СТРАВОХІДНА ДИСФАГІЯ: ЯК ВІДРІЗНИТИ
ДОБРОЯКІСНІ ПРИЧИНИ ВІД ЗАГРОЗЛИВИХ ЖИТТЮ

Esophageal Dysphagia: Differentiating Benign From Life-Threatening Causes
G. Champion, J. E. Richter
Consultant 1997; (Oct.): 2626—2640

Моменти анамнезу часто вказують на причину дисфагії. Прогресування дисфагії та схуднення у хворих після 50 років можуть вказувати на рак стравоходу, тоді як біль у грудній клітці в поєднанні з переміжною дисфагією наводить на думку про дифузний спазм стравоходу. Прогресування симптомів хвороби у пацієнтів із хронічною печією може бути спричинене пептичною стриктурою стравоходу. Якщо дисфагія виникає при ковтанні твердої та рідкої їжі або ж тільки рідкої їжі, то слід підозрювати такі розлади моторики, як ахалазію, склеродермію чи спастичні розлади. Для ахалазії часто характерна незначна регургітація проковтнутої їжі і густої слини, також може бути виражене схуднення. Контрастне рентгенологічне обстеження з сульфатом барію є першим обстеженням для всіх пацієнтів з дисфагією. Для встановлення остаточного діагнозу може бути необхідна стравохідна манометрія та/або езофагогастроскопія.

Дисфагія є поширеним і важливим симптомом, в основі якого майже завжди є органічна патологія. Будучи часто наслідком доброякісного процесу, він може бути пов’язаним зі злоякісними хворобами і супроводжуватись суттєвою смертністю. Ретельне опитування вказує на правильний діагноз приблизно у 80–85% хворих, хоча майже завжди необхідне поглиблене обстеження.

У цій статті ми зробимо огляд причин дисфагії та діагностичної тактики. Зосередимо увагу на найчастіших стравохідних причинах дисфагії, опишемо доступні методи діагностики та лікувальну тактику. Ми також вміщуємо алгоритм, що ілюструє, як дані анамнезу можуть допомогти вам визначити причину дисфагії.

Анатомія і фізіологія

Термін “дисфагія” походить від грецьких слів “dys” (утруднення) та “phagia” (їсти). Пацієнти, як звичайно, скаржаться на утруднення ініціації акту ковтання або на відчуття того, що їжі чи рідині щось заважає проходжити через стравохід до шлунка. Коли їх попросити локалізувати місце перешкоди, то хворі переважно вказують місце за грудиною або в надгрудинній ямці.

Дисфагію треба диференціювати від інших станів, з якими її можна сплутати, особливо одинофагії та globus hystericus. При одинофагії хворий відчуває біль при ковтанні, і вона інколи поєднується з дисфагією. Однак ці два стани не пов’язані між собою. При globus hystericus пацієнт скаржиться на відчуття клубка, повноти чи лоскотання (дряпання) в горлі, яке не перешкоджає ковтанню і часто ним полегшується. Цей стан нині частіше називають просто “globus”, і він може бути пов’язаний зі шлунково-стравохідним рефлюксом чи розладами моторики.

Знання анатомії та фізіології стравоходу дає ліпше розуміння різних причин дисфагії (Рис. 1). Стравохід функціонує як трубопровід, який транспортує речо­вини в шлунок. Ковтання є складним процесом, що регулюється ковтальним центром у довгастому мозку та поділяється на три фази.

Ротова фаза. В цій фазі, яка перебуває під довільним контролем, координований рух язика та інших м’язів рота та глотки проштовхує грудку їжі до гортаноглотки.

Глоткова фаза. Грудка переміщається з глотки до проксимальної частини стравоходу. Процес перебуває під мимовільним контролем нервової сис­те­ми, у нього залучено п’ять черепномозкових нервів; їх функція полягає у запобі­ганні регургітації носом та легеневій аспірації. Патологія ротової та глоткової фаз найчастіше трапляється у хворих з нервово-м’язовими розладами.

Стравохідна фаза. Грудка активно транспортується від проксимальної частини стравоходу до шлунка. Цей процес також перебуває під мимовільним контролем. Рух відбувається координовано і в певному порядку (перистальтика), що є наслідком скорочень поздовжніх м’язів і стискань внутрішніх циркулярних м’язів.

Первинна перистальтика виникає у відповідь на ковтання. Вторинна перистальтика стимулюється розширенням просвіту стравоходу; її роль заключається в очищенні стравоходу від проковтнутої їжі, яка не повністю транспортувалась первинною хвилею перистальтики, чи матеріалу, який потрапив у стравохід внаслідок рефлюксу зі шлунка.

Дисфагія виникає, якщо будь-яка ділянка ковтального механізму перестає функціонувати координовано і в правильному порядку, або якщо просуванню матуріалу перешкоджає анатомічна обструкція.

img 1

Стравохід має приблизно 18–25 см довжини. Його слизова поверхня покрита не­рого­віючим плоскоклітинним епітелієм. Під слизовою розміщена підслизова оболонка, далі є власне м’язова оболонка, яка має внутрішній циркулярний та зовнішній поздовжній шари. На відміну від більшості органів, стравохід не має серозної оболонки (серозну оболонку має тільки абдомінальний відділ стравоходу — прим. перекладача). Верхня третина стравоходу містить поперечно-посмуговані м’язові волокна, нижня третина містить гладкі м’язи, а середня третина є комбінацією поперечно-посмугованих і гладких м’язів. Нервові сплетення розміщені в підслизовому (Meissner’а) та між м’язовими шарами власне м’язової оболонки (Auerbach’а). Дистально та проксимально стравохід відмежований сфінктерами високого тиску. Верхній стравохідний сфінктер (ВСС) сформований головним чином персневидно-глотковим м’язом. Він перебуває у закритому стані внаслідок еластичних властивостей підтримуючих структур і постійної нервової імпуль­сації, але відкривається миттєво при ковтанні. ВСС запобігає аспірації у дихальні шляхи гастроезофагального вмісту та перешкоджає проникненню повітря у стравохід. У дистальній частині стравоходу розміщена зона підвищеного тиску, відома як нижній стравохідний сфінктер (НСС). Він має приблизно 2–3 см довжини, а тиск у стані спокою, як звичайно, становить 10–30 мм рт. ст. НСС є основним бар’єром для шлунково-стравохідного рефлюкса і розслаблюється при ковтанні.

Види дисфагії

Дисфагію можна поділити на дві великі групи, як описано в таблицях 1 та 2. Орофарингеальну дисфагію (утруднення ініціації акту ковтання) часто називають як проблемою переміщення (трансферний синдром). Приблизно у 80% пацієнтів її причиною є нервово-м’язові розлади. Це, як звичайно, слабість або дискоординація м’язів рота та глотки, які беруть участь у ковтанні. Хворі можуть скаржитися на регургітацію носом, затруднення ініціації акту ковтання, закашлювання при ковтанні.

Таблиця 1. Патологія, яка може призвести до орофарингеальної дисфагії
Нервово-м’язові хвороби

ЦНС

  •  Інсульт (ураження стовбура мозку або псевдобульбарний параліч)
  •  Хвороба Паркінсона
  •  Хвороба Вільсона
  •  Розсіяний склероз
  •  Бічний аміотрофічний склероз
  •  Пухлини стовбура мозку
  • Tabes dorsalis (сухотка спинного мозку)
  •  Різноманітні вроджені та дегенеративні захворювання ЦНС

Периферична нервова система

  •  Бульбарний поліомієліт
  •  Периферичні нейропатії (при дифтерії, ботулізмі, сказі, цукровому діабеті)

Розлади моторики кінцевої пластинки

  • Myastenia gravis

М’язові розлади

  •  М’язові дистрофії
  •  Поліоміозит
  •  Метаболічні міопатії (тиротоксикоз, мікседема, міопатія внаслідок кортикостероїдної терапії)
  •  Амілоїдоз
  •  Системний червоний вовчак

Місцеві структурні зміни

  •  Запальні (фарингіт, абсцес, туберкульоз, сифіліс)
  •  Неопластичні хвороби
  •  Вроджені мембрани
  •  Синдром Пламера-Вінсона
  •  Зовнішня компресія (тиромегалія, шийний гіперостоз, лімфаденопатія)
  •  Хірургічна резекція ротоглотки

Розлади моторики верхнього стравохідного сфінктера (ВСС)

  •  Гіпертензивний ВСС (“globus”, “спазм”)
  •  Гіпотензивний ВСС (стравохідно-глоткова регургітація)
  • Патологія релаксації ВСС
    • Неповна релаксація (персневидно-глоткова ахалазія, лімфома ЦНС, персневидно-глотковий “бар’єр”)
    • Передчасне закриття (дивертикул Ценкера)
    • Сповільнена релаксація (сімейна вегетативна дисфункція (синдром Райлі-Дея — прим. перкладача)

Стравохідну дисфагію часто описують як проблему транспортування (транспортний синдром). Передусім вона виникає як наслідок розладів моторики або механічної обструкції. При цьому типі дисфагії неможливо гладко проштовхнути речовину в шлунок. Перистальтика може бути відсутня, надто слабка, надто енергійна або некоординована. Крім того, може бути порушена функція нижнього стравохідного сфінктера (НСС), що призводить до неможливості його релаксації при ковтанні. Етіологічним фактором також може бути звуження просвіту стравоходу, вторинне до внутрішніх або зовнішніх причин.

Діагностика

Опитування та огляд. Дисфагію можна правильно діагностувати приблизно у 80–85% хворих шляхом ретельного опитування. Після диференціювання між орофарингеальною (трансферною) та стравохідною (транспортною) дисфагіями насамперед треба задати ключове запитання: симптоми виникають при ковтанні рідкої, чи як рідкої, так і твердої їжі? Якщо дисфагія виникає при ковтанні рідкої та твердої їжі або тільки рідини, то найчастіше в основі її лежать розлади моторики. Дисфагія, яка виникає тільки при ковтанні твердої їжі, як звичайно, є проявом механічної обструкції.

Подальшим кроком є визначення того, чи симптоми є переміжні, чи прогресуючі. На додаток розпитайте пацієнта про супутні симптоми, такі як печію, біль у грудній клітці, схуднення, одинофагію (біль при ковтанні) та регургітацію, а також їх тривалість.

Фізикальне обстеження часто допомагає у діагностиці орофарингеальної дисфагії і може виявити неврологічні порушення внаслідок попереднього інсульту, птоз внаслідок myastenia gravis або ходу і позу, характерні для паркінсонізму. Однак у більшості хворих зі стравохідною дисфагією знахідки при фізикальному обстеженні рідко дають цінну інформацію. Тому слід покладатись на інші методи для встановлення діагнозу.

Додаткові методи обстеження. Для визначення причини дисфагії нині є три найважливіші діагностичні обстеження: рентгенологічне обстеження з контрастуванням сульфатом барію, стравохідна манометрія та езофагогастроскопія.

Контрастування з барієм. Призначте це обстеження в першу чергу кожному пацієнту, в якого виявлено дисфагію. Обстеження з барієм дозволяє безпосередньо оцінити механізм ковтання і виявити структурні зміни.

Швидкокадрова контрастна відеоезофагограма подає досконалу оцінку функції рота та глотки і може проілюструвати патологію ковтання у 80% хворих з орофарингеальною дисфагією. Можна оцінити анатомічну будову та перистальтичну активність проксимальної та дистальної частини стравоходу. Функцію НСС вдається оцінити за допомогою рутинного дослідження з барієм.

Обстеження треба провести як з твердим, так і з рідким контрастом, оскільки рідкий може недостатньо розширювати стравохід, щоб визначити ділянку обструкції. Якщо результати контрастування з барієм непереконливі, то більшість експертів переходять до стравохідної манометрії.

Стравохідна манометрія. Це остаточний тест для діагностики патології моторики стравоходу. Дозволяє оцінити верхній та нижній стравохідні сфінктери, а також скоротливість тіла стравоходу.

Процедура полягає у введенні малого катетера через ніс у стравохід хворого; катетер може точно виміряти тиск усередині стравоходу та на рівні сфінктерів під час ковтання води. Провокуючий тест з едрофонієм (холінергічний препарат) або вливанням кислого розчину іноді застосовують для викликання симптомів, причиною яких є стравохід.

Езофагогастроскопія. Є корисною для виявлення хвороб слизової стравоходу, які можуть призвести до дисфагії. Езофагогастроскопія дає можливість прямого огляду стравоходу та виявлення змін, які не видно на рентгенограмі. При цьому можна взяти матеріал на біопсію та мазок підозрілих ділянок для цитологічного дослідження, а також провести дилятацію стриктур через ендоскоп. Ендоскопію верхніх відділів шлунково-кишкового каналу також застосовують у хворих з ахалазією для виключення злоякісних процесів, які можуть імітувати цю патологію.

Причини та лікування

Тут ми роглянемо найчастіші причини дисфагії та їх лікування. Ми обмежимо обговорення стравохідними причинами дисфагії, тому що орофарингеальна дисфагія, як звичайно, не становить діагностичних труднощів, тому що виникає при певних клінічних обставинах.

Таблиця 2. Причини стравохідної дисфагії
Нервово-м’язова (порушення моторики)

Найчастіші

  • Ахалазія
  • Склеродермія
  • Дифузний спазм стравоходу

Інша патологія моторики

  • Стравохід “лускунчика” (горіходавки)
  • Гіпертензивний НСС
  • Неспецифічні розлади моторики

Інші вторинні розлади моторики

  • Інші колагенози Хвороба Шагаса

Внутрішні механічні причини

Найчастіші

  • Пептичні стриктури
  • Нижнє стравохідне кільце (хвороба Шацькі)
  • Рак стравоходу

Інші

  • Мембрани стравоходу
  • Дивертикули стравоходу
  • Доброякісні новотвори
  • Сторонні тіла

Зовнішні механічні причини (менш поширені)

  • Стискання судинами
  • Патологія середостіння
  • Шийний остеоартрит

Механічні причини. До них належать пептична стриктура, рак стравоходу, та кільця і мембрани стравоходу.

Пептична стриктура. Це доброякісне звуження, вторинне до запалення або рубцювання внаслідок надмірного рефлюксу кислого шлункового вмісту. Це прогресуюча хвороба, яка виникає, як звичайно, у пацієнтів, які в анамнезі мають печію та часте вживання антацидних ліків.

При контрастуванні з барієм виявляють гладке звуження різної довжини в нижній третині стравоходу. При виявленні стриктур вище від цієї ділянки підозрюють синдром Барета, який є наслідком заміщення нормального плоскоклітинного епітелію на циліндричний у відповідь на тривалий вплив кислоти шлункового соку.

Лікування скероване на зменшення обструкції, зокрема виконують дилятацію. Також треба усувати патологічну дію кислоти, як звичайно, за допомогою Н2-блокаторів чи інгібіторів протонної помпи.

Рак стравоходу. Є другою головною причиною прогресуючої стравохідної дисфагії. Хоча серед новотворів трапляються і доброякісні, проте переважна більшість (більш ніж 90%) є злоякісними. Хоча 20 років тому більшість зло­якісних пухлин були плоскоклітинним раком, нині понад 70% їх — це аденокарцинома стравоходу, як звичайно, поєднана з синдромом Барета. Аденокарцинома поширеніша в осіб європейської раси, а плоскоклітинний рак — в осіб негроїдної раси.

Найчастіше виявляють злоякісні новотвори при дисфагії у поєднанні зі схудненням у старших пацієнтів, які курять та зловживають алкоголем. Вираженість схуднення не відповідає важкості обструкції пухлиною, імовірно, основною причиною є анорексія.

Хоча особливості анамнезу самі по собі можуть прямо вказувати на діагноз раку стравоходу, проте слід виконати контрастування з барієм. Діагноз можна підтвердити ендоскопією верхніх відділів шлунково-кишкового каналу та біопсією.

Оскільки стравохід не має серозної оболонки, у момент виявлення більшість карцином уже поширились на лімфовузли. Якщо наявний місцевий процес, то ефективною є резекція. Пацієнтів з метастазами можна лікувати променевою терапією, паліативними операціями або введенням стравохідного протезу для запобігання обструкції.

У минулому п’ятирічне виживання становило менш ніж 5%. Однак сучасніше лікування — комбінація хіміотерапії та променевої терапії з чи без хірургічного лікування — подає надії; п’ятирічне виживання становить 20—30%.

Кільця та мембрани. Більшість із цих патологій протікає безсимптомно доти, доки внутрішній діаметр не стане меншим за 13 мм. Коли просвіт стає таким вузьким, з’являється переміжна дисфагія, яка не прогресує. Такі хворі часто звертаються за допомогою після того, як з’їли м’ясо чи хліб (звідси назва — “синдром м’ясного ресторану”).

Кільця можуть бути м’язові або слизові. Слизове кільце в місці переходу стравоходу в шлунок називають кільцем Шацькі. Мембрани є тонкими слизовими перетинками, які частково закривають просвіт стравоходу. Вони можуть виникати в будь-якому місці вздовж стравоходу. Про синдром Пламера-Вінсона говорять тоді, коли такі мембрани поєднані із залізодефіцитною анемією.

Діагноз найкраще встановити за допомогою контрастних досліджень, хоча для виявлення дрібних кілець може бути необхідним введення твердих контрастних речовин. Якщо є будь-яка підозра злоякісного процесу, то слід провести верхню ендоскопію верхніх відділів шлунково-кишкового каналу.

Лікування включає введення по дротяному провіднику дилятаторів чи бужів, наповнених ртуттю, для розтягування та розриву кілець чи мембран. Як звичайно, достатньо однієї дилятації.

Розлади моторики. Розлади моторики стравоходу, як звичайно, є причиною дисфагії, яка виникає під час ковтання твердої та рідкої їжі. До найпоширеніх розладів належать ахалазія, склеродермія та спастичні розлади моторики.

Ахалазія. Причиною цього поширеного розладу моторики є деструкція гангліонарних клітин у сплетення Ауербаха. У хворих, як звичайно, виявляють тривалий анамнез прогресуючої дисфагії при ковтанні рідкої та твердої їжі, загострення виникають під час стресу. Характерною є помірна регургітація проковтнутої їжі та густої слини. Може бути суттєве схуднення, деякі пацієнти скаржаться на біль у грудній клітці, який є вторинним до розтягнення стравоходу.

При контрастуванні з барієм, як звичайно, виявляють розширений, заповнений рідиною стравохід з гладким чітким дистальним звуженням, який часто називають “пташиним дзьобом”. Хоча рентгенографічні ознаки є дуже характерними для ахалазії, для підтвердження діагнозу необхідна манометрія. До типових манометричних ознак належать неповна або скорочена релаксація НСС, відсутність перистальтики тіла стравоходу та часто підвищений тиск НСС.

Для виключення злоякісного процесу, як звичайно, виконують ендоскопію, тому що такі хвороби можуть дати картину “псевдоахалазії”.

Медикаментозне лікування (блокатори кальцієвих каналів, нітрати чи ін’єкції ботулотоксину) у кращому випадку дає короткотермінове полегшення. Надають перевагу або різкій пневматичній дилятації, або міотомії Геллера. Суттю обох методів є розрив спастичного НСС. Ефективність балонної дилятації приблизно така сама, як і хірургічного втручання (80% та 95%, відповідно), але легше переноситься і хворого можна швидше виписати.

Склеродермія. Ураження стравоходу при склеродермії є ще однією причиною прогресуючої дисфагії при ковтанні як твердої, так і рідкої їжі. Склеродермія, як звичайно, поширена у жінок середнього віку. Процес поширюється на стравохід у 80% хворих і майже у всіх поєднаний із феноменом Рейно.

До типових ознак належать знижена перистальтика нижніх 2/3 стравоходу (де розміщені гладкі м’язи) та гіпотензія або ж узагалі відсутність функції НСС. Проксимальна частина стравоходу та ВСС (частини, які містять поперечнопосмуговані м’язи) в патологічний процес не втягнуті. Дисфагія може бути вторинною до розладів моторики; однак при вираженій дисфагії слід підозрювати пептичну стриктуру, яку виявляють у понад 40% пацієнтів.

Лікування спрямоване на контроль рефлюксу кислого вмісту шлунка. При потребі виконують дилятацію стриктур.

Спастичні розлади моторики. Велика ймовірність спастичних розладів моторики є у хворих, у яких біль у грудній клітці поєднується з дисфагією. До цих розладів можна зарахувати симптоматичний дифузний спазм стравоходу, стравохід “лускунчика”, гіпертензивний НСС та інші стани.

Для симптоматичного дифузного спазму стравоходу характерні біль у грудній клітці та/або дисфагія, при контрастуванні з барієм чи манометрії виявляють ділянки сильних одночасних неперистальтичних скорочень які чергуються з ділянками нормальної перистальтики. Для стравоходу “лускунчика” при манометрії характерні перистальтичні скорочення надмірної сили (як звичайно, фіксують тиск у середньому більше 180 мм рт. ст.). Такі перистальтичні скорочення проявляється дисфагією та/або болем у грудній клітці.

При гіпертензивному НСС, як свідчить назва, характерний підвищений тиск НСС при нормальній релаксації у пацієнтів із вказаними симптомами. Іншу патологію, наприклад неспецифічні розлади моторики стравоходу, не зараховують до будь-якої з раніше наведених категорій.

У хворих зі спастичними розладами моторики при контрастуванні з барієм можна виявити третинні скорочення, спазми або сповільнене очищення від барію. Однак для виставлення діагнозу найважливішим інструментом у руках лікаря є стаціонарна манометрія стравоходу. Для виявлення цієї патології також може бути корисним провокаційний тест з холінергічною стимуляцією (едрофонієм або бета­нехолом).

На загал спастичні розлади моторики лікують медикаментозно. У деяких пацієнтів ефективні релаксанти гладких м’язів, такі як антихолінергічні ліки, нітрати або блокатори кальцієвих каналів; в інших — анксіолітики та антидепресанти. Рідко можуть бути необхідними бужування, пневматична дилятація або поздовжня міотомія.

img 1

Інші причини. До інших, менш поширених причин дисфагії належать дивертикул стравоходу, стороннє тіло, аномалії судин або середостіння та шийний остеоартрит. Цю патологію діагностують за допомогою контрастування з барієм або ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового каналу. Коли при контрастуванні з барієм виявляють ознаки зовнішньої компресії, то слід виконати комп’ютерну томографію грудної клітки для виявлення аберантних судин або патології середостіння. Як уже було сказано, ретельне опитування може визначити причину дисфагії у більш ніж 80% хворих (див. рис. 2).

Reprinted with kind permission of “Consultant”