Об'ємні утвори малого таза у жінок:
встановлення діагнозу при невиразній симптоматиці

Е. Hartenbach
Pelvic Masses in Women: Deriving a Diagnosis From Obscure Symptoms
Consultant 1998; (Jan): 161-172

При виявленні в пацієнтки об'ємного утвору малого таза ми, як звичайно, підозрюємо, що це злоякісна пухлина. Проте перед тим, як встановити такий діагноз, треба виключити багато доброякісних станів. Ви можете насамперед запідозрити, що утвір походить з матки, маткових труб або яйників, проте можуть бути уражені також сигмоподібна кишка, апендикс або сечовий міхур. Звертаючи у цій статті увагу переважно на гінекологічну патологію, раджу пам'ятати, що об'ємні утвори малого таза можуть походити і з інших органів.

У статті я виділю утвори матки і яйників, з якими неодноразово стикається практичний лікар, та опишу ключові моменти діагностики й рекомендації щодо спеціальних досліджень.

Загальні дані

Скарги і симптоми, які супроводжують появу об'ємного утвору малого таза, загалом невиразні і не завжди наводять на думку про певний діагноз.

Неспецифічний біль у ділянці таза або відчуття тиску — це найчастіша скарга, проте відсутність болю не виключає таке серйозне захворювання, як, наприклад, рак яйників. Треба пам'ятати, що навколо яйників багато вільного простору і до того часу, поки пухлина яйника (злоякісна або доброякісна) не досягне інших структур або тазового дна, вона залишається безсимптомною або спричинює мінімальну симптоматику.

Здуття живота або невиразний дискомфорт у животі можуть бути першими проявами раку яйників. Ці симптоми інколи супроводжуються асцитом, який характерніший для злоякісних пухлин яйників, ніж для доброякісних.

Аномальні маткові кровотечі (будь-які кров'янисті виділення, які з'являються не в період менструації) заслуговують на особливу увагу. Оскільки перебіг місячки в кожної жінки індивідуальний, завжди слід ретельно розпитати про це пацієнтку, щоб переконатись, чи за останній час у перебігу менструацій не відбулось якихось змін. У діагностиці гінекологічної патології така інформація принципово важлива.

Наприклад, мене загалом не насторожує, якщо пацієнтка скаржиться на тривалу менструацію або рясні виділення, допоки таке відбувається щоразу. Натомість кровотечі в період між менструаціями або збільшення інтенсивності місячки в пацієнтки віком понад 35 років є показом для біопсії ендометрію. У молодших пацієнток причина таких змін переважно гормональна.

Болюче або часте сечовиділення трапляється в жінок досить часто. Звичайно, це може спричинити інфекція сечових шляхів (ІСШ). Проте збільшена матка або яйник, які тиснуть на сечовий міхур, можуть імітувати симптоми ІСШ.

Асимптомні об'ємні утвори переважно виявляють під час рутинного гінекологічного огляду. Якщо результат такого обстеження сумнівний, слід скерувати пацієнтку на ультрасонографію, яка переважно дає змогу виявити походження пухлини. Іноді асимптомні утвори малого таза виявляють при комп'ютерній томографії або МЯР, виконаних з інших причин. Недавно я мала нагоду консультувати 64-річну пацієнтку, у якої при KТ з приводу гематурії та пухлини нирки виявили кісту яйника діаметром 3 см.

Дослідження об'ємних утворів малого тазу

Тест на вагітність — це перший крок в обстеженні пацієнток репродуктивного віку. Якщо він позитивний, вирішальним моментом є підтвердження маткової вагітності (пальпація, вислуховування серцебиття, ультрасонографія). Kожну пацієнтку з позитивним тестом на вагітність і об'ємним утвором придатків треба обстежити на наявність позаматкової вагітності.

Трансвагінальна ультрасонографія — це загалом первинний і найдешевший метод візуалізації об'ємних утворів малого таза. Водночас вона інформативна при обстеженні пацієнток постменопаузального віку з метрорагіями. Вагінальний датчик дає змогу оптимально візуалізувати матку і загальновідому “ендометріальну смужку” — лінію, яку утворюють протилежні шари ендометрію. Товщина цієї лінії відповідає висоті ендометрію. У пременопаузі ця смужка виразна і товста, що зумовлюється ростом і відторгненням ендометрію під час нормальних менструальних циклів.

Nic1103.jpg

При ендовагінальному ультразвуковому зображенні матки приблизно в час овуляції видно конфігурацію ендометріальної смужки типу “мішень” (стрілки)

Товщина ендометріальної смужки має особливе значення в жінок постменопаузального віку, оскільки в нормі ендометрій у них тотально атрофований. При товщині смужки понад 5 мм обов'язковою є біопсія ендометрію. У жінок цієї вікової категорії товста ендометріальна смужка переважно вказує на гіпертрофію або рак ендометрію.

Kомп'ютерна томографія — це, вірогідно, найліпший метод дослідження великих об'ємних утворів яйників (діаметром понад 8-10 см) та при супутньому асциті, оскільки чутливість ультрасонографії в таких ситуаціях є недостатньою.

Магнітно-ядерний резонанс (МЯР) малого таза забезпечує набагато ліпшу візуалізацію матки, ніж KТ, тому отримує щораз більшу популярність. Його можна успішно застосовувати як додатковий метод дослідження при раку матки в молодих жінок.

Гістеросонографія — новий метод ультрасонографічного дослідження матки — полягає у введенні в порожнину матки під час УЗ сканування сольового розчину. При цьому можна виявити будь-яку внутрішньоматкову патологію, наприклад, поліпи ендометрію.

Гістероскопія дає змогу дослідити ендометрій, виявити поліпи і видалити їх під час процедури, якщо вони є причиною кровотеч. Діагностичну гістероскопію можна робити амбулаторно, проте гістероскопічні операції вимагають загального знечулення.

Біопсію ендометрію рекомендують пацієнткам віком понад 35 років, які мають аномальні маткові кровотечі (наприклад, кров'янисті виділення не в час менструації або особливо рясні місячки). Процедуру можна робити амбулаторно. Більшість лікарів користуються для цього невеликим зручним інструментом для аспірації. Процедура створює не більший дискомфорт, ніж взяття мазків з шийки матки для цитологічного дослідження і настільки ж інформативна, як кюретаж матки з розширенням цервікального каналу.

У жінок репродуктивного віку маткове вічко переважно широке (наслідок пологів), тому інструмент для біопсії ендометрію можна ввести загалом без труднощів. Взявши біоптат, його відразу ж виштовхують мадреном у посудину з формаліном. Водночас цей інструмент можна використати як зонд, вимірюючи ним глибину порожнини матки.

Стеноз і атрофія шийки матки можуть ускладнити цю процедуру в пацієнток у постменопаузі. У цих випадках проводять кюретаж із розширенням шийки матки під відповідним знеболенням.

Об'ємні утвори матки

Лейоміоми (фіброміоми) матки — це найчастіша причина її збільшення. Ця доброякісна гладком'язова пухлина може мати субмукозну, інтрамуральну і субсерозну локалізацію. Трапляються одиничні або множинні вузли. Розміри їх коливаються від 2 мм до 8-10 см. Із настанням менопаузи фіброміоми переважно зменшуються, проте вони можуть рости і при низькому рівні естрогенів у жінок у постменопаузі.

Nic1105.jpg

Трансабдомінальне ультразвукове зображення, на якому видно щільний утвір (стрілки) позаду від матки (U) внаслідок екзофітної лейоміоми.

Nic1107.jpg

Ендовагінальне ультразвукове зображення маткових фібром, на якому видно радіальні тіні, які регулярно повторюються (S).

Nic1108a.jpg

Поперечне трансабдомінальне ультразвукове зображення, на якому видно значно кальцифіковану фіброміому у вигляді вигнутої високоехогенної лінії (зігнута стрілка), внаслідок заднього затінювання неможливо розрізнити ехоструктуру вглиб від цієї лінії.

Nic1108b.jpg

Етіологію цього утвору значно легше виявити на простій рентгенографії органів таза, на якій видно кальцифікацію за типом “кукрдзяні пластівці”, типову для лейоміоми матки.

Хоч фіброміоми загалом безсимптомні, іноді вони можуть спричинити спастичний біль та інтенсивну маткову кровотечу (що особливо характерно для субмукозних вузлів); у такому випадку можна зробити їх гістероскопічну резекцію. Якщо ці пухлини є причиною неплідності, роблять міомектомію.

Аденоміоз (проліферація ендометріальних залоз у міометрій) візуалізується як гомогенне збільшення матки. Це захворювання призводить до аномальних маткових кровотеч, проте, будучи доброякісним, загалом спричинює небагато клопотів.

Поліпи ендометрію в молодих жінок переважно невеликі і доброякісні. Натомість у старших пацієнток вони можуть спричинити профузні маткові кровотечі і часто бувають зумовлені злоякісним процесом. Такі поліпи можна видаляти гістероскопічно.

Найпершим проявом раку ендометрію є маткова кровотеча, отже, такі пацієнтки, як правило, звертаються до лікаря на початкових етапах захворювання. Приблизно в 75% випадків захворювання діагностують на І стадії, коли злоякісний процес не виходить за межі матки і в 80-90% випадків можливе повне одужання. У США він посідає четверте місце серед найпоширеніших локалізацій раку в жінок.

Nic1109.jpg

Значно потовщений ендометрій (стрілки) у постменопаузальної жінки, яка має ендометріальну карциному.

Середній вік, в якому діагностують рак ендометрію, становить 60 років, а 5-річний показник виживання досить високий. Завдяки тому, що пацієнтки звертаються до лікаря в І стадії захворювання (через маткові кровотечі), успішність гістеректомій з видаленням лімфатичних вузлів дуже висока (з променевою терапією або без неї).

Об'ємні утвори придатків

Ці утвори, які переважно походять з яйників, найчастіше виявляють при гінекологічному огляді. Їх найпоширеніші причини: ектопічна вагітність, ендометріома, фізіологічні кісти яйників, тубо-оваріальні абсцеси. Доброякісні та злоякісні новотвори яйників трапляються рідше, проте про їх можливість слід обов'язково пам'ятати. На рак яйників припадає лише 4% злоякісних пухлин репродуктивної сфери в жінок, проте це захворювання посідає перше місце серед причин смерті — головним чином тому, що діагноз, як правило, встановлюють на пізніх стадіях. Ризик жінки захворіти на рак яйника упродовж усього життя становить 1 на 70.

Як засвідчують результати хірургічного втручання, у пацієнток у пременопаузі ризик того, що пухлина яйника є злоякісною, становить 15%, проте з віком цей показник суттєво зростає. У жінок, які досягнули постменопаузи і яких оперують з приводу об'ємних утворів яйників, ризик злоякісності такої пухлини приблизно 50%. Отже, ступінь підозри злоякісної пухлини зростає з віком пацієнтки.

Традиційно будь-який об'ємний утвір яйників у пацієнтки в постменопаузі, який виявили пальпаторно, досліджувався хірургічно. Проте з появою і вдосконаленням ультрасонографії, яка дає змогу дослідити кісти яйників, які раніше були недоступні для візуалізації, ці рекомендації змінюються.

Хірургічне дослідження (при лапароскопії або лапаротомії) є обов'язковим заходом при об'ємних утворах придатків, які мають діаметр понад 8-10 см, є комплексними (багатокамерні або із щільними компонентами), симптомними, фіксованими (які не зміщуються при гінекологічному дослідженні) та білатеральними або якщо вони поєднуються з асцитом. Хоч доброякісні новотвори яйників іноді також можуть супроводжуватися асцитом, цей стан є серйозним індикатором злоякісності, особливо в пацієнток старшого віку з пухлинами, які швидко ростуть. Хірургічне дослідження також обов'язкове при появі об'ємних утворів яйників у дівчаток до настання менархе.

Спостереження за кістою яйника впродовж двох менструальних циклів є безпечним заходом у пацієнток репродуктивного віку, якщо діаметр утвору не перевищує 8 см, структура його проста (повністю порожниста без щільних компонентів), якщо він гладкий, круглий, рухомий, однобічний і асимптомний. Переважно такі кісти зникають спонтанно. Багато гінекологів призначають при таких станах оральні контрацептиви з метою “супресії” малих кіст, проте переконливих свідчень про ефективність такої терапії немає.

Nic1113a.jpg

Трансабдомінальне ультразвукове зображення, на якому видно ускладнений утвір лівих придатків, який відповідає кісті жовтого тіла, що має крововилив (M).

Nic1113b.jpg

Повторне сканування через шість тижнів, на якому видно внутрішнє розсмоктування утвору. (B — сечовий міхур; U — матка; O — яєчник після розсмоктування кісти).

Чим більший діаметр кісти, тим менше шансів, що вона зникне через один або два цикли. Крім того, із збільшенням розміру утвору збільшується ризик його перекруту або розриву. Перекрут ніжки такої кісти спричинює настільки ж інтенсивний біль, як інфаркт міокарда або ішемія кишок. Невелику просту однобічну та асимптомну кісту, яка не зникає впродовж двох менструальних циклів або навіть збільшується, слід дослідити хірургічно.

Визначення рівня СА-125 у сироватці крові в деяких ситуаціях допомагає проводити диференціальну діагностику між доброякісними та злоякісними утворами малого таза. CA-125 — це глікопротеїд, який у нормі міститься у слизі бронхів і шийки матки. Він має властивості антитіла, яке зв'язується з антигенами на поверхні клітин очеревини, особливо епітелію яйників при їх раковому переродженні. Якщо в пацієнтки, яка досягла постменопаузи, з'являється об'ємний утвір яйника з одночасним зростанням сироваткового рівня СА-125, то ймовірність злоякісності такого новотвору сягає 80%. Визначення рівня цього маркера застосовують також з метою моніторингу пацієнток з раком яйників.

Проте визначення сироваткового рівня СА-125 непридатне як скринінговий тест, зокрема, через неможливість розрізнити злоякісні і доброякісні новотвори яйників у пацієнток у пременопаузі та через високий рівень хибнопозитивних результатів.

В записник клініцисту

У постменопаузі ендометрій у нормі атрофічний. Якщо при трансвагінальній ультрасонографії виявляють ендометріальну смужку шириною понад 5 мм, біопсія ендометрію є обов'язковим заходом.

Поліпи ендометрію, які, як звичайно, доброякісні в молодих жінок, у старших пацієнток можуть вказувати на рак ендометрію.

Об'ємні утвори придатків повинні досліджуватись хірургічно за таких характеристик: діаметр понад 8-10 см, комплексна структура, симптомні, фіксовані, двобічні, супроводжуються асцитом.

У пацієнтки дітородного віку просту, гладку, круглу, однобічну, рухому, безсимптомну кісту яйника діаметром до 8 см можна спостерігати протягом двох менструальних циклів. Переважно така кіста зникає спонтанно; якщо ні — виконують її хірургічне дослідження.

Хоч найпоширенішим джерелом підвищення рівня СА-125 є злоякісні пухлини яйників, до цього ж може призвести будь-який процес, що супроводжується подразненням очеревини, зокрема, ендометріоз, фіброміома матки, запальні захворювання тазових органів, панкреатит або цироз печінки. Зростання рівня цього маркера спостерігають також при раку ендометрію, рідше — при раку підшлункової залози, легень, молочної залози і товстої кишки.

Об'ємні утвори малого таза негінекологічного генезу

Із найчастіших причин появи об'ємних утворів малого таза в молодих жінок слід назвати насамперед періапендикулярний абсцес або інфільтрат. У пацієнток старшого віку такі утвори найімовірніше спричинені дивертикулітом або дивертикульозом. У пацієнток, які перенесли хірургічні втручання, часто утворюються зрости, що утруднюють пальпацію гінекологічних структур, незалежних від кишок. Слід виключити також злоякісні новотвори всіх інших органів малого таза. Симптоматика з боку травного каналу або сечового міхура (напр., дизурія, гематурія, мелена, гематохезія) переважно вказує на негінекологічне походження новотворів.

Nic1116.jpg

Поздовжнє трансабдомінальне ультразвукове зображення, на якому видно високоехогенний утвір (стрілки) із заднім ослабленням ультразвуку, що наводить на діагноз кістозної тератоми.

Переклад Зореслави Городенчук

Reprinted with kind permission of “Consultant”