КОНСУЛЬТАНТ

РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ

1. НЕРВНАЯ АНОРЕKСИЯ

Врач общей практики неизбежно сталкивается с пациентами, страдающими расстройствами питания. Это может быть, например, женщина, которая регулярно потребляет тысячи калорий, а затем провоцирует рвоту, или девушка-подросток, которая старается ограничить энергетическую ценность суточного рациона до 400 калорий и одновременно интенсивно занимается спортом. Как правило, серьезность состояния таких пациентов недооценивается. Нервная анорексия из всех расстройств питания характеризуется наихудшим прогнозом с летальностью до 5–10%. Прогноз несколько лучше, если заболевание диагностируется на ранних стадиях и его своевременно лечат.

В данной статье мы приводим симптоматику нервной анорексии и комплекс мероприятий, которые может применить врач общей практики в отношении таких пациентов.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

В США распространенность нервной анорексии составляет приблизительно 1%. Заболевание встречается, как правило, среди девушек 14–18 лет, однако может наблюдаться также у детей младшего возраста и взрослых лиц. Недавние исследования засвидетельствовали, что за последние четыре десятилетия частота этого расстройства остается относительно стабильной: в США она составляла 145 (в 1988 г.) и 113 (в 1991 г.) случаев на 100 тысяч населения. Распространенность нервной анорексии наиболее высока в странах с высоким уровнем развития. Это заболевание чаще наблюдается среди представителей белой расы (>95%). Нервная анорексия типична для подростков (>75% случаев), тем не менее встречается и среди детей до 11 лет и взрослых, причем в последних двух группах прогноз заболевания гораздо пессимистичнее. Нервная анорексия в большинстве случаев бывает у лиц средней или выше средней социальной обеспеченности, хотя может наблюдаться и у представителей любой расы, возраста и социальной прослойки. Распространенность нервной анорексии у женщин на протяжении всей жизни составляет 0,5–3,7%, а соотношение между мужчинами и женщинами — 10–50:1; таким образом, до 15% таких пациентов составляют мужчины. Известны такие группы риска развития нервной анорексии: танцовщики, борцы, бегуны на длинные дистанции, конькобежцы, модели, актеры, гимнасты и представители других групп, где поощряется стройное телосложение.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология нервной анорексии представлена сочетанием психологических, биологических и социальных факторов. В психологическом профиле больных в преморбидный период часто можно выявить тревожные расстройства, которые иногда сопровождаются серьезными аффективными состояниями (например, депрессией).

Факторы риска нервной анорексии

Женский пол

Нарушения питания в семейном анамнезе

Перфекционалистическая личность

Трудности в преодолении отрицательных эмоций

Трудности в улаживании конфликтов

Низкая самооценка

Поскольку симптоматика анорексии часто появляется в пубертатном возрасте, выдвинута гипотеза, что это состояние обусловлено страхом девочки становиться женщиной. Из-за этого страха она пытается устранить проявления полового созревания (развитие молочных желез, изменение пропорций тела, появление менструаций), которые неизбежно сопровождаются существенным приростом массы, путем ограничений в питании. Чрезмерная сосредоточенность на массе тела одновременно позволяет девушке избегать социальных и сексуальных трудностей периода полового созревания, а также потенциальных конфликтов с родителями. В то же время у подростков старшей возрастной группы (17–18 лет) на первое место выступают конфликты формирования идентичности, препятствующие переходу к самостоятельной жизни (например, приобретение профессии или создание семьи).

Биологические факторы нервной анорексии изучены недостаточно, однако считается, что ее развитию могут способствовать ряд особенностей белкового и липидного обмена, проявляющихся при голодании. Некоторые авторы предполагают, что у больных нервной анорексией притуплены чувства голода, холода и усталости, что имеет биологические предпосылки, тогда как другие считают эти нарушения скорее следствием.

Социальные факторы заболевания связаны с культурными и семейными идеалами стройности тела и красоты, которых необходимо достичь ради того, чтобы быть принятыми окружением. Существенный отпечаток на психологию подростков сейчас накладывают средства массовой информации, которые во имя достижения идеальной внешности поощряют решение “сесть на диету”. Известно, что 25% мужчин и 45% женщин в США соблюдают диету; к тому же дети начинают ограничивать себя в питании еще с первого класса. Известно также, что распространенность анорексии возросла в странах, где ее ранее практически не было, с того момента, как там стало доступным телевидение США. О существенной роли культурных традиций в развитии нервной анорексии свидетельствует и тот факт, что в Великобритании распространенность данного заболевания составляет только 20 на 100 000 населения, что приблизительно в 6 раз меньше, нежели в США.

У мужчин нервная анорексия преимущественно возникает среди гомосексуалистов, что обусловлено конфликтами в половой идентификации и в связи с тем, что в среде гомосексуалистов распространен культ стройного тела.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Голодание приводит к существенному дефициту белков и поражению различных органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и эндокринной. В связи с белковым голоданием у таких больных развивается атрофия мышц, в частности, миокарда. Дефицит других составляющих проявляется гипогликемией, выраженным уменьшением слоя жировой клетчатки и авитаминозами. О том, вовлечены ли в патогенез нервной анорексии системы нейротрансмиттеров, окончательно не известно, хотя считается, что определенную роль в этом могут играть особенности секреции эндогенных опиатов, кортизола и норадреналина. Тем не менее исследования не засвидетельствовали пользу средств, регулирующих выделение нейротрансмиттеров, у таких пациентов.

При нервной анорексии возникает также ряд соматических нарушений, которые по своей сути являются адаптацией организма к голоданию. Артериальная гипотензия со снижением систолического давления до 70 мм рт. ст. и синусовая брадикардия до 30–40 ударов в минуту вызваны замедлением метаболических процессов и, возможно, дисбалансом вегетативной регуляции с преобладанием парасимпатического звена. Такие изменения при голодании являются физиологическими и при отсутствии отрицательных клинических проявлений не требуют коррекции. На ЭКГ обнаруживаются синусовая брадикардия, повышение сегмента ST, изменение формы зубца Т, сниженный вольтаж и смещение оси QRS вправо. Указанные изменения особенного клинического значения не имеют, тогда как удлинение интервала QT свидетельствует о повышенном риске угрожающих для жизни аритмий. Риск застойной сердечной недостаточности наиболее высок в первые две недели откармливания, поскольку в этот период скомпрометированный миокард иногда не способен адаптироваться к усиленным метаболическим потребностям.

Наиболее заметным эндокринологическим осложнением нервной анорексии у женщин и девушек-подростков, у которых уже появились менструации, является аменорея, которая представляет собой один из диагностических критериев этого состояния. Согласно определению, аменорея — это отсутствие менструаций на протяжении по крайней мере трех последовательных циклов. Аменорею обуславливают нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, где наблюдается низкий уровень ФСГ и ЛГ на фоне низких уровней эстрогенов. Происходит своеобразное возвращение к препубертатному состоянию, когда нет адекватного выделения ЛГ в ответ на стимуляцию гонадотропин-рилизинг-гормоном, что в результате проявляется отсутствием менструаций. Определенную роль в патогенезе аменореи играют также уменьшение массы тела и эмоциональная нестабильность, однако известно, что менструации могут не возобновляться у таких пациенток и после увеличения массы тела, а в 5–44% случаев аменорея персистирует продолжительное время, несмотря на ремиссию. Аменорея может возникать при отсутствии заметного уменьшения массы тела, что заставляет заподозрить анорексию у пациенток, у которых нет заметного истощения. Кроме того, в репродуктивной сфере можно наблюдать и другие изменения: снижение плодовитости, ановуляторные циклы, а у пациенток препубертатного возраста — запоздавшее половое созревание. Морфологически у таких женщин обнаруживаются множественные мелкие фолликулы в яичниках, уменьшение размера матки и ее атрофия. У беременных женщин с нервной анорексией хроническое голодание приводит к задержке развития плода и низкой массе тела новорожденного. У мужчин снижение уровней гонадотропинов при нервной анорексии обуславливает гипогонадизм.

Изменения функции щитовидной железы описываются как синдром эутиреоидных нарушений (euthyreoid sick syndrome). При этом обнаруживается уменьшение уровня трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) одновременно с повышением уровня обратного Т3. Аналогично изменениям в сердечно-сосудистой системе, эти отклонения представляют собой адаптацию к голоданию и не требуют гормональной терапии.

У 40% пациентов с нервной анорексией уменьшается секреция вазопрессина, аналогично как при несахарном диабете. Это нарушение имеет нейрогенную природу, поскольку при инъекции вазопрессина концентрация мочи возрастает. При увеличении массы тела секреция вазопрессина нормализируется.

Серьезным осложнением нервной анорексии является остеопения. Снижение плотности костной ткани у женщин обусловлено в первую очередь низким уровнем прогестерона, который ускоряет процессы регенерации кости, и снижением уровня инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1), который стимулирует биосинтез коллагена 1 типа. У больных с рвотой при наличии гипокальциемии и остеопении могут случаться переломы ребер. В отличие от менопаузы, когда плотность костной ткани возрастает под влиянием заместительной терапии эстрогенами и физической нагрузки, у пациентов с нервной анорексией физические нагрузки не являются полезными, а терапия эстрогенами не приносит желаемого эффекта. Кроме того, применение эстрогенов противопоказано в подростковом возрасте, поскольку оно обуславливает ускоренное закрытие зон роста в трубчатых костях.

Нарушения функции пищеварительного тракта состоят в замедлении перистальтики. Обычным явлением у больных анорексией являются запоры. Кроме того, у таких пациентов наблюдаются замедленный пассаж желудочного и кишечного содержимого и атрофия желудка. Тяжелые электролитные расстройства могут привести к парезу кишечника и кишечной непроходимости, а также застою желудочного содержимого с расширением и угрозой разрыва желудка. У больных, страдающих рвотой, кислое желудочное содержимое повреждает эмаль зубов, что приводит к их быстрому разрушению.

Хроническое голодание может вызвать атрофию мозга с уменьшением его объема. Типичным неврологическим симптомом является мышечная слабость.

Возрастание уровня азота мочевины крови наблюдается у больных с выраженной дегидратацией. Одновременно снижается гломерулярная фильтрация. Дисбаланс электролитов возникает чаще всего у пациентов с рвотой; у них, в частности, нарушается обмен калия, кальция, магния и фосфора.

Соматические расстройства при нервной анорексии

Сердечно-сосудистая система

Наджелудочковые и желудочковые аритмии

Удлинение интервала QT

Уменьшение массы миокарда желудочка

Брадикардия

Пролапс митрального клапана

Ортостатическая гипотензия

Застойная сердечная недостаточность

Шок

Почки

Замедление гломерулярной фильтрации

Повышение уровня азота мочевины крови

Отеки

Ацидоз

Дегидратация

Гипокалиемия

Гипохлоремический алкалоз (вследствие рвоты)

Гиперальдостеронизм

Пищеварительный тракт

Запоры

Замедленная эвакуация желудочного содержимого

Дилатация желудка с возможным разрывом

Эзофагит

Синдром Маллори-Вейсса

Кишечная непроходимость

Ослабление рвотного рефлекса

Разрушение зубной эмали

Травма неба

Увеличение слюнных желез

Повышение уровней трансаминаз

Эндокринная система

Снижение уровня гонадотропинов

У женщин — гипоэстрогения, отсутствие овуляторных циклов либо аменорея; у мужчин — гипогонадизм

Эутиреоидные нарушения

Повышение уровня гормона роста

Снижение уровня антидиуретического гормона

Костный мозг

Угнетение кроветворения с тромбоцитопенией, анемией и лейкопенией

Опорно-двигательный аппарат

Дистрофия мышц

Миопатия

Остеопороз

Нервная система

Нейропатии

Атрофия мозга с уменьшением его объема

КЛИНИКА

Пациентов подросткового возраста в большинстве случаев приводят к врачу родители в связи с тем, что их состояние и поведение вызывают беспокойство, или же больные обращаются по своей инициативе с жалобами на недомогание, усталость, головную боль, головокружение, желудочные расстройства, запоры, стрессовое состояние либо депрессию. При обследовании больных с такими жалобами всегда следует помнить о возможных нарушениях питания, поскольку они, как правило, отрицают наличие проблем с приемом пищи и отвергают какие-либо вмешательства, направленные на выявление анорексии.

Классическим примером пациентки с такой патологией может быть девушка-подросток, которая способна, хорошо учится в школе и объективно не полная. Возможно, у нее было несколько лишних килограммов, заставивших ее “сесть на диету”. Почувствовав удовлетворение от способности контролировать массу тела, она потеряла чувство меры и не пожелала вовремя остановиться. Несмотря на то, что другим она кажется достаточно худощавой, девушка все же полагает, что она толстая. Чтобы преодолеть обусловленное голоданием замедление обмена веществ, девушка интенсивно занимается спортом. Особенно высок риск такого поведения в группах, где худощавость является залогом успеха (например, у гимнасток, балерин, борцов и др.).

Термин “анорексия”, который буквально означает отсутствие аппетита, в целом неправильный, поскольку такие пациенты в действительности страдают от голода, а их мысли постоянно заняты едой. Больные анорексией могут готовить изысканные блюда для других, создавать запасы пищи, устраивать странные ритуалы, которыми сопровождают свой процесс приема пищи. Это в определенной степени напоминает поведение лиц с обсессивно-компульсивными расстройствами, к тому же такие странности часто не ограничиваются пищей. Как правило, больные нервной анорексией скрывают свои привычки, касающиеся питания, в большой тайне, а попытки выявить в этой сфере проблемы наталкиваются на неистовый отпор. Часто они носят одежду большего, чем нужно, размера, чтобы не было заметно их похудение, или отказываются от совместного приема пищи.

Особенное беспокойство вызывают пациенты с суицидальными тенденциями. Самоубийство является одной из наиболее частых причин смерти таких больных. Риск суицида особенно возрастает в период восстановления массы тела, что может сопровождаться обострением отрицательных эмоций, поэтому в данный период больные требуют особого наблюдения.

ДИАГНОСТИКА

В анамнезе пациентов с подозрением на нервную анорексию следует тщательно собрать информацию об изменениях массы тела, особенностях диеты и физических нагрузках. Обратите внимание на уменьшение массы тела за последние месяцы и (или) отсутствие ожидаемой прибавки массы тела у подростков.

При физикальном обследовании обращается внимание на проявления плохого питания. Обязательно определите массу тела и рост больного. Следует помнить, что индекс массы тела здесь имеет только относительное значение: обязательно учитывайте также возраст пациента и его конституцию. Как правило, обнаруживаются изменения жизненно важных функций: брадикардия в состоянии покоя, гипотензия и гипотермия (как правило, у пациентов холодные конечности). Больные могут жаловаться на то, что плохо переносят холод. Типичной для пациентов с нервной анорексией является ортостатическая гипотензия. Обращается внимание также на сухость кожи, истончение волосяного покрова тела (по типу лануго), атрофия молочных желез, увеличение подчелюстных и околоушных слюнных желез. Лимфатические узлы у таких пациентов не увеличены. Следует отметить, что эндокринные нарушения, в частности, аменорея, развиваются у пациенток задолго до заметного истощения организма, поэтому жалобы на отсутствие менструаций заставляют заподозрить нервную анорексию и провести соответствующее обследование.

Типичные данные физикального обследования пациентов с нервной анорексией

Гипотермия

Акроцианоз

Брадикардия в состоянии покоя

Гипотензия

Ортостатическая гипотензия либо брадикардия

Уменьшение массы мышц

Сухость кожи

Увеличение слюнных желез

Истончение и выпадение волос

При психологическом обследовании пациентов с подозрением на нервную анорексию обращается внимание на эмоционально-поведенческие расстройства, оцениваются риск суицида и исследуется психосоциальный контекст симптоматики. Нужно помнить, что при обследовании больного анорексией неизбежно нарушается вторичное равновесие в его социальной среде, которое сформировалось вследствие болезни, поэтому агрессию и отрицание пациент может направлять на врача.

Диагностические критерии нервной анорексии описаны в таблице. Первичными из них являются избыточная сосредоточенность на массе тела и слишком большое место массы тела и его пропорций в самооценке больного.

Таблица 1. Диагностические критерии нервной анорексии по DSM-IV

А

Больной отказывается поддерживать массу тела на минимальном нормальном уровне (или немного больше минимального), соответствующем возрасту, росту (например, масса тела уменьшилась до 85% от минимальной нормы или ожидаемого прироста массы тела в период роста не наблюдается, что приводит к снижению массы тела до 85% и ниже ожидаемой).

В

Сильный страх приобрести лишний вес или растолстеть, даже при дефиците массы тела.

С

Озабоченность восприятием собственной массы тела или его пропорций, чрезмерное влияние массы тела на самооценку или отрицание серьезности проблемы низкой массы тела.

D

Аменорея у пациенток, менструации у которых уже начались, то есть отсутствие менструаций на протяжении по меньшей мере трех последовательных циклов. (Считается, что у женщины аменорея, если месячные у нее появляются только после введения гормонов).

Типы:

Ограничивающий тип

При этом типе нервной анорексии у больного не наблюдается регулярных эпизодов переедания и “очищения” (то есть вызывания рвоты или злоупотребления слабительными средствами, диуретиками либо клизмами).

Тип с перееданием и “очищением”

При данном эпизоде анорексии больной регулярно практикует переедание с дальнейшим очищением (то есть провоцирует рвоту или злоупотребляет слабительными средствами, диуретиками или клизмами).

Данные лабораторного обследования больных нервной анорексией представлены в таблице 2. Патологические изменения в лабораторных показателях чаще наблюдаются у больных, практикующих “очищение организма”.

Таблица 2. Лабораторные исследования при нервной анорексии

Показатель Результат
Клинический анализ крови
Гемоглобин Норма или нормоцитарная нормохромная анемия; если обнаруживается значительная анемия, следует искать другое заболевание
Лейкоциты Возможна лейкопения (риск инфекций при этом не возрастает)
Тромбоциты Тромбоцитопения
СОЭ Норма. При повышении СОЭ нужно искать органическую патологию
Биохимическое исследование крови
Белки Норма
Глюкоза Гипогликемия вследствие сниженного потребления углеводов и исчерпания запасов гликогена
Натрий Гипонатриемия в связи с повышенным потреблением воды или снижением уровня антидиуретического гормона
Калий Гипокалиемия (при рвоте)
Кальций Возможна гипокальциемия
Кислотно-щелочной баланс При рвоте — гипокалиемический гипохлоридемический метаболический алкалоз; при злоупотреблении слабительными средствами — ацидоз
Показатели функции печени Несколько повышены, однако никогда не достигают уровней, характерных для активного гепатита
Показатели функции почек Норма; при дегидратации возможно повышение уровня азота мочевины
Холестерин Уровень существенно возрастает, что развивается вторично относительно снижения уровня трийодтиронина (Т3), снижения уровня белка, связывающего холестерин, а также поступления в кровь внутрипеченочных запасов холестерина
Общий анализ мочи Нормальные показатели. Выполняется с целью исключения инфекции мочевыводящих путей, дегидратации либо ацидоза почечного генеза
Анализ кала на скрытую кровь У больных с рвотой или злоупотребляющих слабительными средствами результат может быть положительным в связи с травмой пищевода, желудка или толстой кишки

Дифференциальная диагностика. У больных с подозрением на нервную анорексию следует ис­ключить ряд соматических состояний, в частности, воспалительные заболевания пище­варитель­ного тракта, злокачественные новообразования, хронические инфекции, врожденные и при­обре­тен­ные метаболические нарушения, хронические заболевания внутренних органов и психические заболевания.

Заболевания и состояния, которые следует исключить
у пациентов с подозрением на нервную анорексию

Недостаточность надпочечников

Алкоголизм

Наркомания

Злокачественные новообразования

Анемия неалиментарного генеза

Сахарный диабет

Гастроэнтерит

Гипертиреоидизм

Колит

Хронические инфекции

Синдром мальабсорбции

Депрессивные расстройства

Шизофрения

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение нервной анорексии состоит в профилактике и лечении серьезных осложнений этого состояния. Как правило, терапевтическая тактика базируется на комплексном подходе, преду­сматриваю­щем психотерапию, формирование навыков здорового питания, а при необходимости также медикаментозное лечение.

Пациентам, практикующим “очищение”, следует рекомендовать постепенно отказываться от слабительных средств, одновременно объясняя, что их применение существенно не влияет на усвоение пищи. Больным, провоцирующим рвоту, нужно дать соответствующие рекомендации относительно гигиены ротовой полости, в частности, отказаться от чистки зубов сразу же после эпизода рвоты, вместо чего они должны полоскать рот нейтральными растворами, уменьшать воздействие кислоты на зубную эмаль (например, ограничивая потребление кислых продуктов) и часто посещать стоматолога.

Как правило, лечение больных нервной анорексией является амбулаторным. Госпитализируют лишь пациентов с риском соматических либо психических осложнений. Показания для госпитализации следующие:

  • низкая масса тела или быстрое уменьшение массы тела;
  • выраженный электролитный дисбаланс;
  • температура тела ниже 36°С;
  • пульс менее 45 ударов в минуту;
  • ортостатическое уменьшение частоты пульса более чем на 30 ударов в минуту;
  • нарушения сознания, головокружение или другие проявления тяжелого голодания;
  • осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы или другие соматические расстройства;
  • психоз с высоким риском суицида;
  • неспособность изменить ошибочный стиль питания;
  • невозможность начать психотерапию амбулаторно;
  • отсутствие эффекта от амбулаторного лечения.

Нельзя допускать, чтобы пациенты воспринимали госпитализацию как наказание. Все мероприятия, которые необходимо провести в стационаре, следует заранее обсудить с больным и его семьей. Элементами дискуссии является выработка здоровых навыков питания, обсуждение базисных внутренних конфликтов (как, например, низкая самооценка, возможности формирования новых стратегий поведения и т. п.) и поощрение усовершенствования стиля общения.

Питание. Единственным успешным методом лечения при нервной анорексии является увеличение массы тела. Корректность питания таких больных имеет очень большое значение, поскольку при слишком форсированном кормлении в первые дни может возникать известный синдром откармливания (refeeding), проявляющийся сердечно-сосудистым коллапсом, индуцированной голоданием гипофосфатемией и угрожающими жизни колебаниями уровней натрия, калия и магния. Кроме того, слишком интенсивное питание может стать причиной вздутия живота, отеков и в редких случаях — застойной сердечной недостаточности.

Рекомендуется достигать прироста массы тела на 0,5–1 кг в неделю у пациентов, пребывающих на стационарном лечении, и до 0,5 кг в неделю в амбулаторных условиях. Это составляет 3500–7000 дополнительных калорий в неделю. Целесообразно одновременно назначать витамины в пероральной форме. Все пациенты в период откармливания должны находиться под тщательным врачебным наблюдением, предусматривающим мониторинг жизненно важных функций и электролитного баланса. Парентеральное питание целесообразно лишь для больных с тяжелыми нарушениями функций пищеварительного тракта. Питание вопреки воле пациента является средством последнего выбора, а его проведение предусматривает соблюдение ряда юридических норм.

Психотерапия. Все лечебные мероприятия психологического характера должны сопровождаться тщательным мониторингом соматического статуса пациента, в частности, массы тела и специфических индикаторов соматического риска. Их цель состоит в снижении риска осложнений и рецидивов, стремлении к увеличению массы тела пациента и закреплению у него навыков здорового питания и способствовании психологическому и соматическому выздоровлению.

Методиками психотерапевтического лечения при нервной анорексии являются когнитивная аналитическая терапия, когнитивная поведенческая терапия, интерперсональная психотерапия, фокальная психодинамическая терапия и семейная психотерапия, направленная на коррекцию нарушений питания. При выборе методики обязательно учитываются пожелания пациента или его родителей (опекунов). Как правило, достаточно проводить психотерапию амбулаторно. Продолжительность ее должна составлять как минимум 12 месяцев. К психотерапии детей и подростков с нервной анорексией особенно важно привлечь их семьи, особенно сестер и братьев, на которых эта болезнь влияет крайне негативно. В то же время пациенту следует предоставить возможность встречаться с психотерапевтом отдельно от других членов семьи.

Медикаментозная терапия. Фармакотерапия пациентов с нервной анорексией никогда не является единственным или первоочередным звеном лечения и в целом ограничивается симптоматическими мероприятиями при развитии соматических осложнений. Синдром эутиреоидных расстройств медикаментозной коррекции не требует. Назначение эстрогенов с целью профилактики остеопении неэффективно, тогда как с этой целью можно успешно применять препараты кальция перорально в дозе 1000–1500 мг в день вместе с витамином D (по 400 МЕ в сутки). К тому же вызванная эстрогенами задержка жидкости создает иллюзию настоящего увеличения массы тела и отрицательно влияет на психику пациенток. Назначение эстрогенов подросткам противопоказано, поскольку это приводит к преждевременному закрытию хрящевых зон роста в трубчатых костях и изменениям пропорций скелета. Пациентам с риском остеопении следует рекомендовать ограничить физические нагрузки, которые могут привести к переломам костей.

Из психотропных средств при нервной анорексии наиболее широко применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) благодаря их хорошей переносимости, особенно с точки зрения низкого риска сердечно-сосудистых побочных эффектов. В частности, известно, что применение флуоксетина у больных, масса тела которых достигла 85% идеальной, помогает стабилизировать положительный эффект лечения.

Специфические для нервной анорексии нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы требуют особой осторожности при использовании препаратов с потенциальными сердечно-сосудистыми нежелательными эффектами. Это касается, в частности, препаратов, приводящих к удлинению интервала QT, что может спровоцировать угрожающие жизни аритмии. Применять эти лекарства можно лишь в случаях крайней необходимости и под тщательным контролем ЭKГ.

Некоторые препараты, приводящие к удлинению интервала QT

Трициклические антидепрессанты

Антипсихотические препараты

Макролидные антибиотики

Некоторые антигистаминные препараты

ПРОГНОЗ

Прогноз при нервной анорексии в целом достаточно пессимистичен и зависит от ряда факторов. Начало заболевания в подростковом возрасте ассоциируется с более благоприятными последствиями. Прогноз гораздо хуже, если симптоматика расстройств питания появляется у детей до 11 лет или у взрослых лиц. Отрицательно влияют на прогноз низкая масса тела и длительно существующее заболевание на время постановки диагноза, а также отсутствие хороших отношений с другими членами семьи. Существенно хуже он у больных, практикующих “очищение организма”.

Литературные данные свидетельствуют, что хороший начальный результат лечения при нервной анорексии наблюдается у 50% больных, умеренный у 30% и плохой у 20%. Частота рецидива в первый год после лечения составляет 41%, общая частота рецидива достигает 20%.

Летальность при нервной анорексии по разным данным составляет 5–20%. Наиболее частой причиной смерти являются сердечно-сосудистые осложнения, летальность при развитии которых составляет 10%. Больные нервной анорексией не всегда умирают от истощения; значительная их часть погибает от самоубийства.

ПРОФИЛАКТИКА

Врач первичного звена может достаточно эффективно противодействовать факторам, которые ассоциируются с нервной анорексией. Обсуждая с пациентами особенности диеты и желаемой массы тела, следует сформировать у них реальные представления об идеальной массе тела и способах ее достижения. Важно на основании кривых роста объяснить подросткам особенности изменений массы тела в период полового созревания и противодействовать вредным иллюзиям (например, желанию весить столько же, как подруга препубертатного возраста или модель из журнала). Пациентам групп риска следует обязательно задать вопросы: “Нет ли у вас, по вашему мнению, проблем с питанием?” и “Не слишком ли вы обеспокоены массой своего тела?”

Особой осторожности следует придерживаться в рекомендациях “сбросить несколько килограммов”, поскольку в сочетании с распространенными в обществе идеалами стройности это может стать толчком к нарушениям питания. Никогда не следует рекомендовать больному похудеть, одновременно не давая конкретных рекомендаций относительно питания.

Группы скрининга на наличие нервной анорексии

Молодые женщины с низким для их возраста индексом массы тела

Лица, обеспокоенные массой тела, даже если она ниже нормальной

Женщины с нарушениями менструальной функции либо аменореей

Больные с жалобами со стороны пищеварительного тракта

Пациенты с проявлениями голодания или неоднократной рвотой

Дети с замедленным ростом

Несмотря на то что на подавляющее большинство факторов риска нервной анорексии врач повлиять не способен, раннее выявление заболевания и своевременное лечение существенно улучшают прогноз. Высокая настороженность относительно расстройств питания и умение поощрить пациента корректировать их чрезвычайно важны для профилактики серьезных, угрожающих жизни осложнений нервной анорексии.

В записную книжку клиницисту

  • Нервная анорексия — это серьезное заболевание, сопровождающееся тяжелыми осложнениями, частыми рецидивами и высокой летальностью.
  • Подавляющее большинство больных нервной анорексией — женщины либо девушки-подростки, однако до 15% таких пациентов составляют мужчины.
  • Диагностика нервной анорексии обычно осложняется тем, что пациенты, как правило, категорически отрицают наличие у них расстройств питания.
  • Нервную анорексию следует заподозрить у пациенток с аменореей и другими нарушениями менструальной функции даже при отсутствии видимых проявлений истощения организма.
  • Аменорея продолжительностью более 6 месяцев сопровождается риском остеопении. Единственным эффективным методом ее профилактики является применение препаратов кальция и витамина D наряду с ограничением физической активности. Положительное влияние эстрогенов у таких пациенток, в частности, в форме оральных контрацептивов, не подтверждено. Назначение эстрогенов девушкам-подросткам противопоказано, поскольку эти препараты обуславливают преждевременное закрытие хрящевых зон роста в трубчатых костях.
  • Основным в лечении пациентов с нервной анорексией является нормализация массы тела. Увеличивать пищевую нагрузку следует постепенно (не более чем на 3500–7000 калорий в неделю), поскольку слишком форсированное питание может стать причиной ряда тяжелых соматических расстройств.
  • Психотерапия при нервной анорексии основана на закреплении навыков здорового питания, улучшении способности общения и создании поддержки семьи пациента. Продолжительность психотерапии должна составлять как минимум 12 месяцев.
  • Медикаментозная терапия при нервной анорексии в целом ограничивается симптоматическим лечением при развитии осложнений. Применение препаратов с потенциальными нежелательными эффектами со стороны сердечно-сосудистой системы (трициклических антидепрессантов, макролидных антибиотиков, некоторых антигистаминных препаратов и т. п.) в основном противопоказано, а в случае крайней необходимости требует тщательного мониторинга ЭКГ.
  • Летальность при нервной анорексии достигает 5–20%. Наиболее распространенными причинами смерти таких больных являются сердечно-сосудистые осложнения и самоубийство.

Литература:

  1. Gordon A. Eating Disorders: 1. Anorexia nervosa. Hospital Practice, 02.2001
  2. American Psychiatric Associstion. Practice guideline for treatment of patients with eating disorders (revision). Am J Psychiatry January 2000; 157(suppl): 1-39.
  3. NICE guideline January 2004. Eating disorders. Core interventions in treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. http://www.nice.org.uc.
  4. Liburg JDA. Eating Disorder: Anorexia. http://www.emedicine.com/med/topic115.htm.
  5. Waldrop R. Anorexia Nervosa. http://www.emedicine.com/med/topic34.htm.

Подготовила Зореслава Городенчук