КОНСУЛЬТАНТ

Обследование взрослого пациента
с лихорадкой неизвестной этиологии

Сокращенное изложение

Approach to the Adult Patient with Fever of Unknown Origin
A. R. Roth, G. M. Basello
Am Fam Physician 2003;68:2223-8

Взрослые пациенты часто обращаются к семейному врачу по поводу лихорадки выше 38,3 °C. В большинстве случаев диагноз устанавливается легко на основании клиники и целенаправленного физикального обследования. Иногда для подтверждения диагноза достаточно простых анализов, таких как развернутый анализ крови или посев мочи на стерильность. Чаще всего в качестве этиологического фактора выступает вирусное заболевание (например, ОРВИ), которое, как правило, проходит в течение двух недель. Если же лихорадка сохраняется дольше, следует провести более подробную диагностику. Хотя в некоторых случаях продолжительная лихорадка является проявлением серьезных заболеваний, большинство из которых удается диагностировать и лечить.

Определение и классификация

Лихорадка неизвестной этиологии (ЛНЭ) характеризуется наличием температуры тела выше 38,3 °C, зарегистрированной несколькими измерениями в течение трех недель при отсутствии четко установленного диагноза, несмотря на однонедельное обследование в стационаре (R. G. Petersdorf et al., 1961). В зависимости от характеристики больных потенциальные этиологические факторы ЛНЭ разделяют на четыре категории: классические, нозокомиальные, иммунодефицитные и связанные с ВИЧ, каждая из которых требует своей дифференциальной диагностики и, соответственно, различных схем обследования больного (таблица 1).

Таблица 1. Классификация категорий лихорадки неизвестной этиологии
(по D. T. Durack et al., 1991)

Категория ЛНЭ Определение Основные этиологические факторы
Классическая Лихорадка >38,3°C
Продолжительность >3 недель
Обследование в течение как минимум 3 визитов в поликлинике либо 3 суток в стационаре
Инфекция, злокачественное либо коллагеновое сосудистое заболевание
Нозокомиальная Лихорадка >38,3°C
Пациент находится в больнице в течение ≥ 24часов, однако во время госпитализации лихорадки не было или он был в инкубационном периоде
Обследование в течение как минимум 3 суток
Энтероколит, вызванный Clostridium difficile, побочное действие лекарств, тромбоэмболия легечной артерии (ТЭЛА), септический тромбофлебит, синусит
Иммунодефицитная (нейтропеническая) Лихорадка >38,3°C
Количество нейтрофилов ≤500 на мм3
Обследование в течение как минимум 3 суток
Оппортунистические бактериальные инфекции, аспергиллез, кандидоз, вирус герпеса
Связанная с ВИЧ Лихорадка >38,3°C
Продолжительность >4 недель для амбулаторных и >3 суток — для стационарных больных
Подтвердженная ВИЧ-инфекция
Цитомегаловирус, комплекс Mycobacterium avium-intracellulare, пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, побочное действие лекарств, саркома Капоши, лимфома

Классическая категория

Классическая категория этиологических факторов включает пациентов, соответствующих классическим критериям ЛНЭ, сейчас ставится ударение на обследовании этих когда-то практически здоровых пациентов в амбулаторных условиях. Согласно обновленным критериям ЛНЭ, обследование без выявления этиологии лихорадки должно проводиться по крайней мере три дня в стационарных условиях, или во время трех амбулаторных посещений, или в течение одной недели логического и интенсивного амбулаторного обследования. Наиболее часто такая ЛНЭ обусловлена инфекцией, злокачественным либо коллагеновым сосудистым заболеванием.

Нозокомиальная категория

Нозокомиальная ЛНЭ — лихорадка, несколько раз возникающая у пациента, который был госпитализирован более 24 часов назад и у которого на момент госпитализации не было явных признаков инфекции. Для постановки этого диагноза необходимо обследование в течение как минимум трех дней без определения этиологии лихорадки. Заболевания, обуславливающие нозокомиальную ЛНЭ, включают септический тромбофлебит, ТЭЛА, энтероколит, вызванный Clostridium difficile, и побочное действие медикаментов. У больных с назогастральными либо назотрахеальными трубками причиной лихорадки может быть синусит.

Иммунодефицитная категория

Иммунодефицитная (нейтропеническая) ЛНЭ — рецидивирующая лихорадка у пациентов с количеством нейтрофилов менее 500 на мм3, а обследование в течение трех суток не позволило установить ее причину. В большинстве таких случаев выявляют оппортунистическую бактериальную инфекцию. Этих больных, как правило, лечат антибиотиками широкого спектра действия для устранения наиболее вероятных патогенов. Также следует исключить скрытую грибковую инфекцию, в частности, гепатолиенальный кандидоз и аспергиллез. Реже возбудителем выступает вирус простого герпеса, однако эта инфекция проявляется характерными изменениями на коже.

Этиология, связанная с ВИЧ

ЛНЭ, связанная с ВИЧ, — рецидивирующая лихорадка в течение четырех недель у амбулаторного либо в течение трех дней — у госпитализированного больного с ВИЧ-инфекцией. Хотя острая ВИЧ-инфекция остается важным этиологическим фактором классической ЛНЭ, вирус также повышает восприимчивость больных к оппортунистическим инфекциям. Дифференциальная диагностика ЛНЭ у ВИЧ-положительных пациентов включает такие инфекционные факторы, как комплекс Mycobacterium avium-intracellulare, пневмонию, вызванную Pneumocystis carinii, и цитомегаловирус. Важно принять во внимание и географические особенности: например, пациенты, живущие на юго-западе США, более восприимчивы к кокцидиомикозу. ЛНЭ неинфекционного генеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией встречается реже, она вызвана лимфомами, саркомой Капоши и побочным действием лекарств.

Дифференциальная диагностика

Для дифференциальной диагностики факторы ЛНЭ разделяют на четыре основные подгруппы: инфекционные (встречаются чаще всего), злокачественные, аутоиммунные и другие факторы (таблица 2).

Таблица 2. Наиболее частые этиологические факторы лихорадки неизвестной этиологии

Инфекционные заболевания

  • Туберкулез (особенно внелегечный)
  • Абсцесс брюшной полости
  • Абсцесс таза
  • Абсцесс зуба
  • Эндокардит
  • Остеомиелит
  • Синусит
  • Цитомегаловирус
  • Вирус Эпштейна-Барра
  • Вирус иммунодефицита человека
  • Болезнь Лайма
  • Простатит
  • Синусит

Злокачественные заболевания

  • Хронический лейкоз
  • Лимфома
  • Метастатический рак
  • Почечноклеточный рак
  • Карцинома толстого кишечника
  • Гепатома
  • Миелодиспластические синдромы
  • Карцинома поджелудочной железы
  • Саркомы

Аутоиммунные заболевания

  • Проявления ювенильного ревматоидного артрита (болезнь Стилла) у взрослых
  • Ревматическая полимиалгия
  • Темпоральный артериит
  • Ревматоидный артрит
  • Ревматическая лихорадка
  • Воспалительные заболевания кишечника
  • Синдром Рейтера
  • Системная красная волчанка
  • Васкулиты

Другие заболевания

  • Побочное действие лекарств
  • Осложнения цирроза
  • Аггравация больного
  • Гепатит (алкогольный, гранулематозный или люпоидный)
  • Тромбоз глубоких вен
  • Саркоидоз

Инфекционные этиологические факторы

Из множества инфекционных факторов ЛНЭ наиболее часто встречается туберкулез (особенно внелегочный) и абсцесс таза или брюшной полости. Абсцесс брюшной полости может быть следствием перфорации полых органов (например, при аппендиците), дивертикулита, злокачественного заболевания или травмы. Следует также иметь в виду другие часто встречающиеся инфекционные заболевания: подострый бактериальный эндокардит, синусит, остеомиелит и абсцесс зуба. Чем дольше продолжается лихорадка, тем меньшая вероятность инфекционного происхождения лихорадки. У пациентов с длительной ЛНЭ следует исключить наличие злокачественного новообразования либо аггравацию.

Злокачественные заболевания

В связи с возрастанием популяции людей пожилого возраста, а также учитывая достижения в диагностике и лечении заболеваний, характерных для пожилых пациентов, у таких больных на первое место среди этиологических факторов вышли злокачественные заболевания. У пациентов с ЛНЭ часто выявляют труднодиагностируемые новообразования: хронический лейкоз, лимфомы, гипернефрому (почечноклеточный рак) и метастатический рак.

Аутоиммунные заболевания

В прошлом с ЛНЭ часто были связаны такие воспалительные заболевания, как ревматоидный артрит и ревматическая лихорадка, однако теперь благодаря достижениям в серологической диагностике их стали диагностировать значительно быстрее. Сейчас наиболее частыми аутоиммунными факторами ЛНЭ выступают проявления ювенильного ревматоидного артрита (болезнь Стилла) у взрослых и темпоральный артериит, поскольку их тяжело выявить даже с помощью лабораторных анализов.

У больных старше 65 лет с ЛНЭ чаще всего связаны такие полисистемные аутоиммунные заболевания, как височный артериит и ревматическая полимиальгия. Больным пожилого возраста с симптоматикой, характерной для височного артериита, и повышением СОЭ следует выполнить биопсию височной артерии.

Другие заболевания

ЛНЭ могут обуславливать многие другие нозологии, из них чаще всего встречается побочное действие лекарств (таблица 3). Осложнения цирроза и гепатита (алкогольного, гранулематозного или люпоидного) также являются потенциальными факторами ЛНЭ. У соответствующих пациентов следует исключить тромбоз глубоких вен с помощью ультразвукового исследования с допплерографией (хотя это редкая причина ЛНЭ). У больных хотя бы с минимальным медицинским образованием и лихорадкой длительностью более 6 месяцев необходимо исключить аггравацию. В 20% случаев ЛНЭ не удается установить точный диагноз, однако у таких пациентов, как правило, благоприятный прогноз.

Таблица 3. Медикаменты, часто вызывающие лихорадку

  • Аллопуринол
  • Каптоприл
  • Циметидин
  • Клофибрат
  • Эритромицин
  • Гепарин
  • Гидралазин
  • Гипотиазид
  • Изониазид
  • Меперидин (Демерол)
  • Метилдопа
  • Нифедипин
  • Фурадонин
  • Пенициллин
  • Дифенин (фенитоин)
  • Новокаинамид
  • Хинидин

Обследование больных с ЛНЭ

У больного с лихорадкой прежде всего следует подробно собрать анамнез, провести физикальное обследование и соответствующие лабораторные анализы. По мере того, как вырисовывается определенная догадка об этиологии лихорадки, сбор анамнеза и физикальное обследование следует повторить. Первый шаг — подтвердить анамнез лихорадки и определить тип лихорадки. Выявление классического типа лихорадки (интермиттирующей, постоянной), несоответствия между пульсом и температурой может быть полезным, однако редко помогает установить диагноз.

Во время сбора анамнеза следует обратить особенное внимание на недавние путешествия, условия труда, контакты с животными и лицами с подобной симптоматикой. У пациентов, вернувшихся из эндемичных по туберкулезу и малярии регионов, необходимо исключить эти заболевания. Также у ряда больных необходимо исключить заболевания, характерные для владельцев животных.

img 1

Рис. 1. Алгоритм диагностики лихорадки неизвестной этиологии.

Объяснения к рис. 1. ОАК — общий анализ крови, ОАМ — общий анализ мочи, КТ — компьютерная томография, КУБ — кислотоустойчивые бактерии, ЦМВ — цитомегаловирус, ВЭБ — вирус Эпштейна-Барра, АСО — антистрептолизин О, АНАТ — антинуклеарные антитила, ОГК — органы грудной клетки, ТТЭхоКГ — трансторакальная эхокардиография, ЧПЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография.


При сборе семейного анамнеза следует исключить наследственную этиологию лихорадки, например, семейную средиземноморскую лихорадку [1]. Среди данных анамнеза необходимо обратить внимание на наличие лимфомы, ревматизма и патологии брюшной полости (например, воспалительного заболевания кишечника), рецидив которого может вызвать лихорадку. У больных, принимающих лекарства, следует исключить лихорадку вследствие побочного эффекта препарата.

При физикальном обследовании не всегда сразу можно выявить диагностические "подсказки", поэтому важно повторить обследование, обращая особенное внимание на состояние кожи, слизистых оболочек и лимфатической системы. План визуализирующих методов обследования должен зависеть в основном от данных анамнеза и физикального обследования (например, шум в сердце при отрицательном результате посева крови на стерильность является показанием для проведения обычной и при необходимости — чреспищеводной эхокардиографии), а не от пассивного соблюдения алгоритма, приведенного на рисунке 1. Эндокардит можно подтвердить с помощью двух больших и 6 малых клинических критериев по Дюку.

Результаты предшествующих анализов (развернутый анализ крови, СОЭ, печеночные пробы, развернутый анализ мочи, посевы основных сред организма на стерильность) помогают отнести клинический случай к определенной подгруппе ЛНЭ и продолжить более специфическое обследование, избегая случайного назначения дорогих или инвазивных методов исследования.

Реакция Манту — недорогой скрининговый тест, который необходимо проводить всем пациентам с ЛНЭ, в анамнезе которых не было положительного его результата. Однако положительная реакция сама по себе не дает возможности установить диагноз активного туберкулеза. Для выявления возможного очага инфекции, коллагеновых сосудистых или злокачественных заболеваний необходимо выполнить обзорную рентгенографию органов грудной клетки. Если предварительные обследования не дают возможности обнаружить источник лихорадки, тогда, в зависимости от клиники, следует провести более специфические анализы: серологию, УЗИ, КТ, ЯМР и радионуклидную сцинтиграфию.

Если во время первичного обследования возникает соответствующее подозрение, с помощью УЗИ или КТ органов брюшной полости или таза можно сразу исключить такие частые причини ЛНЭ, как абсцесс и злокачественное новообразование органов брюшной полости.

ЯМР следует использовать для окончательной верификации диагноза, выявленного другими методами обследования, или когда причина лихорадки остается неизвестной. Для выявления воспалительных заболеваний или опухолей, не видимых на КТ, показано радионуклидное сканирование с галлием-67, технецием-99m либо лейкоцитами, мечеными индием, хотя с помощью этих тестов нельзя диагностировать коллагеновые сосудистые и некоторые другие заболевания (таблица 4).

Таблица 4. Визуализирующие методы обследования больных с ЛНЭ

Метод обследования Возможный диагноз
Обзорная рентгенография органов грудной клетки Туберкулез, злокачественное новообразование, пневмония, вызванная Pneumocystis carinii
КТ органов брюшной полости или таза с контрастированием Абсцесс, злокачественное заболевание
Сцинтиграфия с галлием-67 Инфекция, злокачественное заболевание
Проба с лейкоцитами, мечеными индием Скрытая септицемия
Сцинтиграфия с технецием-99m Острая инфекция или воспалительные процессы костей и мягких тканей
ЯМР мозга Злокачественное новообразование, аутоиммунные заболевания
Позитрон-эмиссионная томография Злокачественное заболевание, воспалительный процесс
Обычная или чреспищеводная эхокардиография Бактериальный эндокардит
Ультразвуковое исследование вен с допплерографией Тромбоз глубоких вен

Для диагностики воспалительных заболеваний кишечника и саркоидоза показано эндо­скопи­чес­кое исследование. Недавно появился новый диагностический тест для обследования больных с ЛНЭ — позитрон-эмиссионная томография (ПЭТ), которая с высокой степенью вероятности позволяет исключить воспалительную этиологию лихорадки. Однако еще не достаточно данных для оценки, насколько применение этого дорогого и редкого метода оправдано для обследования больных с ЛНЭ.

Более инвазивные исследования, такие как люмбальная пункция или биопсия костного мозга, печени либо лимфоузлов, показаны при более выраженной соответствующей клинике или если причина лихорадки остается неизвестной, несмотря на тщательное обследование. Если окончательный диагноз все же не установлен и клиническая ситуация выглядит сложной, может оказаться полезной консультация инфекциониста, ревматолога либо онколога.

Подготовил Богдан Борис


[1] Характеризуется кратковременными рецидивами лихорадки и боли в животе, груди или суставах с эритемой, подобной роже. — Прим. перев.