МЕДИЦИНА, ЯKА БАЗУЄТЬСЯ НА ДОKАЗАХ

УПОТРЕБЛЕНИЕ ВИНА И РИСK СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Сокращенное изложение

A. Di Castelnuovo, S. Rotondo, L. Iacoviello et al.
Cardiovasc Rev Rep 24(9):464-467, 2003

Предисловие

Отрицательная зависимость между умеренным потреблением алкоголя и риском возникновения ишемической болезни сердца (ИБС) и церебрососудистых заболеваний была установлена в нескольких исследованиях и подтверждена в мета-анализах^1-9. Тщательно изучены эффекты алкоголя, что позволило учесть потенциальное влияние других факторов: использование абстинентов как контрольной группы, взаимозависимости между употреблением алкоголя и маркерами здорового образа жизни, а также социоэкономических факторов, в частности, диеты. Имеющиеся доказательства указывают на то, что умеренное употребление алкоголя, а не связанные с этим другие факторы, уменьшает риск фатальных и нефатальных проявлений ИБС^1,5. Наиболее логичным объяснением защитного эффекта употребления алкоголя на риск проявлений ИБС являются антиатерогенные изменения липопротеинов плазмы, в частности, повышение концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности. Другие потенциальные механизмы — антитромботические изменения функции тромбоцитов крови, а также баланса коагуляции и фибринолиза¹⁰. Несмотря на общепринятое мнение, что умеренное потребление алкоголя оказывает благоприятные эффекты, остаются невыясненными важные вопросы относительно связи между употреблением алкоголя и риском ИБС. Среди них — отличия разных типов алкогольных напитков, оптимальное количество принятого алкоголя, индивидуальная или внешняя (вследствие факторов среды) модуляция обусловленных алкоголем эффектов, частота потребления алкоголя. После того, как употреблением вина стали объяснять более низкую, нежели ожидаемая, смертность от ИБС во Франции¹¹, во многих исследованиях рассматривалcя вопрос относительно особенных защитных свойств вина, вероятно, связанных с его неалкогольными компонентами. Недавно был проведен мета-анализ⁶ с целью количественной оценки зависимости между потреблением вина и пива и риском ИБС.

В этом обзоре обсуждаются некоторые открытые вопросы, касающиеся связи между употреблением вина и сосудистыми заболеваниями.

Отличается ли вино от пива или ликера?

Во многих эпидемиологических исследованиях проверялась гипотеза о том, что употребление алкоголя в форме вина способно обеспечить дополнительную защиту от ИБС по сравнению с ожидаемой при таком же содержании алкоголя в других напитках⁶. Присущи ли вину дополнительные, не связанные с этанолом благоприятные эффекты? Биологическая основа этой гипотезы – неалкогольные составляющие вина, отличающие его от других алкогольных напитков. Правда, в отличие от эффектов алкоголя, ограничивающихся нарушениями метаболизма жиров и системы гемостаза, эффекты употребления вина включают также специфические антиоксидантные и сосудорасслабляющие свойства его полифеноловых составляющих^12,13. Несмотря на значительное количество экспериментальных исследований в поддержку этой гипотезы, убедительных эпидемиологических доказательств более выраженного эффекта вина не найдено. Для проверки этой гипотезы были проведены два мета-анализа на основании 26 исследований, в которых сравнивался относительный риск ИБС при употреблении различных алкогольных напитков (вина и пива)⁶. Первый мета-анализ включал исследование связи между риском сосудистых событий и употреблением определенных алкогольных напитков, независимо от количества принятого алкоголя. Было проанализировано 15 исследований с участием 208 096 лиц. Общий относительный риск (СР) у потребляющих вино по сравнению с теми, кто не принимал алкогольных напитков, составлял 0,68 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,59-0,77), тогда как при употреблении пива он был на 10% меньше: общий СР 0,78; 95% ДИ 0,70-0,86. В то же время, как отметили Rimm і Stampfer¹⁴, после исключения исследований, в которых не учитывались различия алкогольных напитков, весомых отличий в относительном риске ИБС при употреблении вина и пива, по сравнению с абстинентами, не было (0,75 и 0,77). Важное различие между потреблением вина и пива наблюдалось в другом мета-анализе, в котором изучались эффекты приема вина и пива в зависимости от дозы. Было учтено десять исследований с участием 176 042 лиц. В отличие от вина, употребление которого характеризовалось четкой кривой „доза–ответ”, зависимости сосудистого риска от количества принятого пива обнаружено не было.

В последнем сообщении о результатах Фремингемского исследования⁷ о зависимости риска ишемического инсульта от употребления алкоголя указывалось, что только вино обеспечивало уменьшение вероятности ишемического инсульта (СР 0,8; 95% ДИ 0,6-1,0). Эффектов от пива или крепких алкогольных напитков не наблюдалось. Более того, взаимосвязь типов алкогольных напитков с риском ИБС, оцененная у 38 077 мужчин в США, была самой сильной для пива и ликера, промежуточной для белого вина и самой слабой для красного вина. Авторы сделали вывод, что ни один специфический алкогольный напиток не обеспечивал дополнительных преимуществ⁸.

Имеет ли вино преимущества, по сравнению с пивом или крепкими напитками, еще остается выяснить. Дальнейшие исследования, в которых будет рассматриваться этот вопрос, должны быть большими по объему и тщательно продуманными. Если имеются отличия во влиянии разных типов алкогольных напитков, то они ограничены и могут отражать отличия факторов риска у разных категорий потребителей алкогольных напитков, а не истинные отличия риска ИБС.

Kакое количество принятого вина является оптимальным?

Дозозависимая связь между потреблением алкоголя и риском ИБС описывается кривой типа J^15-18. Она свидетельствует о том, что степень риска возникновения ИБС и смерти у лиц, которые вообще не употребляют алкогольных напитков, выше, нежели при их малом либо умеренном количестве, и подобна или ниже, чем при употреблении алкоголя в значительных количествах. В проведенном мета-анализе⁶ была получена кривая „доза–ответ” нелинейного типа. Установленная связь характеризуется типом J, поскольку после начального уменьшения сосудистого риска при увеличении количества принятого вина кривая достигает плато при возрастании потребления и имеет тенденцию к реверсии при исследованиях наибольших количеств напитка. Максимальное уменьшение риска предусматривалось при дозе 750 мл в день, но статистически достоверное уменьшение риска было достигнуто при количестве до 150 мл в день. В мета-анализе исследований, в которых оценивалась связь между сосудистыми событиями и употреблением вина, независимо от объема, обследуемые выпивали 1–3 бокала в день (один бокал эквивалентен 130–150 мл). В исследовании Health Professionals Follow-Up Study⁸ наиболее выраженный эффект вина наблюдался при его потреблении, превышающем либо эквивалентном 15 г в день (соответственно 150–180 мл в день). Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что баланс риска и пользы является наилучшим при потреблении вина в диапазоне 1–2 бокала в день, что согласуется с недавними реко­мен­да­циями по первичной профилактике инфаркта миокарда и инсульта¹⁹.

Отличается ли эффект вина в различных сосудистых бассейнах?

В мета-анализе⁶ было установлено, что в разных подгруппах обследуемых (в зависимости от типа событий) эффекты вина не отличались. Потребление вина ассоциировалось с уменьшением риска ИБС (СР 0,71), церебрососудистых заболеваний (СР 0,43), нефатальных (СР 0,71) и фатальных (СР 0,49) сосудистых событий. Потребление вина достоверно не ассоциировалось с инфарктом миокарда в исследовании Health Professionals Follow-Up Study⁸, но ассоциировалось с ишемическим инсультом в Фремингемском исследовании⁷.

Отличаются ли эффекты вина у мужчин и женщин?

В мета-анализе⁶ было установлено, что в исследованиях с участием только мужчин защитный эффект вина был очень незначителен (13%) и недостоверен, в отличие от исследований с участием представителей обоих полов (47%). Половых отличий в эффектах при употреблении пива не наблюдали. В исследовании Health Professionals Follow-Up Study⁸, проведенном только среди мужчин в США, эффект вина был незначительным и недостоверным.

Дальнейший анализ двух исследований, проведенных в США и включенных в мета-анализ⁶, с участием только мужчин не позволил обнаружить защитный эффект вина (СР 1,02; 95% ДИ 0,65–1,60). Тем не менее в 5 исследованиях при участии лиц обоих полов общее уменьшение СР в пользу потребителей вина составляло 0,46²⁰. В недавнем мета-анализе связи между потреблением алкоголя и риском инсульта⁹ очевидным был больший защитный эффект у женщин, нежели у мужчин, но зависимость эффекта от типа напитка не оценивалась. Следовательно, не исключены половые отличия защитного эффекта вина на сосудистый риск, что помогает объяснить несколько противоречивые результаты эпи­демио­логи­чес­ких исследований. Необходимы большие исследования для того, чтобы узнать, действительно ли благоприятное воздействие вина (либо алкоголя) более выражено у женщин и потребляют ли женщины чаще малые дозы напитка, что обеспечивает максимальные преимущества^1,6,21. Ранее сообщали о связи между умеренным потреблением алкоголя и повышенным риском рака молочной железы²², но общий эффект умеренного потребления вина на здоровье женщины выглядит благоприятным.

Зависит ли эффект вина от привычек относительно его употребления?

Экспериментальные исследования²³ позволяют предположить, что употребление вина во время еды обеспечивает максимальную пользу для здоровья, предотвращая образование атероматозных повреждений, тогда как эпизодическое злоупотребление алкоголем ассоциируется с повышенным риском ИБС^24-26. В большом исследовании Health Professionals Follow-Up Study⁸ не наблюдалось корреляции между эффектом алкоголя на здоровье и его количеством, принятым во время еды.Тем не менее важна была частота приема алкоголя, и наиболее выраженный защитный эффект наблюдался у мужчин, принимавших алкогольные напитки три или более дней в неделю, независимо от количества. K сожалению, специфические данные, касающиеся вина, не сообщались. Гипотезу о различных эффектах вина, в зависимости от привычек и времени его потребления, необходимо проверять в популяциях, в которых вино доминирует среди употребляемых алкогольных напитков.

Регулируется ли генетически эффект вина?

Факторы риска ИБС генетически регулируются²⁷. Тесная взаимозависимость между потреблением алкоголя и полиморфизмом гена алкогольдегидрогеназы²⁸ свидетельствует в пользу благоприятных эффектов алкоголя, поскольку такой результат нельзя объяснить включением промежуточных факторов. В последующих исследованиях нужно установить, существует ли генная регуляция, специфичная для эффекта вина. Выявление отличий этнического распределения полиморфизма, связанного с алкоголем либо вином, могло бы объяснить противоречивые результаты разных эпидемиологических исследований.

Выводы

Имеются веские доказательства того, что умеренное (1-2 бокала в день) употребление вина ассоциируется со снижением риска сосудистых событий. Остается выяснить некоторые аспекты проблемы: 1) оказывает ли вино более выраженный эффект, по сравнению с другими алкогольными напитками, и объясняется ли его эффект только этанолом? 2) имеет ли вино сравнимые эффекты у мужчин и женщин? и 3) зависят ли его эффекты от привычек потребления алкоголя либо они генетически регулируются? Убедительные доказательства можно получить только в больших, продолжительных интервенционных исследованиях. Такие исследования не приемлемы для решения задач первичной профилактики по различным соображениям, в том числе по этическим¹³. В то же время клиническое исследование вторичной профилактики с умеренным потреблением вина лицами с сердечно-сосудистым заболеванием, получающими соответствующие терапевтические средства, является возможным. Такое исследование должно продолжаться по крайней мере несколько лет, у лиц разного пола, с точным определением таких факторов риска, как изменения липидного обмена, параметров гемостаза, состояния оксидантной системы, а также более сложных маркеров сердечно-сосудистого заболевания, включая изменения толщины интимы-медии либо размера каротидных бляшек.

Kроме настояния на необходимости контроля факторов риска, абстинентов нужно информировать, что при отсутствии противопоказаний и в контексте здорового питания и образа жизни незначительное либо умеренное употребление вина может способствовать улучшению состояния здоровья. Лицам, регулярно употребляющим вино в незначительном либо умеренном количестве, нужно советовать продолжать это делать. Следует всегда обращать внимание на опасность чрезмерного употребления алкоголя, в этом случае его необходимо уменьшить до умеренных количеств.

Литература

1. Maclure M. Demonstration of deductive meta-analysis: ethanol intake and risk of myocardial infarction. Epidemiol Rev. 328-351.
2. Rimm EB, Klatsky A, Grobbee D, et al. Review of moderate alcohol consumption and reduced risk of coronary heart disease: is the effect due to beer, wine, or spirits. BMJ. 1996;312:731-736.
3. Cleophas TJ. Wine, beer and spirits and the risk of myocardial infarction: a systematic review. Biomed Pharmacother. 1999;53: 417-423.
4. CoСРao G, Bagnardi V, Zambon A, et al. Exploring the dose-response relationship between alcohol consumption and the risk of several alcohol-related conditions: a meta-analysis. Addiction. 1999; 94:1551-1573.
5. Mukamal JK, Rimm EB. Alcohol's effects on the risk for coronary heart disease. Alcohol Res Health. 2001;25:255-261.
6. Di Castelnuovo A, Rotondo S, Iacoviello L, et al. Meta-analysis of wine and beer consumption in relation to vascular risk. Circulation. 2002;105:2836-2844.
7. Djousse L, Ellison RC, Beiser A, et al. Alcohol consumption and risk of ischemic stroke: the Framingham study. Stroke. 2002;33:907-912.
8. Mukamal JK, Conigrave KM, Mittleman MA, et al. Roles of drinking pattern and type of alcohol consumed in coronary heart disease in men. N Engl J Med. 2003;348:109-118.
9. Reynolds K, Lewis BL, Nolen JDL, et al. Alcohol consumption and risk of stroke: a meta-analysis. JAMA. 2003;289:579-588.
10. Rimm EB, Williams P, Fosher K, et al. Moderate alcohol intake and lower risk of coronary heart disease. Meta-analysis of effects on lipids and haemostatic factors. BMJ. 1999;319:1523-1528.
11. Renaud S, De Lorgeril M. Wine, alcohol, platelets, and the French paradox for coronary heart disease. Lancet. 1992;339: 1523-1526.
12. Rotondo S, de Gaetano G. Protection from cardiovascular disease by wine and its derived products. In: Visioli F, Simopoulos AP, eds. MediteСРanean Diet. World Rev Nutr Diet. Vol 87. Basel, Switzerland: Karger; 2000:90-113.
13. de Gaetano G, De Curtis A, Di Castelnuovo A, et al. Antithrombotic effect of polyphenols in experimental models: a mechanism of the reduced vascular risk by moderate wine consumption. Ann NY Acad Sci. 2002;957:174-188.
14. Rimm EB, Stampfer MJ. Wine, beer, and spirits: are they really horses of a different color? Circulation. 2002;105:2806-2807.
15. Doll R, Peto R, Hall E, et al. Mortality in relation to consumption of alcohol: 13 years' observations on male British doctors. BMJ. 1994;309:911-918.
16. Renaud SC, Gueguen R, Siest G, et al. Wine, beer, and mortality in middle-aged men from eastern France. Arch Intern Med. 1999;159:1865-1870.
17. La Vecchia C. Alcohol in the MediteСРanean diet: assessing risks and benefits. Eur J Cancer Prev. 1995;4:3-5.
18. Renaud SC, Gueguen R, Schenker J, et al. Alcohol and mortality in middle-aged men from eastern France. Epidemiology. 1998;9:184-188.
19. Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, et al. AHA guidelines for primary prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002 Update Consensus Panel guide to comprehensive risk reduction for adult patients without coronary or other atherosclerotic vascular diseases. Circulation. 2002;106:388-391.
20. Di Castelnuovo A, Iacoviello L, de Gaetano G. Alcohol consumption and vascular risk. N Engl J Med. 2003;348:1720-1721.
21. Stampfer MJ, Hu FB, Manson JE, et al. Primary prevention of coronary heart disease in women through diet and lifestyle. N Engl J Med. 2000;343:16-22.
22. Longnecker MP, Berlin JA, Orza MJ, et al. A meta-analysis of alcohol consumption in relation to risk of breast cancer. JAMA. 1988;260:652-656.
23. Ursini F, Zamburlini A, Cazzolato G, et al. Postprandial plasma lipid peroxides: a possible link between diet and atherosclerosis. Free Radic Biol Med. 1998;25:250-252.
24. DeJong W. Definitions of binge drinking. JAMA. 2003;289: 1635.
25. McElduff P, Dobson AJ. How much alcohol and how often? Population based case-control study of alcohol consumption and risk of a major coronary event. BMJ. 1997;314:1159-1164.
26. Kauhanen J, Kaplan GA, Goldberg DE, et al. Beer binging and mortality: results from the Kuopio ischaemic heart disease risk factor study, a prospective population based study. BMJ. 1997;315:846-851.
27. Donati MB, Zito F, Di Castelnuovo A, et al. Genes, coagulation and cardiovascular risk. J Hum Hypertens. 2000;14:369-372.
28. Hines LM, Stampfer MJ, Ma J, et al. Genetic variation in alcohol dehydrogenase and the beneficial effect of moderate alcohol consumption on myocardial infarction. N Engl J Med. 2001;344:549-555.