КОНСУЛЬТАНТ
Розлади голосу: тактика обстеження та лікування
Скорочений виклад
Дисфонія — загальний термін, яким визначають зміни якості голосу. Прояви дисфонії різні, вона часто трапляється в загальній популяції. Багато пацієнтів скаржаться на охриплість, пониження тембру голосу до низьких частот, його грубість або обмежений діапазон. Пацієнти також скаржаться на зміни голосу, які можуть сягати від його слабкості чи відсутності (афонія) до зміни тембру. Такі зміни можуть бути наслідком різних причин, які походять з різних органів та систем (ЦНС, дихальної системи, шлунково-кишкового каналу та м’язово-скелетної системи).
Дисфункції голосу можуть бути органічними або функціональними. Органічні зміни стосуються фізіологічних або анатомічних розладів утворення голосу або структур, які залучені до процесу його утворення. Функціональні розлади голосу мають причини, не пов’язані з органами, наприклад, перевантаження голосу, або психогенні. Такий поділ може бути нечітким при захворюваннях, які мають органічний та функціональний компоненти. Багатогранність патологічного голосу потребує обстеження досвідченим ларингологом для точного розподілу та опису стану.
Механізми утворення голосу
Голосові складки складаються з двох фіброзних пучків (голосових зв’язок), вкритих слизовою оболонкою. Спереду складки з’єднуються з утворенням зворотної літери "V" до щитовидного хряща. Ззаду кожна складка приєднується до рухомого черпакоподібного хряща. Така конфігурація дозволяє складкам зміщуватися латерально від серединної лінії, відкриваючи голосову щілину. Приведення голосових складок до серединної лінії закриває або звужує голосову щілину.
Утворення голосу відбувається у три стадії. Перша стадія — повітря накопичується в легенях і форсовано видихається через порожнину гортані. Друга стадія — повітря при проходженні через голосову щілину спричиняє вібрацію голосових складок та утворення голосу. Третя стадія — звук, утворений голосовими складками, поширюється до піднебіння, язика, зубів та губ; утворюється мова. Патологія в будь-якому місці цього шляху призводить до змін голосу. Багато причин дисфонії походять з патологічного руху голосових складок, змін слизової оболонки голосових складок унаслідок запалення або наявності різних утворів.
Анамнез хвороби
Важливими елементами будь-якого обстеження є ретельне збирання анамнезу та огляд усіх органів та систем. Деякі пацієнти з патологією голосу скаржаться на охриплість. Голос таких пацієнтів можна описати як скреготливий, що може бути наслідком утворів голосових складок. Афонія може бути наслідком неспроможності приведення голосових складок до серединної лінії або недостатності повітряного потоку через голосову щілину.
Нездатність голосових складок до змикання є наслідком парезу голосових складок або неврологічних захворювань. Диплофонія — це голос зі зміненим тембром з одночасною наявністю двох частот. Утвори на голосових складках розділяють їх, і це може призводити до вібрації голосових складок у двох різних частотах.
Стридор — це шумне дихання, яке є наслідком турбулентного руху повітря через звужені ділянки дихальних шляхів (гортань, трахея, бронхи). Інспіраторний стридор, як звичайно, вказує на обструкцію верхніх дихальних шляхів і може бути передвісником дихальної недостатності.
До інших ключових моментів, які необхідно з’ясувати під час збирання анамнезу, належать характер професійної діяльності пацієнта, початок та тривалість дисфонії, важкість та прогресування симптомів, фактори, які погіршують дисфонію, наявність в анамнезі куріння, зловживання алкоголем, астми, кашлю, дисфагії, печії, кровохаркання, утворів на шиї, болю при ковтанні (одинофагії), болю у вусі (отальгії), болю в горлі, захворювань щитовидної залози та саркоїдозу. Також важливо з’ясувати, чи пацієнта інтубували під час хірургічних операцій.
Також необхідно розпитати про ліки, які недавно почав приймати хворий. Деякі побічні ефекти препаратів можуть прямо (наприклад, екзогенні гормони) або опосередковано (наприклад, антигістамінні препарати або холіноблокатори, які можуть спричиняти сухість у горлі) змінювати голос. Часта дегідратація або довготривала відносна дегідратація (наприклад, унаслідок виключного приймання рідин з кофеїном) можуть бути сприятливим фактором щодо охриплості голосу.
Голосові звички можуть суттєво впливати на якість голосу. До звичок надмірного використання голосу належать гучна розмова, викрикування, розмова зі зміненим тембром, часте покашлювання або відкашлювання, спів нетренованим голосом. Пацієнти з хронічною охриплістю голосу можуть не усвідомлювати, що вони кричать, особливо при супутньому зниженні слуху.
Фізикальне обстеження
Необхідно виконати ретельне обстеження голови та шиї, включаючи пальпацію утворів шиї, язика та порожнини рота. Важливим обстеженням будь-якого пацієнта з дисфонією, особливо при її триванні більш як 2 тижні, є всебічне обстеження гортані та навколишніх структур. Гортань можна оглянути при непрямій ларингоскопії за допомогою дзеркальця та джерела світла. При цьому можна бачити основу язика, надгортанник, грушоподібні синуси, несправжні голосові складки, справжні голосові складки та підскладковий простір гортані.
Як альтернативу можна використати оптико-волоконну ларингоскопію для повного огляду гортані, а також носа, носоглотки та основи язика. Гнучка оптико-волоконна ларингоскопія забезпечує докладний огляд гортані та спостереження функції голосових складок. При виявленні підозрілих утворів необхідна негайна консультація отоларинголога. Він може виконати пряму ларингоскопію і в разі необхідності під загальним знечуленням взяти зразки тканини для біопсії.
Типово пацієнти з утворами травного або дихального трактів і підозрою на малігнізацію підлягають панендоскопії, тобто прямій ларингоскопії, бронхоскопії та езофагоскопії, які можна виконати під загальним знечуленням. Огляд, який забезпечує пряма ларингоскопія, можна поліпшити при застосуванні операційного мікроскопа (мікроларингоскопія), що суттєво поліпшує виявлення дрібних утворів голосових складок. Комп’ютерна томографія або ядерно-магнітно-резонансна томографія голови та шиї може істотно допомогти у виявленні утворів шиї та грудної клітки, які неможливо виявити при фізикальному обстеженні, ендоскопії чи рентгенографії грудної клітки.
Ларингостробоскопія дає точнішу оцінку функцію гортані. Спалахи світла, які подаються на голосові складки з певною частотою, створюють ілюзію повільного руху голосових складок або повної їх нерухомості. Такий огляд дозволяє зробити точніший функціональний аналіз голосових складок і їх руху. Ларингостробоскопія може дати дуже цінну інформацію для диференціації дрібних змін слизової оболонки голосових складок та функції. Гортанна електроміографія може бути корисною для визначення, чи дисфункція гортанної мускулатури є наслідком погіршеної іннервації, чи патологічного процесу в самих м’язах.
Диференціальна діагностика
У диференціальній діагностиці при патологічному голосі слід враховувати запальні стани, надмірне та неправильне використання голосу, доброякісні та злоякісні утворення, нервово-м’язові захворювання та психогенні причини.
Запальні стани
До запальних захворювань, які можуть призводити до змін голосу, належать ларингофарингеальний рефлюкс (ЛФР)[1], інфекції верхніх дихальних шляхів та запалення внаслідок тривалого куріння.
Ларингофарингеальний рефлюкс. ЛФР є однією з найчастіших причин дисфонії, яку часто не діагностують. В одному дослідженні пацієнтів, яких скерували в центр патології голосу, ЛФР був або причиною, або сприяючим фактором у майже 50% випадків. Нелікований ЛФР може призвести до погіршення дисфонії, набряку голосових складок, вузликів голосових складок, гранульом голосових складок і навіть збільшувати ризик раку гортані.
Пацієнти з ЛФР часто скаржаться на наявність клубка в горлі (globus pharyngeus), охриплість голосу, постійне підкашлювання та дисфагію. Симптоми часто погіршуються вранці та полегшуються протягом дня. До факторів, які загострюють ЛФР, належать вживання їжі у великих кількостях, жирна їжа, лежання після приймання їжі, гостра їжа, кофеїн, куріння та алкоголь. Цікаво, що від 20 до 43% пацієнтів з ЛФР не скаржаться на печію. Однак пацієнти з ЛФР часто скаржаться на поганий присмак у роті при пробудженні вранці.
Найчутливішим тестом для визначення ЛФР є цілодобовий рН-моніторинг з використанням подвійних зондів (вимірювання рН в горлі та стравоході). Основним напрямком лікування є зниження кислотності у шлунку за допомогою антагоністів Н2-рецепторів або інгібіторів протонної помпи. Типовий анамнез є достатньою підставою для початку лікування, яке повинно включати поради щодо дієти та зміни способу життя. У харчуванні треба обмежити жирну та гостру їжу, кофеїн, вживання часнику, цибулі, страв на основі томатів, шоколаду, м’яти та цитрусових. Обов’язково необхідно модифікувати спосіб життя — припинити курити та вживати алкоголь, зменшити вагу тіла, їсти малими порціями, не їсти за 2 години до сну, піднімати головний кінець ліжка принаймні на 15 см.
При утримуванні симптомів, незважаючи на емпіричне лікування, рекомендують огляд гортані отоларингологом через 4–6 тижнів від початку лікування. Якщо пацієнт має фактори ризику злоякісних пухлин травного та дихального трактів (наприклад, вік понад 45 років, анамнез куріння та зловживання алкоголем), то на консультацію до спеціаліста його необхідно скеровувати раніше.
Інфекції верхніх дихальних шляхів. Інфекції гортані найчастіше мають вірусне походження (гострий вірусний ларингіт) і можуть виникати при гострих респіраторних інфекціях верхніх дихальних шляхів. Часто наявні дифузна еритема голосових складок, пізніше з’являється набряк голосових складок; це може бути причиною дисфонії і/або зниження тембру голосу. Якщо в пацієнта (особливо у віці 3–7 років) голос приглушений, то необхідно запідозрити надгортанниковий набряк унаслідок епіглотиту. Як звичайно, епіглотит супроводжується гарячкою, вираженою дисфагією та швидким прогресуванням дихальної недостатності.
Довготривале куріння. Куріння є поширеною причиною дисфонії внаслідок подразнення гортані. Крім прямого впливу подразників тютюнового диму, куріння загострює ЛФР. Незважаючи на підвищену частоту ЛФР, необхідно виключити злоякісні пухлини дихального та травного каналів на рівні голови та шиї в будь-якого пацієнта з анамнезом куріння та змін голосу.
Надмірне та неправильне використання голосу
Надмірне та неправильне використання голосу включає його перевантаження під час крику, м’язово-тонусну дисфонію внаслідок довготривалого неправильного використання голосу та перевтоми м’язів.
Гострий розлад голосу внаслідок його перевантаження. Дисфонію, вторинну до зловживання голосом, необхідно підозрювати в будь-якого пацієнта з анамнезом надмірного крику, наприклад, під час перегляду спортивних змагань. Перевантаження голосу призводить до набряку та крововиливів у голосові складки з подальшою дисфонією. Найліпшим лікуванням у таких випадках є навчання пацієнта належного голосового режиму. Голосовий режим включає мовчання, пиття 8 і більше склянок води на день та уникання подразників голосових складок та стресів, таких як куріння, забрудненого повітря, алкоголю, частого підкашлювання, тривалого шептання та спроб змінити звичайний розмовний голос.
При підозрі на дисфонію, вторинну до зловживання голосом, пацієнта необхідно скерувати до отоларинголога та фоніатра.
М’язово-тонусна дисфонія. М’язово-тонусна дисфонія виникає при хронічному неправильному використанні голосу та перевтомі голосових м’язів, що може виникнути в нетренованих співаків, які співають за межами свого діапазону, або в осіб, які надмірно використовують голос щоденно (наприклад, учителі, адвокати). Такі пацієнти типово скаржаться на погіршення симптомів під кінець дня, на втому голосу, а також на скреготливий голос. У таких випадках обов’язково рекомендують прямий огляд гортані отоларингологом та голосове обстеження фоніатром.
Доброякісні утвори
До доброякісних утворів, які можуть змінити голос, належать вузлики голосових складок, поліпи голосових складок, гранульоми, папіломи та саркоїдоз гортані.
Вузлики голосових складок[2]. Ці доброякісні утвори виникають найчастіше в дітей або молодих осіб. Вони, як звичайно, є вторинними до травми слизової оболонки голосових складок, яка може виникати при надмірному використанні голосу. Типово вузлики голосових складок з’являються в осіб, які регулярно перевантажують голос, наприклад, у дітей, які багато кричать удень. Ці утвори часто виглядають як двобічні гладкі округлі випинання на межі передньої і середньої третин голосових складок. Такі вузлики можна вважати своєрідними мозолями, вони часто розсмоктуються без ускладнень через певний час, коли дотримується голосовий режим, фонопедичного[3] лікування та протирефлюксної терапії. Хірургічне втручання виконують тоді, коли утвори добре сформовані та фіброзовані або коли пацієнту не стає легше принаймні через 6 місяців нехірургічного лікування.
Поліпи голосових складок. У 90% випадків поліпи голосових складок виглядають як однобічні, м’які маси, часто на ніжці, на медіальному (вільному) краї справжньої голосової складки. Типовим кольором є тьмяно-сірий (фіброзний поліп) або темно-червоний (ангіоматозний поліп). Поліпи голосових складок часто розміщуються на межі передньої та середньої третин голосової складки.
У пацієнтів характерний анамнез афонії, яка триває кілька днів після гострого крововиливу в голосову складку (після кричання). Утвори часто є наслідком розриву судин підслизового шару після інтенсивного перевантаження голосу. Для запобігання хронічному запаленню, фіброзу та утворенню поліпа необхідно призначити суворий голосовий режим відразу ж після первинного крововиливу в голосову складку.
Пацієнти з підозрою на поліп голосових складок потребують уважного спостереження отоларинголога. Рефрактерні до лікування поліпи потребують хірургічного видалення.
Гранульоми. Гранульоми, як звичайно, з’являються після хронічного подразнення внаслідок ЛФР, перевантаження голосу, попередньої травматичної ендотрахеальної інтубації або пролонгованої ендотрахельної інтубації. Типово вони з’являються в задніх відділах голосових складок. Пацієнти з гранульомами часто скаржаться на охриплість, часте підкашлювання та відчуття дискомфорту в горлі. Гранульоми, як звичайно, однобічні, а на протилежній голосовій складці наявна плямка контактного подразнення. Двобічні контактні гранульоми найчастіше з’являються в пацієнтів після пролонгованої інтубації. Великі гранульоми на ніжці можуть бути причиною обструкції верхніх дихальних шляхів, особливо в дітей.
При ларингоскопічному виявленні гранульоми пацієнта рекомендують скерувати до отоларинголога. Лікування включає терапію імовірного ЛФР, а також фонопедичне лікування в пацієнтів зі звичкою надмірно використовувати голос. Як звичайно, при медикаментозному лікуванні настає повне розсмоктування гранульом. Якщо симптоми не регресують після консервативного лікування, то гранульому можна усунути хірургічно.
Папіломи. Гортанні папіломи більше поширені в дітей і менше поширені в осіб віком понад 30 років. Причиною папіломатозу голосових складок є інфекція гортані, викликана людським папіломавірусом. Типово пацієнти скаржаться на охриплість та різного ступеня вираженості обструкцію верхніх дихальних шляхів, утруднення дихання та стридор, особливо в дітей.
Хоч є випадки спонтанного зменшення папілом, рекомендують хірургічне лікування з метою збереження структури та функції голосових складок. Рецидивування папілом у дітей потребує регулярного контролю та спостереження отоларинголога. Нині найчастішим паліативним лікуванням рецидивуючого гортанного папіломатозу є усунення папілом вуглекислотним лазером під час прямої мікроларингоскопії.
Ларингоскопічне спостереження необхідно виконувати щонайменше один раз на рік у пацієнтів з рецидивуючим гортанним папіломатозом до часу, коли достовірно буде встановлено ремісію захворювання. Погіршення стридору та голосу пацієнта може бути показником збільшення величини папіломи та необхідності ретельного огляду голосових складок. Як ад’ювантна терапія ефективне системне введення інтерферону, але виражена слабість та інші побічні ефекти обмежують його використання.
Саркоїдоз. Саркоїдоз переважно уражає легені та лімфовузли середостіння, але в 1–5% випадків повідомляють про залучення до процесу гортані. У таких пацієнтів охриплість проявляється без болю. При огляді гортані класичною ознакою є “симптом тюрбана” (дифузне збільшення надгортанника на кшталт тюрбана).
Причини цієї гранульоматозної хвороби невідомі. Як звичайно, у пацієнтів з саркоїдозом підвищені рівні в сироватці ангіотензин-перетворюючого ферменту та кальцію. Лікування саркоїдозу гортані включає кортикостероїди, які вводять у ділянку ураження або системно для зменшення обструкції дихальних шляхів. У випадках вираженої обструкції рекомендують трахеостомію з подальшим хірургічним усуненням саркоїдозних мас, які є причиною обструкції.
Злоякісні утвори
Найчастішим злоякісним утвором, який призводить до зміни голосу, є рак гортані.
Рак гортані. Рак гортані становить приблизно 40% усіх карцином голови та шиї. Його поширеність найвища в чоловіків віком понад 45 років. Часто зміна голосу є єдиним початковим проявом в осіб з раком гортані. Хронічні зміни голосу в будь-якого пацієнта з анамнезом куріння, зловживання алкоголем та довготривалим ЛФР повинні насторожити щодо злоякісного новотвору дихального та травного каналів.
До факторів, які асоціюються з підвищеною частотою злоякісних утворів гортані, належать анамнез куріння або зловживання алкоголем, старший вік, схуднення з нез’ясованої причини та недотримання гігієни зубів. Класичними скаргами пацієнта є кровохаркання, дисфагія, іррадіюючий біль вуха та зміни голосу.
Найчастішими злоякісними утворами гортані є плоскоклітинний рак. Пацієнта з підозрою на рак гортані необхідно негайно скерувати на консультацію до отоларинголога для поглибленого обстеження. Після ідентифікації підозрілого утвору при непрямій ларингоскопії пацієнта слід оглянути під загальною анестезією. Пряма ларингоскопія, бронхоскопія та езофагоскопія з біопсіями часто можуть достовірно визначити поширеність та тканинний тип утвору. Таким чином визначають стадію пухлини та планують тактику лікування. Багато пухлин гортані на ранніх стадіях можна ефективно лікувати за допомогою хірургічного видалення і/або променевої терапії. Раннє виявлення пухлин ділянки голосової щілини в пацієнтів зі змінами голосу може зберегти їм життя.
Нервово-м’язові розлади
До диференціальної діагностики патологічного голосу також включають нервово-м’язові розлади, такі як параліч голосових складок, спастичну дисфонію та різні види нервово-м’язової патології, до яких належать бічний аміотрофічний склероз та синдром Гвільєн-Барре.
Параліч голосових складок. Три групи гортанних м’язів діють як аддуктори (відвідні м’язи), абдуктори (привідні м’язи) та тензори (натягувальні м’язи). Моторні волокна блукаючого нерва (n. vagus) походять з nucleus ambiguus довгастого мозку та виходять через яремний отвір (foramen jugulare). Невдовзі після виходу з яремного отвору гілки верхнього гортанного нерва відходять до персне-щитовидного м’яза (m. cricothyroideus), який натягує голосові складки. Верхній гортанний нерв також забезпечує чутливу іннервацію надгортанника та несправжніх голосових складок. Патологія, яка уражає цей нерв, може проявлятися як нездатність співати на високих тонах.
Правий поворотний гортанний нерв (n. laryngeus recurrens) відходить від блукаючого нерва та робить петлю навколо підключичної артерії. Лівий поворотний гортанний нерв огинає дугу аорти. Обидва нерви проходять вверх у трахео-езофагальній щілині до входу в гортань. Патологія на будь-якому рівні ходу поворотних гортанних нервів може перервати іннервацію гортанної мускулатури.
Захворювання, які стискають стовбур мозку, такі як мальформація Арнольда-Хіарі, можуть призвести до важкої двобічної дисфункції голосових складок. Пухлини гортані, щитовидної залози, стравоходу, середостіння або легень можуть бути причиною паралічу голосових складок. Такий параліч також асоціюється з хірургічною або проникаючою травмою.
Спастична дисфонія. При спастичній дисфонії в пацієнта з’являються приступи дисфонії, а голос спотворений, затиснутий та приглушений. Спастичну дисфонію можна поділити на аддукторну або абдукторну. У більшості пацієнтів зі спастичною дисфонією наявна гіперфункція аддукторів.
Спастична дисфонія є вогнищевою м’язовою дистонією (такою як спазм писаря), її причина невідома. Пацієнт може мати затиснутий утруднений голос при розмові, але нормальний під час співу. Сучасним методом вибору при лікуванні є ін’єкції в голосові складки ботулотоксину типу А (Ботокс) у поєднанні з фонопедичним лікуванням. Також розроблено різні методи хірургічного лікування.
Різні нервово-м’язові захворювання. Велика кількість неврологічних розладів може спричинити дисфонію: бічний аміотрофічний склероз, мальформація Арнольда-Хіарі, хвороба Шарко-Марі-Тус, інсульт, синдром Ітона-Ламбера, синдром Гвільєн-Барре, синдром Мейге, м’язова дистрофія, miasthenia gravis, хвороба Паркінсона, псевдобульбарний параліч та синдром Штурге-Вебера. Як звичайно, увагу лікаря привертають негортанні прояви таких неврологічних станів.
Психогенні причини
Іноді в пацієнта є дисфонія, незважаючи на нормальну функцію та вигляд гортані при обстеженні. У таких випадках необхідно розглянути психогенні причини дисфонії. На голосову функцію можуть впливати різні психологічні та емоційні фактори. Наприклад, синдроми конверсії можуть включати зміни голосу або афонію. Пацієнту з психогенною дисфонією необхідно обрати м’яку та підтримувальну терапію. В усіх випадках необхідна консультація отоларинголога, психіатра та фоніатра.
Висновки
Велика кількість доброякісних та злоякісних процесів можуть змінити голос. Найчастішими причинами дисфонії є гострий ларингіт, охриплість унаслідок ЛФР, подразнення інгаляційними хімікатами (наприклад, куріння) та перевантаження голосу. У більшості випадків голос може поліпшитися при антирефлюксній терапії. Під час обстеження пацієнтів з дисфонією обов’язковий огляд гортані.
Рак гортані є менш частою, але важливою потенційною причиною дисфонії, яку необхідно виключити. Важливо пам’ятати, що пухлини голови, шиї та грудної клітки також можуть проявлятися дисфонією. Лікувати пацієнтів з дисфонією найліпше за участю кількох лікарів, оскільки потрібне обстеження отоларинголога, фоніатра та інших вузьких спеціалістів.
[1] Закидання патологічного вмісту з глотки в гортань, один з елементів гастроезофагальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Правильніше було б назвати фаринголарингеальний рефлюкс, але тут залишено термін оригінальної статті. (Прим. перекл.)
[2] Інша назва — вузлики співаків або вузлики крикунів. (Прим. перекл.)
[3] Фонопедія — наука про правильне використання голосу (англ. — voice therapy). (Прим. перекл.)
