ХРОНІЧНА ДІАРЕЯ: ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ І ЛІКУВАННЯ

J. М. Wilkes, J. A. DiPalma
Chronic Diarrhea: Differential Diagnosis and Management
Consultant 2001 (Jan) 53-57

Близько 5% американців страждає від хронічної діареї. Найкраще визначення цього стану таке: збільшення кількості рідини в калі або рідкіша його консистенція, що триває понад 4 тижні. Треба відзначити, що це визначення не ґрунтується тільки на кількості калу за добу, яка перевищує 200 г. Багато пацієнтів не вважають саму по собі гіпердефекацію діареєю, якщо кал має нормальну консистенцію. Натомість інші пацієнти із загальною кількістю калу в межах норми скаржаться на діарею, якщо консистенція калу рідка.

Оскільки хронічна діарея має багато причин, то діагностика повинна бути комплексною. Ми опишемо знахідки при збиранні анамнезу, фізикальному обстеженні і лабораторних дослідженнях, які можуть бути ключовими при діагностиці. Ми також обговоримо емпіричні терапевтичні підходи.

АНАМНЕЗ І ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Анамнез є ключовою частиною діагностики. Запитайте пацієнта про момент виникнення, перебіг (часові особливості) і тривалість діареї; якісні характеристики і кількість калу; фактори, які погіршують і поліпшують стан хворого; біль у животі; втрату ваги; застосування антацидів, послаблюючих (проносних) засобів, антибіотиків і нестероїдних протизапальних засобів (НСПЗП); дієту, джерело води (звідки він бере воду для пиття); недавні подорожі. Ці подробиці часто наводять на думку про причину діареї (табл. 1).

Під час фізикального обстеження оцініть "наводненість" організму і ступінь виснаження. Такі знахідки як об'ємні утвори в щитовидній залозі (її збільшення), крепітуючі хрипи в легенях, шуми в серці, гепатомегалія, об'ємні утвори (пухлини) в черевній порожнині, асцит і набряки можуть вказувати на фонове захворювання, наприклад, серцеву недостатність або гіпертироїдизм. Такі знахідки як виразки в порожнині рота, рум'янець або висипання чи артрит можуть вказувати на запальні захворювання, такі як хвороба Крона або виразковий коліт. При обстеженні ано-ректальної зони особливу увагу зверніть на тонус анального сфінктера і його скоротливість, а також на наявність періанальних нориць і абсцесів.

ЛАБОРАТОРНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Розгорнутий загальний аналіз крові дає змогу виявити анемію і допомагає з'ясувати її характер. Наприклад, мікроцитарна, залізодефіцитна анемія може навести на думку про запальне захворювання кишки; макроцитарна анемія може вказувати на мальабсорбцію. Лейкоцитоз наводить на думку про запальний процес, еозинофілія поєднується з пухлинами, алергією, колагенозами, паразитарними інвазіями та з еозинофільним гастроентеритом або колітом. Докладне вивчення метаболічного профілю може допомогти з'ясувати водний, електролітний і харчовий статус та виявити ураження з боку жовчної системи. Оглядова рентгеноскопія може виявити кишкову непрохідність або кальцифікати в підшлунковій залозі (вірсунголітіаз).

Таблиця 1. Особливості анамнезу при хронічній діареї
Ознаки Захворювання, на яке вони вказують
Особливості виникнення діареї;
Вроджена Хлоридорея
раптовий початок Інфекція, секреторна діарея
поступовий початок Усі інші типи діареї
Особливості харчування:
їжа без цукру Сорбітол, манітол
сире молоко Діарея Брайнерда*
Забруднене джерело води Бактеріальна інфекція
Подорож Інфекція
Втрата ваги Мальабсорбція, панкреатична недостатність (недостатність зовнішньої секреції підшлункової залози), пухлини
Попередні лікувальні втручання (медикаменти, опромінення, операції, антибіотики) Побічні ефекти, псевдомембранозний коліт
Вторинний ефект Зловживання послаблюючими засобами
Системні захворювання Гіпертироїдизм, діабет, хронічні запальні захворювання кишок, туберкульоз, васкуліт
Імунодефіцит СНІД
Біль у животі Судинні захворювання, синдром подразненої товстої кишки
Надмірне утворення газів Порушення травлення вуглеводів

АНАЛІЗ КАЛУ

Аналіз калу часто має виняткове значення. Отриманий зразок треба досліджувати з метою оцінки консистенції, об'єму, наявності крові, слизу, ексудату, жиру, піци, а також запаху (табл. 2). Якісний аналіз випадкових зразків дає змогу виявити жирову мальабсорбцію; колір калу і наявність у ньому крові можуть скерувати подальші докладні пошуки. Часто необхідна кількісна оцінка калу, зібраного за 48 або 72 години.

Маса (кількість) калу. Кількість калу менше ніж 200 г/добу наводить на думку, що пацієнт має не справжню діарею, а нетримання калу, синдром подразненої товстої кишки або ураження прямої кишки. Кількість калу понад 500 г/ добу рідко трапляється при синдромі подразненої кишки, а кількість менше ніж 1000 г/добу дає змогу виключити синдром панкреатичної холери. Кількість калу понад 800 г/добу наводить на думку про захворювання тонкої кишки. Якщо в пацієнта виділяється понад 2000 г/добу калу, то, як звичайно, він потребує внутрішньовенних інфузій рідини.

Фекальний осмотичний "провал". Його обраховують, визначаючи концентрацію натрію і калію у воді калових мас, за формулою 290 — 2(Na+ + К+).1


1 290-300 мОсм/л — нормальна осмолярність калу (прим. ред.).

При секреторній діареї осмотичний “провал” (різниця) менший ніж 50 мОсм/кг. При осмотичній діареї осмотичний “провал”, як звичайно, перевищує 125 мОсм/кг.

Лейкоцити у калових масах. Для виявлення лейкоцитів у калі необхідне фарбування мазка за Райтом. Швидкий латексний тест аглютинації може виявити продукт нейтрофілів лактоферин. Наявність лейкоцитів або продуктів їх обміну наводить на думку про запальну діарею.

Жир у калі. Його можна виявити якісно за допомогою фарбування Суданом або кількісно шляхом мікроскопії. Нормальна кількість жиру в калі 7 г/добу і менше при споживанні жиру 75—100 г на добу (що типово для сучасного американського раціону). Фарбування Суданом має чутливість 90%, якщо кількість жиру в калі перевищує 10 г/добу. Кількість жиру понад 14 г/добу фактично завжди свідчить про суттєву стеаторею і наводить на думку про мальабсорбцію або порушення травлення.

Прихована кров у калі. Позитивний тест (незалежно від реактиву) наводить на думку про запальне захворювання кишки, пухлину або спру.

Рівень рН калу. Якщо рН менш ніж 5,3, то це фактично дає підставу встановити діагноз вуглеводної мальабсорбції, особливо в дітей, якщо хворий нормально харчується. Якщо рН перевищує 5,6, то можна виключити вуглеводну мальабсорбцію як самостійну причину діареї.

Зловживання послаблюючими засобами. Треба мати на увазі можливість скринінгового дослідження щодо зловживання проносними засобами (наприклад, залужнення калу для виявлення фенолфталеїну), оскільки таке зловживання, яке пацієнт приховує від лікаря, може бути причиною до 20% випадків хронічної діареї. Хроматографія або хімічний аналіз води калових мас може виявити прийом антрахінонових послаблюючих засобів. За допомогою хроматографії можна також виявити бісакодил, еметин, підвищену кількість магнію, сульфату і фосфату (які містяться у сольових проносних).

Таблиця 2. Захворювання,
на які вказують особливості калу і дефекації*
Ознаки Захворювання, на яке вони вказують
Кров Злоякісні пухлини, хронічні запальні захворювання кишки
Жир, неперетравлені залишки їжі Мальабсорбція, недостатнє перетравлення
Білий або глинистий колір Целіакія, відсутність жовчі
Нічна дефекація Органічні розлади

* За Fine К. D., Schiller L. R. Gastroenterology, 1999.

ОБСТЕЖЕННЯ СТАЦІОНАРНИХ ПАЦІЄНТІВ

Іноді виникає потреба в обстеженні пацієнта в стаціонарі, оскільки амбулаторні тести не дають чіткого результату або збирання калу є неадекватним. Після госпіталізації пацієнта оцінюють зібрані дані і при необхідності повторюють аналізи, вимірюють масу і об'єм калу. Проводять скринінг для виключення зловживання проносними засобами: аналіз калу шляхом залужнення, вимірюють вміст натрію, калію, магнію, фосфату, сульфату і осмоляльність калу.

Щоб з'ясувати, чи пацієнт має справжню діарею, він має харчуватися так, як він це робив удома, а під час цього оцінюють вихід калу протягом 24 годин. Якщо кількість калу менш ніж 200 г, то діарея несправжня.

Якщо у хворого справжня діарея, то з'ясуйте, чи голодування впливає на неї. Упродовж 72-годинного голодування з інфузійною терапією осмотична діарея припиняється, але секреторна діарея персистує.

ЖИРОВА ДІАРЕЯ

Порушення фізіологічного всмоктування жиру призводить до виділення жирного калу (стеатореї). Анамнестичні дані включають втрату ваги, виділення слизького жирного капу, який важко змити зі стінок унітаза, а на поверхні води залишаються краплі жиру. Кал дуже смердить.

Для визначення кількості жиру в калі його збирають протягом 72 годин, упродовж яких пацієнт споживає дієту, що містить 100 г жиру на добу. Важливо знати кількість з'їденого жиру, оскільки пацієнти зі стеатореєю схильні обмежувати споживання жиру для зменшення проявів стеатореї; це подібно до поведінки пацієнтів, які приймають орлістат — недавно запроваджений "блокатор жиру", показаний при патологічному ожирінні. Вміст жиру в калі навряд чи перевищуватиме 14 г/добу, якщо хворий споживає мало жирів.

Легка форма справжньої стеатореї супроводжується екскрецією від 8 до 13 г жиру за добу. Важкий водянистий пронос (понад 800 г/добу) потенційно може містити таку ж кількість жиру. Таким чином, специфічною для захворювань із порушенням перетравлювання або всмоктування жиру є його кількість у калі понад 14 г/добу, а кількість від 7 до 14 г/добу вимагає прискіпливішого обстеження.

Якщо встановлено діагноз стеатореї, треба дослідити біоптат з тонкої кишки. Розгляньте доцільність отримання аспірату вмісту тонкої кишки для посіву і комп'ютерної томографії живота. Оглядові рентгенограми живота може дати можливість виявити кальцифікати в підшлунковій залозі (вірсунголітіаз). Екзокринну панкреатичну недостатність можна виявити шляхом оцінки активності хімотрипсину в калі. Оскільки провокативні засоби секретин і бентиромід нині не застосовують, необхідні альтернативні методики. До них належать відповідь на тестовий сніданок Лунда або водневий тест з рисовою кашею.

Стеаторея може бути також спричинена медикаментами, які пошкоджують ентероцити (наприклад колхіцином, неоміцином і парааміносаліциловою кислотою). Засоби, які зв'язують жовчні кислоти, наприклад холестирамін, також можуть викликати стеаторею. Синдром короткої кишки, пострезекційна діарея, надмірний ріст бактерій у тонкій кишці і мезентеріальна ішемія також можуть призводити до мальабсорбційної діареї.

Хоча тропічне спру часто вщухає спонтанно, або його можна лікувати тетрацикліном і фолієвою кислотою. Целіакія вимагає застосування дієти, вільної від глютену.

ВОДЯНИСТА ДІАРЕЯ

Осмотична діарея. Незвично велика кількість погано всмоктуваних, осмотично активних розчинів можуть призвести до осмотичного проносу, якщо вони накопичуються у просвіті кишки. Для нього характерні дві основні клінічні особливості:

  • Діарея припиняється, якщо пацієнт голодує, або припиняє вживати розчини, які погано всмоктуються.
  • Аналіз калу засвідчує осмотичний “провал”, що, як звичайно, перевищує 125 мОсм/кг.

Осмотична діарея може бути спричинена вуглеводною мальабсорбцією (на яку вказує низький рівень рН калу), а також прийомом проносних засобів з аніоном натрію або проносних і антацидів, які містять магній. Вуглеводна мальабсорбція може проявлятися водянистою діареєю, переймами в животі, здуттям живота і газоутворенням. Оскільки дефіцит лактази трапляється часто, особливо в певних етнічних групах, наприклад у вихідців з Азії, негрів, американських індіанців, діагностичне значення можуть мати спроба прийому безлактозної дієти, водневий дихальний тест і тест на абсорбцію лактози.

Надмірне вживання інших погано всмоктуваних вуглеводів, таких як лактулоза, сорбітол і фруктоза, може спричинити осмотичну діарею. Сорбітол входить до дієтичних продуктів як замінник цукру. Біль у животі, здуття живота і пронос виникають після вживання 10 г сорбітолу. Діарея цього типу може також виникати при ураженнях слизової кишки, наприклад при целіакії або тропічному спру.

Секреторна діарея. Порушення іонного транспорту в клітинах кишкового епітелію спричинює секреторну діарею. Важливою клінічною характеристикою є персистування проносу після 48- або 72-годинного голодування. Осмотичний “провал” при дослідженні калу менший, ніж 50 мОсм/кг. Основні причини наведено в таблиці 3.

Таблиця 3. Причини секреторної діареї
  • Бактеріальна або вірусна інфекція
  • Гіпертироїдизм
  • Порушення всмоктування жовчних кислоту клубовій кишці
  • Запальні захворювання кишки: виразковий коліт, хвороба Крона, мікроскопічний коліт, колагенозний коліт
  • Розлади моторики
  • Злоякісні пухлини
  • Нейроендокринні пухлини: гастринома, ВІПома*, пухлини з острівцевих клітин підшлункової залози, карциноїд
  • Зловживання стимулюючими проносними засобами (бісакодил, каскара, докусат, сена)
  • Васкуліт: системний червоний вовчак, склеродермія

* Пухлина, яка секретує вазоінтестиналький пептид (ВІП).

Шукайте інфекційні і органічні захворювання, якщо пацієнт має хронічний водянистий пронос із осмотичним “провалом” при дослідженні калу менше ніж 50 мОсм/кг і не приймає проносних засобів. Треба виконувати посів із зразків калу на спеціальні середовища для бактерій родів Aeromonas і Plesiomonas. Проводять мікроскопію калу для виявлення яєць гельмінтів і паразитів, а також імуноферментний тест на антиген Giardia.

Для оцінки структурних захворювань виконують рентгеноскопію верхніх відділів травного каналу з барієм, сигмоскопію або колоноскопію з множинною біопсією слизової кишки, КТ живота а також ендоскопічну біопсію слизової тонкої кишки з посівом аспірату з неї. У пацієнтів, які тривалий час зловживають антрахіноновими проносними засобами (сена і каскара), можна виявити меланоз товстої кишки — пігментацію слизової темного кольору у вигляді бруківки.

Визначають рівень тироропного гормону і розглядають доцільність вибіркового тестування для виявлення нейроендокринних причин проносу. Якщо обстеження неінформативне або якщо пацієнт переніс резекцію клубової кишки, доцільною може бути проба з холестираміном на діарею, зумовлену порушенням всмоктування жовчних кислот.

ЗАПАЛЬНА ДІАРЕЯ

Часті імперативні позиви на дефекацію і гарячка в поєднанні з виділенням крові і слизу з калом наводить на думку про запальну діарею. До основних причин запальної хронічної діареї належать пухлини, запальні захворювання кишки та інвазивні бактеріальні захворювання. Тому при збиранні анамнезу розпитуйте про подорожі, інфекції, пов'язані з їжею або водою, ВІЛ-інфекцію і сімейні захворювання. Кал дослідіть на токсин Clostridium difficile. Суттєве значення має обстеження просвіту кишки (ендоскопічне і рентгенологічне).

ЕМПІРИЧНА ТЕРАПІЯ

Докладне обстеження дає змогу встановити діагноз у 90% випадків. Хронічна секреторна діарея, причину якої з'ясувати не вдалося, часто є такою, що припиняється самостійно і симптоми вщухають протягом кількох місяців.

Емпірична терапія застосовується з трьох міркувань:

  • як тимчасове або первинне лікування ще до виконання діагностичних процедур;
  • якщо при діагностичних тестах не вдалось встановити діагноз;
  • діагноз встановлено, але специфічне лікування невідоме або неефективне.

За певних обставин епідеміологічні фактори можуть диктувати підхід щодо емпіричної терапії, наприклад, призначення антибіотиків, коли бактеріальні або протозойні інфекції дуже поширені серед населення.

Вісмуту субсаліцилат, опіати, засоби, які забезпечують об'єм калу, каолін-атапульгіт, антихолінергічні препарати і холестирамін, як звичайно, ефективні при помірному проносі. Вісмуту субсаліцилат є безпечним при діареї мандрівників і має бактерицидні властивості. Він же, а також такі засоби, як псиліум2, препарати каоліну і пектину, можуть зв'язувати ентеротоксини.

Опіати є потужними антидіарейними засобами, які змінюють моторику і сповільнюють перистальтику тонкої кишки. Лоперамід і дифеноксилат з атропіном є тими засобами, які при діареї призначають найчастіше. Доза лопераміду, яка допустима без рецепта, є 4 мг спочатку і потім по 2 мг після кожної дефекації рідким калом, загалом до 16 мг на добу.

Емпірична терапія секреторної діареї, як звичайно, включає октреотид, клонідин, фенотіазини, блокатори кальцієвих каналів або блокатори кислотопродукції. Октреотид ефективний при карциноїдному синдромі, нейроендокринних пухлинах, синдромі короткої кишки і деяких причинах проносу, пов'язаних зі СНІДом. Цей засіб дорогий і потребує парентерального введення. Клонідин ефективний при синдромі відміни опіатів і діабетичній діареї. Блокатори кислотопродукції (Н2-блокатори та інгібітори протонної помпи) призначають при діареї, пов'язаній із синдромом Золлінгера-Еллісона, синдромі короткої кишки, ілеостомії і хлоридореї.

Підготував Ігор Тумак

Reprinted with kind permission of "Consultant"


2 Препарат з насіння подорожника (прим. ред.).