ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТЕРМИИ

Сокращенное изложение

L. Mccullough, S. Arora
Am Fam Physician 2004;70:2325-32

В США в период между 1979 и 1998 гг. гипотермия привела к смерти 13970 лиц (в среднем 700 смертей в год). Практически половина смертельных случаев приходилась на пациентов старше 65 лет, а среднее соотношение мужчин и женщин составляло 2,5:1. Важные факторы риска, спрособствующие нарушениям регуляции температуры тела, включают очень молодой или пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний и интоксикацию.

В городе гипотермия часто встречается при постоянном пребывании на холоде, а также вследствие несчастных случаев на воде в сочетании с воздействием интоксикации или психическими расстройствами. В сельськой местности частота гипотермии выше среди обездвиженных больных и лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Учитывая возрастание интереса к исследованию окружающей среды и видам спорта на свежем воздухе и на воде, гипотермия вследствие несчастных случаев может чаще наблюдаться в общей популяции.

Патофизиология

Организм теряет тепло при помощи пяти механизмов: излучения, проводимости, конвекции, испарения и дыхания. Потеря тепла посредством излучения инфракрасных волн с поверхности головы и непокрытых участков тела является самой быстрой и составляет более 50% общих потерь. Проводимость — потеря тепла путем непосредственного контакта — играет важнейшую роль в несчастных случаях на воде, поскольку теплопроводность воды приблизительно в 30 раз превышает теплопроводность воздуха.

Конвекционная потеря тепла происходит при движении жидкости или газа; в ветреную погоду теряется значительно больше тепла, поскольку быстро выдувается теплый изолирующий слой воздуха, непосредственно контактировавший с кожей. Данный механизм объясняет важность переохлаждения от ветра, поскольку количество тепла, теряемое организмом, пропорционально скорости ветра. Теплопотеря путем испарения и дыхания происходит таким же образом при помощи капелек воды и обуславливает гипотермию преимущественно в холодных, сухих, ветреных условиях, поскольку вся жидкость будет испаряться по мере снижения градиента влажности. Дети, в отличие от взрослых, охлаждаются быстрее, поскольку у них большая площадь поверхности тела по сравнению с массой.

Для поддержания гомеостаза температуры тела гипоталамус предотвращает потерю тепла путем повышения сохранения и продукции тепла. Экономия тепла достигается за счет сужения периферических сосудов (уменьшается проведение тепла к коже) и изменения поведения (ношение теплой одежды для лучшей теплоизоляции тела). Повышение теплопродукции наступает вследствие тремора, т. е. озноб (уровень метаболизма возрастает в 2–5 раз) и других способов термогенеза (увеличивается уровень тироксина и адреналина). На холоде гомеостаз может нарушаться, прекращается теплопродукция, и внутренняя температура организма может снижаться даже через несколько часов вследствие усталости и истощения запасов гликогена.

Этиология

Этиологические факторы гипотермии приведены в таблице 1, однако некоторые из них заслуживают отдельного внимания, поскольку, если не распознать атипичную клиническую картину и своевременно не начать лечение, заболеваемость и смертность значительно возрастают. Диагноз гипотермии легко установить у больных, найденных на природе, и его можно даже не заподозрить у пациентов, обнаруженных в помещении.

Таблица 1. Наиболее частые этиологические факторы гипотермии

*Характеризуется помрачением сознания, апатией, сонливостью, атаксией при ходьбе, нистагмом и офтальмоплегией, развивается вследствие дефицита тиамина, как правило, при хроническом алкоголизме. (Прим. переводч.)

У пациентов, находящихся в теплом помещении, гипотермия может развиваться вследствие кондиционирования воздуха или приема ледяных ванн. Такие больные, как правило, пожилого возраста и сначала могут обращаться к своему врачу со стертой симптоматикой в виде нарушения умственной и/или моторно-двигательной деятельности. Стертая симптоматика ранних проявлений гипотермии легкой/средней степени менее выражена у пациентов, находившихся в помещении, однако смертность среди таких больных намного превышает таковую среди найденных на открытом воздухе вследствие преимущественно пожилого возраста, более поздних сроков обнаружения их спасателями и постановки диагноза.

Другие причины гипотермии включают метаболические нарушения, связанные со снижением основного метаболизма при нарушении функции щитовидной железы, надпочечников или гипофиза. Этанол может вызывать гипотермию, повышая теплопотерю вследствие вазодилятации и нарушая поведенческие реакции на холод. Сепсис может проявляться снижением температуры тела, особенно в очень молодом или пожилом возрасте, и свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе относительно бактериемии.

Таблица 2. Стадии и клинические проявления гипотермии

Диагностика

Хотя патофизиологические и клинические проявления гипотермии наступают последовательно друг за другом, их принято разделять на три стадии: легкую, средней тяжести и тяжелую (см. таблицу 2). Как уже упоминалось ранее, клиника гипотермии легкой степени может проявляться стерто, особенно у пожилых пациентов. При постановке диагноза можно недооценить состояние больного, поскольку стандартные медицинские термометры не могут зафиксировать температуру ниже 34,4°С. Поэтому следует пользоваться специальными ректальными термометрами, адаптированными для регистрации низкой температуры, либо ректальными термодатчиками. Во время исследований также часто применялась тимпаническая термометрия и мочепузырные датчики, однако их точность еще не доказана. Хотя точный метод измерения внутренней температуры тела остается спорным, важно одновременно использовать все доступные методы, поскольку при согревании больного возникает разность температур между различными участками тела.

Лабораторные изменения

Вследствие рабдомиолиза или острого тубулярного некроза возможно развитие почечной недостаточности. Во время реанимационных мероприятий уровень электролитов может быстро изменяться, поэтому следует регулярно производить их мониторинг. В частности, часто колеблется уровень калия вследствие изменений кислотно-щелочного баланса, возникающих во время согревания тела. У пациентов с гипотермией, как правило, развивается коагулопатия вследствие нарушения деятельности термозависимых ферментов коагуляционного каскада, однако показатели коагулограммы часто нормальные, поскольку перед проведением анализа проба крови нагревается до 37°С.

Как правило, коагулопатии ограничены и не требуют интервенции. Результаты проведенных исследований рекомендуют использование нескорригированных величин содержания газов в крови для принятия клинических решений. Поскольку уровень лейкоцитоза недостоверно отражает наличие инфекции, пациентам из группы повышенного риска — новорожденным, лицам пожилого возраста или с наличием иммунодефицита — следует эмпирически назначать антибиотики, пока выполняются микробиологические тесты.

Лечение

Следует определить уровень глюкозы крови, поскольку у большинства пациентов запасы гликогена исчерпаны, а гипотермия может маскировать клинические проявления гипогликемии. Всем пациентам необходимо эмпирически назначить тиамин, так как данный витамин может вызвать лишь минимальные побочные эффекты, а собрать анамнез относительно злоупотребления алкоголем может быть невозможно. Мокрую одежду нужно снять, больного укрыть одеялами для теплоизоляции. Следует избегать чрезмерной подвижности и установления назогастрального зонда, поскольку это может способствовать развитию фибрилляции желудочков. Агрессивная регидратация подогретыми растворами поможет компенсировать дегидратацию, обусловленную повышенным диурезом на холоде.

Глюкокортикоиды не следует эмпирически назначать всем пациентам, а только лицам с осложненным анамнезом надпочечниковой недостаточности и тем, у кого температура тела не нормализируется, несмотря на использование соответствующих согревающих мероприятий.

Исследование сердечно-сосудистой системы у больных с гипотермией проводить крайне тяжело. Поскольку без допплеровской ультрасонографии бывает тяжело оценить состояние пульса, Американская кардиологическая ассоциация (АКА) рекомендует перед началом сердечно-легочных реанимационных мероприятий пальпировать пульс как минимум на протяжении 30–45 секунд. У пациентов с гипотермией на ЭКГ можно обнаружить множество изменений — от тахикардии до брадикардии, от фибрилляции предсердий с медленным ритмом желудочков до желудочковой фибрилляции и асистолии. Также возможно удлинение интервалов PR, QRS и QT, J-волны (рис. 1), изменения, имитирующие острую коронарную недостаточность.

Хотя большинство аритмий проходят спонтанно по мере согревания пациента, фибрилляция желудочков требует дефибрилляции. Если первичные мероприятия были безуспешными, дальнейшие попытки дефибрилляции и внутривенное введение медикаментов следует отложить, пока температура тела больного не превысит 30°С, однако продолжать общие мероприятия для поддержания жизнедеятельности. Если пациент уже согрет, а фибрилляция желудочков продолжается, тогда, согласно последним рекомендациям АКА, следует использовать амиодарон.

Согревание пациента

У пациентов с гипотермией решение о применении пассивных или активных методов согревания зависит от нескольких клинических параметров и степени гипотермии (см. рисунок 2). Пассивное согревание можно использовать как единственный метод лечения у больных с легкой степенью гипотермии, оно подразумевает создание для пациента теплой, сухой среды и адекватной теплоизоляции. Пассивное согревание может быть успешным только у лиц без нарушений терморегуляторных механизмов, с нормальной эндокринной функцией и адекватными энергетическими запасами для продукции эндогенного тепла. Недостаток данного метода состоит в том, что внутренняя температура тела возрастает очень медленно.

Активное внешнее согревание обеспечивается путем теплового воздействия на кожу и эффективно только при сохранении циркуляции, при помощи которой нагретая периферическая кровь может возвращаться к внутренним органам. Бутылки и грелки с горячей водой, приложенные в участках прохождения магистральных сосудов, могут вызывать ожоги холодной кожи с суженными сосудами. Системы, действие которых базируется на обдувании согретым воздухом, эффективно обеспечивают начало передачи тепла при помощи конвекции. Относительно новая технология заключается в применении подкожных артерио-венозных анастомозов, когда теплая венозная кровь из подкожных зон возвращается к внутренним органам. Такие анастомозы открываются, когда кисти или стопы погрузить в теплую (45°С) воду или предплечья поместить в специальное устройство с теплым воздухом, который местно создает вакуум до –40 мм рт. ст. Клиническое значение данного метода еще изучено недостаточно.

Основным осложнением активного внешнего согревания является последующее снижение внутренней температуры тела, когда холодная периферическая кровь возвращается к сердцу. В прошлом это приводило к большому числу неоправданных смертельных случаев, поскольку врачи приходили к выводу, что состояние пациента ухудшается, и прекращали реанимационные мероприятия. Данное осложнение можно минимизировать, используя минимальные инвазивные методы для согревания внутренней среды организма перед началом активного внешнего согревания.

Кроме того, может развиться "ацидоз согревания", когда накопленная на периферии молочная кислота вернется в центральное кровеносное русло. Периферическая вазодилятация, обусловленная активным внешним согреванием, может вызвать застой крови в венозном русле и "шок отогревания". В связи с указанными осложнениями состояние пациента перед улучшением может кратковременно ухудшиться.

Методы активного согревания внутренней среды тела отличаются инвазивностью и потенциальными осложнениями. На сегодняшний день нет результатов сравнительных исследований, поэтому выбор метода зависит от возможностей клиники. Легко проводить согревание дыхательных путей увлаженным кислородом при 40°С, благодаря чему теплопотеря путем испарения при дыхании уменьшается, а внутренняя температура тела ежечасно возрастает на 1,0–2,5°С. Внутривенные растворы (желательно 5% раствор глюкозы и физраствор) следует подогревать до 40–45°С. Обе указанные методики характеризуются минимальным спектром побочных эффектов, поэтому их следует применять в отношении всех пациентов, за исключением нуждающихся лишь в пассивном согревании.

Наиболее эффективный метод активного внутреннего согревания — экстракорпоральное согревание крови при помощи аппарата искусственного кровообращения, артериовенозного/веновенозного согревания или гемодиализа. При помощи указанных методов внутренняя температура тела каждые 3–5 мин. возрастает на 1–2°С. В ретроспективном исследовании Walpoth et al. (1997) было установлено, что среди 32 пациентов с тяжелой гипотермией, леченных при помощи аппарата искусственного кровообращения, выживаемость на седьмом году диспансерного наблюдения составляла 47%. К сожалению, не во всех медицинских учреждениях доступен данный метод лечения.

Активное согревание внутренней среды организма можно завершить промыванием теплой жидкостью нескольких полостей тела. Ирригация желудка, толстого кишечника и мочевого пузыря обеспечивает более медленное повышение температуры (1,0–1,5°С), поскольку площадь теплообмена ограничена. Перитонеальный диализ с физраствором, раствором Рингера или диализатом, разогретым до 40–45°С, со скоростью 6–10 л/час в сочетании с подачей подогретого кислорода обеспечивает ежечасное повышение температуры на 1–3°С. Однако следует подчеркнуть, что все указанные методы воздействуют медленно и могут быть использованы при гипотермии средней или тяжелой степени только тогда, когда экстракорпоральное согревание крови провести невозможно.

Активное согревание внутренней среды организма через закрытую торакальную ирригационную систему заключается в установке торакостомических дренажей большого диаметра соответственно по среднеаксиллярной и среднеключичной линии для обеспечения подачи и оттока подогретого физраствора. Открытая торакальная ирригация подразумевает прямую ирригацию средостения после торакотомии, обеспечивая ежечасное возрастание внутренней температуры тела на 8°С. В ретроспективном исследовании Brunette et al. (2000) было засвидетельствовано, что среди 22 больных, подвергнутых торакотомии в отделении неотложной помощи, выживаемость составляла 71%. Следует избегать левосторонней торакотомии, поскольку ирригация охлажденного миокарда теплым раствором может вызвать фибрилляцию желудочков.

Прогноз

Минимальная температура, зарегистрированная у выживших пациентов с гипотермией, составляла 14,2°С у детей и 13,7°С у взрослых. Данные факты подтверждают пословицу "пациента нельзя считать мертвым до того времени, пока его не согреть и не убедиться в этом". Реанимационные мероприятия нельзя отменять, даже если пациент выглядит мертвым, пока после достижения температуры тела выше 30–32°С все же не будут отсутствовать признаки жизнедеятельности. Смерть больного можно установить на месте его обнаружения, если он получил очевидные летальные травмы, если известно, что при жизни он отказался от реанимации или если его эвакуация может представлять угрозу для спасателей. Пациентов с легкой степенью гипотермии можно отсылать домой после согревания, тогда как в более тяжелых случаях больных следует госпитализировать для динамического наблюдения и продолжения обследования после стабилизации их состояния.

Превентивные меры

Гипотермия — опасное состояние, которого потенциально можно избежать при помощи образовательных мероприятий и соответствующей подготовки. Центры контроля и профилактики болезней (CDC, США) рекомендуют создавать в помещениях специальные наборы для выживания зимой, включая одеяла, аптечки первой помощи, воду и пищу, которая не портится. Другие мероприятия — герметизирующие ленты на окнах, теплоизоляция дверей — важны для лиц старшего возраста. Если человек попал в аварию на транспортном средстве, для сохранения тепла следует перенести все вещи из багажника в салон.

Если лицо находится на свежем воздухе, следует одевать многослойную одежду, причем самый внутренний слой должен быть из шерстяной, шелковой или полипропиленовой ткани, поскольку такие материалы сохраняют тепло лучше, чем хлопок. При ношении многослойной одежды создается много воздушных прослоек, тем самым минимизируется теплопотеря путем конвекции. Шапка или толстый шарф на голове предотвращают теплопотерю путем излучения. Если же начинаются проявления гипотермии легкой степени, следует вернуться в помещение во избежание прогрессирования переохлаждения.

Подготовил Богдан Борис