СИНДРОМ КРУГЛОЇ ТІНІ. ДІАГНОСТИЧНА ОРІЄНТАЦІЯ

(короткий виклад)

Т, Jeanfaire, E. Tuchais
Pediatric Annals. 1996; 25: 448—457
Opacite ronde solitaire intrapulmonaire. Orientation diagnostique.
La Revue du Praticien (Paris) 1996 ; 46(15): 1895-1898.

ВИЗНАЧЕННЯ

Кругла тінь — це рентгенологічна тінь із щільністю дещо вищою від навколишніх тканин. II розміри достатньо великі, щоб цю тінь не було видно на стандартному рентгенологічному неґативі.

Тінь вважають внутрішньопаренхіматозною, якщо вона з усіх сторін оточена легеневою тканиною. Якщо тінь контактує із котроюсь щільною структурою грудної клітки, то її тоді вважають внутрішньопаренхіматозною, коли між нею та середостінням, діафрагмою чи стінкою грудної клітки утворюється гострий кут.

Круглу тінь у легенях звичайно виявляють при профілактичному рентгенобстеженні або при неспецифічній симптоматиці.

V зв'язку із значним поширенням раку дії лікаря спрямовані на підтвердження або заперечення цього діагнозу.

ЕТІОЛОҐІЯ

Первинний рак легенів

Усі гістологічні типи раку можуть клінічно проявлятись круглою тінню. Серед гістологічних різновидів, які найпоширеніші в людей, аденокарцинома найчастіше проявляється ізольованим вузлом. Аналогічна ситуація із плоскоклітинним раком. Значно рідше це трапляється у випадку дрібноклітинного раку. Серед пухлин, які трапляються рідше, бронхоальвеолярні карциноми та карциноїди також можуть проявлятись у вигляді круглих тіней. Неправильні контури, нечіткі краї, дольчастість на рентгенологічному неґативі, контакт із плеврою свідчать про ознаки маліґнізації.

Діагноз підтверджують морфологічно шляхом ендоскопічної або трансплевральної біопсії. На випадок сумнівів щодо злоякісності процесу не виключається можливість біопсії шляхом торакотомії.

Поодинокий метастаз

Для окремих локалізацій раку є характерними поодинокі метастази в легені. До них належать рак товстої кишки, остеосаркома, рак нирки, рак яєчка, рак грудної залози, меланома. Наявність раку в анамнезі є вагомим аргументом для запідозрення метастазу на випадок виявлення круглої тіні на рентгенограмі.

Діаґностика метастазу ґрунтується на тих самих критеріях, що й діаґностика первинного раку легенів.

В особи без раку в анамнезі пошук імовірної первинної локалізації злоякісного процесу обмежується загальновідомими даними про поганий проґноз при віддалених метастазах раку.

Опитування та клінічне обстеження можуть вказати на діагностичні орієнтири. Не можна забувати найпростіші методи — ректальне пальцеве дослідження, пальпація усіх зон лімфоґенного метастазування, грудних залоз та яєчок. Додаткові обстеження пропонуються лише для підтвердження підозри, яка ґрунтується на опитуванні або клінічному обстеженні. Спеціальні методи обстеження повинні бути спрямовані на виявлення раків, які піддаються лікуванню. Іноді пошук інших метастазів проводиться у всіх можливих напрямах. Це стосується випадків, коли можна запропонувати хірурґічне видалення метастазу в легенях (за двох умов: метастаз поодинокий і є можливість вилікувати первинний рак).

Інфекційні захворювання

Туберкульоз

Круглястою тінню на рентґеноґрамі можуть проявлятись дві форми туберкульозу — туберкулома та заповнена каверна. У випадку туберкуломи рентґенолоґічне обстеження іноді дає можливість виявити центрально розміщені щільні кальцифікати (інколи у вигляді концентричних пластинок). Крім того, наявність маленьких, неправильної форми окружностей на периферії служить підтвердженням діаґнозу. Ці рентґенолоґічні симптоми можуть залишати незмінними або змінюватися в часі, на противагу раку, який регулярно збільшується в розмірах.

Діаґноз підтверджується виявленням мікобактерій при мікроскопічному дослідженні харкотиння, матеріалу, отриманого завдяки бронхоскопії або бактеріолоґічних посівів. Позитивна внутрішньошкірна реакція на туберкулін може служити лише додатковим арґументом. Гістологічне дослідження дає можливість лише формально встановити діаґноз за умови наявності ґіґантоклітинної або епітеліальної гранульоми із центрально розміщеним казеозну некрозом у матеріалі, отриманому шляхом трансторакальної біопсії або торакотомії.

Якщо нема можливості мікробіолоґічного або морфологічного підтвердження діаґнозу при наявності достовірних рентґенолоґічних та клінічних симптомів необхідно запропонує ти "пробне" класичне протитуберкульозне лікування із використанням ізоніазиду, рифаміцину та піразинаміду. Цей підхід до вирішення проблеми перебуває під постійною критикою ряду провідних спеціалістів. Зменшення розмірів процесу протягом кількох місяців лікування підтверджує діаґноз та є показом до продовження специфічної терапії.

Абсцес легенів

Симптомами абсцесу є висока температура, погіршення загального стану хворого, відкашлювання гнійного харкотиння, часто геморагічного, із позивами до блювання. Паралельно виявляють алкоголізм а ротова порожнина, як звичайно, потребує санації. Рентґенобстеження грудної клітки дає можливість побачити прояснення або наявність границі рідина-повітря, коли абсцес має сполучення із бронхом. У загальному аналізі крові виявляється гіпс лейкоцитоз багатоядерних нейтрофілів. Антибіотикотерапія дає змогу досягти повного одужання.

Паразитарні захворювання та мікози

Ехінококова кіста

В основному її виявляють у пацієнтів, які живуть у сільській місцевості або в ендемічній зоні (наприклад, Середземномор'я). Томоденситометричне дослідження виявляє рідинний вміст круглої тіні, а гіпереозинофілія та серолоґічне дослідження на ехінокок дає можливість підтвердити діаґноз до проведення інвазивних методів обстеження. Одночасно в печінці мох виявити аналогічні за будовою кісти.

Аспергільоз

У хворих із посттуберкульозною порожниною в легеневій тканині стандартне дослідження виявляє круглу тінь внаслідок заповнення грибковою масою усієї порожнини. Для згаданої рентґенолоґічної картини характерна наявність повітряного прошарку між круглою тінню ґільозної маси та стінками порожнини, який проявляється світлим півмісяцем по периметру утвору. Позитивні серологічні проби підтверджують діаґноз.

Доброякісні пухлини

Найчастіше трапляються:

  • гамартоми (іноді із кальцифікатами у вигляді великих зерен);
  • фіброми;
  • ліпоми;
  • псевдопухлини запального ґенезу.

Рідкісні причини

Сюди належать:

  • силікозний вузол (рідко буває ізольованим);
  • круглий ателектаз (міститься біля плеври);
  • бронхоґенна кіста;
  • легеневі артеріо-венозні аневризми (в основному при хворобі Рандю-Ослера);
  • інші: бронхоцелє; ревматоїдний вузол; інфаркт легеневої тканини;
  • лімфома; солітарна плазмоцитома; лейоміома; розширення легеневих вен.

ЕЛЕМЕНТИ ДІАГНОСТИЧНОЇ ОРІЄНТАЦІЇ

Анамнез

Вік

Ризик виникнення раку значно зростає після 45 років.

Куріння

Найчастіше вказує на первинний рак легенів (залежно від середньої кількості цигарок, викурених за день, та віку пацієнта, коли він почав курити).

Попередні захворювання

Рак в анамнезі підтверджує злоякісне походження поодинокого метастазу. Туберкульоз або інтоксикація в анамнезі дає підставу запідозрити туберкулому.

Професія

Стикання із аміаком, залізом, хромом, нікелем на роботі може викликати рак легенів.

Функціональні симптоми

Кровохаркання вказує на злоякісний процес або туберкульоз. Наявність позалегеневих симптомів вимагає пошуку позалегеневого раку.

Перебування за кордоном

Необхідно запідозрити ехінококоз в осіб, які походять із Середземномор'я або відвідували ендемічну зону.

Травматизм

Інформація про недавню травму грудної клітки може підтверджувати наявність гематоми.

Рентгенобстеження грудної клітки

Величина

Стабільність діаметру на кількох рентгенограмах, зроблених з інтервалом в 1–2 роки, є ознакою доброякісності процесу. При наявності лише одного негативу величина тіні прямо пропорційна ризику виявлення раку. Цей ризик значно зростає при діаметрі, більшому за 2 см.

Контури

Неправильні та нечіткі контури, багатоцентричність, зв'язок із плеврою підтверджують злоякісність процесу. І навпаки чіткі та правильні границі тіні характерні для доброякісних процесів.

Вміст

Зображення із видимою границею рідина-повітря є характерним для абсцесу та раку з некротичною порожниною. Наявність кальцифікатів свідчить про доброякісне походження тіні. Якщо вони щільні та розміщені центрально або концентрично, це підтверджує наявність туберкуломи. Кальцифікати вказують на гамартому, якщо вони є значних розмірів або мультицентричні.

Розміщення

Можливості діагностичної орієнтації за розміщенням тіні є незначними. Можна лише сказати, що туберкульозний процес найчастіше протікає у дорзальних та апікальних сегментах обох часток, а секвестрація — у задньо-нижніх. Інші процеси не мають специфічного розміщення.

Супутня патологія

Лізис кістки, плевральний випіт, медіастинальна аденопатія характерні для злоякісного процесу. Зображення за типом "комети" дає підставу запідозрити артеріовенозну фістулу. Розлади вентиляції свідчать про прогресуючий процес (в основному рак). Нечіткі маленькі круглясті тіні по сусідству з основним елементом свідчать про туберкульоз.

Критерії диференціації між доброякісним
та злоякісним характером круглої тіні в легенях
Ознаки доброякісності:

    стабільність розмірів, правильні контури, кальцифікати.

Ознаки злоякісності:

    неправильні контури, мультицентричність тіні, зв'язок із плеврою, лізис кості, медіастинальна аденопатія

Комп'ютерна томоґрафія

Комп'ютерна томоґрафія дає можливість краще оцінити рентгенологічні симптоми й іноді виявити невидимі при стандартному обстеженні аномалії. Денситометричний аналіз дає змогу віддиференціювати жирову тканину (ліпома), рідину (абсцес, бронхоґенна кіста, артеріовенозна аневризма, оронхоцелє) та гетероґенність структури (рак) утвору. Ін’єкція контрасту може підтвердити судинне походження (артеріовенозна аневризма) або процес із поодинокою васкуляризацією (легеневий секвестр).

Бронхоскопія

Наявність некротизованого утвору, який кровоточить при легкому дотику, свідчить про злоякісний характер. Гладка поверхня, пронизана судинами, характерна для карциноїду.

ДОДАТКОВЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Після розпитування пацієнта необхідно з'ясувати, чи в нього є давніші рентґен-неґативи для порівняння виявленої аномалії із попередньою картиною.

Клінічне обстеження повинно бути спрямованим на пошук реґіонарних та віддалених метастазів можливого раку. Обстеження грудних залоз, Геніталій та простати є обов'язковим.

Лабораторне обстеження може включати:

  • внутрішньошкірну реакцію на туберкулін;
  • цитобактеріолоґічне обстеження харкотиння;
  • визначення швидкості осідання еритроцитів та С-реактивного протеїну для виявлення запального синдрому;
  • серологічне дослідження, якщо є підозра на паразитарне захворювання або аспергільоз.

Стандартне рентґенобстеження необхідно систематично доповнювати боковою проекцією для підтвердження внутрішньопаренхіматозного розміщення тіні та точнішої її характеристики. Подальшим кроком є комп'ютерна томографія із використанням контрасту.

Легеневу анґіоґрафію застосовують лише на випадок підозри на артеріовенозну аневризму або емболію легеневої артерії на стадії утворення інфаркту легені, який не вдалось діаґностувати іншими методами. Аортоґрафію здійснюють для підтвердження діагнозу секвестрації та для полегшення хірургічного втручання (видалення судинної ніжки).

Бронхоскопію традиційно вважають подальшим етапом при відсутності даних про судинне походження, ехінококову кісту, периферично розміщену круглу тінь (може бути важкодоступною), особливо коли вона має значні розміри. Користь від цього методу дослідження (для діагностики раку) є посередньою. Встановлення місця протікання процесу завдяки комп'ютерній томографії дає можливість якісніше провести трансбронхіальну біопсію. Шляхом бронхоскопії також можна здійснити аспірацію бронхіального вмісту, що дає змогу провести цитолоґічний та бактеріологічний аналіз, як при дослідженні харкотиння.

Якщо всі дослідження є негативними, а тінь розміщена на периферії легенів, можна провести керовану трансторакальну пункцію (під контролем ультразвукового або рентґенолоґічного апарату). Корисність цього дослідження є суттєвою при раках, але незначною при інших причинах синдрому круглої тіні (інфекційних або запальних). Негативний результат не виключає раку. На випадок негативної пункції, або якщо тінь розміщена центрально, то при підозрі на рак (див. елементи діагностичної орієнтації) проводяться такі обстеження:

  • серйозна підозра на рак призводить до пропонування пацієнтові діагностичної торакотомії (за умови операбельності — лікувальної)
  • слабка підозра на рак дає можливість провести звичайний клінічний та рентгенологічний нагляд.

Диференціальна діаґностика

Окремі круглі тіні, які проектуються на паренхіму легенів, можуть походити з інших анатомічних структур. Необхідно уточнити розміщення цього симптому за допомогою бокової рентґеноґрафії або комп'ютерної томографії. Круглі тіні, які можуть симулювати (звісно, лише випадково) зображення легеневої патології, це ураження плеври, середостіння та парієтальних структур (сосок, кісткова мозоля, хребцеві або реберні екзофіти). Окремі діафраґмальні грижі можуть проявлятись у вигляді круглої тіні на прямій та боковій проекціях. Лише контакт із діафрагмою дає змогу встановити правильний діагноз. Затемнення від стравоходу, шлунка чи товстої кишки сприяє уточненню діагнозу.

Найважливіше, що треба запам'ятати

Метою етіологічного обстеження на випадок синдрому круглої тіні є підтвердження або заперечення злоякісності процесу. Після збору анамнезу та докладного клінічного обстеження стандартну рентгенограму необхідно доповнити комп'ютерною томографією з ін'єкцією контрасту. Коли підозра на ехінококову кісту та судинне захворювання (інфаркт легені, артеріовенозна аневризма) не підтвердилась, необхідно провести бронхоскопію. Вона може підтвердити діагноз. Якщо ж ні, то тоді варто вдатися до трансторакальної пункції або діагностичної торакотомії. Ризик раку є настільки значним, що всі круглі тіні невідомої етіології необхідно видаляти.


Підготував Тарас Качмар

Nous remerçions vivement la rédaction de "LA REVUE DU PRATICIEN" pour I'autorisation de la réimpression de cet article.

КОМЕНТАР

Диференціальна діаґностика круглих утворів органів дихання залишається актуальною проблемою фтизіо-пульмонології. Велика кількість нозологічних форм, умовно об'єднаних в цю групу, мають подібну клініко-лабораторну та рентгенологічну картину, позбавлену специфічності, що є причиною діагностичних помилок при їх верифікації.

У літературі ці утвори описані під багатьма назвами: поодинокі інтрапульмональні пухлини; поодинокі круглі ущільнення; солітарні інтрапульмональні вузли; ізольовані легеневі вузли; "німі" круглі легеневі утвори, синдром круглої тіні, тощо.

За останні 30 років під нашим наглядом знаходилось 1578 пацієнтів з круглими утворами органів легень різної етіології. Із них 930 осіб було прооперовано, що дало можливість провести клініко-морфолоґічне співставлення діагнозу та ретроспективний аналіз лікарської тактики.

Найсуттєвіші труднощі виникають при диференціальній діагностиці периферичного раку легень та туберкульом, питома вага яких досить висока. Особливо часто діагностичні помилки виникають при поєднанні у пацієнта туберкульозного і ракового процесів.

З практичного досвіду ми переконались, що при визначенні тактики обстеження хворого з круглими утворами не завжди виправдане проведення спочатку менш складного, але і менш інформативного дослідження. Доцільно розпочати з оптимального для даного випадку методу біопсії, що дозволить скоротити час обстеження і провести адекватне лікування.

Нами запропонована схема обстеження хворих з круглими утворами органів дихання у відповідності з їх ймовірною нозологічною причетністю. Уточнення ґенезу диктувалося наступними моментами: попереднім діагнозом, локалізацією та розмірами круглого утвору, ймовірністю застосування хірургічного лікування.

Бронхолологічне дослідження з вилученням матеріалу для цитологічного та гістологічного дослідження необхідно проводити при:

  • прикореневій локалізації круглого утвору незалежно від попереднього діагнозу;
  • кортикальному розташуванні процесу, якщо передбачається запальний або злоякісний ґенез захворювання;
  • запланованому оперативному втручанні,

Аспіраційна біопсія показана при кортикальному розташуванні круглого утвору та у всіх випадках від'ємного або сумнівного висновку бронхолоґічного обстеження.

Пункційна біопсія показана лише в тих випадках, коли при попередній, аспіраційній, не отримано достовірного результату.

Діагностичну торакотомію з відкритою біопсією та експрес-цитодіаГностикою доцільно проводити як завершальний етап диференціальної діагностики круглих утворів при:

  • від'ємних або сумнівних результатах аспіраційної та пункційної біопсій;
  • круглому утворі розміром до 2 см будь-якої локалізації, якщо з використанням комп'ютерної томографії змушені думати про його злоякісний ґенез.

Враховуючи значну кількість діагностичних помилок організаційного плану, виправдана така лікарська тактика при виявленні круглих утворів органів дихання.

  • Початкове клініко-лабораторне і рентгенологічне обстеження з обов'язковими томографією та пошуком мікобактерій туберкульозу при триразовій бактеріоскопії проводиться в районних, міських лікарнях, поліклініках, протитуберкульозних диспансерах.
  • Якщо на підставі результатів первинного обстеження передбачалась неспецифічна шаровидна пневмонія, антибактеріальна тест-терапія протягом 1–3 тижнів повинна здійснюватись в цій же установі. Суттєва позитивна динаміка процесу дозволяє підтвердити попередній діагноз і завершити лікування; сумнівний або від'ємний результат терапії є абсолютним показом до скерування хворого на консультацію в пульмонолоґічний центр.
  • В обласну установу безпосередньо з лікувальних установ першого діагностичного рівня
    треба скеровувати хворих з круглими утворами органів дихання в тих випадках, коли при первинному обстеженні запідозрено туберкульоз, новоутвір злоякісної чи доброякісної етіології, хронічний запальний процес, або етіолоґія захворювання залишається нез'ясованою.

В пульмонологічному центрі на підставі результатів експертної оцінки представлених даних первинний діагноз підтверджується, уточнюється або відхиляється.

У відповідності з висновком фтизіо-пульмонолоґічного центру хворі скеровуються в:

  • спеціалізовані установи першого діагностичного рівня (протитуберкульозні й онкологічні диспансери) для обліку, консервативного або симптоматичного лікування;
  • лікувальні установи другого діагностичного рівня (міські, обласні, профільні лікарні, диспансери, клініки, НДІ, які мають можливість проведення інструментальних методів діагностики, хірургічного та комбінованого лікування). У цих лікувальних установах завершується діагностика та проводиться лікування.

Олександр Ладний,
доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії та пульмонології
Львівського медичного університету