ФАРМАКОЭКОНОМИКА

Фармакоэкономическая оценка влияния аторвастатина* на ранние повторные ишемические эпизоды при острых коронарных синдромах

Сокращенное изложение

G. G. Schwartz, P. Ganz, D. Waters, S. Arikian
Am J Cardiol 2003;92:1109-1112


*В Украине препарат зарегистрирован компанией “Пфайзер” под названием ЛИПРИМАР.


Исследование MIRACL (The Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering) засвидетельствовало клинические преимущества интенсивного снижения липидов с помощью аторвастатина, когда препарат назначали в первые дни после острого коронарного синдрома (ОКС) и продолжительность приема составляла 16 недель. Целью этого исследования было изучить экономические затраты и преимущества данной стратегии лечения и определить соотношение стоимость/эффективность аторвастатина 80 мг/день по сравнению с плацебо. Непосредственные затраты на лечение брались из усредненных расчетов, поскольку в исследовании MIRACL не были приведены эти данные. Анализ проводился с перспективой того, что расходы оплачиваются страховыми компаниями США. Подобные анализы были проведены в контексте систем здравоохранения других стран.

Этот экономический анализ базировался на госпитализациях, связанных с первичными и вторичными клиническими событиями, возникшими среди 3086 участников Международного многоцентрового исследования MIRACL. Первичная комбинированная конечная точка включала смерть, нефатальный инфаркт миокарда, реанимированную остановку сердца или ухудшение течения стенокардии с объективными признаками ишемии, что требовало ургентной повторной госпитализации. Ко вторичной конечной точке относился нефатальный инсульт, повторная госпитализация по поводу ухудшения стенокардии без новых объективных признаков ишемии либо по причине усугубления сердечной недостаточности, а также коронарная реваскуляризация (как хирургическая, так и чрескожная баллонная). Экономический анализ оценивал общие затраты на лечение на основании вероятности возникновения и расчетной стоимости госпитализации при каждом типе первичного или вторичного клинического события, а также общую стоимость лечения аторвастатином.

Стоимость медицинской помощи при каждом клиническом событии определялась с учетом расчетной стоимости пребывания в стационаре и стоимости услуг врачей при каждом типе лечения (табл. 1). Средние затраты на лечение при каждом клиническом эпизоде определялись на основе информации, полученной из национальной базы данных стационарных пациентов. Деньги, доплаченные пациентами за лечение, и другие дополнительные выплаты в анализе не учитывались. Стоимость услуг врачей оценивалась на основе средней по стране. При процедурах реваскуляризации учитывалась оплата услуг анестезиолога и хирурга, а стоимость дополнительных визитов врачей вычиталась из стоимости среднего числа дней пребывания в стационаре. Сумма дополнительных гонораров врачей прибавлялась к стоимости пребывания в стационаре для подсчета общей стоимости лечения при каждом эпизоде (табл. 1).

Таблица 1. Группы сопоставимых диагнозов и затраты на стационарное лечение
при соответствующих клинических событиях

Клинический эпизод Затраты на лечение Гонорар врача ($) Общая стоимость лечения после учета индекса 0,49 ($)
Реанимированная остановка сердца 14189 284 7156
Нефатальный инфаркт миокарда 16257 257 7991
Фатальный инфаркт миокарда 19393 320 8907
Фатальный и нефатальный инсульт 15049 563 7981
Коронарная ангиопластика 22103 3331 11727
Аортокоронарное шунтирование 62268 3736 29788
Ухудшение течения стенокардии с новыми объективными данными об ишемии или без них, что требует госпитализации 8358 167 4369
Новая или усугубление застойной сердечной недостаточности, требующей госпитализации или вызвавшей смерть 12238 272 6198

При каждой госпитализации учитывалась стоимость самого дорогого клинического эпизода за время пребывания в стационаре. Если один и тот же тип клинического события возникал более чем однократно во время одной госпитализации, то учитывалась стоимость только одного события. Для смерти, возникавшей во время стационарного лечения, затраты определялись в соответствии с причинами смерти или событием, вызвавшем смерть (табл. 2). Причины смерти, не связанные с этим исследованием либо возникшие вне стационара, а также клинические эпизоды, не приведшие к госпитализации, оценивались в $0.

Таблица 2. Стоимость стационарного лечения
в зависимости от типа клинического события и его частоты

Плацебо
(n = 1548)
Аторвастатин*
(n = 1538)
Клиническое событие Стоимость лечения ($) Число госпи­тали­заций Общие затраты на клинический случай ($) Число госпи­тали­заций Общие затраты на клинический случай ($)
Несердечно-сосудистая смерть 0 4 0 8 0
Ухудшение стенокардии, требующее госпитализации 4369 206 899 997 162 707 764
Застойная сердечная недостаточность 6198 32 198 346 29 179 751
Остановка сердца 7156 1 7156 1 7156
Инсульт 7981 13 103 752 10 79809
Инфаркт миокарда 7991 71 567 341 61 487 434
Фатальный инфаркт миокарда 8907 35 311 760 27 240 500
Коронарная ангиопластика 11727 151 1 770 828 156 1 829 464
Аортокоронарное шунтирование 29788 113 3 366 011 109 3 246 860
Всего 626 7 225 191 563 6 778 740

*Не включая стоимость аторвастатина.

Непосредственные затраты на лечение аторвастатином ($417 на пациента) рассчитывались исходя из оптовой цены аторвастина в дозе 80 мг ($2,91/день) и с учетом средней продолжительности лечения 97 дней. Для учета дополнительного мониторинга пациентов, принимающих аторвастатин, к стоимости аторвастатина прибавлялись стоимость двукратного определения печеночных проб и одного дополнительного визита к врачу. Кроме того, среди 1538 пациентов, леченных аторвастатином в исследовании MIRACL, было три госпитализации по поводу гепатита ($8860 на одну госпитализацию), которые потенциально могли быть связаны с приемом препарата, что также прибавлялось к стоимости лечения аторвастатином.

Анализ стоимости/эффективности проводили, суммируя общую стоимость госпитализаций по поводу всех клинических событий отдельно в группе плацебо и группе аторвастатина, а в группе аторвастатина также добавляя стоимость лечения данным препаратом. После этого рассчитывали разность затрат между двумя группами.

Выполнялись многофакторный и однофакторный анализы чувствительности.

Результаты засвидетельствовали, что большинство непосредственных затрат на лечение аторвастатином в дозе 80 мг/день компенсировалось за счет меньших затрат на госпитализации вследствие меньшего числа клинических событий в группе аторвастатина по сравнению с группой плацебо. Когда включили ожидаемые затраты на лечение клинических событий, то общая стоимость лечения пациентов в группе аторвастатина составила $4824/пациента по сравнению с $4667 в группе плацебо. То есть дополнительные затраты на интенсивное лечение аторвастатином являются умеренными ($157/пациента), что соответствует стоимости лечения аторвастатином для предотвращения одного клинического события ($4086/событие) (табл. 3). Когда из анализа исключили госпитализации по поводу стенокардии, в группе плацебо было 420 событий, а в группе аторвастатина 401 событие, вследствие чего возросли дополнительные затраты на лечение одного пациента в группе аторвастатина на $278, а дополнительные затраты на лечение для предотвращения одного клинического события — на $26236. Если исключить стоимость дополнительного мониторинга пациентов из группы аторвастатина и три случая гепатита, допуская, что они не были вызваны аторвастатином, то общая стоимость лечения пациентов в группе аторвастатина составляла $4690/пациента по сравнению с $4667/пациента в группе плацебо. При таких условиях дополнительная стоимость интенсивного лечения аторвастатином составила $22/пациента, что соответствует затратам на аторвастатин в $583 для предотвращения одного клинического события.

Таблица 3. Итоги анализа стоимость/эффективность

Показатель Первичный анализ*
Плацебо
(n = 1548)
Аторвастатин
(n = 1538)
Общее число событий, приведших к стац. лечению 626 563
Затраты на все события, приведшие к стац. лечению ($) 7 225 191 6 778 740
Стоимость аторвастатина ($) 0 640 658
Общие затраты ($) 7 225 191 7 419 398
Затраты на одного пациента ($) 4667 4824
Дополнительные затраты на пациента, леченного аторвастатином ($) 157
Затраты, необходимые для предотвращения одного события ($) 4086

*Анализ включал стоимость двух до­пол­ни­тель­ных определений печеночных проб и одного дополнительного визита к врачу, а также стоимость трех госпитализаций по поводу гепатита, возможно, связанного с аторвастатином.


Многофакторный анализ засвидетельствовал, что аортокоронарное шунтирование оказывает наибольшее влияние на общие ожидаемые затраты в обеих группах лечения, однако в нашем исследовании влияние аортокоронарного шунтирования было минимальным, поскольку частота этой конечной точки в обеих группах лечения была аналогичной.

Обсуждение

Положительное соотношение стоимость/эффективность превентивных методов лечения для коротких сроков терапии доказать намного сложнее, особенно если использовать показатели, традиционно применяемые в длительных исследованиях. Однако анализ затрат для пред­отвра­ще­ния одного клинического события использовались и в других исследованиях кратко­времен­ных методов лечения. Соотношение стоимость/эффективность для кратковременного интенсивного снижения липидов после ОКС может быть положительным по двум причинам. Во-первых, период времени сразу после ОКС характеризуется частотой сердечно-сосудистых осложнений во много раз большей, нежели частота, отмечаемая у пациентов со стабильной ИБС. Поэтому степень снижения частоты повторных сердечно-сосудистых осложнений в течение 16 недель лечения аторвастатином в исследовании MIRACL была большей, чем число событий, которых удалось избежать во время подобной продолжительности лечения в исследованиях первичной или вторичной профилактики. Во-вторых, соотношение стоимость/эффективность при про­дол­жи­тель­ном лечении статином с целью первичной или вторичной профилактики чувст­ви­тель­но в отношении стоимости самого препарата. И наоборот, поскольку продолжительность лечения в исследовании MIRACL была небольшой, соотношение стоимость/эффективность данной стратегии лечения относительно нечувствительно к стоимости препарата. Поскольку в исследовании MIRACL изучалась только одна доза аторвастатина, клинические преимущества и соотношение стоимость/эффективность при низких дозах, а также при использовании других липидоснижающих средств остаются неизвестными.

Этот экономический анализ не планировался на время проведения исследования MIRACL, поэтому данные относительно стоимости проспективно не собирались. Однако клинические данные были получены проспективно. Только 6% участников исследования MIRACL проживали в США. Однако, поскольку клинические эффекты аторвастатина между регионами не отличались, можно экстраполировать общую частоту клинических событий в этом международном исследовании, чтобы рассчитать затраты в перспективе для США.

В нашем исследовании не учитывались длительность влияния, а также непрямые затраты, ассоциирующиеся с клиническими событиями, например такими как реабилитация после инсульта, позднее возникновение сердечной недостаточности после ИМ или невыходы на работу. Однако можно допустить, что интенсивное снижение липидов после ОКС, в свою очередь, снизит эти продолжительные затраты, поскольку они являются обязательным последствием острых клинических событий.

Несмотря на все перечисленные ограничения, наше исследование демонстрирует, что кратковременное интенсивное лечение аторвастатином после ОКС является по­ло­жи­тель­ным с точки зрения показателя стоимость/эффективность.

Подготовил Владимир Павлюк