МЕДИЦИНА, ЯКА БАЗУЄТЬСЯ НА ДОКАЗАХ

РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ
ЗАХВОРЮВАНЬ ПЕРИКАРДА*

Скорочений виклад

Maisch B., Seferovic M., Ristic A.D. et al., робоча група Європейського кардіологічного товариства
Europ. Heart J. 2004; 25: 587-610.


Закінчення. Початок у попередньому числі журналу.

ОСОБЛИВІ ФОРМИ ПЕРИКАРДИТУ

Вірусний перикардит

Вірусний перикардит ― найчастіше інфекційне ураження перикарда. Запальна реакція зумовлена безпосереднім пошкодженням вірусом, імунною відповіддю (противірусною і протисерцевою) або обома факторами. Рання реплікація вірусу в перикардіальній та епіміокардіальній тканинах запускає клітинну і гуморальну імунну відповідь проти вірусу і/або серцевої тканини. Фрагменти вірусного генома у тканині перикарда не обов’язково піддаються реплікації, але є джерелом антигену для стимуляції імунної відповіді. Відкладення IgM, IgG та інколи IgA виявляють у перикарді і міокарді упродовж років. Перикардит викликають різні віруси (ентеро-, ехо-, адено-, цитомегало-, Епштейна-Барра, простого герпесу, грипу, parvo B19, гепатиту С, ВІЛ). Атаки ентеровірусного перикардиту спостерігають після сезонних епідемій вірусів Коксакі А+В і еховірусу. Частота виникнення цитомегаловірусного перикардиту більша в людей з порушеним імунітетом та інфекцією ВІЛ. Інфекційний мононуклеоз також може проявлятися перикардитом. Діагноз вірусного перикардиту неможливий без оцінки перикардіального випоту і/або тканини перикарда/епікарда, бажано методом ПЛР або гібридизації in-situ (рівень доказів В, показання класу ІІа) (рамки 3–4). Збільшення у чотири рази рівнів антитіл у сироватці дозволяє припустити вірусний перикардит, але не поставити діагноз (рівень доказів В, показання класу ІІb).

Лікування вірусного перикардиту спрямоване на усунення симптомів (див. “Гострий перикардит”), запобігання ускладненням та ерадикацію віруса. У пацієнтів із хронічним або рецидивуючим симптомним випотом у перикард та підтвердженою вірусною інфекцією досліджують таке специфічне лікування: (1) цитомегаловірусний перикардит: гіперімуноглобулін ― 1 раз на день ― 4 мл/кг у дні 0, 4 і 8; 2 мл/кг у дні 12 і 16; (2) перикардит Коксакі В: інтерферон альфа або бета 2,5 млн МО/м2 поверхні тіла підшкірно тричі на тиждень; (3) периміокардит на фоні аденовірусної інфекції або парвовірусу В19 ― лікування імуноглобуліном 10 г внутрішньовенно у дні 1 і 3 протягом 6–8 годин.

Перикардіальні прояви інфекції вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) можуть бути зумовлені інфекційними, неінфекційними і неопластичними захворюваннями (саркома Капоші і/або лімфома). Інфекційний (міо)перикардит є наслідком локальної інфекції ВІЛ і/або інших вірусних (цитомегаловірус, простий герпес), бактеріальних (S. аureus, K. pneumoniae, M. avium, M. tuberculosis) та грибкових (Cryptococcus neoformans) інфекцій. При прогресуючому захворюванні частота ехокардіографічно виявленого перикардіального випоту становить до 40%. Рідко спостерігається тампонада серця. Під час лікування ретровірусними сполуками може розвинутись ліподистрофія (яку краще видно при магнітно-резонансній візуалізації) з інтенсивним паракардіальним відкладенням жиру, що призводить до серцевої недостатності. Лікування є симптоматичним, тоді як при великих випотах і серцевій тампонаді необхідним є перикардіоцентез. Використання кортикостероїдної терапії протипоказане, за винятком пацієнтів із вторинним туберкульозним перикардитом, як додаток до туберкулостатичного лікування (рівень доказів А, показання класу І).

Рамка 3. Аналіз перикардіального випоту

Аналіз перикардіального випоту допомагає встановити діагноз вірусного, бактеріального, туберкульозного, грибкового, холестеринового і злоякісного перикардиту. Його слід робити залежно від клінічних проявів. При підозрі на злоякісне захворювання слід здійснювати аналіз цитології та пухлинних маркерів (раковоембріональний антиген (РЕА), альфа-фетопротеїн, антигени вуглеводів СА 125, СА 72-4, СА 15-3, СА 19-9, CD-30, CD-25). При підозрі на туберкульоз слід виконувати фарбування для виявлення кислотостійких бацил, посів на мікобактерії, аналіз на аденозиндеаміназу (АДА), інтерферон-гамма, перикардіальний лізозим, а також аналізи ПЛР на виявлення туберкульозу (рівень доказів В, показання класу І). Диференціація туберкульозу і неопластичного випоту здійснюється за низькими рівнями АДА i високими рівнями РЕА. Крім того, високі рівні АДА дозволяють прогнозувати констрикцію перикарда. Утім, слід відзначити, що ПЛР є такою самою чутливою (75% на противагу 83%), але більш специфічною (100% на противагу 78%), ніж оцінка АДА для діагностики туберкульозного перикардиту. При підозрі на бактеріальний перикардит необхідні принаймні три посіви перикардіальної рідини на аероби і анаероби, а також посів крові (рівень доказів В, показання класу І). Аналізи ПЛР на кардіотропні віруси дозволяють відрізнити вірусний перикардит від аутореактивного (рівень доказів В, показання класу ІІа). Аналізи питомої ваги перикардіальної рідини (>1015), рівня протеїнів (>3,0 г/дл; співвідношення у рідині і сироватці >0,5), ЛДГ (>200 мг/дл; співвідношення у рідині і сироватці >0,6) і глюкози (ексудат проти транссудату 77,9±41,9 проти 96,1±50,7 мг/дл) дозволяють відрізнити ексудат від транссудату, але не дозволяють безпосередньо встановити діагноз (клас IIb). Утім, у гнійних випотах з позитивними культурами рівні глюкози достовірно нижчі (47,3±25,3 проти 102,5±35,6 мг/дл), а також співвідношення вмісту в рідині і сироватці (0,28±0,14 проти 0,84±0,23 мг/дл), ніж при неінфекційних випотах. Кількість лейкоцитів найбільша при запальних захворюваннях, особливо бактеріального і ревматологічного походження. Дуже низьку кількість лейкоцитів виявляють при мікседемі. Кількість моноцитів найбільша при злоякісних випотах і гіпотирозі (79±27% і 74±26%), тоді як при ревматоїдних і бактеріальних випотах найбільшою є частка нейтрофілів (78±20% і 69±23%). Порівняно з контрольною групою, бактеріальний і злоякісний випіт у перикард характеризується найбільшими рівнями холестерину (49±18 проти 121±20 і 117±33 мг/дл).

Забарвлення за Грамом перикардіальної рідини має специфічність 99%, але чутливість лише 38% для виключення інфекції порівняно з посівом на бактерії. Поєднання аналізів на епітеліальний мембранний антиген, РЕА та імуноцитохімічного аналізу може бути корисним для диференціації реактивних мезотеліальних клітин і аденокарциноматозних клітин.

Рамка 4. Перикардіоскопія і біопсія епікарда/перикарда

Запровадження перикардіоскопії і сучасних методик патології, вірології та молекулярної біології поліпшило діагностичну цінність біопсії епікарда/перикарда. Перикардіоскопія дозволяє досліджувати поверхню перикарда, обирати місце біопсії, безпечно брати численні зразки тканини. Прицільна біопсія перикарда/епікарда була особливо корисною в діагностиці неопластичного перикардиту. Смертність при застосуванні ригідних ендоскопів становила 2,1% і 3,5%, внаслідок індукції анестезії у пацієнтів з дуже великими перикардіальними випотами.

Гістологічне дослідження біоптатів дозволяє встановити діагноз у пацієнтів з неопластичним перикардитом і туберкульозом. Діагноз вірусного перикардиту можна встановити методами ПЛР із значно більшою чутливістю і специфічністю порівняно з ізоляцією вірусу з рідини і тканини. Імуногістохімічне дослідження, особливо IgG, IgМ, IgA та фіксації комплементу, збільшують діагностичну цінність біопсії епікарда. Специфічність фіксації імуноглобуліну при аутореактивному перикардиті становить 100%. Фіксацію комплементу виявляли переважно в пацієнтів з аутореактивною формою і рідко ― при неопластичному перикардиті. Злоякісні мезотеліоми можна відрізнити від аденокарцином легень за допомогою імуногістохімічного дослідження на РЕА, апопротеїн сурфактанту, антигени “Lewis a” i “Tn”.

Бактеріальний перикардит

Гнійний перикардит рідко спостерігається у дорослих осіб (табл. 5), але закінчується фатальним наслідком, якщо не здійснюється лікування. У лікованих пацієнтів рівень смертності становить 40%, переважно внаслідок тампонади серця, інтоксикації та констрикції. Як звичайно, це захворювання є ускладненням інфекції, джерело якої може міститися будь-де в організмі. Поширення відбувається через суміжні тканини або гематогенно. Сприяючими факторами є перикардіальний випіт, імуносупресія, хронічні захворювання (зловживання алкоголем, ревматоїдний артрит), операції на серці, травми грудної клітки. Бактеріальний перикардит з’являється як гостре, миттєве інфекційне захворювання короткої тривалості. Необхідно негайно виконати черезшкірний перикардіоцентез. Отримана рідина повинна бути негайно досліджена шляхом фарбування за Грамом, на кислотостійкі мікроорганізми та грибки, після чого роблять посів перикардіальної рідини та інших рідин організму (рівень доказів В, показання класу І). Обов’язковим є промивання перикардіальної порожнини в поєднанні з ефективною системною антибіотикотерапією (антистафілококовий антибіотик і аміноглікозид, після чого призначаються антибіотики залежно від результатів посіву перикардіальної рідини і крові). Корисною, але недостатньою є внутрішньоперикардіальна інстиляція антибіотиків (наприклад, гентаміцину). Часта іригація порожнини перикарда урокіназою або стрептокіназою з використанням великих катетерів дозволяє зробити більш рідким гнійний ексудат, але краще здійснити відкритий хірургічний дренаж через субксифоїдальну перикардіотомію. Перикардіотомію потрібно виконати у пацієнтів із щільними адгезіями, локалізованими і значними гнійними випотами, рецидивами тампонади, персистуючою інфекцією, а також прогресуванням до констрикції. Хірургічна смертність сягає 8%.

Таблиця 5. Диференціальна діагностика специфічних форм перикардиту

Порівнювані ознаки Вірусний Бактеріальний Туберкульозний Аутореактивний
Кардіотропні мікробні агенти Ентеро-, ехо-, адено-, цито­мегало-, Еп­штейна-Барра, про­сто­го гер­песу, грипу, parvo B19, гепа­титу А, В, С віруси, ВІЛ Стафілококи, пневмококи, стрептококи, Neisseria, proteus, грамнегативні збудники, Legionella Туберкульозна мікобактерія Аутоімунний процес за відсутності вірусних і бактеріальних збудників
Визначення етіології ПЛР або гібридизація in situ (рівень доказів В, показання класу ІІа) Фарбування за Грамом, бактеріальна культура, ПЛР для визначення Borrelia i Chlamydia pneumoniae (рівень доказів В, показання класу І) Фарбування за Цілем-Нільсеном, аураміном 0, посів, ПЛР (рівень доказів В, показання класу І) Зв’язування Ig з пери- та епікардом, негативна ПЛР на кардіотропні збудники, епікардит (рівень доказів В, показання класу ІІа)
Частота виникнення (%) у західних країнах 30 5–10,5 на 100 000 пацієнтів <4 (більше в Африці та Південній Америці) 20–30
Співвідношення чоловіків і жінок 3:1 1:1 1:1 1:1
Фактори, які збільшують схильність Невідомі Хронічне зловживання алкоголем, імуносупресія Зловживання алкоголем, ВІЛ-інфекція Асоціація з аутоімунними розладами
Клінічні риси Ідентичні гострому перикардиту, часто субфебрилітет Пікова гарячка, миттєвий перебіг, тахікардія, перикардіальний шум Хронічний субфебрилітет Хронічний субфебрилітет
Розмір випоту Різний, переважно малий Різний Різний, переважно великий Різний
Тампонада Нечасто 80% Часто Нечасто
Спонтанна ремісія Часто Ні Ні Рідко
Частота рецидивів 30–50% Рідко Часто Часто; >25%
Характер випоту Серозний/серозно-кров’яний Гнійний Серозно-кров’яний Серозний
Вміст білка >3 г/дл Високий Високий/проміжний Проміжний
Вміст лейкоцитів у випоті >5000 на мл ≥100 00 на мл Проміжний >8000 Проміжний <5000
Аналіз перикардіальної рідини Активовані лімфоцити і макрофаги (окремі), негативний аналіз на аденозиндеаміназу (АДА) Гранулоцити і макрофаги (масивно), негативний аналіз на АДА Гранулоцити і макрофаги (проміжна кількість), позитивна реакція на АДА (>40 Од/мл) Активовані лімфоцити і макрофаги (окремі), негативний аналіз на АДА
Пери- та епікардіальна біопсія Лімфоцитарний пери-/епікардит, позитивна ПЛР на кардіотропний вірус Лейкоцитарний епікардит Казеозна гранульома, ПЛР Лімфоцитарний пери-/епікардит, негативна ПЛР
Смертність (без лікування) Залежно від збудника і наявності тампонади 100% 85% При нелікованому ― тампонада
Внутрішньоперикардіальне лікування Дренування (за необхідності) не можна вводити кортикоїди в порожнину перикарда Дренування і промивання (сольовий розчин), гентаміцин 80 мг у порожнину перикарда Дренаування (за необхідності) Дренування, тріамцинолон у порожнину перикарда (рівень доказів В, показання класу ІІа)
Перикардіотомія/перикардектомія Рідко необхідна Негайно необхідна (рівень доказів В, показання класу І) Рідко необхідна Рідко необхідна
Системне лікування Внутрішньовенно імуноглобуліни, інтерферон (при ентеровірусному перикардиті) підшкірно Внутрішньовенно антибіотики Туберкулостатичне + преднізон НСПЗП, колхіцин, преднізолон/азатіоприн
Констрикція Рідко Часто Часто (30–50%) Рідко

Туберкульозний перикардит

Протягом останнього десятиліття туберкульозний перикардит у розвинутих країнах переважно спостерігали у пацієнтів з імунодефіцитом (СНІД). Рівень смертності при нелікованому гострому випітному туберкульозному перикардиті сягає 85%. Констрикція перикарда спостерігається у 30–50%. Клінічні прояви різноманітні: гострий перикардит з випотом або без нього; тампонада серця, німий, часто великий випіт у перикард із схильністю до рецидивів, симптоми інтоксикації з персистуючою гарячкою, гострий констриктивний перикардит, підгостра констрикція, випітний-констриктивний, або хронічний констриктивний перикардит, і кальцифікація в перикарді. Діагноз встановлюють при виявленні Mycobacterium tuberculosis у рідині або тканині перикарда і/або наявності казеозних гранульом у перикарді. Слід зазначити, що ПЛР дозволяє швидко виявити ДНК Mycobacterium tuberculosis починаючи лише з 1 мкл рідини перикарда. Висока активність аденозиндеамінази і концентрація інтерферону гамма у перикардіальному випоті також дозволяють встановити діагноз з високою чутливістю і специфічністю (рамка 3). Перикардіоскопія і біопсія перикарда також поліпшили можливості діагностики туберкульозного перикардиту. Біопсія перикарда забезпечує швидке встановлення діагнозу з кращою чутливістю, ніж перикардіоцентез (100 на противагу 33%).

Виникнення перикардиту в пацієнта з діагностованим позасерцевим туберкульозом дає вагомі підстави думати про туберкульозне походження перикардиту (слід взяти кілька культур харкотиння). Туберкуліновий шкірний тест може бути хибно-негативним у 25–33% тестів і хибно-позитивним у 30–40% пацієнтів. Більш точний імуноферментний тест (ELISPOT) дозволяє виявити Т-клітини, специфічні для антигену Mycobacterium tuberculosis. Периміокардіальна туберкульозна інфекція також асоціюється з високими титрами в сироватці антиміолемних і антиміозинових антитіл. Діагностичні можливості перикардіоцентезу при туберкульозному перикардиті коливаються в діапазоні 30–76%, залежно від методів, застосованих для аналізу випоту в перикард. Перикардіальна рідина характеризується високоспецифічною питомою вагою, високими рівнями протеїну і великою кількістю лейкоцитів (від 0,7 до 54 x 109/л).

Застосовувались різні поєднання протитуберкульозних засобів з різною (6, 9, 12 місяців) тривалістю лікування. Утім, ними слід лікувати лише пацієнтів з доведеним або дуже імовірним туберкульозним перикардитом. Спроби профілактики констрикції при хронічному пери­кардіаль­ному випоті нез’ясованої етіології шляхом проти­туберкульозного лікування „ex juvantibus” не були успішними. Суперечливим залишається застосування стероїдів. Результати мета-аналізу лікування пацієнтів з випітним і констриктивним туберкульозним перикардитом дозволяли припустити, що туберкулостатичне лікування в поєднанні зі стероїдами асоціюється з меншою кількістю випадків смерті, меншою потребою у перикардіоцентезі або перикардектомії (рівень доказів А, показання класу ІІb). Преднізон застосовують у відносно високих дозах (1–2 мг/кг на день), оскільки рифампіцин індукує його метаболізм у печінці. Ця доза зберігається протягом 5–7 днів і прогресивно зменшується до припинення лікування через 6–8 тижнів. Якщо, незважаючи на комбіновану терапію, формується констрикція, показана перикардектомія (рівень доказів В, показання класу І).

Перикардит при нирковій недостатності

Ниркова недостатність ― поширена причина захворювання перикарда; великі випоти в перикард можуть виникати у 20% пацієнтів. Описано дві форми: (1) уремічний перикардит ― у 6–10% пацієнтів з вираженою нирковою недостатністю (гострою або хронічною) до або невдовзі після початку діалізу. Це захворювання є наслідком запалення вісцерального і парієтального перикарда і залежить від ступеня азотемії (азот сечовини в крові >60 мг/дл). (2) Перикардит, асоційований з діалізом, може виникати у 13% на фоні підтримуючого діалізу та інколи ― при хронічному перитонеальному діалізі внаслідок неадекватного діалізу і/або перевантаження рідиною. Із патологічних змін виявляють адгезії між потовщеними мембранами перикарда (типу „хліб з маслом”). Клінічні риси включають гарячку та плевритичний біль у грудній клітці, але багато пацієнтів залишаються безсимптомними. Шум тертя перикарда може зберігатися навіть при великих випотах або бути транзиторним. Через ураження вегетативної нервової системи у пацієнтів з уремією частота серцевих скорочень може залишатися повільною (60–80 за хвилину) під час тампонади, незважаючи на гарячку і гіпотензію. Клінічна картина може погіршуватися внаслідок анемії, зумовленої індукцією резистентності до еритропоетину. На ЕКГ не виявляються типові дифузні елевації ST/T, які спостерігаються при інших причинах гострого перикардиту, що пояснюється відсутністю запалення міокарда. Якщо ЕКГ типова для гострого перикардиту, слід запідозрити супутню інфекцію.

Більшість пацієнтів з уремічним перикардитом швидко відповідають на гемо- або пери­тонеаль­ний діаліз із зникненням болю в грудній клітці та випоту в перикард. Для уникнення гемо­перикарду слід застосовувати вільний від гепарину гемодіаліз. Потрібно запобігати гіпокаліємії та гіпофосфатемії з допомогою відповідних додатків до діалізного розчину. Інтенсифікований діаліз звичайно забезпечує зникнення перикардиту через 1–2 тижні. Перитонеальний діаліз, який не вимагає гепаринізації, може допомогти при перикардиті, резистентному до гемодіалізу, або якщо не може бути виконаний вільний від гепарину гемодіаліз. НСПЗП і системні кортикостероїди дають обмежений результат при неефективності інтенсивного діалізу. При тампонаді серця і великих хронічних випотах, резистентних до діалізу, потрібно здійснювати перикардіоцентез (рівень доказів В, показання класу ІІа). При великих, стійких симптомних випотах слід призначати внутрішньоперикардіальну інстиляцію кортикостероїдів після перикардіоцентезу або субксифоїдальної перикардіотомії (тріамцинолону гексацетонід 50 мг кожні 6 год. протягом 2–3 днів). Перикардектомія показана лише при рефрактерності і важких симптомах, що зумовлено потенційною захворюваністю і смертністю. Після пересадки нирки про перикардит повідомляли у 2,4% пацієнтів у період протягом двох місяців. Причинами можуть бути уремія або інфекція (цитомегаловірус).

Аутореактивний перикардит і ураження перикарда при системних аутоімунних захворюваннях

Діагноз аутореактивного перикардиту встановлюють за такими критеріями: (1) збільшення кіль­кості лімфоцитів і мононуклеарних клітин >5000 в мм3 (аутореактивний лімфоцитарний) або наявність антитіл проти тканини серцевого м’яза (антисарколемних) у рідині перикарда (аутореактивний, медіаторами якого є антитіла); (2) запалення у біоптатах епі­кар­да/ендо­міо­карда з кількістю клітин ≥14 на мм2; (3) виключення активної вірусної інфекції у перикардіальному випоті та біоптатах ендоміокарда/епіміокарда (немає ізольованого вірусу, немає титру IgM проти кардіотропних вірусів у перикардіальному випоті і негативний результат ПЛР для основних кардіотропних вірусів); (4) туберкульоз, Borrelia burgdorferi, Chlamydia pneumoniae та інші бактеріальні інфекції, виключені на основі ПЛР і/або аналізу культури; (5) немає непластичної інфільтрації у перикардіальному випоті та зразках біопсії; (6) немає системних, метаболічних розладів, уремії. Внутрішньоперикардіальне застосування тріамцинолону високоефективне, з рідкісним виникненням побічних ефектів.

Перикардит може виникати при системних аутоімунних захворюваннях: ревматоїдному артриті, системному червоному вовчаку, прогресуючій системній склеродермії, полі­міо­зиті/дермато­міозиті, змішаному захворюванні сполучної тканини, серонегативних спондилоартропатіях, системних і гіперсенситивних васкулітах, синдромі Бехчета, грануломатозі Вегенера, саркоїдозі. Показані інтенсивне лікування фонового захворювання і симптоматичне ведення хворих (рівень доказів В, показання класу І).

Синдром посттравматичного серця: постперикардіотомічний синдром

Синдром посттравматичного серця формується протягом днів-місяців після травми серця і/або перикарда. Він нагадує постінфарктний синдром, оскільки обидва синдроми є варіантами подібного імунопатологічного процесу. На відміну від постінфарктного синдрому, синдром посттравматичного серця швидко провокує значну відповідь у вигляді протисерцевих антитіл (антисарколемних і антифібрильних), що, імовірно, пов’язано з більшим вивільненням антигенного матеріалу. Перикардіальний випіт також спостерігається після ортотопічної трансплантації серця. Він виникає частіше у пацієнтів, які під час операції отримують амінокапронову кислоту. Тампонада серця частіше спостерігається після операцій на клапанах серця, ніж при аортокоронарному шунтуванні, і може залежати від передопераційного застосування антикоагулянтів. Після кардіохірургічних втручань може також виникати констриктивний перикардит. Призначення варфарину пацієнтам з ранніми постопераційними перикардіальними випотами чинить найбільший ризик, особливо коли не здійснювався перикардіоцентез і дренаж випоту. Симптоматичне лікування призначають так, як при гострому перикардиті (НСПЗП або колхіцин протягом кількох тижнів або місяців, навіть після зникнення випоту). При рефрактерних формах засобами вибору є пероральні кортикостероїди протягом тривалого (3–6 місяців) проміжку часу або перикардіоцентез із внутрішньо­перикардіальною інстиляцією тріамцинолону (300 мг/м2). Досліджуються можливості первинної профілактики постперикардіотомічного синдрому шляхом короткочасного періопераційного застосування стероїдів або колхіцину.

Постінфарктний перикардит

Розрізняють дві форми постінфарктного перикардиту: „ранню” (епістенокардичний) і „від­терміновану” (синдром Дресслера). Епістенокардичний перикардит, спричинений прямою ексудацією, виникає при 5–20% випадків трансмурального інфаркту міокарда, але рідко виявляється клінічно. Синдром Дресслера з’являється в період від одного тижня до кількох місяців після початку клінічних симптомів інфаркту міокарда, і його симптоми і прояви нагадують симптоми і прояви при „синдромі посттравматичного серця”. Він з’являється не обов’язково після трансмурального інфаркту і може також бути продовженням епістенокардичного перикардиту. Частота виникнення становить 0,5–5%, вона є ще нижчою в пацієнтів, які отримують тромболітики (<0,5%), і більшою ― у випадках кровотечі в перикард після антитромботичної терапії. Слід зазначити, що зміни ЕКГ часто приховані внаслідок змін, спричинених інфарктом міокарда. Зміни ЕКГ стадії І трапляються нечасто і дозволяють припустити „ранній” постінфарктний синдром, тоді як відсутність типової динаміки або позитивізація („відновлення”) раніше інвертованих зубців Т вагомо свідчить на користь постінфарктного перикардиту. Постінфарктний випіт у перикард >10 мм найчастіше асоційований з гемоперикардом, і в двох третин цих пацієнтів може розвинутись тампонада/розрив вільної стінки. Рятуючим життя є ургентне хірургічне лікування. Втім, якщо його здійснити неможливо або воно протипоказане, при підгострій тампонаді альтернативою може бути перикардіоцентез з інстиляцією фібринового клею.

Для спостереження за перебігом тампонади, здійснення диференціальної діагностики і корекції лікування необхідна госпіталізація. Препаратом вибору є ібупрофен, який збільшує коронарний кровотік. Також успішно застосовували аспірин у дозі до 650 мг кожні 4 години протягом 2–5 днів. Застосування інших нестероїдних засобів пов’язане з ризиком зменшення товщини міокарда в зоні інфаркту. Терапію кортикостероїдами можна призначати лише при рефрактерних симптомах, але вона може сповільнити заживлення зони інфаркту (рівень доказів В, показання класу ІІа).

Травматичний випіт у перикард і гемоперикард при розшаруванні аорти

Пряме пошкодження перикарда може бути спричинене травмами або ятрогенними впливами. Втрата крові, вазоконстрикція і гемоторакс, які призводять до важкої гіпотензії і шоку, можуть маскувати парадоксальний пульс. Слід виконувати торакотомію та хірургічну корекцію.

Ятрогенна тампонада найчастіше трапляється при черезшкірній мітральній вальвулопластиці, під час або після транссептальної пункції, особливо якщо не здійснюється рентгенконтроль процедури у двох площинах і розміри лівого передсердя малі. Пункція міжпередсердної перегородки є безсимптомною, але при проходженні голки через вільну стінку серця негайно виникає грудний біль. Якщо випадково голка проникла у структури з високим тиском (наприклад, аорту), спостерігається швидке погіршення стану. Утім, при перфорації лише стінки передсердя початок симптомів і тампонада можуть бути відтерміновані на 4–6 годин. Рятівний перикардіоцентез забезпечує успіх у 95–100% випадків із смертністю <1% (табл. 6).

Під час черезшкірного коронарного втручання може спостерігатися розрив коронарної артерії з гострою або хронічною тампонадою серця. „Прорив” у лікуванні перфорації коронарних судин забезпечили вкриті мембраною стенти. Перфорація коронарної артерії провідником трапляється нечасто і дуже рідко призводить до клінічно вагомого крововиливу в перикард.

Під час ендоміокардіальної біопсії правого шлуночка через низьку жорсткість міокарда катетер може пройти через стінку міокарда. Частота перфорації становить 0,3–5%; у менш ніж половині випадків вона призводить до тампонади і колапсу кровообігу. Частота виникнення крововиливу в перикард при ендоміокардіальній біопсії лівого шлуночка нижча (0,1–3,3%). Істинні перфорації серця супроводжуються раптовим виникненням брадикардії і гіпотензії. Про фатальні ускладнення повідомляли лише в 0,05% процедур у світовому огляді 6000 випадків. У реєстрі 2537 пацієнтів у референтному центрі смертельних випадків не було.

Пенетрація правого шлуночка пейсмейкерними електродами може призводити до перикардиту з тампонадою, адгезій або констрикції. Ключовою ознакою є блокада правої ніжки, на відміну від звичайно індукованої блокади лівої ніжки.

Тупа травма грудної клітки найчастіше спостерігається при автомобільних катастрофах. Сила різкого зменшення швидкості може призвести до контузії міокарда з виникненням внутрішньо перикардіального крововиливу, розриву серця, розриву перикарда або герніації (грижоутворення). Слід виконувати черезстравохідну ехокардіографію або негайну комп’ютерну томографію. Після травми можна також спостерігати розрив перикарда і частковий вихід серця в середостіння і плевральний простір.

При розриві висхідної аорти випіт у перикард діагностують у 17–45% пацієнтів і в 48% випадків аутопсії (табл. 6). У клінічній серії випадків розшарування аорти тампонаду серця діагностували методами комп’ютерної томографії, магнітно-резонансної візуалізації або ехокардіографії у 17–33% пацієнтів з розривом типу І, 18–45% ― з розривом типу ІІ і 6% ― типу ІІІ. Перикардіоцентез протипоказаний через ризик посилення кровотечі та поширення розшарування. Показане негайне хірургічне лікування (рівень доказів В, показання класу І).

Таблиця 6. Травматичний випіт у перикард

Причина випоту Частота виникнення (%) Смертність (%) Ведення Коментар
Ятрогенні причини
Транссептальна пункція 1–3 <1 У разі потреби ― рятівний пери­кардіо­центез Двопланова ангіографія
Перфорація коронарної артерії провідником під час ЧТКА Нечасто Невідомо Спостереження, ви­дален­ня про­від­ника Протидіяти анти­коагуляції
Розшарування коронарної артерії під час ЧТКА 0,3–3,2 Невідомо Застосування стентів або пер­фузій­них кате­те­рів з балон­ною оклюзією пер­фо­ро­ва­ної суди­ни; якщо необ­хід­на пунк­ція пери­карда ― ре­інфу­зія за­бра­ної з пери­кар­ду крові у вену для уник­нен­ня ане­мії Хірургічне втру­чан­ня, якщо під за­гро­зою >30% міо­карда або якщо не­можли­во зупи­нити крово­течу
Ротабляція 0,1–3 Невідомо Див. вище Див. вище
Транслюмінальна екстракційна атеректомія 0–2 Невідомо Див. вище Див. вище
Лазерна ангіопластика (Excimer-лазер) 1,7–3 Невідомо Див. вище Див. вище
Стентування під високим тиском <2 Невідомо Див. вище Див. вище
Мітральна вальвулопластика 1–3 <1
Біопсія лівого шлуночка 0,1–3,3 0 Рутинна ехо­кардіо­графія, пери­кардіо­центез, ви­ко­на­ти ре­вер­сію анти­коагу­ля­ції
Біопсія правого шлуночка 0,3–5 0–0,5 Рутинна ехо­кардіо­графія, пери­кардіо­центез, ви­ко­на­ти ре­вер­сію анти­коагу­ля­ції
Пейсмейкерні електроди 0,3–3,1 0,1 Рутинна ехо­кардіо­графія після ім­план­тації, пери­кардіо­центез Випіт у пери­кард з/без там­по­нади, пост­пери­кардіо­томіч­ний син­дром, кон­стрик­тив­ний пери­кардит
Інші причини
Травма (пряма або непряма) Невідомо Часто ле­таль­ний наслідок Хірургічне втручання або перикардіоцентез
Розшарування аорти 48% при ауто­псії, 17–45% у клінічних до­слі­дженнях Летальний наслідок, якщо не ви­кона­ти опе­ра­цію Черезстравохідне ехо, комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна візуалізація, негайне хі­рур­гіч­не втру­чан­ня Особливо при типах за De Bakey I, II = Stanford A

Неопластичний перикардит

Первинні пухлини перикарда трапляються у 40 разів рідше, ніж метастатичні. Мезотеліома, найпоширеніша з первинних пухлин, практично ніколи не піддається лікуванню. Найпоширенішими вторинними злоякісними пухлинами є рак легень, рак грудної залози, злоякісна меланома, лімфоми та лейкемії. Випоти можуть бути малими або значними, з загрозою тампонади (часті рецидиви) або констрикцією. Цей феномен може бути навіть першим проявом злоякісного захворювання. При малих злоякісних випотах більшість пацієнтів є безсимптомними. Задишка, кашель, грудний біль, тахікардія, розтягнення яремних вен з’являються тоді, коли об’єм рідини перевищує 500 мл. Важливими ознаками тампонади серця є парадоксальний пульс, гіпотензія, кардіогенний шок і парадоксальний яремний венозний пульс. Діагноз базується на підтвердженні злоякісної інфільтрації у перикард. Слід зазначити, що майже 2/3 випадків документованого злоякісного випоту в перикард пов’язані із незлоякісними захворюваннями, наприклад, радіаційним перикардитом або опортуністичними інфекціями. При проведенні рентгенографії грудної клітки, комп’ютерної томографії або магнітно-резонансної візуалізації можна виявити розширення середостіння, утвори у воротах легень та випіт у плевру. Для підтвердження злоякісного захворювання перикарда необхідно здійснити аналіз рідини в перикарді, біопсію перикарда або епікарда (рівень доказів В, показання класу І) (рамки 3–4).

Тампонада серця ― показання класу І для перикардіоцентезу. Рекомендують такі кроки при підозрі на неопластичний випіт у перикард без тампонади: (1) системна антинеопластична терапія як базисна терапія, здатна запобігти рецидивам у 67% випадків (рівень доказів В, показання класу І); (2) перикардіоцентез для полегшення симптомів і встановлення діагнозу (рівень доказів В, показання класу ІІа); (3) внутрішньоперикардіальна інстиляція цитостатиків/склерозуючих засобів (рівень доказів В, показання класу ІІа). Рекомендують дренування перикарда у всіх пацієнтів із значними випотами з огляду на високу (40–70%) частоту виникнення рецидивів (рівень доказів В, показання класу І). Запобігання рецидивам досягається шляхом внутрішньоперикардіальної інстиляції склерозуючих, цитотоксичних засобів або імуномодуляторів. Результати внутрішньоперикардіальної терапії, диференційованої залежно від типу пухлини, вказують на те, що цисплатин є найбільш ефективним засобом лікування вторинного раку легень, а внутрішньоперикардіальна інстиляція тіотепи (thiotepa) ― більш ефективною при метастазах у перикард раку грудної залози. У жодного пацієнта не виник констриктивний перикардит (для обох препаратів рівень доказів В, показання класу ІІа). Тетрацикліни як склерозуючі засоби також дають змогу контролювати злоякісний випіт у перикард у близько 85% випадків, але досить частими є побічні ефекти та ускладнення: гарячка (19%), грудний біль (20%), передсердні аритмії (10%) (рівень доказів В, показання класу ІІb). Хоча класична склеротерапія після внутрішньо­перикардіального призначення тетрацикліну, доксицикліну, міноцикліну і блеоміцину є ефективною, серйозною проблемою при довготривалому виживанні залишається констриктивний перикардит, вторинний до фіброзу.

Дуже добрі результати дало внутрішньоперикардіальне призначення радіонуклідів, але цей метод використовують не всюди, що зумовлено логістичними проблемами, пов’язаними з радіоактивністю (рівень доказів В, показання класу ІІа). Радіаційна терапія є дуже ефективною (93%) для контролю злоякісного випоту в перикард (рівень доказів В, показання класу ІІа) у пацієнтів з радіочутливими пухлинами, такими як лімфоми і лейкемії. Утім, радіотерапія серця сама може спричинити міокардит і перикардит. Коли неможливо виконати перикардіоцентез, показана субксифоїдальна перикардіотомія (рівень доказів В, показання класу ІІb). Процедуру можна виконувати під місцевою анестезією, можливими ускладненнями є розрив міокарда, пневмоторакс і смерть. Плевро­перикардіотомія забезпечує дренаж перикардіальної рідини у плевральний простір (рівень доказів С, показання класу ІІb). Вона асоційована з високою частотою ускладнень і не має переваг порівняно з перикардіоцентезом або субксифоїдальною перикардіотомією. Рідко показана перикардектомія, переважно для усунення констрикції перикарда або ускладнень попередніх процедур.

Черезшкірна балонна перикардіотомія забезпечує утворення прямого з’єднання плеври і перикарда з можливістю дренажу рідини у плевральний простір (рівень доказів В, показання класу ІІа). При великих злоякісних перикардіальних випотах і рецидивуючій тампонаді вона є ефективною у 90–97% випадків і безпечною.

Рідкісні форми захворювання перикарда

Грибковий перикардит

Грибковий перикардит переважно виникає на фоні імунодефіциту або ендемічно набутої грибкової інфекції. Клінічна картина включає весь спектр захворювань перикарда, включаючи грибковий міокардит. Грибковий перикардит переважно зумовлений ендемічними грибками (Histoplasma, Coccidioides) або неендемічними ― опортуністичними грибками (Candida, Aspergillus, Blastomyces) чи напівгрибками (Nocardia, Actinomyces). Діагноз встановлюють на основі аналізу культури перикардіальної рідини або тканини перикарда. Допоміжне значення мають протигрибкові антитіла у сироватці. Показана протигрибкова терапія: флуконазол, кетоконазол, ітраконазол, амфотерицин В, ліпосомний амфотерицин В або ліпідний комплекс амфотерицину В (рівень доказів В, показання класу І). Крім того, додають кортикостероїди і НСПЗП (рівень доказів С, показання класу ІІа). При перикардиті на фоні гістоплазмозу протигрибкова терапія не показана, але ці пацієнти відповідають на НСПЗП, призначені протягом 2–12 тижнів. Сульфонаміди є препаратами вибору при нокардіозній (nocardiosis) інфекції. При актиномікозі потрібно застосовувати поєднання трьох антибіотиків, у тому числі пеніцилін (рівень доказів С, показання класу І). При порушенні стану гемодинаміки показані перикардіоцентез або хірургічне втручання. Перикардектомія показана при грибковому констриктивному перикардиті (рівень доказів С, показання класу І).

Радіаційний перикардит

На імовірність розвитку радіаційного перикардиту впливають джерело, доза, фракції, тривалість опромінення, обсяг експозиції до радіації, опромінена ділянка організму та вік пацієнтів. Радіаційний перикардит може виникати під час терапії або через багато місяців чи років ― інколи через 15–20 років. Випіт буває серозним або геморагічний, пізніше ― з фібринозними адгезіями або констрикцією, в типових випадках ― без кальцифікації тканин. Симптоми можуть маскуватися фоновим захворюванням або наслідками хіміотерапії. Візуалізація починається з ехокардіографії, після чого за необхідності здійснюють комп’ютерну томографію і магнітно-резонансну візуалізацію. Перикардит без тампонади можна лікувати консервативно або шляхом перикардіоцентезу, який здійснюють з діагностичною метою, при появі гемодинамічних порушень або тампонади. Констрикція перикарда може виникати у 20% пацієнтів і вимагає перикардектомії. Оперативна смертність висока (21%), а постопераційне виживання протягом 5 років дуже низьке (1%), що зумовлено фіброзом міокарда.

Хілоперикард

Терміном „хілоперикард” позначають з’єднання між перикардіальним мішком і торакальною протокою, яке формується внаслідок травми, вроджених аномалій або як ускладнення операції на відкритому серці, на фоні медіастинальної лімфангіоми, лімфангіоматозної гамартоми, лімфангіектазів, обструкції або аномалій торакальної протоки. Інфекція, тампонада або констрикція можуть погіршувати прогноз. Перикардіальна рідина стерильна, без запаху і опалесцентна, нагадує на вигляд молоко, а при мікроскопії в ній виявляють краплі жиру. Хільозну природу рідини підтверджують її лужна реакція, а також питома вага у межах 1010–1021, реакція Судан ІІІ на жири, висока концентрація тригліцеридів (5–50 г/л) і протеїну (22–60 г/л). Для ідентифікації та встановлення локалізації торакальної протоки, а також оцінки її лімфатичного з’єднання з перикардом здійснюють комп’ютерну томографію, можливо, в поєднанні з лімфографією. Вибір лікування залежить від етіології та кількості хільозної рідини. Постопераційний хілоперикард переважно лікують методом перикардіоцентезу, а також дієти (тригліцериди з середньою довжиною ланцюга). Якщо продовжується формування хільозного випоту, обов’язковим є хірургічне лікування (рівень доказів В, показання класу І). При неуспішності консервативного лікування і перикардіоцентезу можна спробувати створити перикардо-перитонеальне вікно. Якщо встановлена локалізація торакальної протоки, найбільш ефективним методом лікування є її перев’язування і резекція одразу над діафрагмою. При вторинному хілоперикарді слід лікувати фонове захворювання.

Медикаментозний і токсичний перикардит

Реакції на препарати з боку перикарда спостерігаються рідко. Утім, деякі препарати і токсичні субстанції можуть індукувати перикардит, тампонаду, адгезії, фіброз або констрикцію (табл. 7). Механізми цих змін ― індуковані препаратами люпусні реакції, ідіосинкразія, „сироваткова хвороба”, реакції на чужорідні субстанції, імунопатії. Основа ведення хворих ― припинення дії причинного агента і симптоматичне лікування.

Таблиця 7. Медикаментозне і токсичне захворювання перикарда

Синдроми і групи препаратів Препарати
Індукований препаратами системний червоний вовчак Прокаїнамід, токаїнід, гідралазин, метилдопа, мезалазин, резерпін, ізоніазид, гідантоїни
Реакції гіперчутливості Пеніциліни, триптофан, кромолін натрій
Реакції ідіосинкразії або гіперчутливості Метисергід, міноксидил, практолол, бромокриптин, псикофуранін, інгаляція диму з полімерів, цитарабін, фенілбутазон, аміодарон, стрептокіназа, p-аміносаліцилова кислота, тіазиди, стрептоміцин, тіоурацили, сульфа-препарати, циклофосфамід, циклоспорин, месалазин, 5-фторурацил, вакцини
Похідні антрациклінів Доксорубіцин, даунорубіцин
„Сироваткова хвороба” Зовнішні антисироватки (наприклад, протиправцева), продукти крові
Отрути Жало риби скорпіона
Реакції на зовнішні субстанції (пряма аплікація на перикард) Тальк, силікони, тетрацикліни або інші склерозуючі засоби, азбест, залізо при b-таласемії
Вторинні перикардіальні кровотечі/гемоперикард Антикоагулянти, тромболітики
„Гарячка полімерного диму” Інгаляція диму або політетрафторетилену (тефлону)

Випіт у перикард при захворюваннях щитовидної залози

Випіт у перикард спостерігається у 5–30% пацієнтів з гіпотирозом. Рідина накопичується повільно, тампонада виникає рідко. У деяких випадках спостерігають холестериновий перикардит. Діагноз гіпотирозу базується на визначенні рівня тироксину і тиротропного гормону в сироватці. Можуть спостерігатися такі зміни: на ЕКГ ― брадикардія, низький вольтаж QRS, інверсія або уплощення Т, на рентгенограмі ― кардіомегалія, на ехокардіограмі ― перикардіальний випіт. Крім того, можуть бути анамнестичні вказівки про індуковану опроміненням дисфункцію щитовидної залози, міопатію, асцит, випіт у плевру. Терапія тироїдним гормоном дозволяє зменшити випіт у перикард (рівень доказів В, показання класу І).

Випіт у перикард при вагітності

Нема доказів того, що вагітність впливає на схильність до виникнення захворювань перикарда. Утім, у багатьох вагітних жінок на третьому триместрі виникає мінімальний або помірний гідроперикард без клінічних проявів. Рідко спостерігається компресія серця. Під час вагітності характерні для гострого перикардиту зміни ЕКГ слід відрізняти від незначних депресій ST і змін зубця Т, які спостерігаються при нормальній вагітності. При вагітності прихована констрикція стає маніфестною внаслідок збільшення об’єму крові. Більшість захворювань перикарда лікують так, як у невагітних. Слід бути обережним, оскільки високі дози аспірину можуть спричинити передчасне закриття артеріальної протоки. Крім того, при вагітності протипоказаним є колхіцин. За необхідності можуть безпечно виконуватись перикардіотомія і перикардектомія, які не несуть ризику для майбутніх вагітностей. Перикардіальну рідину плода можна виявити методом ехокардіографії після 20 тижнів гестації, у нормі її прошарок становить до 2 мм. Якщо кількість рідини більша, можна думати про одну з таких причин: гідропію плода, резус-захворювання, гіпоальбумінемію, імунопатію або перенесену від матері інфекцію мікоплазми або іншу, а також новотвори.

Підготував Олег Жарінов