскольку они должны проникать внутрь волосяных фолликулов): гризеофульвин (15–25 мг/кг/день во время или сразу после еды на протяжении 6–8 недель), итраконазол (3–5 мг/кг/день на протяжении 4–6 недель), тербинафин (62,5–250 мг/кг/день в течение 4–6 недель) и флуконазол (5 мг/кг/день в течение 4 недель). При керионе необходимо назначение оральных глюкокортикоидов для уменьшения воспалительных явлений и потенциального рубцевания.
Рис. 11. Волосяной лишай (слева): Волосяной лишай с керионом (справа).
Обратите внимание на сломанные волосы.
Рубцовая алопеция
Рубцовая алопеция (РА) приводит к постоянному облысению, поскольку вследствие гибели стволовых клеток в основе фолликулов последние не могут восстанавливаться с телогеновой фазы (рисунок 12). РА наблюдается вследствие повторных травм (трихотилломания), аутоиммунных, опухолевых и врожденных заболеваний (таблицу 8). Некоторые заболевания поддаются местному лечению кортикостероидами либо противомалярийными препаратами.Таблица 8. Этиология рубцовой алопеции
| 1. Травма:
a) ожоги — термические, химические б) радиотерапия/радиационный дерматит в) физические повреждения 2. Инфекции: a) бактериальные — фолликулярний декальванс [2], сифилис, туберкулез кожи б) грибковые — воспалительные грибковые инфекции (керион), фавус в) вирусные — опоясывающий герпес 3. Опухоли: a) доброкачественные — невусы, цилиндрома б) злокачественные — плоскоклеточная карцинома, ангиосаркомы, кожные метастазы 4. Воспалительные дерматозы: a) красная волчанка б) плоский лишай в) саркоидоз г) склеродермия д) фолликулярный муциноз кожи 5. Пороки развития: a) аплазия кожи б) гемиатрофия лица (синдром Ромберга) в) буллезный эпидермолиз |
Рис. 12. Рубцовая алопеция с поражением кожи скальпа
При подготовке статьи были также использованы следующие источники:
- C. C. Thiedke. Alopecia in Women Am Fam Physician 2003;67:1007-14,1017-8
- L. Weatherhead. Why Am I Losing My Hair? The Canadian Journal of Diagnosis 2001(July):67-73.
- W. K. Jacyk. Common Skin Conditions Affecting the Scalp: Tinea Capitis, Pediculosis Capitis, Seborrhoeic Dermatitis, Dandruff, Psoriasis SA Fam Pract 2003;45(8):54-57.
[1] Ультрафиолетовая радиация с длиной волны 320–400 нм, составляет более, чем 99% ультрафиолетового облучения, достигающего поверхности Земли, вызывает определенные реакции фоточувствительности (Прим. переводч.).
[2] Редко встречающийся, локализированный гнойный фолликулит неизвестной этиологии, приводящий к рубцеванию и перманентной алопеции. (Прим. переводч.)
