ТРІАДА СПОРТСМЕНОК

Скорочений виклад

В. Barrow
Female Athlete Triad, http://www.emedicine.com/sports/topic163.htm

Спортивна активність жінок за останні 30 років помітно зросла, що зумовлено значною мірою розширенням можливостей у спорті для учнівської і студентської молоді. Безперечно, тут є важливі позитивні результати, зокрема, поліпшення здоров’я та можливість для дівчат змагатися у різних видах спорту.

Компоненти тріади спортсменок

Аменорея

Розлади харчування

Остеопороз

Водночас із збільшенням кількості жінок-спортсменок зросла частота своєрідної клінічної тріади, яка типово трапляється саме в цій популяції. Уперше тріаду жінок-спортсменок описали на 40-й щорічній зустрічі Американської колегії спортивної медицини в 1993 році, проте повідомлення про зменшення щільності кісткової тканини, стресові переломи, розлади харчування та порушення менструальної функції у жінок-спортсменок з’являлися задовго до того, як було названо цей синдром. Ця тріада, яку, як звичайно, досить складно діагностувати, суттєво впливає на захворюваність і навіть смертність у названій субпопуляції жінок.

Аменорея, як звичайно, вторинна, хоч у спортсменок-підлітків вона може бути і первинною (зокрема, пізнє менархе). Розлади менструальної функції можуть починатися з олігоменореї і прогресувати до аменореї, для діагностики якої достатньо відсутності місячки упродовж терміну тривалістю трьох циклів.

Розлади харчування здебільшого проявляються як нервова анорексія чи нервова булімія, проте не обмежуються ними. Патологічна поведінка щодо харчування, яка типово супроводжується страхом поправитися, може проявлятися вживанням таблеток для схуднення, проносних засобів та діуретиків тощо.

Остеопорозу молодих жінок-спортсменок проявляється передчасною втратою щільності кісткової тканини або неадекватним її формуванням, що призводить до порушення мікроархітектоніки кісток та зменшенням їх маси та типово проявляється незвичайними для молодих жінок переломами (зокрема, шийки стегна, кісток таза чи хребців) або частими та множинними переломами кісток упродовж спортивної кар’єри. Очевидно, локалізація переломів зумовлена збільшенням навантаження на кістки під час занять спортом. Ризик названих переломів у жінок з вираженими іншими двома компонентами тріади більший порівняно зі здоровими спортсменками.

Поширеність тріади в популяції спортсменок встановити майже неможливо. Здебільшого хворобу виявляють лише тоді, коли вона переходить у кінцеву стадію, натомість початкові прояви найчастіше залишаються непоміченими. Зокрема, розлади харчування як компонент тріади, які трапляються у 62% спортсменок, важко виявити на основі типових питальників, оскільки сама природа цього стану передбачає бажання приховати симптоматику від тренерів, родичів, друзів та членів команди. Сучасні питальники, які застосовуються у спортивній медицині, включають питання про задоволення спортсменки її вагою та бажання скинути або набрати певну вагу, на основі чого можна запідозрити перші загрозливі прояви тріади.

Деякі стани, при яких зростає ризик тріади спортсменок

  • Цукровий діабет
  • Пангіпопітуїтаризм
  • Розлади функції щитовидної та паращитовидної залоз
  • Приймання анаболічних стероїдів
  • Нерегулярність менструацій
  • Пізнє менархе
  • Відсутність пологів в анамнезі

Тісної асоціації тріади спортсменок з певним видом спорту виявити не вдалося, проте фактором ризику є ті види спорту, де особливе значення має маса тіла (гімнастика, легка атлетика, спортивні танці тощо), натомість рідше ця симптоматика трапляється в жінок, що займаються важкою атлетикою. Невідомо, проте, що є первинним: вплив певного виду спорту на організм чи те, що жінки зі схильністю до тріади обирають названі види спорту. Високий ризик цієї патології також у жінок-плавчих, оскільки в них відсутній протекторний вплив на кісткову тканину сили гравітації, який певною мірою сповільнює зумовлену гормональними причинами втрату кісткової тканини.

Суттєвим фактором ризику тріади спортсменок є відсутність підтримки з боку сім’ї та оточення. Треба сказати, що навіть у команді спортсменки страждають від самотності або мають не більше однієї подруги. Часто тріада розвивається в молодих осіб у перший рік навчання в університеті. Переїзд на велику віддаль, різка зміна оточення, адаптація до нової команди, зростання відповідальності, необхідність завоювання авторитету та поява нових вимог стають непомірним психічним навантаженням, яке може стати пусковим чинником патологічного стану.

ДІАГНОСТИКА

Як звичайно, діагностують тріаду спортсменок у "зворотному порядку": типово пацієнтка звертається з переломами, водночас у неї виявляють порушення менструальної функції і наприкінці виявляють розлади харчування.

Розлади харчування, які є в патогенезі тріади спортсменок первинними, розпізнати досить складно. Нормальна за інших обставин дієта для особи з інтенсивними фізичними навантаженнями недостатня. Загалом, спортсменка, як годинами тренується, потребує в середньому 1600–2000 калорій на добу понад типову для її будови тіла норму. Трапляється, що спортсменки з названою тріадою досить своєрідно обмежують себе в харчуванні, мотивуючи це особистим чи етичними переконаннями. Такі особи можуть поступово виключати з раціону низку продуктів; наприклад, спочатку відмовляються споживати червоне м’ясо, після чого впродовж кількох місяців переходять до змішаного та строгого вегетаріанства. Таким чином спортсменка може несвідомо намагатися пристосуватися до вимог, які висувають її партнери з команди і керівництво. Водночас така поведінка стосовно харчування у професійних спортсменок може бути своєрідним засобом самоутвердження в ситуації, коли всі інші сфери життя перебувають під контролем зовні.

Оскільки спортсменки типово замовчують про розлади харчування або намагаються приховати їх, названу патологію можна запідозрити за непрямими ознаками. Зокрема, у пацієнтки з нервовою булімією можна помітити петехії на обличчі і крововиливи у склеру (наслідки хронічного надсадного блювання), пошкодження емалі зубів унаслідок контакту з кислим шлунковим вмістом, рубці на пальцях рук (наслідки укусів при застосуванні пальців для спричинення блювання). Типовим є утворення мозоля на дистальній частині тильної поверхні найдовшого пальця (симптом Русселя). Симптомами, які вказують на можливе неадекватне харчування, є сухість шкіри та поява лануго (пушкового волосся).

При анорексії типово виявляють брадикардію і гіпотензію. Частота серцебиття у спокої менше 50 ударів за хвилину є загрозливою і вимагає запису ЕКГ. Синусова брадикардія є раннім серцевим симптомом анорексії, у важчих випадках може виникнути атріовентрикулярна блокада і шлуночкова тахікардія. Загалом у всіх випадках доцільно записувати вихідну ЕКГ для майбутнього порівняння.

Типову для недостатнього харчування брадикардію може маскувати дія безрецептурних ліків, які типово приймають спортсмени. Зокрема, з таких засобів популярним є ефедрин (ма гуанг), який спортсмени застосовують з метою "спалювання жиру". Цей стимулятор, який спричинює помірну тахікардію, асоціюється принаймні з кількома випадками смерті в популяції спортсменів.

Треба звертати увагу на можливе застосування гормональних препаратів (також у минулому), оскільки вони можуть бути причиною аменореї.

РЕАБІЛІТАЦІЯ

Завдання лікаря полягає в налагодженні співпраці зі спортсменкою і допомозі їй у виборі оптимального рішення. Командний тон може призвести до результату, протилежного сподіваному: спортсменка відмовиться виконувати будь-які рекомендації, оскільки намагатиметься залишити за собою хоч якусь автономність рішень.

Незважаючи на те, що лікар має право з метою обмеження фізичної активності заборонити спортсменці участь у тренуванні і змаганнях, треба пам’ятати, що більшість спортсменів тренуються також самостійно і власне на ці самостійні тренування припадає більша частка навантаження. З другого боку, спортсменам легше відмовитися від таких приватних тренувань, ніж від колективних, оскільки в такому випадку вони не привертають увагу членів команди до своїх проблем. Як звичайно, достатньо зменшити фізичне навантаження на 10–20% від звичного, проте дефіцит маси тіла понад 20% від ідеальної може потребувати агресивнішої тактики.

Загалом, треба допомогти спортсменці дещо змінити стиль життя і світогляд. Масу тіла не можна вважати єдиним критерієм успіху лікування. Зважування доцільно виконувати якомога рідше, а коли пацієнтка перестане втрачати масу тіла, це дослідження як рутинний метод можна відмінити. Інколи з метою закріплення цієї терапевтичної мети можна разом з тренером заявити спортсменці, що її не допустять до тренувань чи змагання до того часу, поки маса тіла не повернеться до потрібної. Треба заохочувати пацієнтку до споживання їжі разом з командою у встановлений час, контролюючи водночас, що саме вона їсть (інколи спортсменка створює ілюзію споживання великої кількості їжі, накладаючи на тарілку велику кількість салату, моркви та інших овочів).

Медикаментозна терапія. Додавання до їжі кальцію та вітаміну D позитивно впливає на динаміку маси кісткової тканини, особливо у спортсменок з незвичайним харчуванням. Молодим дорослим жінкам з пременопаузальною аменореєю рекомендують по 1200–1500 мг основного кальцію на день. Незважаючи на те, що ефективність такого заходу в жінок з тріадою спортсменок доведено лише в кількох дослідженнях, невисока вартість і відсутність побічних ефектів обґрунтовують його безпечність і доцільність.

Замісну гормональну терапію у спортсменок з аменореєю застосовують досить часто, незважаючи на те, що достатніх досліджень, які переконували б у її корисності, немає. З цією метою застосовують кон’юговані естрогени (інколи в комбінації з прогестагенами) або монофазні чи багатофазні оральні контрацептиви. Метою терапії є компенсація естрогенної недостатності екзогенними гормонами. Все ж оптимально досягнути нормалізації менструальної функції без застосування екзогенних гормонів, хоч замісна гормональна терапія може бути тимчасовим рішенням з точки зору профілактики остеопорозу, особливо приіі застосуванні одночасно з кальцієм; тривалість її застосування не повинна перевищувати 3–6 місяців.

В окремих випадках застосовують селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну.

УСКЛАДНЕННЯ

Найсуттєвіші ускладнення тріади спортсменок спричинені остеопорозом. Є дані, які засвідчують можливість часткового відновлення щільності кісткової тканини, проте сумнівно, що можна досягнути повного її відновлення. Множинні переломи певної локалізації можуть призвести до остеоартритів, інші загоюються без серйозних віддалених наслідків. Як звичайно, негативний енергетичний баланс призводить до сповільненого загоєння переломів, а пацієнтки потребують ретельного спостереження.

Інші ускладнення спричинені кардіологічними симптомами, зокрема, аритміями, які можуть мати фатальний наслідок.

ПРОФІЛАКТИКА

Оскільки діагностика тріади спортсменок складна, наголос доводиться робити на запобіганні цьому синдрому, що водночас є профілактикою серйозних наслідків.

Тепер багато уваги приділяють дискусіям стосовно доцільності зважування спортсменів перед змаганнями. Деякі інструктори і тренери дотримуються суворих нормативів щодо відповідності маси тіла і зросту, що є необхідною умовою участі у змаганнях. Такий підхід супроводжується стресом для спортсменок і непомірно загострює увагу на важливості маси тіла, причому інші якості спортсменки при цьому відступають на задній план (уявіть, наприклад, що найліпшій спортсменці команди заборонять брати участь у змаганнях через те, що вона важить на два кілограми більше норми). Ситуація буває ще гірша, коли за надлишок маси тіла спортсменок примушують бігати кроси або виконувати інші вправи, а також зважуватися перед усією командою. У таких випадках спортивний лікар повинен домогтися відміни публічних зважувань та покарань, а також перенесення акценту на реальні спортивні досягнення.

Складність діагностики зумовлює доцільність вважати групою ризику тріади усіх спортсменок. Спеціальні питальники передбачають деталізацію менструального анамнезу та ставлення до актуальної маси тіла. Якщо таких питань в анкеті нема, їх треба обов’язково поставити усно, оскільки жінки повідомляють згадану інформацію вкрай неохоче.

Донедавна аменорею у спортсменок під час спортивного сезону та важких тренувань вважали доброякісним станом і відповідно до цього обирали лікарську тактику. Усвідомлення серйозності цього стану позитивно вплине на зменшення поширеності тріади спортсменок.

Незважаючи на загалом добрий прогноз, тріада спортсменок у низці випадків може призвести до летального наслідку та суттєво збільшити захворюваність спортсменок у подальшому житті. Оскільки серйозно про цю патологію стали говорити лише в 1990-ті роки, даних про її віддалені наслідки небагато. Перше покоління спортсменок, у яких діагностовано названу тріаду, все ще не досягло менопаузи, тому невідомо, якою мірою ранній остеопороз впливає на міцність кісткової тканини у похилому віці.

Підготувала Зореслава Городенчук