РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ҐАСТРОЕЗОФАҐАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ

Kenneth R. De Vault, Donald O. Castell
Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease". Arch. Intern. Med. 1995; 155:2165-2173.

Ґастроезофагальна рефлюксна хвороба (ҐЕРХ) є поширеною патологією. Вона вражає всі прошарки населення. Ці рекомендації підказують ліпші, хоча й не єдино можливі підходи до лікування пацієнтів з ҐЕРХ Лікар повинен вільно вибирати тактику, яка найбільше підходить кожному конкретному хворому. Автори проаналізували світову літературу й вдосконалили ці рекомендації за сприяння Американської Колегії Гастроентерології, їх схвалили також інші Гастроентерологічні товариства. Діагностичні рекомендації включають: 1) звичайний підхід до ҐЕРХ, разом з емпіричним лікуванням; 2) відповідну оцінку стану слизової (ендоскопія та рентгенографія); 3) застосування рН-метрії та провокаційних тестів; 4) покази до манометричної оцінки. Терапевтичні рекомендації: 1) системний підхід до лікування, у тому числі й корекція способу життя; 2) пригнічення кислотоутворення; 3) застосування ліків, які поліпшують моторику (прокінетиків); 4) підтримуюча терапія ҐЕРХ; 5) антирефлюксна хірургія при відповідних показах.

У цих рекомендаціях подано вдосконалені підходи щодо ведення пацієнтів з ґастроезофаґальною рефлюксною хворобою (ҐЕРХ) — табл. 1. Термін ҐЕРХ треба вживати стосовно симптоматики та тканинного ушкодження, які є наслідком патологічного рефлюксу шлункового вмісту у стравохід. Якщо при ретельному аналізі певних тверджень вони залишалися суперечливими, то рекомендації виробляли, погоджуючи думки окремих дослідників проблеми. Вказівки розраховані на всіх лікарів, які мають справу з ҐЕРХ; призначення рекомендацій — вказати ліпший, хоча й не єдино можливий підхід до розв’язання цієї проблеми. Оскільки кожна медична проблема має свою різноманітну специфіку, лікар завжди мусить, приймаючи рішення, вибирати тактику, яка найліпше підходить для конкретного пацієнта. Вказівки стосуються дорослих пацієнтів.

Таблиця 1. Рекомендації Американської колегії Гастроентерології
щодо діагностики та лікування ҐЕРХ
Діаґноз
Загальний При типовому неускладненому перебігу ҐЕРХ показано емпіричне лікування (включно зі зміною способу життя). Коли успіху емпіричного лікування не досягнуто або коли є ускладнений перебіг хвороби, то слід почати з діагностичних заходів
Оцінка слизової Ендоскопія з біопсією є методикою першого ряду для оцінки цілісності слизової. При неможливості проведення — рентгенографія з подвійним контрастуванням
рН та провокаційні тести Амбулаторне рН-тестування допомагає підтвердити діаґноз ҐЕРХ в осіб з персистуючою симптоматикою без ознак ураження слизової та несерцевим болем у грудній клітці або легеневими симптомами, пов’язаними з рефлюксом, або для моніторування закидування кислого вмісту у стравохід при рефрактерній ҐЕРХ. Провокаційні тести мають обмежену цінність для діагностики та лікування.
Стравохідна манометрія Манометрія показана, а в окремих випадках корисна ще до проведення антирефлюксної терапії
Лікування
Загальні принципи Корекцію способу життя треба починати та продовжувати під час медикаментозного лікування ҐЕРХ.
Пригнічення кислотоутворення Пригнічення кислотоутворення є основою лікування ҐЕРХ. Антагоністи Н2-рецепторів у поділених дозах є ефективними для багатьох пацієнтів. Інгібітори протонної помпи (ІПП) забезпечують швидке поліпшення симптоматики та загоєння езофаґіту у найбільшого відсотка хворих.
Прокінетики Препарати, які поліпшують моторику (цизаприд та домперидон) за ефективністю не поступаються АН2Р у стандартних дозах і мають меншу частоту серйозних побічних ефектів
Підтримуюча терапія Оскільки ҐЕРХ є хронічним станом, то для контролю симптоматики та запобігання ускладненням здійснюють лікування препаратами, які пригнічують кислотоутворення або поліпшують моторику в найнижчих ефективних дозах. Можна використовувати й ІПП.
Хірургія До оперативного лікування вдаються при неефективності медикаментозної терапії або при найбільшій адекватності хірургії в окремих випадках.

Ці вказівки розроблено за сприяння Американської Колегії Ґастроентеролоґії і її комітету практичних параметрів. Рекомендації переглянули та перевірили комітет, інші експерти в цій царині, лікарі, які їх застосовували, та фахівці з наукового прийняття рішень. Рекомендації АКҐ на момент їхньої публікації вважаються цілком обґрунтованими, оскільки базуються на доступних на нинішній день даних.

Методи

Автори проаналізували світову літературу, надаючи особливої уваги рандомізованим та контрольованим дослідженням. За відсутності науково підтверджених даних рекомендації сформульовано після погодження різних поглядів окремих експертів.

Основні положення

ҐЕРХ є поширеною патолоґією, вона вражає всі прошарки населення. Епідеміологічні дослідження свідчать, що 10% населення США протягом дня постійно відчуває печію, а третина американців має непостійну симптоматику. Багато осіб тривало вживають антациди як спосіб самолікування ҐЕРХ. При вивченні групи пацієнтів із помірними проявами езофаґіту було з’ясовано, що у 23% з них хвороба проґресувала до важчих форм, у 31% стан поліпшився, а 46% спонтанно одужали і більше не мали епізодів езофаґіту. Ці дані свідчать про те, що часто буває доброякісний перебіг ҐЕРХ у пацієнтів з мінімальною симптоматикою, які рідко відвідують лікаря. Наші рекомендації стосуються лише групи хворих з вираженою симптоматикою та рецидивуючим перебігом. При цьому слід пам’ятати про можливість прогресування хвороби до ускладнень в окремих осіб з мінімальними проявами або навіть асимптоматичним перебігом ҐЕРХ. Проте для підтвердження доброякісності перебігу захворювання в осіб з мінімальною симптоматикою необхідні подальші проспективні дослідження.

Коли характер ҐЕРХ не є доброякісним?

ҐЕРХ може мати різноманітні прояви. Коли пацієнти довідуються про свою хворобу і вона починає ускладнювати їм життя, вони звертаються до лікаря. Дуже важливим є досягнення контролю над симптоматикою, а призначення відповідного лікування вимагає встановлення точного діагнозу. Окрім звичайних симптомів печії та відрижки, пацієнти можуть страждати внаслідок болючого ушкодження слизової стравоходу і/або позастравохідних проявів ҐЕРХ. Гістологічні прояви ҐЕРХ, як звичайно, обмежуються змінами слизової та полягають у запальній інфільтрації плоского епітелію, потовщення шару базальних клітин та злущування поверхневих епітеліальних клітин. Глибоке виразкування стравоходу та його перфорація є нетиповими явищами (у світовій літературі немає даних про частоту цих ускладнень). Запальні зміни можуть поступово трансформуватись у пептичне звуження стравоходу. Специфічна антирефлюксна терапія, схоже, не впливає на наслідки цих ускладнень, пов’язаних з ҐЕРХ. Однак в одній з публікацій повідомляють про зменшення потреби в повторній дилятації стравоходу в осіб, які лікувались інгібіторами протонної помпи (ІПП).

Метапластичний колоноподібний епітелій Барретта, що має потенційну здатність маліґнізуватись, вважають ускладненням ҐЕРХ. Епітелій Барретта виникає у 10–15% пацієнтів з хронічним перебігом ҐЕРХ. Ризик маліґнізації в осіб з епітелієм Барретта може бути в 30–40 разів вищим, ніж у загальній популяції, хоча ці дані є суперечливими.

Пептичні стриктури стравоходу часто з’являються одночасно з виникненням барреттівського епітелію. В одному з досліджень виявили епітелій Барретта у 44% хворих зі стриктурою внаслідок рефлюксу. Окрім того, до 25% пацієнтів з епітелієм Барретта мають проксимальні стриктури стравоходу.

Загальні принципи діаґностики ҐЕРХ

Можна різними способами з’ясувати, що скарги в пацієнта зумовлені саме ҐЕРХ, проте доволі часто просто уважний збір анамнезу викриває зв’язок симптоматики з ҐЕРХ. Печія і/або відрижка, які виникають після споживання великої кількості їжі, особливо жирної, посилюються в положенні лежачи або під час нахиляння, а полегшуються після прийому антацидів, є типовими проявами ҐЕРХ. Якщо є така типова клінічна картина, то перед тим, як розпочати лікування, якісь додаткові дослідження не потрібні.

Наявність значної кількості осіб з ознаками печії або відрижки утруднюють правильну первинну оцінку у всіх пацієнтів. Треба також зважити й на вартість призначеного лікування (незважаючи на відсутність остаточно підтвердженого діагнозу). Емпіричну терапію (з імовірними перевагами ціни препарату та зручності для пацієнта і лікаря) слід зіставити з можливим ризиком помилкового діагнозу та неадекватної терапії, якщо перебіг хвороби ускладнений. Дотепер не опубліковано робіт, які б аналізували співвідношення вартості різних лікувально-діаґностичних підходів у пацієнтів цієї групи.

Окрім того, є низка інших, менш типових ознак ҐЕРХ. їх, як звичайно, називають атиповими симптомами. ҐЕРХ можна виявити у половини осіб з несерцевими болями у грудній клітці, у 78% пацієнтів з хронічною охриплістю та у 82% хворих на астму. Фізичні навантаження можуть викликати ґастроезофаґеальний рефлюкс (ҐЕР), який буває безсимптомним або має класичні чи нетипові прояви. З наявністю асимптоматичного ҐЕР також пов’язують руйнування зубів.

Оцінка ушкодження слизової

Якщо емпірична терапія не має успіху або коли перебіг захворювання ускладнений чи рецидивуючий, то важливо з’ясувати, чи наявне ушкодження слизової.

Діагностичними методами вибору є рентгенографія з контрастуванням стравоходу повітрям і барієм та езофаґоґастроскопія (ЕҐС). При рентгенівському дослідженні з подвійним контрастуванням можна виявити езофаґіт та іноді навіть невеликі злоякісні пухлини. Водночас майже у третини пацієнтів погано візуалізується місце ґастроезофаґеального з’єднання, тому в цьому випадку можна не зауважити патологію. Діагностична чутливість рентгенографії складає 24,6% при помірному езофаґіті, 81,6% — при хворобі середньої вираженості та 98,7% — при важких формах. Ще проблематичнішим при рентгенографічному дослідженні є диференціація між барреттівським стравоходом та звичайним езофаґітом. Хоча сітчастий вигляд слизової при барієвому контрастуванні вважають специфічною рентгенівською ознакою колоноподібної трансформації стравоходу (Барретт), однак для остаточного встановлення діагнозу дисплазії необхідна біопсія. Те, що виявлено рефлюкс, ще не доводить його клінічної значимості. При провокаційних пробах цей феномен фіксують у 25–71% хворих з відповідною симптоматикою, однак його можна виявити й у 20% здорових осіб. Недостатня чутливість і специфічність цих тестів обмежує їхню здатність прогнозувати ушкодження слизової. Ковзна діафраґмальна грижа стравоходу також має обмежену діагностичну вартість, хоча її поява вказує на схильність до ҐЕРХ.

Ендоскопія має очевидні переваги, оскільки забезпечує можливість безпосередньої візуалізації та біопсії стравоходу. До 40% пацієнтів можуть мати тільки гістологічні зміни, які можна встановити на основі ендоскопічної біопсії. Загальна вартість ендоскопії майже втричі перевищує вартість рентгенографії з барієм, однак статті про економічний аналіз-зіставлення цих методів дотепер не опубліковано.

Провокаційні тести

Наявність ушкодження слизової не може, однак, абсолютно точно довести, що причиною симптоматики у хворого є рефлюкс. З другого боку, нормальні дані біопсії не виключають можливості ҐЕРХ. Багато осіб з типовою симптоматикою ҐЕРХ та патологічною появою кислого вмісту в стравоході не мають ознак езофаґіту. Тому надзвичайно важливим компонентом оцінки є діагностичні проби для встановлення причинного зв’язку між появою кислого вмісту у стравоході та клінічною симптоматикою.

Тест Bernstein’a на чутливість слизової до кислоти, який підтверджує зв’язок симптоматики з дією кислоти, ефективний на 80%. Він полягає у зрошенні стравоходу 0,1N розчином соляної кислоти та сольовим розчином (як плацебо). Тест вважають позитивним при відтворенні симптоматики хворого на випадок зрошення кислотою. Чутливість тесту зростає при виражених формах езофаґіту, однак на випадок барреттівської метаплазії стравоходу вона зменшується. Іншою складністю є відмінності між методиками. Наприклад, збільшення тривалості зрошення підвищує чутливість, але знижує специфічність. У 1985 році Richter порівняв результати 7 великих досліджень (298 хворих, 140 осіб контролю) і виявив, що тест Bernstein’a має пересічну чутливість 77% та специфічність — 86%. Ця проба може підтвердити, що симптоматика є пов’язаною з ґастроезофаґеальним рефлюксом, однак не дозволяє диференціювати ступені рефлюкс-езофаґіту.

Інші провокаційні тести викликають рефлюкс під час барієвої езофаґоґрафії або при стандартному тесті кислотного рефлюксу. Ці тести є відтворювальними, але принаймні у 20% здорових дають хибно позитивний результат. Також описано сцинтиґрафічне визначення рефлюксу. Поширеним методом є призначення інтраґастральної порції міченого технецію, після чого провокують рефлюкс описаними способами. Чутливість цього методу коливається від 14% до 90%. Останні дослідження виявили, що сцинтиґрафія порівняно з 24-годинним моніторуванням рН є менш чутливою (36%) і дає позитивні результати тільки в 50% хворих на езофаґіт.

Визначення pH

Пролонговане амбулаторне внутрішньостравохідне рН-моніторування виявляє надмірний рефлюкс у поєднанні з відповідною клінікою або без неї. Відтворюваність амбулаторного визначення рН складає 84–93%.

Оскільки у 23–29% пацієнтів з доведеним езофаґітом результати рН-метрії є нормальними, а при одночасному моніторуванні стравохідного рН двома паралельними трубками величина ҐЕР виявилась різною, то це породило сумніви, чи можна вважати рН-метрію "золотим стандартом" при ҐЕРХ. Чутливість та специфічність методу важко оцінити без додаткового стандарту, який би дав можливість порівняти його дані з результатами амбулаторного моніторування. Хоча визначення рН здійснюють, як звичайно, протягом 24 годин, з’ясувалось, що й коротші періоди моніторування в окремих осіб можуть забезпечити адекватну інформацію.

У пацієнтів з симптомами, типовими для ҐЕРХ, і доведеним езофаґітом немає особливої користі з визначення рН. Натомість у хворих з атиповими симптомами рефлюксу, особливо з болями нез’ясованого походження в грудній клітці та без ознак езофаґіту, в осіб з легеневими симптомами або хронічною охриплістю амбулаторна рН-метрія допомагає визначити причини. Виявлення ознак рефлюксу при моніторуванні рН дає цінну прогностичну інформацію, оскільки рефлюкс тільки в горизонтальному положенні або одночасно в горизонтальному та вертикальному положенні передбачає більшу резистентність до лікування, ніж рефлюкс, який виникає тільки у вертикальному положенні хворого. Додаткове застосування рН-моніторування полягає в оцінці стану осіб, які мають резистентну симптоматику, незважаючи на розпочате лікування. В окремих з цих пацієнтів навіть інтенсивне пригнічення кислото-утворюючої функції шлунка не зменшує патологічного закидання кислого вмісту у стравохід. Врешті, тепер тривають дослідження "жовчного" та "лужного" рефлюксу з амбулаторним визначенням рН, хоча обговорення клінічного значення цієї концепції ще триває.

Стравохідна манометрія

Дослідження моторики стравоходу може дати цінну діагностичну та прогностичну інформацію. Манометрична локалізація нижнього стравохідного сфінктера (НСС) полегшує точність визначення стравохідного рН. Таким чином, часто виникає необхідність інтубації катетером для здійснення повної манометри. Виявлення високого відсотка патологічної скоротливості і/або наявність зниженого тонусу НСС не тільки свідчить про важкість ҐЕРХ, а й передбачає більші труднощі при довготерміновому лікуванні. За даними шести великих досліджень, зниження тиску НСС<10 mm Hg має низьку чутливість (58%) та специфічність (84%) для підтвердження патологічного кислотного рефлюксу. Роль дисфункції перистальтики при ҐЕРХ є нез’ясованою, однак в останніх дослідженнях виявили, що 50% пацієнтів з різними формами езофаґіту мали певне порушення стравохідної перистальтики. Транзиторна релаксація НСС може бути головним механізмом ҐЕРХ, проте її рідко виявляють під час діагностичної манометрі!. Стравохідна манометрія, підтверджуючи наявність ефективної стравохідної перистальтики, може бути корисною, коли стоїть питання про антирефлюксну хірурґію.

Загальні принципи лікування ҐЕРХ

Наріжним каменем лікування повинно бути ознайомлення пацієнта з природою ҐЕРХ та факторами, які можуть провокувати рефлюкс. Усім пацієнтам з ҐЕРХ треба рекомендувати зміну способу життя, що поліпшуватиме симптоматику. Багато фізіолоґічних досліджень засвідчило, що піднімання узголів’я ліжка, зменшення споживання жиру, припинення куріння та відмова від лежання протягом 3-х годин після прийому їжі зменшує закидання кислого вмісту у стравохід. Крім того, треба виключити з раціону шоколад, м’яту та, імовірно, цибулю і часник, які підвищують стравохідний рефлюкс.

Антациди та антирефлюксні препарати

Застосування антацидів та альґінової кислоти є складовою частиною лікування ҐЕРХ. Ці препарати підвищують рН рефлюксного вмісту і, отже, деактивують пепсин. Важливо навчити пацієнта, що ці медикаменти, які продають без лікарського рецепту, є необхідним компонентом терапії ҐЕРХ, пояснити їхній механізм дії та правильне застосування. Антациди та альґінова кислота є значно ефективнішими за плацебо для полегшення симптоматики, викликаної їжею, що зумовлює печію. Поза тим комбіноване лікування антацидами та альґіновою кислотою перевищує ефективність застосування тільки антацидів. Хоча й не проведено спеціальних досліджень ефективності одночасного призначення антацидів та корекції способу життя, однак дані двох довготривалих досліджень дають підстави пов’язувати значне полегшення симптоматики більш, ніж у 20% саме з таким лікуванням.

Пригнічення кислотоутворення

На фармацевтичному ринку США є 4 антагоністи Н2-рецепторів (АН2Р): циметидину гідрохлорид, ранітидину гідрохлорид, фамотидину гідрохлорид та нізатидин. Ці препарати призначені насамперед для лікування кислотно-пептичних розладів, у тому числі й ҐЕРХ. Незважаючи на загальну схвальну оцінку цих ліків, контрольовані дослідження їх ефективності давали доволі різні результати. Дані декотрих з цих досліджень наведено в табл. 2–3. Тривалість лікування та визначення критеріїв поліпшення і одужання були різними, але, в загальному, коли застосовували стандартні дозування АН2Р (дози, які є еквівалентні 150 мг ранітидину 2 рази на день), то полегшення симптоматики наставало у 32–82% пацієнтів (у середньому 60%). Ендоскопічно підтверджене загоєння езофаґіту було в 0–82% хворих (в середньому 48%). Окремі пацієнти, які не діставали поліпшення від стандартних дозувань АН2Р, як з’ясувалось, мають значно вищу концентрацію кислоти в шлунку. Така ситуація вимагає інтенсивнішої фармакотерапії для пригнічення кислотоутворення. Є дані, що вищі дозування АН2Р та частіше їх призначення підвищує ефективність лікування ҐЕРХ.

Багато останніх досліджень обґрунтували застосування інгібіторів протонної помпи (ІПП) як найефективнішого медикаментозного лікування для контролю симптомів ҐЕРХ та загоєння езофаґіту. Навіть такі мінімальні дози омепразолу, як 20 мг на день, є ефективнішими для лікування ҐЕРХ, ніж плацебо чи стандартні дозування АН2Р. При такому режимі досягають поліпшення симптоматики протягом 4–8-тижневого періоду пересічно у 83% випадків (коливання 71–96%) та загоєння езофаґіту — у 78% (коливання 62–94%). Чим вираженішим є езофаґіт, тим нижчою є частота одужання. Це вказує на доцільність застосування вищих доз омепразолу. Однак встановлено, що окремі пацієнти продовжують виділяти кислоту та мати ҐЕР навіть за призначення 40 мг препарату 2 рази на день.

Таблиця 2. Результати досліджень, що вивчали пригнічення кислотоутворення при ҐЕРХ
Режим лікування Кількість пацієнтів (%)
Симптоматичне поліпшення Одужання
Плацебо 152/562(27) 104/433(24)
Антагоністи Н2-рецепторів 1132/1887(60) 506/ 1003 (50)
Омепразол 695 / 834 (83) 591 /754(78)

Застосовані дозування: циметидин — 800–1600 мг на день; ранітидин — 300–600 мг на день; нізатидин — 600 мг на день; фамотидин — 40 мг на день. Усі препарати призначали 2 або 4 рази на день. Омепразол призначали по 20–60 мг на день.

Найбільший інтерес до застосування ІПП зумовлений їхньою здатністю викликати глибоке пригнічення секреції кислоти в шлунку. Це, своєю чергою, викликає збільшення утворення ґастрину антральними G-клітинами та відповідне підвищення рівня ґастрину в сироватці (у 2–4 рази вище від звичайного рівня). Виникає питання (яке все ще не розв’язано), чи ці коливання концентрації ґастрину сироватки можуть спричинювати небезпечні трофічні ефекти на слизовій шлунка при тривалому використанні омепразолу. Досвід застосування ІПП протягом останнього десятиліття доводить, що в пацієнтів, які отримували омепразол, не зафіксовано жодного випадку раку шлунка. Тільки у 2 випадках спостерігали MEN-синдром (включає неоплазію шлунка), який, як вважають, не був пов’язаний з використанням ІПП.

Препарати, які стимулюють моторику (прокінетики)

Патоґенез ҐЕРХ пов’язаний з різноманітною патолоґією стравохідно-шлункової1 моторики: недостатністю НСС, низьким стравохідним кліренсом та сповільненим спорожненням шлунка. Ідеальне фармаколоґічне лікування мало б коригувати всі ці дефекти, роблячи зайвим пригнічення кислотоутворюючої функції шлунка. Однак результати призначення доступних препаратів-прокінетиків часто викликали розчарування. Метоклопрамід (10 мг4 рази на день) та бетанекол (25 мг 4 рази на день) порівняно з плацебо не полегшували симптоматики. Натомість значні побічні ефекти від впливу метоклопраміду на ЦНС (запаморочення, дратівливість, екстра пі рам і дні розлади) ставлять під сумнів доцільність регулярного застосування цього препарату. Новіші препарати — цизаприд та домперидон, як описано в останніх дослідженнях, мають подібну ефективність. Однак інші автори виявили, що цизаприд (10 мг 4 рази на день) забезпечує таку ж частоту полегшення симптоматики та загоєння езофаґіту, яку можна порівняти з результатами лікування циметидином (400 мг 4 рази на день) або ранітидином (150 мг 2 рази на день) та, без сумніву, перевищує плацебо. Цизаприд, імовірно, також є придатним для ефективної підтримуючої терапії ҐЕРХ. Комбіноване лікування циметидином та метоклопрамідом (10 мг 4 рази на день) або цизапридом (10 мг 4 рази на день) дає ліпші результати, аніж призначення тільки циметидину. Всупереч цим позитивним результатам, при амбулаторному моніторуванні не виявлено зменшення рефлюксу в осіб, які приймали цизаприд.

Підтримуюча терапія

Поряд зі зростаючим розумінням того, що велика частина пацієнтів з ҐЕРХ потребує довготривалого, а можливо, й довічного лікування, стало очевидним, що підтримуюча терапія є ключовим моментом. Ефективне підтримуюче лікування — це таке лікування, яке надійно контролює симптоматику і запобігає виникненню ускладнень. Воно змінюється залежно від важкості хвороби і у 20% пацієнтів може зводитись до призначення тільки антацидів і корекції способу життя. Натомість до 50% хворих з хронічним рефлюксом мають часті рецидиви, незважаючи на відповідну терапію AH P та прокінетиками. Такі рецидиви в багатьох пацієнтів виникають навіть при призначенні більших, ніж стандартні, доз АН2Р і/або прокінетиків. Принцип застосування неповних доз АН2Р один раз на день, який є ефективним при виразковій хворобі шлунка та 12-палої кишки, не можна використати для ҐЕРХ. Зменшені дози ІПП не мають стійкого ефекту при довготривалій терапії ҐЕРХ. Це стосується як режиму призначення омепразолу через день, так і прийому ліків лише у вихідні дні. Повне дозування омепразолу часто зумовлює виражене поліпшення завдяки пригніченню кислотоутворення, однак, як звичайно, після припинення його прийому клінічні прояви рецидивують. Це є головною проблемою довготермінового підтримуючого лікування, щодо якого залишається багато нез’ясованих питань. Методами вибору є: призначення високих доз АН2Р, ІПП або хірургічне втручання. Відповідь на питання про найдоцільніший підхід до лікування вимагає проведення добре спланованого контрольованого дослідження.

Таблиця 3. Рандомізовані дослідження антацидної терапії при ҐЕРХ
Джерело Лікування
та кількість пацієнтів
Тривалість (тижнів) Одужання, % Поліпшення симптоматики,%
Sontag et al. 1987 Ранітидин,150 мг 2 р/д (119)
Плацебо (118)
6 56
41
32
12
Havelund et al. 1988 Омепразол 20 мг/д (80)
Ранітидин 150 мг/д (82)
12 95
70
Hetzel et al. 1988 Омепразол 20 мг/д (82)
Омепразол 40 мг/д (82)
Плацебо (82)
8 83
88
9
Bate et al. 1990 Омепразол 20 мг/д (138)
Циметидин 400 мг 4 р/д (134)
8 71 66
Quik et al. 1990 Нізатидин 300 мг 2 р/д (109)
Нізатидин 300 мг на ніч (109)
Плацебо (46)
12 50
44
34
Sontag et al. 1991 Омепразол 20 мг/д (83)
Омепразол 40 мг/д (87)
Плацебо(46)
8 74
75
14
80
82
35
Sabesin et al. 1991 Фамотидин 40 мг на ніч (135)
Фамотидин 20 мг на ніч (137)
Плацебо (66)
6 29
34
7
64
73
39
Euler et al. 1993 Ранітидин 300 мг 4 р/д (105)
Ранітидин 150 мг 4 р/д (100)
Плацебо (92)
8 70
68
33
Cloud et al. 1992 Нізатидин 300 мг 2 р/д (143)
Нізатидин 150 мг 2 р/д (139)
Плацебо (133)
6 39
41
26

Спеціальні міркування стосуються пацієнтів, які мають резистентну симптоматику і/або езофаґіт, незважаючи на медикаментозне лікування. Пролонгована амбулаторна рН-метрія є дуже корисною для оцінки тривалості, вираженості рефлксу та з’ясування їх зв’язку зі специфічною симптоматикою. Можна також спробувати застосувати цей тест для контролю достатності пригнічення кислотності. Використання подвійного рН-моніторування з одним електродом у дистальному відділі стравохода та іншим електродом у шлунку може забезпечити якісну оцінку динаміки кислотоутворення у цих пацієнтів і, можливо, допомогти виявити дуодено-ґастральний рефлюкс. Рівень ґастрину сироватки оцінюють для виключення синдрому ЗоллінГера-Еллісона, при якому можуть виникати езофаґіт та скарги, пов’язані з ҐЕРХ. Іншими терапевтичними підходами до лікування пацієнтів з резистентною ҐЕРХ є збільшення дози та частоти призначення АН2Р, поєднання АН2Р з прокінетиками, застосування омепразолу або антирефлюксна хірургія. Доведено, що кожен з цих підходів забезпечує ефективніше одужання, ніж лікування стандартними дозами АН2Р.

Хірурґічне лікування

Ефективна антирефлюксна хірургія є можливою. Однак є й істотні розбіжності щодо оцінки довготермінової ефективності хірургічного втручання при ҐЕРХ, зокрема, у питанні, чи перевищує воно ефект медикаментозного лікування. У двох контрольованих дослідженнях, де порівняно результати фармакотерапії та оперативного лікування, останнє виявилось ефективнішим. У першому дослідженні результати хірургічної корекції протягом 36-місячного періоду перевищували наслідки медикаментозного лікування (антациди та корекція способу життя). У другому дослідженні ефективність хірургічного методу була вищою, ніж застосування ранітидину з метоклопрамідом.

Подібного порівняльного вивчення ІПП не проведено. Хірургічна корекція є обґрунтованим методом лікування ҐЕРХ, її слід застосовувати для лікування пацієнтів з механічно дефектною кардією (низький тиск НСС <6 мм. Нg), короткою загальною довжиною НСС (<2 см) або коротким абдомінальним сеґментом НСС (<1 см). При порівнянні результатів попередньо проведеної агресивної медикаментозної терапії та хірургічного втручання треба брати до уваги вік та згоду пацієнта. Потенційне зменшення болючості лапароскопічного підходу в хірурґії може зробити останню більш принадною в майбутньому, однак покази для антирефлюксного хірургічного лікування повинні залишатись незмінними.

(Бібліографія — 143 джерела)

Переклав Володимир Семенів

Reprinted with kind permission of The ARCHIVES of INTERNAL MEDICINE (USA)