КОНСУЛЬТАНТ
Нозокомиальная инфекция у взрослых пациентов в палатах интенсивной терапии
Сокращенное изложение
Нозокомиальная инфекция (термин происходит от греческих слов nosos [болезнь] и komein [лечить], а позже от латинского слова nosocomium [больница]) — это инфекция, которой не было у пациента на момент поступления в больницу или другое медицинское учреждение. Период времени, необходимый для постановки диагноза нозокомиальной инфекции, четко зависит от инкубационного периода конкретной инфекции; в целом считается, что период продолжительностью 48–72 часа с момента поступления свидетельствует о нозокомиальной причине инфекции. Нозокомиальную инфекцию чаще всего связывают с госпитализацией в больницу (откуда и просходит термин “госпитальная инфекция”), однако она может возникать и при поступлении в какое-либо другое лечебное учреждение, вследствие чего сейчас все чаще применяется термин “инфекция, связанная с медицинскими учреждениями”. Такие инфекции случаются часто и приводят к высокой частоте осложнений и смертности. Данные правительственного отчета о госпитальной инфекции в Великобритании свидетельствуют, что в этой стране ежегодно диагностируют как минимум 100 000 случаев нозокомиальной инфекции, что увеличивает затраты национальной службы здравоохранения на 1 млрд фунтов.
Мало того, что возрастает частота осложнений и смертность, нозокомиальная инфекция опасна тем, что причиной ее часто выступают микроорганизмы, резистентные к лекарственным препаратам, в том числе нечувствительный к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA) и грамотрицательные бактерии, продуцирующие b-лактамазу, а это значительно усложняет лечение. Иногда возникают медико-этические проблемы, поскольку пациенты часто обвиняют больницу и ее персонал в заражении инфекцией и требуют компенсации.
Нозокомиальная инфекция может локализоваться в любой части тела, однако чаще всего наблюдаются инфекции дыхательных путей, инфицирование катетеров для инфузии, инфекции мочевыводящих путей и инфицирование раневых поверхностей. В этой статье коротко рассмотрим патофизиологию и эпидемиологию нозокомиальной инфекции, методы ее профилактики и коснемся будущих направлений научных исследований и анализа.
Патофизиология
Развитие нозокомиальной инфекции зависит от двух ключевых патофизиологических факторов: ослабления защитных функций организма и колонизации патогенными либо потенциально патогенными бактериями. Эти два фактора возникают независимо друг от друга, однако для развития инфекции необходимо наличие каждого из них.
Иммунная защита организма часто ослаблена у пациентов в палатах интенсивной терапии вследствие наличия у них сопутствующих хронических заболеваний. Иммуносупрессия, преимущественно являющаяся следствием освобождения интерлейкина 10 и других противовоспалительных медиаторов — антагонистов рецепторов интерлейкина 1 и фактора некроза опухолей (ФНО), приводит к состоянию иммунного паралича, что увеличивает риск инфекционных осложнений. Применение иммуносупрессивных препаратов в палатах интенсивной терапии способствует прогрессированию этого состояния, вследствие чего риск нозокомиальной инфекции у этих пациентов становится очень высоким. Иммунная защита зависит также от местных факторов, например, кашля, чихания и мукоцилиарного клиренса, которые в совокупности играют важную роль в защитных механизмах для профилактики респираторных инфекций. Эндотрахеальная интубация может ослаблять эти местные защитные факторы и способствовать возникновению респираторных инфекций у пациентов, находящихся на механической вентиляции легких.
Бактериальная колонизация четко коррелирует с продолжительностью госпитализации и особенно распространена среди тяжело больных пациентов вследствие взаимодействия различных факторов, в том числе ослабления защитных функций организма, наличия катетеров или других инвазивных приспособлений, создающих ворота для колонизации, а также по причине длительного применения антибиотиков или повторных курсов антибиотикотерапии. Антибиотики могут оказывать избирательное воздействие на нормальную антимикробную флору пациента и изменить ее, вследствие чего разрастаются потенциально патогенные бактерии, что часто приводит к эндогенной колонизации. Такое избирательное влияние зависит не только от дозы антибиотика, а и от выбранного препарата.
Экзогенная колонизация является следствием перекрестного инфицирования при непосредственном контакте, заражения капельным либо аэрозольным путем. Непосредственный контакт может происходить путем распространения инфекции с рук медицинского персонала, посетителей, а также оборудования и систем для инфузии. Воздушным путем распространяется бактерия Mycobacterium tuberculosis и некоторые вирусные инфекции. Путь распространения инфекции предопределяет методы профилактики ее передачи.
Основными резервуарами нозокомиальной инфекции являются ротоглотка, пищеварительный канал и мочевыводящие пути, и в этих участках организма часто наблюдается колонизация бактериями видов Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas и грибком Candida. Kлючевой особенностью колонизации является способность микробов прикрепляться к тканям организма. Эта функция опосредуется через адгезию бактерий к рецепторам на поверхности слизистых оболочек организма, и она играет важную роль в том, какую именно бактериальную популяцию мы выявляем на конкретной поверхности слизистой. Специфичность и тканевой тропизм (очевидная избирательность определенных микроорганизмов к специфической ткани хозяина) определяется (по меньшей мере, частично) взаимодействием между адгезинами и комплементарными рецепторами на поверхности клеток организма хозяина. Патогенность определенных бактерий, вызывающих нозокомиальные инфекции, можно объяснить изменениями адгезинов у резистентных к антибиотикам микроорганизмов или нарушением их взаимодействия с рецепторами хозяина.
Способствующие факторы
Основные способствующие факторы связаны с повышенным риском колонизации или ослаблением защитных функций организма. Было проведено много исследований с изучением факторов риска различных типов нозокомиальной инфекции в разных группах пациентов, однако в целом все способствующие факторы можно разделить на четыре ключевые группы: (1) факторы, связанные с основным заболеванием; (2) факторы, связанные с острым патологическим процессом; (3) факторы, связанные с выполнением инвазивных манипуляций или (4) применением других лечебных методов (таблица).
|
Факторы, повышающие склонность к развитию нозокомиальной инфекции Факторы, связанные с основным заболеванием
Факторы, связанные с острым патологическим процессом
Факторы, связанные с инвазивными манипуляциями
Факторы, связанные с лечением
|
Основное заболевание
Определенные патологические состояния увеличивают вероятность бактериальной колонизации и нозокомиальной инфекции вследствие ослабления защитных функций организма. У пациентов с хроническими заболеваниями легких риск возникновения нозокомиальной инфекции достаточно высок. Статус иммунной системы также оказывает влияние на риск возникновения нозокомиальной инфекции, который особенно высок у пациентов с иммунодефицитом и нейтропенией. Мало того, пациенты пожилого возраста чаще подвержены инфицированию, чем более молодые пациенты, что можно объяснить плохим питанием и хроническим истощением, что приводит к ослаблению иммунной защиты и увеличению риска нозокомиальной инфекции.
Острый патологический процесс
Основное заболевание и его тяжесть оказывают влияние на риск возникновения нозокомиальной инфекции. Риск высок у пациентов с первичным диагнозом травмы или ожогов. У пациентов с ожогами возрастание риска может быть следствием повреждения кожи, которая является физическим барьером для микроорганизмов, однако ослабление иммунного статуса также имеет важное значение. У пациентов после травмы также ослабляется иммунный ответ, что увеличивает вероятность развития инфекции. У лиц с нейропатией или миопатией при тяжелых заболеваниях слабость мышц увеличивает продолжительность механической вентиляции и, как следствие, повышает риск развития пневмонии. Не удивляет факт, что степень тяжести заболевания коррелирует с риском развития нозокомиальной инфекции, хотя он не может быть независимым фактором инфекции, поскольку тяжесть состояния зависит от других факторов риска, в частности, длительности госпитализации.
Инвазивные манипуляции
Согласно результатам анализа данных 498 998 пациентов, проведенного Национальной системой наблюдения за нозокомиальными инфекциями (НСННKИ), 83% случаев нозокомиальной пневмонии связаны с механической вентиляцией, 97% случаев инфекций мочевыводящих путей являются следствием катетеризации и 87% случаев первичной гематогенной инфекции связаны с катетеризацией центральных сосудов.
Методы лечения
Высокий риск нозокомиальной инфекции связан с некоторыми методиками лечения. Kук (Cook) и соавт. проанализировали данные 1014 пациентов, находившихся на механической вентиляции легких, и выяснили, что применение миорелаксантов является независимым прогностическим фактором развития нозокомиальной пневмонии. Другими факторами риска считаются седативные препараты, кортикостероиды, антацидные препараты, профилактика стрессовых язв, лечение антибиотиками в анамнезе и неоднократные переливания крови.
Эпидемиология
Заболеваемость нозокомиальными инфекциями зависит от типа больницы или отделения интенсивной терапии, популяции пациентов и использования точного определения (госпитальная инфекция, инфекция, приобретенная в палате интенсивной терапии, нозокомиальная пневмония и т. п.). Одной из наибольших баз данных о нозокомиальной инфекции в отделениях интенсивной терапии является материал исследования EPIC. В этом однодневном исследовании была получена информация обо всех пациентах, госпитализированных в палаты интенсивной терапии в течение 24 часов в 1992 году, — в целом было вовлечено 10 038 пациентов в 1417 палатах интенсивной терапии в Западной Европе. Из этих пациентов 4501 лицо было инфицировано, из них 2064 (21% от общего количества) имели инфекцию, приобретенную в палате интенсивной терапии. Наблюдались также географические отличия в заболеваемости и смертности от нозокомиальной инфекции в разных странах — показатели были выше в странах южной Европы (Португалия, Греция) по сравнению с северными странами (Скандинавия, Швейцария). Можно предполагать разные причины такого отличия, в частности то, что в странах южной Европы палаты интенсивной терапии меньше по размеру и в них лечат пациентов с более тяжелыми состояниями по сравнению со странами северной Европы.
Рис. 1. Kорреляция между распространенностью инфекции в палатах интенсивной терапии и смертностью в различных странах.
Данные других исследований свидетельствуют о заболеваемости от 9% до 37% в зависимости от исследуемой популяции пациентов и критериев диагностики. Отличия в методиках мониторинга также влияют на выявление нозокомиальной инфекции и, соответственно, заболеваемость. Например, во Французском исследовании мониторинга нозокомиальной инфекции выяснилось, что рутинные посевы из центральных венозных катетеров осуществляются только в 55% палат интенсивной терапии, посевы мочи при поступлении — у 30% пациентов и забор материала для диагностики нозокомиальной пневмонии — у 30% больных. Грубые показатели могут не отражать реальной картины, поскольку они не учитывают внутреннего риска или внешнего риска инфекции вследствие проведения медицинских манипуляций.
Изменяется ли заболеваемость этим видом инфекции? Можно было бы ожидать возрастания заболеваемости, поскольку сейчас мы лечим больше пациентов высокого риска, например, лиц пожилого возраста, ослабленных или тяжело больных пациентов, по сравнению с предшествующими годами. Kроме того, дефицит коек в палатах интенсивной терапии и преждевременная выписка больных (преимущественно для освобождения койки) может приводить к возрастанию риска повторной госпитализации и инфекции. Однако сейчас врачами применяются менее инвазивные методы лечения (менее агрессивные хирургические операции, усовершенствованные катетеры, более частое использование неинвазивной механической вентиляции) и методики профилактики нозокомиальной инфекции (катетеры с антибиотиковым покрытием, ограничение назотрахеальной интубации во избежание развития синусита), что может привести к уменьшению частоты возникновения инфекции. Питте и Вензель (Pittet, Wenzel) сообщают о возрастании частоты нозокомиальной гематогенной инфекции с 6,7 случая на 1000 выписанных пациентов в 1980 году до 18,4 в 1992 году. В другом анализе данных за период 25 лет частота бактериемии возросла с 1,8% в 1971–1974 гг. до 5,5% в 1991–1995 гг., тогда как Даган (Dagan) и соавт. сообщают об уменьшении частоты развития нозокомиальной инфекции с 25,2 в 1987 году до 20 в 1992 году. Такое уменьшение исследователями связывается с улучшением ухода за внутривенными и мочевыми катетерами, а также ограниченным применением антибиотиков. Результаты анализа данных НСННKИ за период с 1990 по 1999 год свидетельствуют об общем уменьшении частоты инфекций дыхательных и мочевыводящих путей, а также гематогенных нозокомиальных инфекций во всех типах палат интенсивной терапии, однако исследователи обращают внимание на широкий диапазон колебания частоты инфекций.
Значение нозокомиальной инфекции
Влияние нозокомиальной инфекции на частоту осложнений, смертность и увеличение затрат на лечение достаточно значительное. Нозокомиальная инфекция приводит к увеличению продолжительности госпитализации и возрастанию финансовых затрат, даже без учета цены антибиотиков и других терапевтических методов. В одном испанском исследовании на материале 57 пациентов в палатах интенсивной терапии продолжительность госпитализации составляла 20 дней и затраты на лечение возрастали на $3200 на один случай ($34 508 на одного пациента в подобном исследовании в США).
Грубые показатели смертности от нозокомиальной инфекции находятся в пределах от 12 до 80% в зависимости от популяции исследования и критериев, применявшихся для анализа. Некоторые исследователи пытались определить специфическую смертность, то есть смертность непосредственно от нозокомиальной инфекции, однако сделать это достаточно тяжело, поскольку общее состояние пациентов с нозокомиальной инфекцией тяжелое и риск смерти у них выше, чем среди лиц без такой инфекции. Результаты разных исследований противоречивы, что связано с проблемами установления причинно-следственной связи. Суфир (Soufir) и соавт. определили, что грубый показатель смертности составляет 50 и 21% соответственно у пациентов с катетерогенной септицемией и без нее, и эта связь между инфекцией и смертностью сохранялась после внесения поправки на прогностические факторы, имевшиеся при поступлении. Однако при внесении поправки на степень тяжести основного заболевания за неделю до инфекции катетеризационная септицемия не оказывала влияния на смертность пациентов.
Микроорганизмы
Любой микроорганизм может вызвать нозокомиальную инфекцию, большинство из которых имеют полимикробную этиологию. На протяжении последних лет наблюдается повышение роли грамположительных организмов. Результаты анализа данных проекта мониторинга и контроля эпидемиологически важных патогенов (аббревиатура — SCOPE) среди 10 617 пациентов свидетельствуют, что грамположительные кокки являются возбудителями нозокомиальной пневмонии в 64% случаев, тогда как грамотрицательные бациллы — только в 27% случаев. В исследовании EPIC были выделены такие основные возбудители нозокомиальной инфекции: Staphylococcus aureus (30%), Pseudomonas aeruginosa (29%), коагулазо-отрицательные стафилококки (30%), грибки (17%), Echerichia coli (13%), Acinetobacter (9%), Klebsiella (8%). Эти данные были подтверждены в других исследованиях.
Инфекция грибковыми патогенами, особенно из вида Candida, становится все более распространенной. Врачи, задействованные в анализе НСННKИ, сообщали о возрастании частоты гематогенных инфекций, вызванных грибками вида Candida, на 219–487% в период с 1980 года по 1990 год. Более современные исследования свидетельствуют также о четком возрастании роли других грибков вида Candida (не C. albicans). В частности, в исследовании SCOPE, проводившемся в США в 1995–1996 гг., было определено, что 48% из 379 случаев кандидемии были вызваны именно этими изолятами вида Candida.
Важно отметить, что типичные бактериальные или грибковые возбудители инфекции отличаются в разных странах и даже в разных отделениях, в зависимости от популяции пациентов, локализации инфекции, схем антибиотикотерапии, принципов контроля инфекции, факторов внешней среды и принципов резистентности.
Противомикробная резистентность
У пациентов, длительно пребывающих в больнице, могут быть повторные инфекционные осложнения, и вероятность развития нозокомиальной инфекции у них значительно выше вследствие появления резистентных патогенов. В исследовании EPIC 60% бактерий S. aureus были резистентны к метициллину (до 80% в Италии, Франции и Греции) и 46% бактерий P. aeruginosa были резистентны к гентамицину.
Леграс (Legras) и соавт. сообщают, что в их исследовании 58% бактерий S. aureus оказались резистентными к метициллину. Значительно возросла резистентность P. aeruginosa к антибиотикам из группы хинолонов, что может быть связано с расширяющимся использованием этих антибиотиков в качестве препаратов первой линии лечения в больницах и за их пределами. Kроме того, 55% бактерий S. аureus сейчас резистентны к метициллину и 26% энтерококков нечувствительны к ванкомицину. Также увеличивается резистентность грибков вида Candida к флуконазолу, особенно среди изолятов не-albicans.
Рис. 2. Возрастание частоты антибиотикорезистентности некоторых патогенных микроорганизмов при сравнении показателей за январь-декабрь 2000 года со средними показателями за предыдущие 5 лет (1995–1999).
Микроорганизмы, которые высеиваются из материала пациентов в палатах интенсивной терапии, чаще более резистентны, чем микроорганизмы, выделенные из материала больных в палатах общего профиля или амбулаторных пациентов, вероятно, вследствие противомикробного подбора флоры у этих лиц. Труйле (Trouillet) и соавт. проанализировали данные 135 пациентов с пневмонией, возникшей на фоне искусственной вентиляции легких, и выяснили, что антибиотикотерапия в анамнезе и продолжительность механической вентиляции связаны с развитием инфекции, вызванной резистентными микроорганизмами. Однако проблема состоит не в самой антибиотикотерапии, а скорее в методике ее проведения. Лечение антибиотиками нельзя начинать рефлекторно в ответ на появление лихорадки, а только после успешного определения возбудителя инфекции. K тому же следует отдавать предпочтение антибиотикам узкого спектра действия. Несомненно, что диагноз инфекции в большинстве случаев тяжело установить у пациентов с рядом заболеваний в палате интенсивной терапии, к тому же выделение возбудителя затруднено у пациентов, которых уже лечили хотя бы одним антибиотиком. В таких случаях лечащий врач и инфекционист должны вместе подобрать рациональную схему противомикробной терапии на основе имеющихся клинических и бактериологических данных, как можно быстрее сужая спектр действия. Выбор схемы антибиотикотерапии может влиять на бактериальный спектр всей больницы. Даже если пациент хорошо отреагировал на назначенное лечение, спектр действия антибиотикотерапии необходимо сузить после идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам с целью снижения риска суперинфекции, бактериальной резистентности, побочных эффектов, а также уменьшения затрат на лечение.
Один из подходов к уменьшению частоты развития резистентности состоит в смене антибиотика или применении циклической схемы антибиотикотерапии. Грусон (Gruson) и соавт. определили, что смена антибиотика и ограниченное использование цефтазидима и ципрофлоксацина у пациентов, находившихся на искусственной вентиляции легких, привела к уменьшению частоты развития пневмонии, вызванной резистеными грамотрицательными бациллами, и более частому выделению чувствительной к метициллину бактерии S. аureus. Реймонд (Raymond) и соавт. попытались провести ежеквартальную замену эмпирических антибиотиков в палатах интенсивной терапии и заметили значительное уменьшение частоты инфекции, вызванной резистентными к антибиотикам грамположительными кокками (7,8 случая инфекции на 100 госпитализаций в противовес 14,6 случая инфекции на 100 госпитализаций, р<0,0001), резистентными к антибиотикам грамотрицательными бациллами (2,5 случая инфекции в противовес 7,7 случая на 100 госпитализаций, р<0,0001) и смертности от инфекции (2,9 случая смерти в противовес 9,6 случая на 100 госпитализаций, р<0,0001) на протяжении периода замены.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Респираторные инфекции
Дыхательные пути — наиболее частая локализация нозокомиальной инфекции в палатах интенсивной терапии. Пневмония составляла 47% случаев нозокомиальной инфекции в исследовании EPIC и этот показатель увеличился до 65% после учета всех инфекций дыхательных путей. Данные НСННKИ свидетельствуют, что нозокомиальная пневмония составляет 31% всех нозокомиальных инфекций в палатах интенсивной терапии. Развитие нозокомиальной пневмонии связано с факторами риска, характерными для всех нозокомиальных инфекций, однако также известен ряд определенных специфических факторов риска:
- Эндотрахеальная интубация, ослабляющая защитные функции организма, в том числе кашель и мукоцилиарный клиренс, приводит к частому развитию нозокомиальной пневмонии при механической вентиляции, особенно длительной.
- Механическая вентиляция считается отдельным фактором риска, однако в некоторых исследованиях было засвидетельствовано, что именно продолжительность механической вентиляции является основной проблемой. Артигас (Artigas) и соавт. выяснили, что механическая вентиляция в течение 24 часов и более была ключевым фактором риска при многофакторном анализе у 103 травматологических пациентов в критическом состоянии. Согласно данным Лангера (Langer) и соавт. частота пневмонии возрастает с 5% у пациентов после однодневной механической вентиляции до 69% у больных, находившихся на механической вентиляции в течение 30 дней, однако после анализа по дате начала инфекции максимальный риск наблюдался в первые 8–10 дней механической вентиляции. При возможности желательно использовать неинвазивную вентиляцию (без интубации), поскольку она связана с меньшей частотой развития нозокомиальной инфекции.
- Микроаспирация выделений из ротоглотки случается достаточно часто, однако колонизация верхних дыхательных путей потенциально патогенными организмами особенно распространена среди больных в критическом состоянии, особенно у пациентов с нарушением психики, что создает условия для развития пневмонии. Для ограничения аспирации можно использовать разные методы, в частности, поднять головной конец койки на 30–45°, регулярно проверять расположение трубки для кормления, рутинно оценивать моторику пищеварительного тракта и соответственно регулировать объем пищи для предотвращения регургитации. Некоторые авторы предлагают использовать трубки малого калибра, более правильным будет вводить их в тонкую кишку, а не в желудок, однако нет достоверных доказательств в пользу таких мероприятий. Относительно проблемы уменьшения колонизации желудка проводилась оживленная дискуссия о преимуществах сукральфата (местно-обволакивающий препарат) перед антагонистами гистаминовых Н2 рецепторов, повышающих рН желудка и способствующих росту бактерий. Однако разность между эффективностью этих двух методов лечения, вероятно, незначительна. Мало того, в одном канадском исследовании были показаны преимущества ранитидина перед сукральфатом относительно уменьшения частоты желудочно-кишечных кровотечений без какого-либо влияния на частоту инфекций дыхательных путей.
Kроме неинвазивной механической вентиляции и профилактики стрессовых язв был предложен ряд других стратегий профилактики нозокомиальной пневмонии. Селективная пищеварительная деконтаминация (СПД) позволяет предотвратить носительство потенциально патогенных аэробных микроорганизмов в рогоглотке, желудке и кишке. СПД состоит во введении антибиотиков, которые не всасываются в пищеварительном канале (полимиксин, тобрамицин и амфотерицин В), через назогастральный зонд и местно в рогоглотку одновременно с применением системного антибиотика, преимущественно цефотаксима. Эта методика позволяет уменьшить частоту нозокомиальной пневмонии, особенно у пациентов травматологических отделений, а результаты мета-анализа засвидетельствовали, что СПД в комбинации с местными и системными антибиотиками уменьшает частоту развития респираторных инфекций и положительно влияет на смертность. Однако СПД не используют рутинно в большинстве палат интенсивной терапии, учитывая финансовые затраты на такое лечение и риск развития бактериальной резистентности и токсических эффектов препаратов.
Инфекции мочевыводящих путей
Мочевыводящие пути — вторая по частоте локализация нозокомиальной инфекции (8–35% всех случаев), однако последствия нозокомиальной инфекции мочевыводящих путей в целом более легкие по сравнению с другими локализациями. Инфекции мочевыводящих путей преимущественно связаны с наличием катетера, их возбудителями чаще всего являются бактерии видов Enterococcus, E. coli, Klebsiella, P. aeruginosa и грибки Candida. Был предложен ряд стратегий для уменьшения частоты развития нозокомиальной инфекции у пациентов с катетерами, в частности, применение систем закрытого дренирования, однако в одном проспективном исследовании не было выявлено преимуществ этого метода перед открытой катетеризацией у пациентов в палатах интенсивной терапии. Применение катетеров, покрытых гидрогелем серебра, может уменьшить частоту развития нозокомиальной инфекции мочевыводящих путей в палатах общего профиля, однако результаты ряда исследований, в том числе одного исследования среди пациентов в палатах интенсивной терапии, не засвидетельствовали существенной разности. Применение катетеров, покрытых антибиотиками (нитрофураном или ципрофлоксацином), было эффективным у животных и в лабораторных экспериментах, однако на сегодняшний день еще нет результатов клинических исследований, и влияние таких катетеров на развитие противомикробной резистентности не известно. Профилактика нозокомиальной инфекции мочевыводящих путей состоит в избежании катетеризации, а в случае ее необходимости — уменьшении продолжительности катетеризации.
Инфицирование катетеров
Kатетерогенные гематогенные инфекции приводят к значительному удлинению периода лечения в палатах интенсивной терапии и увеличению финансовых затрат на лечение. Важное значение для их профилактики имеет соблюдение правил гигиены, асептики введения катетеров и регулярного контроля места их введения. Существует также ряд других факторов, позволяющих уменьшить вероятность развития инфекции. Во-первых, из всех мест введения центральных катетеров подключичный доступ инфицируется реже, чем яремный или бедренный. Во-вторых, тоннельные центральные венозные катетеры связаны с меньшим риском инфицирования, хотя мета-анализ засвидетельствовал, что доказательства в поддержку этого метода вытекают из одного исследования, в котором использовался яремный доступ, чего недостаточно, чтобы рекомендовать рутинное применение этой методики. В-третьих, использование катетеров, покрытых антибиотиками, позволяет уменьшить частоту инфицирования. Результаты мета-анализа применения центральных венозных катетеров, покрытых хлоргексидином, серебром и сульфадиазином, засвидетельствовали уменьшение частоты колонизации катетеров (коэффициент вероятности 0,44 [95% ДИ 0,36–0,54], р < 0,01) и катетерогенной инфекции (0,56 [0,37–0,84], р < 0,01). Подобные результаты были получены при использовании катетеров, покрытых миноциклином или рифампицином. Несомненно, что при сравнении двух типов катетеров катетеры, покрытые антибиотиками, были эффективнее, нежели катетеры, покрытые антисептиками. Однако они связаны с потенциальным риском развития противомикробной резистентности и, пока этот вопрос не изучен в клинических исследованиях, их следует использовать избирательно. Продолжаются также разработки катетеров, покрытых специальными полимерами и антиадгезивными молекулами. В целом сейчас следует придерживаться тактики устранения катетеров, которые могут быть инфицированы. Вопросы регулярной замены катетеров оживленно обсуждались в последние годы, однако эта тактика, очевидно, не оказывает существенного влияния на развитие инфекции, а замена центральных венозных катетеров при помощи проводника приводит к увеличению частоты развития инфекции.
Другие локализации
Частота других локализаций нозокомиальной инфекции уменьшается. Одним из примеров того, как изменение тактики лечения может повлиять на частоту инфекции, является случай нозокомиального синусита, который часто наблюдается среди пациентов палат интенсивной терапии. Результаты исследований засвидетельствовали, что нозокомиальный синусит, повышающий риск развития нозокомиальной пневмонии, наблюдается значительно чаще у пациентов с назогастральными либо назотрахеальными зондами. В рандомизированном исследовании Руби (Rouby) и соавт. определили, что рентгенологические признаки синусита присутствуют у 95% пациентов с носовым расположением зонда, тогда как среди больных с зондом, введенным через рот, в 23% случаев. Применение оротрахеальной интубации вместо назотрахеальной привело к уменьшению частоты развития нозокомиального синусита.
Общие стратегии профилактики
Профилактика играет ключевую роль в ограничении нозокомиальной инфекции в палатах интенсивной терапии. Было предложено много профилактических стратегий, однако самыми эффективными остаются соблюдение общих принципов гигиены, правил введения катетеров и ухода за ними. Руки медицинского персонала были предметом изучения ряда исследований на протяжении многих лет, и в нескольких из них было обнаружено носительство потенциально патогенных микроорганизмов, при этом некоторые исследования засвидетельствовали связь между носительством и инфекциями при помощи методов электрофореза и ДНK-типирования. Больничные кампании с целью пропаганды методов профилактики инфекции могут способствовать соблюдению их персоналом, однако их необходимо регулярно повторять. Наличие колец на пальцах уменьшает эффективность гигиены рук и поэтому их рекомендуется снимать. Дезинфекция рук при помощи антисептиков или спиртовых растворов более эффективна в плане уменьшения носительства и способствует лучшему соблюдению гигиены по сравнению с мытьем рук водой с мылом. Для нанесения антисептического раствора на руки требуется меньше времени, что может иметь значение в переполненных больными отделениях.
Дальнейшие перспективы
Во-первых, нужно отметить роль недостаточной укомплектованности персоналом и структуры кадров как факторов повышения вероятности нозокомиальной инфекции. Фридкин (Fridkin) и соавт. считают, что соотношение между количеством пациентов и медицинских сестер является независимым фактором риска развития катетерогенной инфекции в популяции хирургических пациентов в палатах интенсивной терапии. Исследователи обнаружили зависимость между низким соотношением количества медсестер и пациентов с высоким риском инфекции. Эти результаты свидетельствуют, что общие организационные мероприятия на уровне отделения и больницы могут оказывать влияние на частоту нозокомиальной инфекции. За появление нозокомиальной инфекции нельзя винить только лишь отдельного медицинского работника или группу лиц; часть ответственности должна брать на себя администрация.
Во-вторых, мониторинг инфекции может привести к снижению частоты нозокомиальной инфекции в совокупности с программами профилактики, однако его необходимо усовершенствовать, внедрить и объединить с непрерывными учебными программами для стимуляции соблюдения персоналом принципов профилактики инфекции. Основной целью программ мониторинга инфекционных осложнений является разработка и оценка стратегий профилактики и контроля нозокомиальной инфекции.
В-третьих, необходимо провести дальнейшие исследования влияния разных препаратов и стратегий на иммунную защиту, в частности, γ-интерферона, интерлейкина-12 и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, поскольку в настоящее время результатов клинических исследований нет. В исследовании, изучавшем роль интенсивного лечения инсулином для поддержания уровня глюкозы в пределах 4,44–6,11 ммоль/л у пациентов в палатах интенсивной терапии, было засвидетельствовано, что этот подход уменьшает частоту развития инфекции и смертность. Для определения наиболее эффективного применения этой тактики в общей популяции пациентов палат интенсивной терапии необходимы дальнейшие исследования, однако этот подход может оказаться простым и эффективным методом профилактики нозокомиальной инфекции.
Выводы
Нозокомиальная инфекция приводит к возрастанию частоты осложнений, смертности и финансовых затрат на лечение, особенно в отделениях интенсивной терапии. Для успешной профилактики нозокомиальной инфекции необходимо задействовать высокоорганизованную команду интенсивной терапии, в том числе и администрацию больницы. Знание факторов риска и соблюдение простых правил профилактики, например, гигиены рук, может уменьшить частоту и последствия такой инфекции. В случае ее развития лечение состоит в применении адекватной антибиотикотерапии, что основано на микробиологических данных и рекомендациях инфекциониста для предотвращения развития резистентности. Все чаще проводится мониторинг нозокомиальной инфекции, который будет играть важную роль в наблюдении за инфекцией и оценке эффективности мероприятий по ее профилактике.
