КОНСУЛЬТАНТ

Асцит: новий погляд на класичну проблему

Скорочений виклад

E. Yong, M. A. Cooper
Ascites: Tapping into the Problem
The Canadian Journal of Diagnosis 2003;3:81-88

У нормі в чоловіків практично немає рідини в черевній порожнині, а в жінок — до 20 мл, залежно від фази менструального циклу. Асцит — накопичення вільної рідини в черевній порожнині — найчастіше спричинюється портальною гіпертензією внаслідок цирозу (75% випадків), інші причини включають рак (10%), застійну серцеву недостатність (5%) та низку інших чинників (див. таблицю 1). Ризик розвитку асциту після діагностування цирозу становить 50% протягом 10 років. Дворічне виживання після появи асциту сягає лише 50%.

Таблиця 1. Причини асциту

Портальна гіпертензія Гіпоальбумінемія Інші
  • Цироз печінки
  • Застійна серцева недостатність
  • Констриктивний перикардит
  • Тромбоз печінкових вен (синдром Бадда-Хіарі)
  • Оклюзія нижньої порожнистої вени
  • Нефротичний синдром
  • Ентеропатія з втрачанням білків
  • Пухлина
  • Карциноматоз очеревини
  • Псевдоміксома
  • Туберкульоз
  • Панкреатичний асцит
  • Нефрогенний асцит
  • Мікседема
  • Синдром Мейгса [1]

Пацієнти з асцитом, як звичайно, скаржаться на збільшення об’єму живота, нудоту та анорексію. Унаслідок підтискання купола діафрагми або наявності випоту у плевральній порожнині може з’явитися задишка. Напружений асцит зумовлює біль у животі.

Імовірність виявлення асциту за допомогою виключно фізикального обстеження становить лише 58%, причому найціннішим симптомом є притуплення перкуторного звуку на флангах (стає позитивним при вмісті вільної рідини об’ємом більш як 1,5 л). Без цього симптому імовірність наявності асциту становить менш як 10%. Можуть бути інші ознаки портальної гіпертензії: спленомегалія, розширені вени передньої черевної стінки. Чутливість УЗД для виявлення асциту становить 95%, a специфічність — 90%. Цей метод обстеження особливо корисний у хворих з ожирінням та при підвищеному рівні альфа-фетопротеїну для виключення раку печінки; допплерографію слід проводити в усіх пацієнтів із вперше діагностованим асцитом або при раптовому зростанні його об’єму для виключення венозної оклюзії та гепатоцелюлярної карциноми.

Обстеження

Показання до діагностичного парацентезу наведено в таблиці 2. Це безпечна процедура, незважаючи на те що в 70% хворих з циротичним асцитом подовжений протромбіновий час та є тромбоцитопенія. Єдиним протипоказом є ДВЗ-синдром. Немає жодних даних, які б підтверджували користь рутинного профілактичного введення свіжозамороженої плазми або тромбоцитів перед парацентезом, оскільки ризик появи великої гематоми без застосування вищевказаних препаратів становить лише 1%, a гемоперитонеуму — 0,1%.

Таблиця 2. Показання до діагностичного парацентезу

  1. Нещодавно діагностований асцит.
  2. Усі випадки госпіталізації з приводу асциту.
  3. Погіршення перебігу захворювання:
    • Гарячка
    • Біль у животі або болючість при пальпації
    • Енцефалопатія
    • Непрохідність
    • Гіпотензія
    • Раптове зростання об’єму рідини
  4. Зміни в лабораторних показниках:
    • Лейкоцитоз
    • Ацидоз
    • Погіршення функції нирок
  5. Кровотеча з ШКК

Тести для асцитичної рідини

Цитологія. Парацентез виконують, щоб отримати відповідь на два основні запитання: чи є інфекція? Чи є портальна гіпертензія? Найважливішим тестом є кількісний та якісний склад поліморфноядерних лейкоцитів в асцитичній рідині. Результати одержують швидко — це важливо для зниження смертності від інфекції. Крім того, можна провести посів рідини на гемокультуру та чутливість до антибіотиків біля ліжка пацієнта, проте на результат треба очікувати кілька днів.

Градієнт альбуміну між сироваткою крові та асцитичною рідиною (ГАСКАР). Величина цього показника ≥ 11 г/л дозволяє встановити діагноз портальної гіпертензії з точністю 97%. Визначення вмісту загального білка в асцитичній рідині дозволяє точніше встановити етіологію асциту (див. таблицю 3). Показання до інших тестів наведено в таблиці 4.

Таблиця 3. Класифікація асциту залежно від рівня градієнта альбуміну
між сироваткою крові та асцитичною рідиною (ГАСКАР)

ГАСКАР = [альбумін] сироватка крові – [альбумін] асцитична рідина (г/л)

Високий градієнт (≥ 11 г/л) Низький градієнт (≤ 11 г/л)
Низький рівень загального білка в асцитичній рідині Нормальний рівень загального білка в асцитичній рідині
  • Цироз
  • Метастаз
  • Алкогольний гепатит
  • Фульмінантна печінкова недостатність
  • Вроджений печінковий фібробластоз
  • Тромбоз печінкових вен
  • Констриктивний перикардит
  • Венозно-оклюзивне захворювання
  • Мікседема
  • Карциноматоз очеревини
  • Туберкульозний перитоніт
  • Панкреатичний асцит
  • Біліарний асцит
  • Нефротичний синдром
  • Серозит або колагенове судинне захворювання

Таблиця 4. Тести для асцитичної рідини

Обов’язкові

  • Колір (солом’яного кольору, каламутна, кров’яниста, хільозна)
  • Лейкоцитоз та клітинний склад
  • Альбумін
  • Загальний білок
  • Посів на стерильність
  • Бактеріоскопія за Грамом

Додаткові

  • Цукор (для вторинного перитоніту)
  • Лактатдегідрогеназа (для вторинного перитоніту)
  • Амілаза (для панкреатичного асциту)
  • Бактеріоскопія за Ціль-Нільсеном та посів на БК
  • Аденозину деаміназа (для туберкульозу)
  • Цитологія (для карциноматозу очеревини)
  • Тригліцериди (для хільозного асциту)
  • Білірубін
  • рН, лактат (для бактеріального перитоніту)

Лікування циротичного асциту

Успішність лікування асциту залежить від встановлення правильного діагнозу. Мета лікування — поліпшення якості життя; проте треба враховувати, що терапія не поліпшує прогноз і може спричинювати ускладнення. Безсимптомний асцит з невеликим об’ємом рідини не потребує лікування. Ліжковий режим не рекомендується.

Обмеження споживання натрію з їжею важливе для досягнення негативного балансу натрію. Для більшості пацієнтів достатньо вживати 2 г (88 ммоль) натрію на день, проте у хворих із значним асцитом або низьким рівнем виділення натрію з сечею слід обмежити споживання натрію до 1–1,5 г на день. Замінники солі протипоказані у хворих, які отримують калійзберігаючі діуретики, оскільки вони містять хлорид калію. Немає потреби обмежувати споживання води, за винятком пацієнтів з гіпонатріємією.

Діуретики є наріжним каменем лікування асциту. Спіронолактон у пацієнтів з цирозом більш ефективний для підвищення виділення натрію з сечею, ніж петлеві сечогінні (наприклад, фуросемід), та може застосовуватися в режимі монотерапії. Проте часто виникає потреба в комбінованому лікуванні спіронолактоном та фуросемідом, які мають синергічний вплив на натрійурез. Якщо виділення натрію з сечею залишається на низькому рівні або клінічна відповідь неадекватна, початкову дозу діуретиків (100 мг спіронолактону та 40 мг фуросеміду один раз на день) можна підвищувати до максимальної (400 мг спіронолактону та 160 мг фуросеміду один раз на день), дотримуючись співвідношення між дозами обох діуретиків 2:5. Дозу спіронолактону слід підвищувати не частіше ніж кожні 5–7 днів, оскільки час напіввиведення препарату становить 35 годин. При появі мастальгії спіронолактон можна замінити амілоридом, починаючи з 10 мг на день та підвищуючи дозу до 40 мг на день. Неспроможність досягнути у хворого зниження ваги тіла або рівень виділення натрію з сечею, який перевищує повідомлену пацієнтом кількість споживання натрію з їжею, вказує на недотримання ним дієти. Лікування діуретиками слід припиняти при появі побічних ефектів (енцефалопатія, сироватковий рівень натрію нижче 125 ммоль/л або креатиніну більш як 130 мкмоль/л, гіперкаліємія з метаболічним ацидозом у випадку спіронолактону) та при повільному зменшенні асциту. Під час добору дози діуретиків необхідно двічі на тиждень перевіряти показники функції нирок та електролітів сироватки крові. Слід досягнути темпу зниження ваги тіла хворого на 1–2 кг на день при наявності периферичних набряків, проте лише на 0,5 кг на день — за їх відсутності.

Тактика лікування хворого з асцитом, який рефрактерний до дії діуретиків. Рефрактерний асцит, стійкий до обмеження споживання натрію та лікування діуретиками у високих дозах, трапляється у 10% пацієнтів, рівень смертності протягом 6 місяців у них сягає 50%; він потребує інших методів лікування (див. нижче).

Визначення рефрактерного асциту:

1. Незважаючи на комплаєнс хворого щодо обмеження споживання натрію та лікування максимальними дозами діуретиків протягом 2 тижнів, зниження ваги тіла становить менш як 200 г на день.

2. Не вдається досягнути зменшення об’єму асциту або запобігти його рецидивуванню внаслідок розвитку ускладнень, пов’язаних із діуретиками.

Інші методи лікування асциту. Після лікувального парацентезу з видаленням великого об’єму рідини (4–15 л) можуть виникнути гемодинамічні розлади, гіпонатріємія та азотемія, для лікування яких необхідне введення плазмозамінників, як звичайно, альбуміну. Тому при парацентезі об’ємом більш як 5 л слід призначати 6–8 г альбуміну на кожен літр видаленої асцитичної рідини. Парацентез не поліпшує виживання хворих і асцит часто рецидивує, потребуючи повторних процедур.

За допомогою трансяремного внутрішньопечінкового портосистемного шунта (ТВПШ) можна досягнути декомпресії портальної гіпертензії, усуваючи асцитичну рідину в 50–90% хворих з рефрактерним асцитом. Відсоток ускладнень становить менш ніж 10%, проте у 30% хворих розвивається енцефалопатія. Фактори ризику: енцефалопатія в анамнезі, виражена печінкова недостатність, великий діаметр шунта. При важкій та рефрактерній до лікування енцефалопатії шунт доводиться видаляти. З часом шунт стенозується, тому слід періодично проводити його моніторинг за допомогою допплерографії; місце окклюзії можна розширити за допомогою ангіографії та балонної дилятації з встановленням стента.

Перитонеовенозні шунти використовувалися для повернення асцитичної рідини відразу в системний кровообіг, проте після появи ТВПШ застосовуються рідко.

Трансплантація печінки усуває портальну гіпертензію та змінює перебіг прогресуючої печінкової недостатності. Проте не всі хворі можуть бути кандидатами для цієї операції, до того ж на донорський орган доводиться очікувати роками.

Спонтанний бактеріальний перитоніт

Спонтанний бактеріальний перитоніт (СБП) — найчастіша інфекція у хворих з циротичним асцитом, яка часто є смертельною. СБП виявляють під час госпіталізації приблизно у 20% пацієнтів з кровотечею з ШКК. Річний ризик розвитку СБП після появи асциту становить 20–30%. Сприяючі фактори: СБП або кровотеча з варикозно розширених вен в анамнезі, вміст загального білка в асцитичній рідини менш як 10 г/л, важка печінкова недостатність, інфекція сечових шляхів, надмірний ріст бактеріальної мікрофлори в кишечнику. Найчастіші симптоми: гарячка (69%), біль у животі (59%), а також енцефалопатія, діарея, непрохідність, гіпотермія та шок. Приблизно у третини пацієнтів перебіг буває безсимптомним. СБП погіршує стан гіпердинамічного кровообігу, сприяє ранній появі повторної кровотечі з варикозно змінених вен та розвитку гепаторенального синдрому. Діагноз СБП підтверджується виявленням поліморфноядерних лейкоцитів в асцитичній рідині на рівні не менш як 250/мм3 та позитивним результатом посіву з виявленням одного штаму бактерій.

Лікування СБП

Незважаючи на лікування, прогноз СБП залишається несприятливим: рівень внутрішньо­лікар­ня­ної смертності сягає 20%. Препаратом вибору є цефотаксим, оскільки в 70% випадків виявляють грамнегативні бактерії, у 25% — грампозитивні організми, анаероби трапляються рідко. Усім хворим з рівнем поліморфноядерних лейкоцитів в асцитичній рідині не менш як 250/мм3 слід призначати цефотаксим по 2 г кожні 8 годин протягом 5 днів. При печінковій або нирковій недостатності коригувати дозування не потрібно. Слід уникати аміноглікозидів, оскільки в пацієнтів з цирозом підвищений ризик розвитку нефротоксичності. Збільшення об’єму плазми за допомогою введення альбуміну зменшує ризик розвитку ниркової недостатності та смертності. Якщо немає клінічного поліпшення — слід проводити повторний парацентез. У пацієнтів з СБП результати тестів асцитичної рідини можуть бути нехарактерними, тому при найменшій підозрі слід розпочинати відповідне лікування, яке при потребі можна пізніше відмінити.

Профілактика СБП. Імовірність рецидиву СБП протягом одного року становить 40–70%. У пацієнтів з циротичним асцитом, госпіталізованих з приводу кровотечі з ШКК, рекомендується антибіотикопрофілактика. Тривала профілактика також рекомендується у хворих з наявністю в анамнезі СБП. Препаратом вибору є норфлоксацин по 400 мг на день (знижує рецидивування СБП з 68% до 20%) або триметоприм/сульфаметоксазол (Бісептол) по 160/800 мг на день. Незважаючи на зниження частоти рецидивування СБП, рівень смертності хворих не змінюється. У всіх пацієнтів з епізодом СБП в анамнезі слід розглянути можливість проведення трансплантації печінки.

Таблиця 5. Різновиди бактеріального перитоніту (за N. Garcia et al., 2001)

Вид перитоніту Вміст ПЯЛ (клітин/мм3) Посів асцитичної рідини на стерильність Лікування
Спонтанний бак­тері­аль­ний перитоніт ≥ 250 Позитивний (монокультура) Цефотаксим 2 г в/в кожні 8 год. протягом 5 днів
Нейтрофільний бак­тері­аль­ний асцит з не­га­тив­ним результатом посіву рідини ≥ 250 Негативний Цефотаксим 2 г в/в кожні 8 год. протягом 5 днів
Мономікробний не­нейтро­філь­ний бак­тері­аль­ний асцит < 250 Позитивний (монокультура) Симптоми подібні, як при СБП
Немає симптомів:
• повторити парацентез
• лікування як СБП, якщо результати повторної цито­логії та посіву позитивні
Полімікробний бак­тері­аль­ний асцит < 250 Позитивний (полімікробний спектр збудників) Антибіотики ширшого спектра дії
Розглянути показання до оперативного втручання
Вторинний бактеріальний перитоніт ≥ 250 Позитивний (полімікробний спектр збудників) КТ черевної порожнини
Антибіотики ширшого спектра дії
Розглянути показання до оперативного втручання

Гепаторенальний синдром

Гепаторенальний синдром (ГРС) характеризується розвитком функціональної ниркової недо­статності у хворих з важкою печінковою недостатністю, асцитом або обома станами (див. таблицю 2). Розрізняють дві форми ГРС:

1. Швидко прогресуючу форму: протягом менш як двох тижнів початковий рівень креатиніну подвоюється до величини більш як 221 мкмоль/л або початковий рівень добового кліренсу креатиніну знижується удвічі до рівня менш як 20 мл/хв. Смертність при цій формі ГРС без трансплантації печінки перевищує 90%;

2. Повільно прогресуючу форму, при якій ниркова недостатність прогресує повільніше.

Таблиця 6. Діагностичні критерії гепаторенального синдрому
(за International Ascites Club, 1996)*

Основні критерії

  1. Гостре або хронічне захворювання печінки з вираженою печінковою недостатністю та портальною гіпертензією
  2. Низький рівень клубочкової фільтрації (креатинін сироватки крові > 132,6 мкмоль/л або добовий кліренс креатиніну < 40 мл/хв.)
  3. Відсутність шоку, бактеріальної інфекції, триваючого в даний час або наявного в анамнезі лікування нефротоксичними препаратами плюс відсутність втрати рідини через ШКК (вираженої діареї або блювання) або сечову систему (втрата ваги тіла >500 г/день протягом кількох днів у пацієнтів з асцитом без периферичних набряків, 1000 г/день — у пацієнтів з периферичними набряками)
  4. Відсутність тривалого поліпшення функції нирок (зниження рівня креатиніну сироватки крові до ≤132,6 мкмоль/л або підвищення кліренсу креатиніну до >40 мл/хв) після відміни діуретиків та підвищення рівня ОЦК за допомогою інфузії 1,5 л фізрозчину
  5. Протеїнурія <0,5 г/л за відсутності УЗД ознак паренхіматозного або обструктивного захворювання нирок

Додаткові критерії

  • Добовий діурез < 500 мл/день
  • Концентрація натрію в сечі < 10 ммоль/л
  • Осмолярність сечі перевищує осмолярність плазми крові
  • Концентрація натрію в сироватці крові < 130 ммоль/л
  • Гематурія < 50 еритроцитів у полі зору

*Для підтвердження діагнозу ГРС необхідна наявність основних критеріїв. Наявність додаткових критеріїв необов'язкова, проте може служити додатковим доказом.

ГРС пов’язаний з вираженою системною артеріолярною вазодилятацією (в основному у системі мезентеріальних артерій), яка проявляється низьким рівнем середнього артеріального тиску та гіпердинамічною циркуляцією. Це підвищує дисбаланс між ОЦК та внутрішньо­судинним об’ємом, негативно впливаючи і на без того знижений ефективний циркулюючий об’єм. Відповідно активуються ниркові механізми затримки натрію в організмі, включаючи ренін-ангіотензинову систему, призводячи до вираженого спазму ниркових артерій. Унаслідок цього знижується клубочкова фільтрація та виникає азотемія. У розвитку ГРС важливу роль може також відігравати прихований сепсис.

Лікування ГРС

При виникненні у пацієнта з циротичним асцитом ниркової недостатності слід негайно розпочати пошук потенційно зворотних факторів: гіповолемії, інфекції або обструкції сечового тракту, сечового діатезу або ятрогенної нефропатії, паренхіматозного захворювання нирок. Діуретики слід відмінити, поки не буде виключено наявність гіповолемії. Це часто потребує інфузії фізрозчину з альбуміном або без нього. Слід також виключити сепсис або спонтанний бактеріальний перитоніт за допомогою відповідних тестів.

Лікування ГРС залишається переважно симптоматичним до проведення трансплантації печінки. Незважаючи на вищевказану патофізіологію ГРС, застосування таких вазоактивних середників як простагландини і допамін (останній у низьких дозах, які не викликають вазоконстрикції), не завжди поліпшувало функцію нирок. Нещодавно обнадійливі результати отримано при застосуванні в пацієнтів з ГРС першого типу орніпресину (агоністу рецепторів до вазопресину-1) в комбінації з допаміном (Gulberg V. et al., 1999). ТВПШ у кількох невеликих дослідженнях виявилося ефективним для поліпшення функції нирок, проте його застосування потребує додаткових досліджень. Діаліз залишається додатковим методом лікування в пацієнтів, які очікують на трансплантацію печінки.

Ортотопічна трансплантація печінки залишається лікуванням вибору при ГРС, оскільки цей метод коригує як захворювання печінки, так і нирок, забезпечуючи виживання протягом 3 років на рівні до 60%.

При підготовці статті також використано:

  1. OMGE Practice Guideline: Condition: Management of Ascites Complicating Cirrhosis in Adults (http://www.omge.org).
  2. Garcia N. Jr., Sanyal A. J. Minimizing ascites: complication of cirrhosis signals clinical deterioration. Postgrad Med 2001;109(2):91-103.

Підготував Богдан Борис


[1] Асцит та гідроторакс, пов’язані з фібромою яйників або іншою пухлиною таза. (Прим. перекл.)