KОНСУЛЬТАНТ

ЕТАПИ ОБСТЕЖЕННЯ ПРИ БОЛЕВІ У СТОПІ

Скорочений виклад

K. Meisler, R. Frankel, D. Tucker
A Stepwise Evaluation of the Painful Foot
Emergency Medicine 2000 (March): 84-106

Відверто кажучи, якщо пацієнт не має цукрового діабету або деяких інших захворювань, при яких можуть виникати ураження стопи, то багато лікарів звертають надто мізерну увагу на його скарги на біль у стопах. Проте сучасні уявлення про анатомію стопи спонукають до ретельного обстеження, щоб з'ясувати причину болю.

АНАМНЕЗ

Більшість пацієнтів з болем у стопах мають специфічні скарги, наприклад болючість якогось пальця або п'яти. Як і при інших захворюваннях, з'ясуйте основну скаргу, яка спонукала хворого звернутись до лікаря, коли виникли скарги, а саме: чи виникли вони раптово, чи наростали поступово. З'ясуйте, чи стан поліпшується, чи погіршується, чи біль постійний чи періодичний, коли протягом доби виникає біль. Запитайте, чи пацієнт є професійним спортсменом, чи тренується для розваги, відпочинку, чи мав він (вона) подібні або інші проблеми зі стопами в минулому. Дізнайтесь, чи може пацієнт ходити пішки, чи біль виникає у стані спокою, чи лише у випадку торкання стопами землі. Чи він наявний лише при бігові, чи виникає також під час ходьби? Пацієнт може допомогти в діагностиці, уточнивши місце дискомфорту і вказавши пальцем на болючу ділянку. Важливим є характер болю. З'ясуйте, чи є він пекучим, стріляючим, тупим чи постійно ниючим, інтенсивним, чи біль іррадіює, локальний він чи дифузний.

В анамнезі пацієнта можна простежити інші проблеми, включаючи алергічні реакції на речовини довкілля, ліки або місцеві препарати. Анамнез також повинен включати будь-яке медикаментозне лікування і дози препаратів, які отримував хворий, а також усі дані про стаціонарне лікування і хірургічні втручання.

Також важливим є соціальний та сімейний анамнез. Особливо заслуговує на увагу діабет, судинна патологія та захворювання нервової і м'язової систем у сімейному анамнезі, відомості про куріння, зловживання алкоголем, наркоманію, інфікування ВІЛ. Довідайтесь про заняття спортом та характер тренувань або занять; визначте, наприклад, як часто хворий бігає і яку дистанцію він пробігає; чи він або вона недавно інтенсифікували тренувальний режим шляхом збільшення дистанції або швидкості бігу; чи намагається підтримувати вже високий темп тренувань. Оскільки багато патологічних станів, таких як переломи від утоми (стресові переломи)1, є наслідком перевантаження, важливо знати мету фізичних вправ пацієнта і чи він (вона) тренується, головним чином, вихідними днями, чи впродовж усього тижня? Також важливо з'ясувати, чи робота пацієнта вимагає тривалого стояння, чи він переважно сидить, оскільки значні періоди стояння чи ходьби можуть спричинити або загострити пошкодження.


1 У вітчизняній літературі їх називають маршовими переломами, або хворобою Дейчлендера. Англомовний термін - “stress-fractures”. (Прим. ред.).

ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Після збирання анамнезу лікар повинен уже сформулювати свою діагностичну думку і готуватись її підтвердити шляхом дослідження нижніх кінцівок.

Судинні зміни. Обстеження розпочинають із з'ясування стану судин. За відсутності патології вдається легко пропальпувати на стопах пульс на двох великих артеріях -- тильній артерії стопи (a. dorsalis pedis) і задній великогомілковій артерії (a. tibialis posterior). Також перевіряють температуру стоп або литок -- термометром або й просто порівнюючи її на обох стопах. Виконують капілярну пробу на пальцях: після збліднення пальця при стисканні його забарвлення повинно відновитись через 1-2 с. У випадку підозри на судинну патологію можуть бути необхідними інші діагностичні методи. Наприклад, обстеження кровоплину за допомогою допплерівського датчика не тільки виявить пульсацію, а й вкаже на стан судин.

Відношення артеріального тиску в ділянці гомілково-стопного суглоба до тиску на верхній кінцівці визначає кісточково-плечовий індекс. Тиск на рівні кісточок (гомілково-стопного суглоба) повинен бути таким же або й вищим, ніж на верхній кінцівці. Якщо тиск на рівні кісточок суттєво нижчий за тиск на верхній кінцівці, то це свідчить про патологію артерій нижньої кінцівки (або аорти, дистальніше її дуги). Тиск, виміряний на рівні кісточок, не завжди достовірний, оскільки кальцифікація судин може викликати помилково завищений показник тиску, особливо в пацієнтів з цукровим діабетом. Плетизмографія пальців стоп може бути доцільною для визначення адекватності кровоплину на їх рівні.

Обстеження стану судин повинно також включати об'єктивні симптоми. Обстежте шкіру на стопах, перевіряючи її текстуру, колір та температуру. Лискуча її поверхня може вказати на захворювання периферичних судин, холодна шкіра також свідчитиме про недостатній кровоплин. Також визначте стан гідратації стопи і те, чи є на ній волосся. Ця остання ознака є одним із показників адекватності кровоплину, хоча відсутність волосся не є стовідсотковою ознакою наявності патології. Інші симптоми, які можна виявити, — це висипка, мозолі, тверді (ороговілі) мозолі, м'якотканинні пухлинні утвори, набряк стоп і гомілково-стопних суглобів, варикозно розширені вени і телеангіектазії, гіперемія, виразки і нориці. Також оглядають нігті і порівнюють їх із нігтями на пальцях рук: чи вони прозорі, чи мутні, зі зміненим забарвленням, чи дистрофічно змінені. Чи вони прилягають тісно до нігтьового ложа, чи відшаровуються від нього? Такі зміни можуть вказувати як на патологію власне нігтів, так і бути проявом системних захворювань.

Неврологічні зміни. Наступний етап об'єктивного обстеження зосереджується на нервовій системі, яка має відношення до нижніх кінцівок. Шукайте сенсорний і моторний дефіцит. Пацієнт повинен розрізняти гострий і тупий біль, відчувати легкий дотик, відзначати, коли припиняється вібрація камертона, який перебуває в контакті з кістковим виступом; зниження вібраційної чутливості є ранньою ознакою сенсорного дефіциту. Пропріоцепцію перевіряють, рухаючи стопою або великим пальцем пацієнта догори та донизу, у той час коли очі хворого заплющені. При цьому з'ясовують, чи пацієнт, маючи закриті очі, може вказати, у якому положенні перебувають стопа і пальці.

Також перевіряють глибокі сухожилкові рефлекси — колінний та ахіллів. Знижені рефлекси можуть вказувати на дефіцит периферичної нервової системи, тоді як гіперрефлексія може свідчити про ураження моторних центрів ЦНС — спинного мозку, стовбура і кори головного мозку.

При перевірці ахіллових рефлексів посадіть пацієнта в положення, коли згинання в колінних та гомілково-стопних суглобах становить 90°. Тоді, так само, як ви вдаряли нижче наколінка, завдайте удару по ахілловому сухожилку відразу вище п'яти. Підошовне згинання у гомілково-стопному суглобі є позитивним результатом. Ахіллів рефлекс важче вловити, ніж колінний; рука дослідника повинна бути розташованою під підошвою, щоб відчути результат.

Зниження ахіллового рефлексу не обов'язково вказує на серйозні порушення. У людей літнього віку відповідна реакція майже завжди відсутня, у пацієнтів з різними типами нейропатій вона може зникати значно раніше. Рефлекс Бабінського є нормою лише в дітей 1-го року життя, які ще не мають координованої нервової системи. У дорослих, підлітків, чи старших дітей цей симптом може вказувати на ураження моторних центрів ЦНС.

Зміни шкіри. При огляді шкірних покривів пацієнта на предмет висипки намагайтесь зараховувати свої знахідки до певної категорії. Перевірте наявність везикул, бул, пустул, папул, плям чи бляшок, виразок, саден, подряпин, гіперкератозу чи плантарних інтрадермальних папілом. Папіломи переважно мають тромбовані капіляри, які проявляються у вигляді чорних плям; ці утвори болючі, якщо їх стиснути з боків. Папіломи також часто вкриті гіперкератичними нашаруваннями. Діапазон проявів дерматомікозу стоп коливається від незначного злущування шкіри до досить болючого запалення. Важкі грибкові інфекції можуть також супроводжуватись пустулами і міхурами. Інфекція може також уражати міжпальцеві проміжки. Точний діагноз можна встановити лише за допомогою препарату гідроксиду калію. Визначте також, чи шкірні прояви супроводжуються свербінням. Сверблячка може виникати при екземі, псоріазі і при хронічному простому лишаї. Міхурі можуть виникати внаслідок тертя при носінні незручного взуття або ж вони є проявом автоімунних хвороб, таких як системний червоний вовчак, чи при злоякісній ексудативній еритемі (синдром Стівенса-Джонсона, бульозно-поліморфна еритема).Виразки можуть виникати вторинно внаслідок нейропатій та васкулопатій, пов'язаних з цукровим діабетом. Болючі виразки, особливо в ділянках медіальної поверхні гомілково-стопного суглоба і стопи, можуть бути викликані важкими захворюваннями периферичних артерій. У пацієнтів із захворюваннями сполучної тканини та серповидно-клітинною анемією також можна виявити виразки.

Неправильна форма, або змінений колір утворів, або те, що їх розмір чи форма змінюються протягом короткого проміжку часу, може вказувати на злоякісний процес або передрак. Іншими підставами для встановлення діагнозу злоякісної пухлини є вік хворого, тривале перебування на сонці або СНІД. Звичайно, лише висічення і біопсія резекованого матеріалу здатні підтвердити будь-які підозри щодо злоякісного переродження.

На нижніх кінцівках часто виявляють оперізуючий лишай; для цього стану характерна болюча міхурчаста висипка в зоні певного дерматому2. Пероральне вживання ацикловіру, фамцикловіру або валацикловіру може бути ефективним щодо вкорочення перебігу захворювання, якщо їх дати відразу після появи висипки.


2 Зони сенсорної іннервації однією парою спинномозкових (сегментарних) нервів. (Прим ред.).

Інфекційні процеси можуть також викликати біль у стопах. Характерними симптомами інфікування є еритема шкіри, підвищення температури стоп, ущільнення, набряк та біль. Коли інфекційний процес прогресує, виникають абсцеси, целюліти або лімфангіти. Невеликі гнійники розкривають і дренують амбулаторно, після чого призначають пероральний курс антибіотиків. Рентгенографія стоп корисна в обстеженні пацієнтів з їх інфекційним ураженням, особливо на фоні цукрового діабету. Пацієнтів із ознаками системного захворювання або хворих на цукровий діабет з сумнівно життєздатними тканинами стоп треба госпіталізувати.

Ортопедичні знахідки. Будова стоп також надає важливу інформацію для з'ясування причини болю. Важливо, наприклад, визначити, чи склепіння стопи високе, сплощене чи низьке, оскільки кожне з цих відхилень від норми може спричиняти виникнення різноманітних болючих розладів. Оскільки склепіння буде виглядати нормальним у більшості осіб, коли вони сидять і стопи підняті над поверхнею підлоги, склепіння треба оглядати тоді, коли пацієнт стоїть. Патологічні зміни або деформації, як-от вальгусне відхилення І-го пальця3, можуть вказувати на розлади, локалізовані проксимальніше, а саме на різну довжину кінцівок або м'язовий дисбаланс.


3 Патологія, при якій головка першої плеснової кістки випинається медіально, що супроводжується бурситом і відхиленням першого пальця назовні. Див. далі. (Прим. ред.).

Серед ортопедичних деформацій найбільш поширені дві — вальгусне відхилення І-го пальця стопи і молоткоподібний палець, сюди належать також важкі деформації, як-от клишоногість, важка кінська стопа чи ригідна плоскостопість. Деякі люди можуть мати не виявлені раніше деформації, які маніфестуються в 40 і 50 років, якщо пацієнт починає бігати або виявляти іншу активність, унаслідок чого стопи раптово стають болючими.

Анамнез та об'єктивне обстеження разом створять чітку картину розладів. Іноді самі пацієнти, особливо молоді, розкажуть вам, що саме в них негаразд. Багато з них займаються спортом, добре освічені і з літератури самі з'ясовують, яка в них проблема.

БІЛЬ У П'ЯТІ

Однією з найчастіших скарг є біль у п'яті, який має низку причин.

Синдром п'яткової шпори. П'яткова шпора — це кістковий наріст (виступ) або екзостоз на п'яті, хоча шпори можуть виникати на будь-якій кістковій поверхні, переважно внаслідок перевантаження. П'яткові шпори виникають найчастіше по нижній поверхні п'яткового горба (див. рис. 1), однак вони можуть формуватись і по задній поверхні п'яти. Такі екзостози на задній поверхні п'яти можуть також подразнювати ахіллів сухожилок і стати причиною хронічного болючого тендиніту (ахіллодинія).Підошовний апоневроз на нижній поверхні стопи зазнає значного навантаження у місці прикріплення до медіального відростка п'яткового горба. Нормальною фізіологічною реакцією на надмірне напруження є утворення додаткової сполучної тканини, і, у випадку тривання навантаження, виникає звапнення (осифікація) цієї волокнисто-хрящової сполучної тканини, тобто утворення шпори.

img 1

Рис. 1.

Типовою є поява болю в пацієнтів по підошовній поверхні п'яти, коли вони вранці встають із ліжка. Біль настільки виражений, що вони, йдучи до ванної кімнати, кульгають; поступово біль послаблюється, але може знову виникати вдень, переважно після того, як вони сиділи або лежали. Подібна постстатична дискінезія досить часто трапляється при синдромі нижньої п'яткової шпори. При зборі анамнезу в пацієнтів з болем у п'яті завжди визначіть, чи вони мають також біль у спині. Поєднання симптомів болю у нижньому відділі спини чи тугорухомості, рецидивуючого двобічного болю у п'ятах і набрякання суглобів спонукають до додаткових обстежень з метою виключення спондилоартропатії, оскільки багато видів артритів можуть супроводжуватися появою п'яткових шпор.

У разі підозри на синдром п'яткової шпори і плантарний апоневрозит наступним кроком у діагностуванні кісткового екзостозу буде рентгенографія. Випадкове виявлення п'яткової шпори на рентгенівських знімках є цікавою знахідкою, але не більше. Екзостоз виникає внаслідок хронічного запального процесу, що призводить до періоститу, а наявність шпори є підтвердженням тривання цього процесу. Немає кореляції між розмірами шпори і важкістю симптоматики. Багато великих шпор є безсимптомними, невеликі за розміром шпори можуть викликати нестерпний біль, а багато пацієнтів мають виражені скарги без рентгенологічних ознак наявності шпор.

Майже завжди біль при синдромі п'яткової шпори локалізується в ділянці медіального відростка п'яткового горба. Міцне натискання пальцем на цю ділянку викличе сильний біль. Пальпація медіального відділу підошовного склепіння стопи також може викликати біль. Підошовний апоневроз легко пропальпувати, коли пальці пасивно зігнути в тильний бік; тоді він різко випинається на поверхні стопи. Ділянка прикріплення апоневрозу до п'яти є місцем болючості.

Як сказано раніше, синдром нижньої п'яткової шпори найчастіше викликає біль у п'яті, але й інші причини болю треба завжди враховувати при зборі анамнезу та об'єктивному обстеженні. У літніх пацієнтів часто спостерігається атрофія жирової клітковини на підошовній поверхні п'яти. Болем у п'яті можуть супроводжуватись серонегативна спондилоартропатія та інші системні артрити. Метаболічними причинами п'яткового болю є серповидно-клітинна анемія, хвороба Педжета та остеомаляція. У пацієнтів з цукровим діабетом, алкоголіків чи тих, що страждають від остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта, біль у п'яті може викликатися нейропатією. Біль у п'яті також може виникати при злоякісних пухлинах. Синдроми стиснення нервів, такі як тунельний синдром заплесна і стиснення першої гілочки бічного підошовного нерва, можуть спричинити хронічний біль у п'яті. Якщо пацієнт скаржиться на посилення болю по підошовній поверхні п'яти після отримання кількох ін'єкцій стероїдних препаратів або ж після останнього фізичного навантаження, то причиною болю може бути розрив підошовного апоневрозу. Такі хворі, як звичайно, скаржаться на набряк та болючість і можуть почути або відчути характерний тріск розриву. Для зменшення напруження плантарної поверхні стопи показані спокій та іммобілізація, можливо, треба накласти гіпсову пов'язку нижче колінного згину.

Лікування. Лікування синдрому нижньої п'яткової шпори та плантарного апоневрозиту розпочинається з підтримуючого бинтування, ефективність якого дуже висока. Крім того, показані нестероїдні протизапальні засоби і виготовлений на замовлення ортез — підковоподібна вкладка, яка амортизує тиск на п'яту і підпирає стопу. Для усунення болю та ліквідації запалення також призначають ін'єкції міс­цевого анестетика і розчинних стероїдів. Щоб запобігти ймовірним розривам та атрофії тканин, уникайте повторних ін'єкцій поблизу зв'язок і сухожилків. Як тільки підошовний апоневроз отримує опору, біль переважно стихає. Після стихання болю проінструктуйте пацієнта, як правильно виконувати вправи на розтягування. Ці вправи із залученням плантарного апоневрозу і ахіллового сухожилка переважно допомагають зменшити ймовірність повторного виникнення симптомів. Такі вправи полягають у розтягуванні литки, коли коліно є зігнутим і розігнутим, і розтягуванні підошовного апоневрозу, коли пальці ураженої стопи загинають рушником і її рухають у контакті з передньою поверхнею протилежної гомілки вгору і вниз. При неефективності консервативного лікування деяким пацієнтам можна порадити шинування на ніч або звичну фізіотерапію. Нічна шина — це жорстке пристосування, яке пацієнт одягає на час сну, що допомагає підтримувати підошовний апоневроз у розтягнутому стані, коли він не несе навантаження, таким чином запобігаючи скороченню апоневрозу і, відповідно, виникненню болю, коли пацієнт встане з ліжка вранці.

Для невеликої частини хворих консервативне лікування неефективне, принаймні з їх точки зору. Для них методом вибору є операція, при якій апоневроз відсікається від місця прикріплення його до п'яти шляхом класичного оперативного втручання або ж ендоскопічно. Деякі ортопеди-травматологи відбивають п'яткову шпору, таке втручання здебільшого ефективне, але методом вибору є не воно. Хоча шпора залишається на все життя, якщо її не видалити хірургічно, але біль майже завжди усувається шляхом саме відсічення плантарного апоневрозу.

ПЕРЕЛОМИ ВІД УТОМИ (СТРЕСОВІ ПЕРЕЛОМИ)

Подаємо атиповий випадок, в якому 25-річна жінка поскаржилась на інтенсивний біль у п'яті, після того як вона саме переїхала до іншого міста і всі вихідні дні пішки ходила по місту, вибираючи квартиру. Вона також щоранку бігала і мала дуже нерегулярні менструальні цикли. Протягом тижня жінка дала спокій хворій стопі і коли відчула себе ліпше, відновила заняття бігом. Під час бігу стопа стала боліти нестерпно. Локалізація болю була неспецифічною, боліла “вся стопа”. Мало того, біль непокоїв упродовж усього дня, а не лише вранці. У неї спостерігався набряк, який рідко супроводжує синдром п'яткової шпори.

При натисканні на підошовну поверхню п'яти біль не виникав, але коли п'яту стискали з боків, пацієнтка відчувала нестерпний біль. Діагноз? Перелом п'яти від утоми.

Переломи від утоми доволі поширені, але оскільки вони можуть бути непомітними на первинних рентгенограмах, діагноз необхідно встановлювати клінічно. Стресовий перелом п'яти є дещо незвичним, найчастіше трапляються переломи кісток плесна, але на відміну від пацієнтів з синдромом п'яткової шпори, ця жінка мала постійний, а не періодичний біль. Її менструальний статус також є фактором ризику; будь-хто у постменопаузі, з аменореєю, після тривалого приймання стероїдних засобів є схильним до стресових переломах внаслідок остеопоротичних змін. У цієї пацієнтки на знимках було виявлено перелом, хоча лінія зламу не була чіткою. У випадку сумнівних змін на рентгенограмах стрес-перелом точніше можна виявити шляхом комп'ютерної томографії або ЯМР-сканування кістки.

Діагноз стресового перелому плесна виставити дещо складніше. Кілька патологічних станів, що вражають плесно, можуть імітувати стрес-переломи. Часто метатарзалгія є симптомом синдрому молоткоподібних пальців (тильного згинання чи видовження плесна у поєднанні з плантарним омозолінням) і міжплеснової невроми Мортона. У підлітків асептичний некроз головки другої плеснової кістки4, відомий як перелом Фрейберга, може стати причиною хронічного болю. Травма в анамнезі або посилення фізичної активності чи тренувань можуть викликати підозру на перелом від утоми. Рентгенографія, КТ або ЯМР-сканування кістки допоможуть визначитися з діагнозом.


4 В англомовній літературі його називають аваскулярним. (Прим. ред.).

Лікування вимагає обмеження фізичної активності протягом 4-6 тижнів. Пацієнти повинні ходити на милицях і не наступати на ногу щонайменше 2 тижні. Для знерухомлення і компресії використовують гіпсову пов'язку або нежорстку стандартну шину від колінного згину. Подальше використання ортопедичних устілок є основним принципом запобігання стресовим переломам.

АПОФІЗИТ

Травма епіфізарного хряща чи росткової зони виникає у дітей і підлітків. Типовий випадок: активна 9-річна дитина відзначає інтенсивний біль, як тільки вранці встає з ліжка і йде до ванної кімнати. Ці юні пацієнти не пригадують ніякої травми стопи і, як це спостерігають при синдромі п'яткової шпори, потерпають від постстатичної дискінезії. Після ходи їх стан дещо поліпшується, але щоразу, коли вони нерухомо сидять, а потім встають, біль поновлюється.

Незважаючи на схожість симптомів, імовірність п'яткової шпори в цих пацієнтів дуже мала. Переважно видимої причини немає, і діти, як звичайно, активні. Ло­калізація болю є відмінною від характерної для п'яткової шпори, біль виникає при натискуванні саме на задню поверхню п'яти, на верхівку її задньої поверхні. Цей стан відомий як п'ятковий апофізит чи хвороба Севера. П'ятковий апофіз урешті-решт, закривається, коли скелет дитини досягає зрілості, але до того часу може виникнути його пошкодження.

Лікування консервативне і спрямоване на полегшення проявів; біль із часом стихне. Апофізит не підлягає лікуванню ін'єкціями; спокій, кріотерапія, вправи на розтягнення задньої групи м'язів і, можливо, ортопедичне взуття зменшать навантаження на п'яту.

ТЕНДИНІТ

Запалення сухожилка або його піхви виникає, як звичайно, внаслідок перевантаження. На стопах найчастіше трапляються тендиніт ахіллового сухожилка, сухожилків заднього великогомілкового та малогомілкових м'язів, які всі здійснюють підошовне згинання стопи.

Ахілліт поділяють на інсерційний та позаінсерційний. Позаінсерційний тендиніт особливо легко діагностувати, оскільки біль виникає вздовж проксимальної частини ахіллового сухожилка, значно вище місця його прикріплення (інсерції) до задньої поверхні п'яткової кістки. Уражений сухожилок переважно потовщений порівняно з сухожилком протилежної ноги. Як звичайно, пацієнти скаржаться на ниючий біль по задній поверхні стопи або литки; цей біль з часом посилюється, якщо захворювання не лікувати. У пацієнтів з хронічним ахіллітом може спостерігатися крепітація (хрускіт). Необхідно диференціювати позаінсерційний ахілліт від травматичного розриву ахіллового сухожилка. Розриви, як звичайно, виникають у доволі малоактивних чоловіків середнього віку, які раптово розпочинають фізичні заняття, — так званих “атлетів вихідного дня”. Розрив сухожилка також може бути спричинений прийомом фторхінолонів та білясухожилковими ін'єкціями гормональних препаратів. Пацієнт, у якого стався розрив, може почути тріск під час травми, після чого, як звичайно, ходьба або активне підошовне згинання у гомілково-стопному суглобі стають неможливими. Може виникнути розлитий набряк стопи чи гомілки або ж набряк їх обох. Коли пацієнт лежить долілиць, пальпуючи задню поверхню гомілки за ходом сухожилка, можна виявити місце розриву. Якщо стискання литки не викликає згинання стопи пацієнта у підошовний бік (позитивний симптом Сіммондса-Томпсона), то він, ймовірно, має розрив сухожилка. Негативний результат цього тесту не виключає травматичного розриву сухожилка, оскільки цей рух можуть виконати інші згиначі.

Розрив ахіллового сухожилка лікують за допомогою довготривалої гіпсової іммобілізації або ж, що значно частіше, зшиваючи сухожилок хірургічним шляхом.

Причиною позаінсерційного ахілліту є перевантаження; він часто трапляється у бігунів, які збільшують свої дистанції, або коли біжать угору під час тренувань. Він також трапляється в осіб, які займаються бігом, чи інших активних спортсменів на початку занять або після тривалих перерв. Як тільки вдалося досягти певного полегшення при ходьбі у взутті на високих каблуках, переходять до лікування, яке ґрунтується на відповідних вправах на розтягнення.

Інсерційний тендиніт ахіллового сухожилка виникає у місці прикріплення його до задньої поверхні п'яти і викликається позадуп'ятковими та внутрішньо­сухожилковими звапненнями (кальцифікатами), що виникають унаслідок перевантаження сухожилка. Інсерційний ахілліт і позадуп'ятковий бурсит також можуть супроводжуватись деформацією Гаглунда, або “надутою випуклістю” задньозовнішньої поверхні п'яти; це збільшення п'яткового горба назад і назовні трапляється найчастіше в жінок, які носять взуття на високих підборах, що перевантажує цю ділянку.

Пацієнти з інсерційним ахіллітом скаржаться на хронічний біль позаду п'яти, особливо коли носять взуття. При цьому може бути набряк, особливо при ззадуп'ятковому бурситі, спостерігається деформація Гаглунда. На рентгенограмах діагностують ззадуп'яткові та внутрішньосухожилкові екзостози. Виступаюча задньолатеральна частина п'яткового горба відповідає деформації Гаглунда. Kонсервативне лікування полягає у тому, щоб трохи підняти п'ятку устілками, уживанні нестероїдних протизапальних засобів і вправах на розтягнення. У деяких пацієнтів буде ефект від фізіопроцедур. Рецидиви і стійкі симптоми підлягають хірургічному лікуванню.

Тендиніт сухожилка заднього великогомілкового м'яза, що проходить по медіальній поверхні стопи і гомілково-стопного суглоба, також є поширеним; особливо часто ураження виникає в жінок середнього віку з надмірною вагою. У пацієнтів може бути плоскостопість, і раптове збільшення ваги або посилення фізичної активності може спричинити хворобу. Цей сухожилок відіграє основну роль у супінації і приведенні стопи, а також бере участь в її підошовному згинанні і в укріпленні склепіння стопи. Біль може виникати при розвертанні стопи досередини або при перенесенні вантажу. Додаткові човноподібні кістки також можуть сприяти розвитку цього ураження. Лікування насамперед консервативне, полягає у фіксації еластичними бинтами і застосуванні ортезів. Прогресування хвороби, як звичайно, виправдовує хірургічне втручання.

Сухожилки малогомілкових м'язів проходять уздовж латеральної поверхні стопи і гомілково-стопного суглоба; вони здійснюють підошовне згинання, пронацію і відведення стопи. Найліпший шлях діагностувати тендиніт перонеусів — пальпація вздовж сухожилків; натискання викликатиме болючість в уражених сухожилках. Симптоми переважно виникають від перевантаження, однак додаткові сесамподібні кістки в довгому малогомілковому м'язі (os peroneus) можуть подразнювати сухожилок і викликати запалення. В окремих пацієнтів, які перенесли зовнішньобокову травму ділянки гомілково-стопного суглоба, може розвинутись хронічний вивих перонеальних сухожилків. Вивихи є наслідком розривів утримувачів малогомілкових м'язів, що охоплюють сухожилки позаду малогомілкової кістки. Частими є скарги на “потріскування” і “клацання”. Вивих можна відтворити клінічно, якщо попросити пацієнта активно пронувати стопу проти опору.

Лікування перонеальних тендинітів консервативне і включає фіксуючі пов'язки чи іншу іммобілізацію, перорально протизапальні препарати, фізіотерапію і при необхідності ортези. При хронічних вивихах сухожилків перонеусів необхідне хірургічне лікування.

Закінчення в наступному числі журналу