КОНСУЛЬТАНТ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ*

---

*Продолжение. Начало в предыдущем номере журнала.

---

2. Анальная трещина

Это линейный разрыв в дистальном отделе анального канала (между анально-кожным переходом и зубчатой линией), который сначала представляет собой только дефект плоского эпителия, а в дальнейшем приводит к поражению всего слоя слизистой (рис. 1). Хотя это локальное небольшое поражение, которое врачи часто недооценивают или даже пропускают, однако оно может приводить к многолетним страданиям пациента. Тем не менее установить этот диагноз сравнительно легко, а лечение, как правило, вполне эффективно.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Анальная трещина с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин. Отмечается тенденция к появлению анальной трещины у лиц молодого и среднего возраста. В детском возрасте анальная трещина чаще всего наблюдается у новорожденных в возрасте от 6 мес. до 2 лет.

Точная этиология анальной трещины неизвестна, считается, что первичным фактором является травма вследствие продвижения твердых каловых масс и натужное опорожнение. С образованием анальных трещин связано питание, бедное растительными волокнами, фруктами и овощами, а также хирургические вмешательства на этой зоне в анамнезе приводят к образованию рубцов, сужений и большей чувствительности при прохождении твердого кала. Образ жизни и профессия не влияют на образование анальных трещин.

Вероятно, мелкие травмы анальной слизистой, обусловленные прохождением твердого кала, встречаются часто и у большинства людей быстро заживают без последствий. У пациентов с нарушением функции внутреннего анального сфинктера (ВАС) эти повреждения прогрессируют с образованием острых и хронических анальных трещин. Результаты исследований функции ВАС и физиологии анального канала различны, однако хотя бы минимальное нарушение наверняка имеет место у большинства пациентов с анальными трещинами. Чаще всего наблюдаются гипертонус и гипертрофия ВАС, приводящие к повышению давления в покое, что можно обнаружить при помощи анальной манометрии. У большинства пациентов с анальной трещиной отмечается повышенное давление в анальном канале в покое, и это давление снижается после сфинктеротомии.

Участок анального канала в области задней комиссуры анального канала кровоснабжается хуже всего. При гипертрофии ВАС перфузия еще больше ухудшается и приводит к частичной ишемизации этой зоны. Kроме того, ветви нижней прямокишечной артерии на пути к анодерме проходят сквозь ВАС в перпендикулярном направлении, поэтому кровоток при сокращении гипертрофированного ВАС ухудшается. Давление в просвете анального канала превышает давление в артериолах. Это считается причиной образования длительно не заживающих трещин. Каждый раз при опорожнении пораженный участок растягивается, поврежденная слизистая травмируется калом и возникает боль. При этом развивается спазм ВАС, что усиливает боль и приводит к еще большей ишемизации пораженной области; таким образом, заживление очень затрудняется. Следует отметить, что снижение тонуса ВАС у лиц пожилого возраста в определенной мере защищает их от образования трещин.

Анатомия анального канала Существует два определения анального канала. Первое — это функциональный или хирургический анальный канал, второе — анатомический анальный канал. Хирургический анальный канал (рис. 1 на вкладке) имеет длину приблизительно 4 см и тянется от наружного отверстия анального канала либо межсфинктерной выемки (дистальная граница) к аноректальному кольцу (проксимальная граница). Анатомический анальный канал имеет длину только 2 см и простирается от наружного отверстия анального канала до зубчатой линии. Наружное отверстие анального канала — это анокожная граница на 2 см дистальнее зубчатой линии, которая является переходом эктодермы (плоского эпителия) в эндодерму (цилиндрический эпителий). Внутренний анальный сфинктер (ВАС) образован гладкими мышцами, он представляет собой наиболее дистальную область гладкомышечной циркулярной мускулатуры кишечника. Его длина в норме 2,5–4 см и толщина 2–3 мм. Он не имеет волевого контроля и постоянно пребывает в сокращенном состоянии для предотвращения непроизвольной дефекации. Наружный анальный сфинктер образован поперечно-полосатыми мышцами и обеспечивает волевое сокращение. Он имеет три компонента: подслизистый, подкожный и глубокий. Его глубокие компоненты переходят в лобково-прямокишечную мышцу и образуют аноректальное кольцо, которое можно пропальпировать при ректальном исследовании. Проксимально он граничит с пуборектальной мышцей и m. levator ani, образуя с ними единый комплекс. Эта мышца находится под волевым контролем.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Как правило, симптоматика анальной трещины достаточно специфическая, и диагноз можно часто установить на основании данных анамнеза. Пациенты жалуются на интенсивную боль во время опорожнения и после него, продолжающуюся от нескольких минут до нескольких часов. Боль появляется каждый раз при опорожнении, это приводит к тому, что пациент боится дефекации и задерживает ее, таким образом, кал становится тверже, запор усугубляется, и боль при опорожнении усиливается. Приблизительно 70% пациентов отмечают появление ярко-красной крови на туалетной бумаге или каловых массах. Иногда несколько капель крови может падать в унитаз после дефекации, но массивное кровотечение для анальной трещины не характерно.

Вначале трещина представляет собой лишь разрыв анальной слизистой, ее называют острой анальной трещиной (рис. 2а). При персистировании она прогрессирует в хроническую, которая имеет классические признаки. На ее дне видны волокна ВАС, а дистальнее такой трещины часто видны гипертрофированные кожные выросты (“сторожевой вырост”), а проксимальнее, в анальном канале, — гипертрофированные анальные сосочки (рис. 2б).

Подавляющее большинство анальных трещин локализируется по задней комиссуре анального канала (92–99% у мужчин, 75–90% у женщин), остальные — по передней комиссуре. У 2% пациентов анальные трещины имеются одновременно на задней и передней комиссурах. Следует отметить, что трещины иной локализации (не на срединной линии) могут иметь другую этиологию — болезнь Крона, рак, инфекционные поражения (заболевания, передающиеся половым путем, СПИД).

В случае “классической” анальной трещины нет необходимости в лабораторных исследованиях. Если же трещина расположена на боковой поверхности анального канала, имеет неправильную форму или есть другие основания подозревать фоновое заболевание, то необходимо провести специальные исследования (общий анализ крови, бактериологические и вирусологическое исследования). Кроме сбора анамнеза, как правило, для постановки диагноза достаточно осмотра перианальной области при легком разведении ягодиц. Пальцевое исследование прямой кишки болезненно, поэтому его часто отменяют. Иногда для того, чтобы увидеть анальную трещину, необходима аноскопия, однако при острой трещине эта процедура болезненна, ее отменяют и проводят симптоматическое лечение. Облегчить эти процедуры можно путем местного применения 2% геля лидокаина.

У пациентов с отсутствием заживления при лечении, у больных с облегчением боли после соответствующего лечения и при рецидиве трещины после хирургического вмешательства показана аноскопия либо ректороманоскопия для исключения заболеваний. У пациентов с хронической трещиной боль менее интенсивна и они легче переносят эти процедуры.

ЛЕЧЕНИЕ

Неэффективность медикаментозной терапии при острой анальной трещине является показанием к оперативному лечению. Наличие хронической симптомной анальной трещины является показанием к оперативному лечению, поскольку такие трещины редко заживают спонтанно.

Противопоказаниями к оперативному лечению являются нарушения удержания кала, поскольку после операции эта функция может ухудшиться еще больше. Это касается пациентов с минимальным недержанием, при выраженном недержании (выделении твердого кала) трещины бывают редко, тогда как при синдроме раздраженной кишки и недержании жидкого кала трещина может появиться, если понос сменится запором. Это группа риска в плане хирургического лечения: если вновь будет разжижение (типичное для них состояние), то удержание жидкого кала будет.

Консервативное лечение

При острой трещине начинают с консервативного лечения, оно является успешным по разным данным от 40 до 80% случаев. Целью терапии является устранение запора и разрыв порочного круга “твердый кал — болезненное опорожнение — усугубление запора”. Опорожнения жидким калом для больного менее болезненны. Препаратами первой линии являются средства, увеличивающие объем каловых масс, такие как добавки растительного волокна и средства, размягчающие кал [1]. При необходимости обеспечения регулярных дефекаций назначаются слабительные. Для облегчения опорожнения без травматизации слизистой можно назначать размягчающие свечи, а также минеральные масла, однако ими нельзя злоупотреблять. После опорожнения полезны сидячие ванны, поскольку они существенно облегчают боль, уменьшая спазм ВАС. Jensen в рандомизированном исследовании сравнивал эффективность сидячих ванн и диеты с растительным волокном (по 10 г два раза в день), 2% мази лидокаина и 2% мази гидрокортизона. При несущественном отличии по частоте заживления (60–87%) у больных, применявших только сидячие ванны и диету с волокном, оно наступало быстрее. Рецидивы анальной трещины после отказа пациента от диеты, богатой растительными волокнами, наступают с частотой 20–70%. Их частоту можно снизить на 15–20%, если пациент будет продолжать соблюдать режим правильного питания.

Терапией второй линии является местное нанесение 0,2% мази нитроглицерина на внутренний сфинктер 2–3 раза в день. Некоторые врачи назначают этот препарат сразу, одновременно со средствами, увеличивающими объем каловых масс. Нитроглицериновую мазь назначают для расслабления ВАС и уменьшения боли, она также усиливает кровоток в слизистой анального канала. K сожалению, применение нитроглицериновой мази у многих пациентов сопровождается побочными эффектами, в первую очередь головной болью и головокружением. По поводу эффективности нитроглицериновой мази до сих пор ведутся дебаты на основании ряда исследований. Назначалась также 1% мазь изосорбида динитрата. Исследуется также возможность применения с этой целью гелей нифедипина 0,2% и дилтиазема 2%, обладающих меньшим количеством побочных эффектов, однако, как ожидают, они будут обеспечивать более выраженный терапевтический эффект. Обнадеживающие данные также получены в результате перорального и сублингвального назначения блокаторов кальциевых каналов, снижающих тонус ВАС.

Новейшим методом лечения острых и хронических анальных трещин является инъекция ботулинового токсина непосредственно в ВАС, что обеспечивает “химическую сфинктеротомию”. Эффект сохраняется около 3 месяцев, до регенерации нервных окончаний. На протяжении этого времени заживает острая трещина. Если же в начале наступает облегчение, а после 3 мес. симптомы возобновляются, можно сделать вывод, что этому пациенту показана хирургическая сфинктеротомия.

Хирургическое лечение

Дилятация сфинктера. Эта процедура состоит в растяжении сфинктера пальцами под общим обезболиванием. Основанием для ее проведения является то, что спазм ВАС лежит в основе патогенеза анальной трещины. Хотя данная процедура эффективна в плане заживления трещины, в настоящее время ее выполняют редко из-за высокой частоты осложнений — недержание кала наступает у 12–27% больных в связи с повреждением не только ВАС, но и наружного сфинктера.

Боковая внутренняя сфинктеротомия. На сегодняшний день она представляет собой операцию выбора. Ее проводят под общей, спинномозговой (сакральной) либо местной анестезией, в т. ч. амбулаторно. Целью операции является пересечение гипертрофированного ВАС и обеспечение заживления трещины. Задняя сфинктеротомия, которую проводили ранее, даже при иссечении трещины не гарантировала заживления. Поэтому теперь сфинктеротомию выполняют в боковых квадрантах, при правильном проведении операции наружный сфинктер остается неповрежденным. Сфинктеротомию выполняют открытым либо закрытым способом: вводят остроконечное лезвие скальпеля в межсфинктерное углубление и пересекают ВАС в направлении к слизистой или в этой зоне производят разрез до 1 см и пересекают ВАС под визуальным контролем. Дефект в ВАС можно пропальпировать через слизистую анального канала. Важно, чтобы эта покровная слизистая оставалась неповрежденной во избежание формирования свища. При хронической анальной трещине, помимо сфинктеротомии, ее иссекают вместе с гипертрофированными сосочками и кожными выростами. Иногда при длительно существующей трещине дефект необходимо закрывать перемещением лоскута слизистой (выполнять пластику).

Интенсивность боли после операции, как правило, не превышает боль, обусловленную трещиной до операции. Больным назначают средства, увеличивающие объем каловых масс и диету, богатую растительными волокнами, последняя показана постоянно для профилактики запоров.

Инфекционные осложнения, свищи наблюдаются не чаще чем в 1% случаев. Недержание кала после правильно выполненной внутренней сфинктеротомии встречается редко, в основном это только лишь недержание газов в раннем послеоперационном периоде с дальнейшим полным восстановлением данной функции.

Рецидив трещины после сфинктеротомии наблюдается в 1–6% случаев. Преимущественно это трещины, которые после операции вообще не заживали, либо нераспознанная болезнь Kрона. Если это действительно рецидив, то, скорее всего, внутренняя сфинктеротомия была неполной. В таком случае назначается консервативное лечение, а при необходимости проводится сфинктеротомия на противоположной стороне анального канала.

3. Перианальный абсцесс (острый парапроктит)

Это инфекционное поражение мягких тканей вокруг анального канала с формированием полости абсцесса. Тяжесть и глубина расположения абсцесса колеблются в широких пределах, его полость часто сообщается свищом с поверхностью тела.

ПАТОГЕНЕЗ

Аноректальный абсцесс обусловлен инфекцией, проникающей в подлежащие ткани из криптогландулярного эпителия анального канала. Считается, что ВАС в норме служит барьером, препятствующим проникновению инфекции из просвета кишки в глубокие ткани. Этот барьер может нарушаться вследствие наличия морганиевых крипт, проникающих сквозь ВАС в межсфинктерное пространство. Инфекция, проникшая в это пространство, легко распространяется на окружающие ткани и инфекционный процесс может захватывать ишиоректальное пространство и даже пространство над m. levator ani [2]. Соответственно, инфекция может иметь разные клинические проявления.

Пик частоты аноректального абсцесса приходится на третье-четвертое десятилетие жизни. У мужчин это заболевание встречается чаще (соотношение мужчины/женщины находится в пределах от 2:1 до 3:1). Приблизительно в 30% случаев больные уже имели в анамнезе подобные абсцессы, вскрывшиеся самостоятельно либо требовавшие хирургического лечения. Эти абсцессы чаще появляются весной и летом. Четкой связи образования абсцессов с нарушениями опорожнения, частыми поносами, плохой гигиеной нет.

У детей перианальные абсцессы также встречаются достаточно часто. Механизм их формирования изучен недостаточно четко, считается, что они не связаны с запорами. К счастью, течение заболевания у детей достаточно доброкачественное и редко возникает необходимость операции, отличающейся от простого дренирования.

Перианальные абсцессы и свищи возникают преимущественно вследствие обструкции анальных крипт. В норме имеется от 4 до 15 анальных желез, которые дренируются в соответствующие крипты на уровне зубчатой линии, таких желез больше по задней поверхности анального канала. Их секрет смазывает анальный канал. Обструкция крипт приводит к застою слизи, ее инфицированию, нагноению и образованию абсцесса в анальной железе. Как правило, абсцесс сначала формируется в межсфинктерном пространстве, а затем распространяется на прилежащие ткани.

Классической локализацией аноректальных абсцессов в порядке уменьшения частоты являются перианальные (60%), ишиоректальные (20%), межсфинктерные (5%), супралеваторные (тазовые) (4%) и подкожные (1%) абсцессы (рис. 3). При перианальных абсцессах гной скапливается под кожей анального канала и не проникает через наружный сфинктер. При ишиоректальных абсцессах гной проникает через наружный сфинктер в ишиоректальное пространство. При межсфинктерных абсцессах гной скапливается между внутренним и наружным анальными сфинктерами. Супра­лева­тор­ные абсцессы являются результатом рас­про­стра­нения гнойного процесса краниально в клетчатку малого таза. Редко наблюдаются подковообразные абсцессы с циркулярной (полуциркулярной) гнойной инфильтрацией межсфинктерного пространства.

Как правило, возбудителями инфекции являются Escherichia coli, энтерококки и бактероиды. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с туберкулезом, болезнью Крона, раком, травмой, лейкемией и лимфомой.

КЛИНИКА

Клинические проявления зависят от локализации абсцесса. Пациенты с перианальными абсцессами, как правило, жалуются на тупой дискомфорт и зуд в этой области. Боль часто усиливается при движениях, кашле, чихании, а также при надавливании на промежность (при сидении либо дефакации). При осмотре обнаруживается небольшой, четко ограниченный подкожный очаг с гиперемией кожи и флюктуацией вблизи анального отверстия. Иногда на момент обращения гнойник уже самостоятельно вскрывается точечным отверстием в просвет прямой кишки либо в перианальную область. Не все авторы считают, что чаще всего встречаются собственно подкожные абсцессы, по их мнению, в большинстве случаев они являются результатом прорыва в эту область более глубоко расположенного гнойника.

У пациентов с ишиоректальным абсцессом часто наблюдается лихорадка, озноб, интенсивная боль и чувство распирания в области возле прямой кишки. Это свидетельствует о дальнейшем распространении процесса. Внешние признаки минимальны, но может наблюдаться эритема, индурация тканей или даже флюктуация. При пальцевом исследовании прямой кишки можно обнаружить образование с флюктуацией. Для адекватного обследования больного иногда нужна анестезия. При сомнительном диагнозе можно выполнить пункцию.

Пациенты с межсфинктерным абсцессом жалуются на боль в прямой кишке и болезненность при ее пальцевом исследовании. При помощи одного только физикального исследования выявить такие абсцессы бывает тяжело. Диагностическую проблему представляют также супралеваторные абсцессы, преимущественно проявляющиеся общей интоксикацией, иногда они сопровождаются дизурией либо задержкой мочеиспускания. Поэтому при подозрении на такие абсцессы целесообразно проводить трансректальную ультрасонографию либо компьютерную томографию.

ЛЕЧЕНИЕ

Выжидательная тактика с антибиотикотерапией не приносит успеха. Наличие абсцесса является показанием к его вскрытию и дренированию. Промедление угрожает распространением гнойного процесса, образованием свищей и рубцов, нарушением функции сфинктера.

Вскрытие и дренирование подкожных перианальных абсцессов можно выполнять амбулаторно, под местной анестезией. После операции назначаются сидячие ванны, средства, увеличивающие объем каловых масс (средства, размягчающие кал). Свищи образуются с частотой до 40%, если возбудителем является кишечная флора, тогда как если гнойный процесс вызван стафилококками, характерными для флоры кожи, то риска образования свища нет. В целом считается, что частота образования свищей колеблется в пределах от 7 до 40%.

При абсцессах иной локализации необходимо стационарное лечение и операция под общей либо регионарной анестезией. Ишиоректальные абсцессы раскрывают в зоне наибольшей флюктуации и проводят ревизию полости абсцесса пальцем. Межсфинктерные абсцессы вскрывают поперечным разрезом в просвет анального канала (по межсфинктерной щели). Необходимо помнить, что наличие перианального подкожного абсцесса не исключает наличия одновременно более глубокого гнойника, они могут сообщаться по типу “запонки”. Поэтому необходимо как детальное обследование до операции, так и тщательная ревизия полости абсцесса. При дренировании следует избегать тампонады полости абсцесса и обеспечивать адекватный отток гноя.

Доступ для вскрытия тазового (супралеваторного) абсцесса определяется его топикой — через леватор в случае комбинированного ишиоректального и тазового абсцесса, через стенку прямой кишки либо свод влагалища, через анальный канал дистальнее зубчатой линии при заднем супралеваторном абсцессе. Кроме адекватного дренирования и антибиотикотерапии, такие больные требуют тщательного наблюдения, а при отсутствии положительной динамики — повторного проведения УЗ или KТ и повторных вмешательств.

В особом внимании нуждаются дети, больные пожилого возраста, с ожирением, диабетом или иммуносупрессией. В таких случаях возрастает риск опасных осложнений: сепсиса, гангрены Фурнье, распространенных анаэробных флегмон.

В связи с угрозой для жизни необходимо тщательно следить за появлением признаков анаэробной, особенно клостридиальной инфекции: выраженная интоксикация с признаками шока, крепитация при пальпации, пузыри на коже. В таком случае показано широкое вскрытие всей пораженной области с иссечением нежизнеспособных тканей и отведение кала путем наложения колостомы.

После выписки из стационара необходимо наблюдение хирурга не менее 3 недель для выявления формирования свищей.

Что касается первичной фистулотомии одновременно со вскрытием абсцесса, то отношение к этой операции спорное. Повышая радикализм вмешательства, эта операция, по сути, не нужна половине больных, у которых и без того не будет рецидива абсцесса. Однако, если внутреннее отверстие свища легко обнаружить при обследовании, то фистулотомия целесообразна при первичной операции.

4. Анальный свищ (хронический парапроктит)

Анальный свищ — это канал, стенки которого покрыты грануляционной тканью, первичное отверстие находится в прямой кишке, а вторичное — на коже перианальной области; вторичных отверстий может быть несколько, а сам канал может иметь извилистую, иногда причудливую форму.

История лечения анальных свищей такая же древняя, как и лечение геморроя. Хирургическое лечение анальных свищей описал еще Гиппократ. В 1376 г. английский хирург Джон Ардерн написал трактат “Лечение fistula in ano, геморроя и выполнение клизм”. В XVIII ст. анальный свищ был у Людовика XIV. В конце ХІХ — начале ХХ столетия проблемами лечения анальных свищей занимались такие известные хирурги, как Goodsall, Miles, Milligan, Morgan, Lockhart-Mummery. Однако и сегодня анальные свищи остаются актуальной хирургической проблемой.

Частота анальных свищей составляет 8,6 случая на 100 тысяч населения. Соотношение мужчины/женщины составляет 1,8:1. Средний возраст пациентов составляет около 40 лет. Образование таких свищей почти всегда связано с аноректальными абсцессами (см. выше), однако иногда они обусловлены болезнью Крона, анальными трещинами, злокачественными опухолями, лучевой терапией, а также такими инфекциями, как актиномикоз, туберкулез и хламидиоз.

В простых случаях для оценки анатомии анальных свищей можно применить правило Гудсалла (Goodsall). Согласно ему свищи, наружное отверстие которых находится впереди поперечной линии, проведенной через центр ануса, имеют прямой ход в радиальном направлении до зубчатой линии, тогда как свищи, открывающиеся сзади этой линии, имеют извилистый ход к задней половине анального кольца (рис. 4). Исключение из этого правила представляют свищи, наружное отверстие которых располагается на расстоянии более 3 см от наружного отверстия анального канала. Такие свищи практически всегда сообщаются с криптой задней половины анального кольца, их образованию предшествуют подковообразные абсцессы.

В 1976 г. Паркс (Parks) преобразовал классификацию анальных свищей. Согласно его модификации свищи, обусловленные инфекцией криптальных желез, разделяются на 4 группы (рис. 5).

Межсфинктерные. Составляют до 70% всех анальных свищей, проходят через внутренний сфинктер в межсфинктерное пространство и далее выходят на промежность. Возможно формирование слепых каналов, не выходящих на промежность, либо идущих вверх к нижним отделам прямой кишки или в полость малого таза.

Транссфинктерные. Составляют 23–25% всех свищей, проходят через нижнюю часть внутреннего и наружного сфинктеров в ишиоректальную ямку, потом выходят на промежность. Могут встречаться высокие слепые ответвления.

Супрасфинктерные. Составляют до 5% всех анальных свищей, идут через верхнюю часть межсфинктерного пространства над лобково-прямокишечной мышцей в ишиоректальную ямку и выходят на промежность. Могут формироваться высокие слепые ответвления, которые пальпируются через стенку прямой кишки.

Экстрасфинктерные. Составляют 1–2% всех свищей. Весь канал проходит от перианальной кожи через m. levator ani к стенке прямой кишки вне сфинктерного аппарата.

В настоящее время хирурги при описании операций используют классификацию анальных свищей на подкожные, субмускулярные (межсфинктерные и низкие транссфинктерные), комплексные, рецидивирующие (высокие транссфинктерные, супрасфинктерные и экстрасфинктерные, множественные ходы, рецидивные). В классификации Паркса не выделены подкожные свищи, поскольку, как правило, они не связаны с криптальными железами, а вызваны незажившими трещинами либо оперативными вмешательствами.

ДИАГНОСТИКА

При обследовании пациент жалуется на боль в прошлом, отек, спонтанное либо хирургическое вскрытие перианального гнойника. При спонтанном закрытии наружного отверстия возникают абсцессы и эпизоды гнойно-резорбтивной лихорадки (аноректального сепсиса). В порядке уменьшения частоты отмечаются такие симптомы: слизисто-гнойные выделения, боль, отек, кровотечение, понос, экскориация (мацерация) кожи, наличие на ней отверстий. При сборе анамнеза следует обратить внимание на такие заболевания, как болезнь Крона и язвенный колит, дивертикулит, лучевая терапия по поводу рака простаты или прямой кишки, туберкулез, стероидная терапия, ВИЧ-инфекция.

Основой диагностики является физикальное исследование. Необходимо тщательно осмотреть всю промежность для выявления наружных отверстий, грануляционной ткани и рубцов. Указать на наружное отверстие могут выделения из него во время пальцевого исследования прямой кишки. При пальцевом исследовании можно обнаружить рубцовый тяж по ходу свища, очаги индурации или острого воспаления. Необходимо также оценить тонус сфинктера и возможность его волевого сокращения (для прогнозирования риска недержания кала после операции). Для выявления внутреннего отверстия свища необходима аноскопия.

Для выявления внутреннего отверстия и уточнения хода свища при исследовании в наружное отверстие вводят раствор перекиси водорода либо красители (не все авторы считают целесообразным введение красителей), потягивают наружное отверстие либо нажимают на него (крипта-“виновник” при этом может смещаться) и проводят зондирование канала зондом с тупым концом.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать такие заболевания этой зоны, не связанные с анальным каналом, как гидраденит, инфицированные дермоидные кисты и копчиковые ходы, абсцессы бартолиниевых желез у женщин.

Из инструментальных исследований могут быть полезными фистулография (точность исследования 16–48%) с введением контраста через внутреннее отверстие свища, эндоректальная ультрасонография при помощи датчика 7 или 10 МГц. Эта процедура, особенно с введением в наружное отверстие свища раствора перекиси водорода, позволяет идентифицировать мышечные структуры и ход свища с его внутренним отверстием. С этой целью она на 50% информативнее, нежели физикальное обследование.

ЯМР-томография и КТ приносят пользу в случае обширных инфильтратов, поскольку дают возможность выявить скопление гноя. Однако они не позволяют четко разграничить мышечную и рубцовую ткань. При КТ необходимо вводить контраст в прямую кишку.

Ирригоскопия и колоноскопия показаны в случае рецидивных и множественных свищей для исключения болезни Крона.

В определенных группах больных перед планированием операции целесообразно провести анальную манометрию: при сниженном тонусе сфинктера, повторных операциях, акушерской травме, при высоких транссфинктерных и супрасфинктерных свищах, в старческом возрасте.

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозная терапия при этом заболевании не проводится. Продолжительная антибиотико­профилактика может быть целесообразна в случае рецидивных свищей при болезни Крона.

Оперативное лечение состоит в фистулотомии/фистулэктомии. Техника вскрытия — фистулотомия возможна в 85–95% случаев первичных фистул (например, подкожных, межсфинктерных и низких транссфинктерных). Зонд вводят в канал через внутреннее либо наружное отверстие свища, рассекают ткани до вскрытия просвета на всем протяжении свища. Иссечение нижних отделов сфинктера не нарушает его замыкательную функцию (это не относится к женщинам со свищами переднего полукольца ануса). При высоком транссфинктерном прохождении свища применяется лигатурная техника. Грануляционную ткань из канала свища выскабливают кюреткой. Полная фистулэктомия продлевает заживление раны и не имеет преимуществ в профилактике рецидивов. Если оставить рану открытой на участке длиной 1–2 см возле наружного отверстия с иссечением прилежащей кожи, ускоряется заживление канала и предотвращается преждевременное закрытие наружного отверстия. При наличии плотной, подозрительной ткани целесообразна биопсия.

Лигатурный метод лечения. Этот метод известен с античных времен. Он применяется как само­стоятельное лечение либо в комбинации с фистулотомией. Лигатурный метод показан в случаях сложных (супра- и экстрасфинктерных) свищей либо при множественных свищах, рецидивах свищей после фистулотомии, при передних свищах у женщин, низком тонусе сфинктера перед операцией, у пациентов с болезнью Крона или иммуно­супрессией.

Лигатуру — шелковую нить, тонкую пластиковую трубку или резиновую полоску проводят через канал свища, преследуя две цели: 1) дренирование и ускорение фиброза, 2) прорезывание тканей на протяжении свища. Лигатура помогает определить, какой объем сфинктера расположен дистальнее свища.

При одноэтапном лечении лигатурным методом (прорезывание) лигатуру проводят вокруг глубокой части наружного сфинктера после рассечения кожи, подкожной клетчатки, ВАС и подкожной части наружного сфинктера. Лигатуру затягивают и фиксируют узлом отдельной нити. Со временем над лигатурой формируется фиброз, она прорезает мышцу и экстериоризирует свищ. Повторно лигатуру затягивают амбулаторно и полностью она отходит через 6–8 недель. В ряде случаев режущую лигатуру можно использовать без фистулотомии.

Двухэтапный лигатурный метод (дренирование/фиброз) также состоит в проведении лигатуры вокруг глубокой части наружного сфинктера после рассечения кожи, подкожной клетчатки, ВАС и подкожной части наружного сфинктера. Однако, в отличие от первого метода, лигатуру сначала оставляют незатянутой для дренирования межсфинктерного пространства и для ускорения фиброза глубокой части сфинктера. Через 2–3 месяца, когда рана полностью заживет, пересекают окруженную лигатурой глубокую часть сфинктера.

В двух исследованиях лигатуру после этого срока удаляли без пересечения сохраненной части мышцы. Частота эрадикации свищей достигала 60–78%.

Перемещение лоскута слизистой. Этот резервный метод лечения хронических высоких свищей, в ряде случаев он также применяется у больных, которым показан лигатурный метод. Плохие результаты он дает у лиц с болезнью Крона или острым воспалением. При этом методе выполняется полная фистулэктомия со всеми разветвлениями и иссечением внутреннего отверстия свища. Слизисто-мышечный лоскут препарируют проксимальнее отверстия, отверстие в ВАС ушивают рассасывающимся материалом и прикрывают этим лоскутом, низводя последний таким образом, чтобы линии швов не совпадали.

В послеоперационном периоде назначаются сидячие ванны, средства, увеличивающие объем каловых масс (средства, размягчающие кал), обезболивающие. К осложнениям относятся: задержка мочеиспускания, запор, острый тромбоз геморроидальных узлов, недержание кала, стеноз заднего прохода. Замедленное заживление (более 12 недель) дает основания предполагать фоновое заболевание, например, болезнь Крона.

После стандартной фистулотомии частота рецидивов достигает 0–18%, а недержание кала — 3–7%, после лигатурного метода соответственно 0–17% и 0–17%, а после перемещения лоскута слизистой — соответственно 1–10% и 1–8%.

Подготовил Игорь Тумак

При подготовке статьи были использованы следующие источники:

1. D. Zagrodnik II, M. Schneider. Fistula-In-Ano//www.emedicine.com/med/topic2710.
2. A. Hebra. Perianal Abscess //www.emedicine.com/med/topic2733.
3. L. S. Poritz. Anal Fissure //www.emedicine.com/med/topic3532.
4. B.P. Gillet Anal Fissure //www.emedicine.com/med/
5. D. E. Fenton Perirectal Abscess //www.emedicine.com/med/
6. R. D. Madoff, J. W. Fleshman AGA technical review on the diagnosis and care of patients with anal fissure. Gastroenterology, Jan. 2003: Vol. 124; N1.
7. Practice parameters for treatment of fistula-in-ano. Prepared by The Standards Task Force American Society of Colon and Rectal Surgeons // www.fascrs.org

Окончание в следующем номере журнала

[1] Англ. Stool-bulking agents and stool softeners. (Прим. переводч.)

[2] В последнем случае образуется тазовый абсцесс. (Прим. переводч.)