У ФОКУСІ УВАГИ ОНКОЛОГІВ

Острый фаринготонзиллит:
когда и как назначать антибиотики

Федор Юрочко
Львовская областная детская клиническая больница “ОХМАТДЕТ"

Острый фаринготонзиллит (ОФТ) является очень частым заболеванием в практике врачей первичного звена. Он составляет 37% всех острых инфекций верхних дыхательных путей.

Чаще всего это заболевание молодых, им болеют до 50% детей в возрасте 5–15 лет. Пик заболеваемости приходится на первые годы обучения в школе и на месяцы года с ноября по май.

Частой причиной ОФТ являются вирусы (60–70% случаев). Наиболее частой бактериальной причиной ОФТ выступает бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes). К другим бактериальным причинам относятся Neisseria (1–2% у взрослых), Arcanobacterium haemolyticum, дифтероиды, анаэробы, спирохеты, Staphylococus aureus, Haemophilus influenzae.

Обсуждается роль Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, однако их участие в возникновении ОФТ пока не известно. Спорным также является клиническое значение бета-гемолитических стрептококков групп C и G. Причиной острого бактериального фаринготонзиллита у детей до 3 лет очень редко является БГСА.

Диагностика

Клинически отличить бактериальный ОФТ от вирусного ОФТ тяжело. Клинические признаки и симптомы неспецифичны. Точная диагностика должна базироваться на бактериологическом исследовании мазков из горла. Лучше всего выполнять микробиологическую экспресс-диагностику, однако такие методы в нашей повседневной практике фактически недоступны. Поэтому дифференциальную диагностику между вирусным и бактериальным ОФТ необходимо проводить клинически. В пользу вирусной этиологии свидетельствуют такие сопутствующие симптомы: выделения из носа (ринорея), осиплость голоса, кашель, конъюнктивит. Если присутствует хотя бы один из этих симптомов, вероятность вирусного ОФТ более высока.

О наличии бактериального процесса свидетельствуют такие симптомы: отек миндалин, фибринозные налеты на миндалинах, выраженная гиперемия, увеличенные подчелюстные и/или переднешейные лимфатические узлы, лихорадка выше 38?С и отсутствие кашля.

Дополнительные методы диагностики. Диагностическим стандартом для ОФТ, вызванного БГСА, является посев мазка из глотки на флору. Важной предпосылкой правильной диагностики является посев с миндалины, поскольку мазки со слизистой оболочки рта или языка часто отрицательны. Культуральное исследование обладает чувствительностью 90–95%.

В настоящее время разработаны и коммерчески доступны в развитых европейских странах и США антигенные экспресс-тесты на БГСА. Большинство этих тестов очень специфичны, однако их чувствительность в клинической практике низкая. Поэтому отрицательный результат экспресс-тестов не исключает наличия БГСА при ОФТ. Следовательно, для рутинного использования такие тесты рекомендовать нельзя.

Лечение

Лечение вирусного ОФТ

Антибиотикотерапия не показана. Дискомфорт в горле ликвидируют при помощи перорального парацетамола или ибупрофена. В последние годы появились сообщения о том, что местные антибактериальные/антисептические препараты (сосательные таблетки, спреи и жидкости для полоскания горла) могут привести к развитию резистентности бактерий. Поэтому их также не рекомендуют использовать.

Сохранение симптомов вирусного ОФТ на протяжении 3–4 дней свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и о необходимости назначения антибактериальной терапии.

Существует несколько тактик лечения ОФТ, принятых в мире. В некоторых странах одобрена выжидательная тактика с назначением антибиотика — ожидают результатов посева из глотки на протяжении 48–72 час. При наличии БГСА назначают антибиотик, при отсутствии — симптоматическое лечение. Однако ожидание в тех случаях, когда антибиотик необходим, может привести к развитию осложнений и ухудшает качество жизни больного.

Лечение бактериального ОФТ

В последние годы возрастает количество доказательств, что основной целью антибиотикотерапии должна быть эрадикация [1] патогенных бактерий из места инфекции. Эрадикация приносит максимальную клиническую пользу для пациентов и минимальную опасность появления и распространения резистентных штаммов. Поэтому применение т. н. “субоптимальных” антибиотиков (то есть таких, с помощью которых не удается достичь полной эрадикации бактерий) способствует рецидиву заболевания и развитию резистентности. Целью антибактериальной терапии также является профилактика осложнений (в т. ч. ревматической лихорадки).

В большинстве случаев при бактериальном ОФТ антибиотик назначают эмпирически, поскольку ожидание результатов посева задерживает антибактериальную терапию и может привести к развитию осложнений (см. таблицу).

Таблица. Осложнения острого фаринготонзиллита

Острый фаринготонзиллит, вызванный БГСА, требует назначения антибиотика. Антибиотиком выбора при этом считался пенициллин V 40 мг/кг/день, который характеризуется узким спектром действия in vitro против БГСА. Однако клинически за последние 10 лет пенициллин V чем дальше, тем больше теряет эффективность. В чем же дело? Пенициллин V имеет универсальную и практически неизменную in vitro высокую эффективность в отношении БГСА. Но известно, что вследствие развития резистентности анаэробы полости рта и глотки своими бета-лактамазами разрушают пенициллин и “защищают” БГСА от воздействия пенициллина. Поэтому при наличии 100% in vitro эффективности пенициллина V эффективность in vivo снижается до 50–60%.

При аллергии на пенициллин при бактериальном ОФТ рекомендуют пероральный эритромицин. Недостатками его использования являются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и частота применения 4 раза в день. По сравнению с эритромицином новые макролиды не имеют микробиологических преимуществ, они гораздо дороже, хотя и переносятся больным легче. Медицинская ассоциация Альберты (Канада) при аллергии на пенициллины и непереносимости макролидов рекомендует клиндамицин.

При бактериальном ОФТ для эмпирического назначения не рекомендуются такие антибактериальные препараты: фторхинолоны (чрезвычайно широкий спектр действия, не одобрены для применения у детей), инъекционные цефалоспорины (очень широкий спектр действия, необходимость в инъекциях), триметоприм-сульфаметоксазол или же бисептол (не активный в отношении БГСА, не предотвращает ревматизм), тетрациклины (высокая резистентность БГСА, противопоказан детям до 8 лет), хлорамфеникол (выраженное токсическое воздействие на костный мозг) и аминогликозиды (ототоксичность).

Пенициллины являются недорогими эффективными антибиотиками. Однако их эффективность снижается при возрастании резистентности бактерий. Эту проблему удалось преодолеть с помощью ингибиторов бета-лактамазы — в 1981 году впервые был представлен для клинического использования комбинированный препарат амоксициллина с клавулановой кислотой [2]. С появлением ингибиторов бета-лактамазы пенициллины вошли в период возрождения своей эффективности.

В нескольких исследованиях 1990-х годов засвидетельствовано, что в 30% случаев лечение пенициллином, амоксициллином, эритромицином либо клиндамицином было не эффективным, а эффективность пероральных цефалоспоринов несколько выше. Лечение защищенными пенициллинами было высокоэффективным — применение амоксициллина/клавуланата приводило к положительным результатам в 91–96% случаев. Мало того, амоксициллин/клавуланат (Аугментин) приводит к 100% эрадикации патогенных микробов из глотки, и это коррелирует с дальнейшим отсутствием рецидивов.

Сравнительное исследование чувствительности бактериальных изолятов к 5 антимикробным препаратам (амоксициллин/клавуланат, ампициллин, азитромицин, цефуроксим, триметоприм-сульфаметоксазол) в Европе засвидетельствовало, что только амоксициллин/клавуланат все еще сохраняет начальную активность в отношении грамположительных, некоторых грамотрицательных и основных патогенов дыхательных путей.

Продолжительность лечения. Стандартом продолжительности лечения является курс антибиотиков 10 дней. В некоторых странах одобрены и менее продолжительные курсы (3 дня, 5 дней, 7 дней), но при таких курсах, добиваясь клинического выздоровления, достаточно часто не достигается эрадикация БГСА из глотки. А полная эрадикация является предпосылкой профилактики рецидивов ОФТ и предотвращения хронического фаринготонзиллита. Необходимость 10-дневного курса засвидетельствована в нескольких исследованиях — это предотвращает ревматическую лихорадку и повышает клиническую и бактериологическую эффективность.

Выводы

Острый фаринготонзиллит часто является вирусным заболеванием. Поэтому в большинстве случаев антимикробное лечение не нужно. При клинических и/или бактериологических доказательствах бактериальной природы ОФТ необходим 10-дневный курс антибиотикотерапии. Для этого необходимо подобрать пероральный антибиотик с удобным дозированием, низкой вероятностью развития резистентности и максимальным достижением клинического (выздоровление) и бактериологического (эрадикация) эффекта.

[1] Эрадикация — искоренение (досл.), полное исчезновение БГСА при микробиологическом исследовании мазков из глотки. (Прим. переводчика.)

[2] Оригинальный амоксициллин/клавуланат зарегистрирован в Украине компанией GSK под названием АУГМЕНТИН.