ГОСТРИЙ БІЛЬ У КАЛИТЦІ: ТАКТИKА ОБСТЕЖЕННЯ

Скорочений виклад

Gary Tamkin
Evaluating Acute Scrotal Pain
Emergency Medicine, 2000 May, 20-35

Скарги пацієнта на біль у калитці, як звичайно, викликають у лікаря занепокоєння, оскільки лише негайна діагностика дає змогу уникнути незворотних змін, спричинених перекрутом яєчка (патології, яка вимагає негайного хірургічного втручання), і водночас диференціальна діагностика з епідидимітом, при якому потрібна лише антибактеріальна терапія, буває дуже складною. Необхідність зупинитися на якомусь певному діагнозі викликає стрес у випадках, коли важливий фактор часу.

Ключовим моментом тут є вміння вибрати між трьома діагнозами, які трапляються найчастіше: перекрутом яєчка, на який припадає до 20% візитів у відділ невідкладної допомоги із скаргами на біль у калитці; епідидимітом, на який припадає до 35% таких візитів; та перекрутом придатка яєчка, з яким звертаються 35—40% таких пацієнтів. Рідше трапляються орхіт, пухлини яєчка, гідроцелє, пахвинна кила або травма.

ПЕРЕKРУТ ЯЄЧKА

Традиційно про гострий біль у калитці, спричинений перекрутом яєчка, у хірургічній літературі є згадки найчастіше, проте, оскільки в ранніх дослідженнях згадують лише тих пацієнтів, яких оперували, справжня кількість хворих, які мали таку патологію, суттєво менша, ніж вказують у літературі. Насправді серед усіх причин гострого болю у калитці перекрут яєчка трапляється найрідше.

Пік частоти виникнення перекруту яєчка припадає на вік дітей близько 1 року та на підлітковий вік — у середньому 16 років. Якщо біль у калитці виникає у дитини віком до 1 року, це майже напевно перекрут яєчка. Серед пацієнтів віком понад 20 років найчастішою причиною болю є епідидиміт.

Основним фактором ризику перекруту яєчка є вроджений дефект — так звана „деформація у формі язика дзвона”. У гестаційному віці 28 тижнів яєчко починає опускатися через пахвинний канал. У 32 тижні воно досягає калитки через виступаючу кишеню очеревини, так званий processus vaginalis — простір, який у нормі пізніше облітерується на відрізку від черевної порожнини до яєчка. Від нього залишається лише невеликий замкнутий мішок tunica vaginalis, який окутує яєчко в калитці, фіксуючись до сім´яного канатика на задній поверхні статевої залози (див. рис.).

img 1

Нормальна анатомія яєчка

Деформація у формі язика дзвона виникає за умови, що tunica vaginalis окутує сім´яний канатик вище, ніж у нормі, створюючи умови для перекруту нефіксованої частини сім´яного канатика навколо його осі. Така аномалія не завжди призводить до перекруту яєчка: за патанатомічними даними, до 10% пацієнтів чоловічої статі мають цю деформацію без жодних ознак перекруту.

Ще одна передумова перекруту яєчка — це його неопущення (тоді настає так званий екстравагінальний перекрут). Ця патологія трапляється в новонароджених, і перекрут настає вище рівня калитки, ще до того, як яєчко огорне tunica vaginalis. З´ясовано, що деформація типу язика дзвона, як і неопущення яєчка, а отже, і його перекрут, мають генетичні причини.

Клінічна картина

Класичними симптомами перекруту яєчка є гострий біль у калитці, який супроводжується нудотою і блюванням, за відсутності змін сечі і сечовипускання. У деяких дослідженнях описують поступовий початок симптоматики, проте така клініка скоріше виняток, ніж правило. Єдине, що може в таких випадках врятувати статеву залозу, — це негайне хірургічне втручання, і навіть за цієї умови операція є успішною тільки в 50% випадків.

Перекрут, як звичайно, трапляється під час сну або фізичного навантаження, переважно в осіб з деформацією у вигляді язика дзвона. Перекрут яєчка під час сну є, мабуть, результатом зростання рівня гормонів, яке спричинює раптове скорочення м´язів-кремастерів, що підіймають яєчко.

Ще один ключовий момент діагностики перекруту яєчка — це анамнестична інформація про гострий біль у калитці, який минав спонтанно. Приблизно 40% пацієнтів з перекрутом яєчка повідомляють, що мали подібні епізоди в минулому, які минали самі по собі. У таких випадках розміщення яєчка часто горизонтальне, що дає змогу припустити наявність деформації у формі язика дзвона, а не вертикальне з невеликим нахилом уперед, як у нормі. На щастя, такі підгострі епізоди болю в калитці минають без наслідків.

Фізикальне обстеження

Оскільки фізикальні дані при перекруті яєчка, епідидиміті та перекруті придатка яєчка через 12 годин після появи симптомів майже ідентичні, фізикальне обстеження калитки треба проводити якомога швидше.

У пацієнтів з перекрутом яєчка, як звичайно, виявляють напружену, набряклу, болючу при дотику половину калитки. Через те що відтік крові з лівого яєчка відбувається у ліву ниркову вену, яка розміщена трохи вище, ніж місце впадіння правої яєчкової вени в нижню порожнисту вену, лівобічне ураження трапляється частіше, ніж правобічне. Анатомічні особливості дренування яєчка дають змогу припустити існування додаткового нервово-судинного пучка, який може спонтанно перекручуватися. Типовими для цієї ситуації є також високо розташовані яєчка, орієнтовані переважно поперечно. Об´єм опуху калитки у встановленні діагнозу, як звичайно, не допомагає.

Кремастерний рефлекс — різке підтягування яєчка, спричинене однойменним м´язом, — може зникати. М´язи-підіймачі розміщені паралельно судинно-нервовому пучку. Якщо вони перекручуються разом з нервово-судиним пучком, то стають функціонально неспроможні. Кремастерний рефлекс викликають погладжуванням по внутрішній поверхні стегна. Спочатку оцінюють рефлекс з інтактного боку, пізніше — з ураженого. При нормальному кремастерному рефлексі яєчка підіймаються на 0,5 см. Наявність цього рефлексу є вагомим аргументом проти перекруту яєчка. Треба бути пильним, щоб не сплутати підіймання яєчка із звичайним зморщуванням шкіри калитки, вважаючи це проявом кремастерного рефлексу.

Ризик тромбозу

Оскільки перекручування судинного пучка призводить до припинення відпливу крові по венах, може виникати венозний, а врешті-решт і артеріальний тромбоз. Ступінь обструкції залежить від міри перекруту: у більшості випадків перекрут яєчка відбувається із двома повними обертами на 360°. Якщо ліквідація перекруту відбудеться раніше, ніж через 6 годин, частота виживання яєчка досягає 80%. Якщо перекрут ліквідують через 12–24 години після його виникнення, можливість врятувати орган зменшується до 20%. Після цього часу яєчко майже завжди гине.

У більшості літературних джерелах вказують, що аналіз сечі при перекруті яєчка нормальний, а при загальному аналізі крові лейкоцитозу не виявляють. Як ми вже зазначали, сечові симптоми в пацієнтів з перекрутом яєчка. як звичайно, відсутні. Усе ж в останніх публікаціях на цю тему знаходимо дані, що лейкоцитоз виявляють у 40–50% пацієнтів, які скаржаться на біль у калитці, незалежно від причини цього симптому (перекруту яєчка чи епідидиміту). Отже, клінічний аналіз крові з підрахунком формених елементів у диференціальній діагностиці цих двох патологій неінформативний.

Радіоізотопне сканування, яке було золотим діагностичним стандартом ще 10 років тому, тепер не застосовують. Ця методика передбачала визначення кількості радіоізотопу, який потрапляв у яєчко. Наприклад, перекрут яєчка розпізнавали за відсутністю накопичення ізотопу в цьому органі, натомість епідидиміт — за посиленим накопиченням радіоізотопу внаслідок набряку. Проте радіоізотопне сканування доступне не в усіх клініках; крім того, воно не дає анатомічної інформації.

Сучасним методом вибору є кольорова допплерографія, діагностична чутливість якої досягає 86–100% (що дорівнює чутливості радіоізотопного сканування), проте специфічність є набагато ліпшою — фактично 100%. Допплерографія яєчка дає інформацію про його анатомію і візуалізує порушення кровоплину, на основі чого встановлюють діагноз перекруту.

Проте кольорова допплерографія рекомендується для обстеження не всіх пацієнтів з болем у калитці. Вона є адекватним методом обстеження тих хворих, у яких біль у калитці супроводжується сумнівною клінічною симптоматикою, тобто нема явних фізикальних ознак перекруту, епізодів перекруту в анамнезі, фізикальних даних, які свідчили б про іншу патологію, і явних клінічних проявів епідидиміту. Допплерографія є інформативним методом обстеження при травмі калитки, оскільки дає докладну анатомічну інформацію. Ця процедура не забирає багато часу, завжди доступна, а виконати обстеження можна біля ліжка хворого.

Ручне розкручування яєчка

Хірургічне лікування є остаточним методом лікування перекруту яєчка. Як тимчасовий захід можна спробувати вручну розкрутити яєчко, проте лише як захід, що передує хірургічному втручанню. Оскільки яєчко, як звичайно, перекручується в медіальному напрямі, розкручувати його треба назовні, у спосіб, подібний до того, як відкривають книгу. Про успішність цієї маніпуляції свідчить те, що біль у пацієнта стихає, а яєчко займає правильну позицію, що підтверджується допплерографією.

Питання про доцільність блокади нерва сім´яного канатика під час розкручування яєчка залишається предметом дискусій. Така блокада, хоч ефективно знімає біль, позбавляє клініциста можливості орієнтуватися на зменшення болю як ознаку успішності маніпуляції. Через цю ж причину як альтернативу варто розглянути призначення седативних препаратів, які не виключають свідомість. Блокаду сім´яного канатика здійснюють після проколу шкіри в місці зовнішнього пахвинного кільця: захопивши канатик великим і вказівним пальцями, вводять в нього 5–10 мл 1% розчину лідокаїну.

Консультація уролога

Оскільки діагностика, якщо є мінімальна підозра на захворювання, мусить бути негайною, ургентна консультація уролога тут обов´язкова. Проте часто лікарі первинної ланки нехтують цим правилом. Крім того, трапляється, що лікар недооцінює ургентність ситуації, вважаючи, наприклад, що тривалість захворювання надто довга для перекруту яєчка. Проте за відсутності чітких клінічних критеріїв, на основі яких можна лікувати про вираженість чи тривалість ішемії, встановити діагноз може лише уролог.

img 2

Яєчко і придаток у розрізі

Вік пацієнта може бути ще одною причиною того, чому лікар може знехтувати такою консультацією. Інколи лікарі вважають, що пацієнт “надто старий” для того, щоб у нього був перекрут яєчка. Справді, ймовірність цієї патології з віком зменшується, проте в літературі є повідомлення про випадки перекруту яєчка у чоловіків віком понад 50 років.

Ще одна хибна думка, що перекрут яєчка неможливий за наявності двобічного болю калитки. Насправді часто спостерігається опух також і з протилежного щодо ураження боку, спричинений мікроциркуляторними та біохімічними змінами, які виникли у відповідь на ураження перекрученого яєчка. Натомість для епідидиміту характерне однобічне ураження калитки.

До того ж треба пам´ятати, що перекрут яєчка іноді трапляється і після операції фіксації яєчка з приводу перекруту в минулому. Причини цього невідомі; можливо, повторні перекрути зумовлені застосуванням під час операції шовного матеріалу, який розсмоктується.

Помилки у бік гіпердіагностики перекруту яєчка

Часто перекрут яєчка діагностують за наявності інших захворювань. Наприклад, у 20–50% здорових чоловіків processus vaginalis не облітерується. Унаслідок цього при гострих процесах у животі гній може потрапляти в калитку, спричинюючи її біль та опух. Це було описано, зокрема, при апендициті.

Ще одна типова помилка — гіпердіагностика перекруту яєчка при хворобі Шенляйна-Геноха (захворюванні незрозумілої етіології, типовими симптомами якого є шкірна висипка, дифузна артральгія та артрит). У 10% випадків системний васкуліт спричинює біль у яєчку. Біль у яєчках може бути також при синдромі Кавасакі. Для диференціальної діагностики цих захворювань достатньо ретельного анамнезу та фізикального обстеження.

ЕПІДИДИМІТ

Хоча вважають, що епідидиміт є найчастішою причиною опухання калитки, насправді його частота перебуває між частотою перекруту придатка яєчка, який трапляється найчастіше, та перекруту яєчка, що трапляється найрідше. Епідидиміт спричинений клітинним запаленням, яке починається у vas deferens і поширюється в напрямі до нижнього полюса придатка. Опухання яєчка виникає внаслідок застою та запалення.

Типовим клінічним проявом епідидиміту є біль яєчка, який поступово наростає та часто супроводжується симптоматикою інфекції сечового каналу, зокрема, дизурією або появою виділень з уретри. Частим симптомом є гарячка понад 38°С, проте у 20% пацієнтів з перекрутом яєчка також буває субфебрильна температура.

Епідидиміт часто пов´язаний із захворюваннями, які передаються статевим шляхом. У статево активних чоловіків 75% випадків цього захворювання спричинені Chlamydia trachomatis, а решта 25% випадків — Neisseria gonorrhoeae. Приблизно у 33% таких пацієнтів трапляється комбінована інфекція, спричинена ретроградним поширенням уропатогенної флори. У старших чоловіків переважає Escherichia coli, яка звичайно нашаровується на фонову урологічну патологію. Часто такі пацієнти повідомляють, що недавно у них були маніпуляції на сечостатевих органах. Рідкісні причини епідидиміту — це гематогенне поширення вторинного сифілісу, туберкульозу, бластомікозу та менінгококової інфекції.

Типова клінічна картина

Середній вік хворих на епідидиміт — 25 років. Типового пацієнта можна описати як 20-річного чоловіка, який вперше відчув помірний біль у калитці і подумав, що він, мабуть, забагато їздив на велосипеді. Проте упродовж двох наступних днів інтенсивність болю наростала, з´явилися виділення з уретри та (або) дизурія та невисока гарячка. Така клініка суттєво відрізняється від випадку 16-річного підлітка, який раптово прокидається серед ночі від нудоти, блювання та гострого болю, спричиненого перекрутом яєчка.

Діагностика

Якщо пацієнт звертається на самому початку захворювання, лікареві вдається пропальпувати набряклий придаток яєчка, який на цій стадії ще диференціюється від інших структур. Проте через 12 годин від перших проявів захворювання усі структури яєчка зливаються, і відрізнити запалений придаток від решти тканин клініцисту не вдається. Шкіра калитки може бути почервонілою і теплою на дотик; проте симптом Прена — зменшення болю при підійманні і підтримці калитки — зовсім недостовірний і не допомагає з´ясувати діагноз.

Діагностичні критерії епідидиміту такі: поступове наростання болю; дизурія, виділення з уретри; недавні маніпуляції на сечових шляхах; аномалії статевих або сечових органів в анамнезі, у т. ч. інфекції сечового каналу або нейрогенний сечовий міхур; гарячка понад 38°С; напруження та болючість придатка яєчка; патологічні зміни в аналізі сечі (лейкоцити понад 10 у полі зору або еритроцити, які виявляють при малому збільшенні; у пацієнтів молодого віку можуть бути тільки лейкоцити при малому збільшенні).

Для діагностики епідидиміту, як і перекруту яєчка, клінічний аналіз крові з формулою неінформативний. Натомість аналіз сечі допомагає встановити діагноз у 50% пацієнтів. Важливо пам´ятати, що мікроби, які спричинили захворювання, можна виявити в уретрі, а не в сечовому міхурі, отже, інформативнішим буде дослідження сечі з початку струменя, а не з його середини.

Для виявлення патогенного мікроорганізму доцільно дослідити мазок з уретри. Це дає змогу ідентифікувати збудника і допомагає уникнути необґрунтованої антибактерільної терапії з формуванням рефрактерної інфекції.

Пальчиковий допплерівський датчик

Пальчиковий допплерівський датчик доцільно використовувати лише для підтвердження діагнозу епідидиміту у дорослих пацієнтів, які мають клінічні прояви цього захворювання. Його недоцільно використовувати для обстеження дітей, зокрема тому, що анатомічні структури яєчка в цьому віці містяться дуже близько одна від одної. Точність результатів тут залежить від ретельності встановлення датчика. На шкіру калитки наносять гель. Датчик скеровують каудально, розмістивши по центру ураженого яєчка. Датчик треба з помірною силою притиснути до болючої калитки, щоб досягти адекватного контакту. Після цього вислуховують звуковий сигнал кровоплину, порівнюючи його з сигналом, отриманим з іншого боку. Послаблення або відсутність кровоплину з ураженого боку свідчить скоріше про перекрут яєчка, натомість посилення кровоплину з ураженого боку підтверджує наявність епідидиміту. Недостатня каудальна орієнтація датчика може давати хибнопозитивний результат.

img 3

Правильне розташування допплерівського датчика
при ультразвуковому дослідженні яєчок

Достовірність допплерівського дослідження можна підвищити, перетискаючи сім´яний канатик. Зменшення інтенсивності сигналу свідчить про те, що цей сигнал справді походить з яєчка. Якщо зміни інтенсивності звуку нема, то сигнал найімовірніше походить з запаленої шкіри калитки. Ненавмисне перетискання сім´яного канатика дослідником або його компресія внаслідок гідроцелє може спричинити хибнонегативний результат.

Лікування

Лікування епідидиміту розпочинають з ерадикації патогенної флори. Для елімінації хламідійної та гонококової інфекції достатньо оральної терапії хінолонами або комбінації одноразового введення 250 мг цефтріаксону внутрішньом´язово і 100 мг доксицикліну орально упродовж 14 днів; інфекцію, спричинену E. coli, також можна лікувати хінолоновими препаратами. Призначати бісептол недоцільно, бо в більшості збудників захворювання спостерігається резистентність до нього. Водночас у лікування повинні входити підтримуюча терапія, зокрема, ліжковий режим, суспензорій, анальгетики, сидячі ванни, прикладання холоду. Статеві партнери пацієнтів повинні звернутися до лікаря, який ними опікується, для відповідного лікування.

Рідкісним ускладненням епідидиміту є інфаркт яєчка. У літературі описано випадок, коли набряклий придаток призвів до перетискання артерії; добре відомо, що бактеріальні токсини можуть спричинити тромбоз. Клінічними критеріями, які змушують запідозрити інфаркт яєчка, є відсутність поліпшення, незважаючи на антибактеріальну терапію; тривання больового синдрому при одночасному згасанні іншої симптоматики; рекурентний епідидиміт, який проявляється болючістю і помітним при пальпації потовщенням сім´яного канатика.

ПЕРЕKРУТ ПРИВІСKА ЯЄЧKА

Незважаючи на те що перекрут привіска яєчка є найчастішою причиною болю в калитці, його, як звичайно, запідозрюють найрідше. Нормальна анатомічна структура яєчка передбачає існування п´яти його рудиментарних привісків, які є залишками мюллерових проток. Ці привіски можуть перекручуватися й утворювати болючі об´ємні утвори. Найчастіше перекручується привісок, розміщений між надяєчком (epididymus) і яєчком. Симтоматика при цьому не така виражена, як при перекруті яєчка.

Якщо пацієнт звертається на самому початку захворювання, то при трансілюмінації можна виявити класичний симптом — синюшний вузлик, розміщений між яєчком і надяєчком. Допплерівська ультрасонографія в цій ситуації дуже інформативна, оскільки дає змогу розрізняти анатомічні структури. Перекрут привіска яєчка є процесом, який самообмежується: відмерла структура кальцифікується або розсмоктується. При персистуванні больового синдрому привісок можна видалити хірургічним шляхом.

Таблиця.
Kлючові моменти діагностики причини гострого болю в калитці
Вік хворого Початок Гарячка Нудота і блювання Сечові симптоми Кремастерний рефлекс Результати аналізу сечі Результати загального аналізу крові
Перекрут яєчка 1 рік або пубертатний (в середньому 16 років) Гострий Відсутня Наявна Відсутні Відсутній Негативний Неінформативний
Перекрут привісків яєчка 10–14 років Підгострий Відсутня Відсутня Відсутні Наявний Негативний Неінформативний
Епідидиміт В середньому 25 років Поступовий Наявна Відсутня Наявні Наявний Позитивний щодо C. trachomatis або N. gonorrhoeae Неінформативний

ІНШІ ПРИЧИНИ БОЛЮ В KАЛИТЦІ

Набагато рідше біль у калитці спричинюють орхіт, пухлина яєчка, пахвинна кила або травма.

Орхіт

Це захворювання, відоме як орхіт, правильніше назвати епідидимоорхітом, оскільки воно звичайно трапляється після епідидиміту. Збудник вірусного орхіту аналогічний збудникові епідемічного паротиту. Приблизно 20–30% хлопчиків, які хворіють на паротит у підлітковому віці, мають одночасно орхіт. Насправді яєчко є другим після слинних залоз органом, який уражує цей вірус. Типовим симптомом є біль у калитці, який виникає через 4–6 днів після паротиту.

У 70% випадків такий орхіт однобічний. За даними досліджень, атрофія яєчка трапляється в 50% випадків, а неплідність — у 30%. Статистичні дані щодо неплідності тут, мабуть, трохи завищені, оскільки в низці випадків неплідність може бути наслідком недіагностованого перекруту яєчка; насправді цей показник є близьким до 20%.

У типових випадках симптоматика орхіту регресує через 4–5 днів підтримуючої терапії.

Пухлина яєчка

Незважаючи на те що про цю патологію нібито завжди пам´ятають, пухлину яєчка у 10-15% пацієнтів, які скаржаться на біль у калитці, розцінюють як епідидиміт. Це найпоширеніша форма раку в молодих чоловіків. Типово хвороба починається поступово і безболісно, хоча в 10% випадків крововилив може викликати раптовий початок болючості калитки та її опухання.

У хворих, які звертаються на початковій стадії захворювання (ще до того, як з´явиться опух), виявляють об´ємний утвір усередині яєчка (не ектратестикулярно). Виявлення при фізикальному обстеженні гінекомастії свідчить про естрогенопродукуючу функцію пухлини. Результати аналізу сечі тут неінформативні.

Варикоцелє

Недостатнє дренування лозоподібного сплетення призводить до появи безболісного утвору яєчка, відомого як варикоцелє. Ця патологія частіше трапляється зліва, оскільки тут це сплетення дренується у ниркову вену. При консервативній терапії варикоцелє може спонтанно регресувати.

Гідроцелє

Гідроцелє, тобто накопичення рідини між листками tunica vaginalis яєчка, трапляється при незарощенні processus vaginalis, коли калитка має сполучення з черевною порожниною. Розмір калитки зменшується, якщо пацієнт лягає, оскільки тоді рідина з неї переходить у черевну порожнину. Виявляють також доброякісний кістозний утвір навколо яєчка. Оскільки гідроцелє супроводжується ризиком виникнення пахвинної кили, більшість пацієнтів погоджується на хірургічне лікування цієї патології, яке здійснюють амбулаторно.

Пахвинна кила

Ще одна патологія, яка трапляється при незарощенні відростка очеревини, — це пахвинна кила. Найчастіше її виявляють як об´ємний утвір калитки, який дає відчуття повноти в пахвинній ділянці. Часто при фізикальному обстеженні виявляють, що яєчко чітко відмежоване від цього об´ємного утвору; інколи килу добре видно при трансілюмінації.

Відразу ж після встановлення діагнозу треба визначити, чи немає защемлення кили, яке трапляється у 5–10% пацієнтів. Як звичайно, пахвинна кила легко вправляється; якщо це зробити неможливо, треба обов´язково скерувати пацієнта до хірурга. Безперечно, защемлення треба запідозрити в кожному випадку, коли в пацієнта з пахвинною килою є гарячка, нудота або блювання.

Травма

Наслідки легкої травми калитки минають спонтанно через 1–2 години. Якщо пацієнт, який перед тим займався спортом, наприклад, боротьбою або футболом, скаржиться на біль, який не минає довго після травми, це вказує на можливість тріщини або навіть розриву яєчка, що найчастіше супроводжується гематоцелє. Для підтвердження діагнозу особливо цінна кольорова допплерографія. Пам´ятайте також, що 20% пацієнтів, які звертаються з приводу перекруту яєчка, перенесли в минулому травму калитки.

Підготувала Зореслава Городенчук