СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ:
ТАКТИКА ОБСТЕЖЕННЯ ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ СИСТОЛІЧНОЮ ДИСФУНКЦІЄЮ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА

М. Konstam, К. Dracup, D. Baker et al.
Heart failure: Management of patients with left-ventricular systolic dysfunction.
Quick reference guide for clinicians No.11. AHCPR Publication No.94-0613. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services. June 1994.

МЕТА І ТЕМАТИКА ОГЛЯДУ

Серцева недостатність (СН) — це клінічний синдром, який характеризується:

  1. ознаками і симптомами внутрішньосудинного та інтерстиціального об'ємного перевантаження, а саме: задишкою, вологими хрипами та набряками;

  2. проявами неадекватного кровопостачання тканин, такими, як втома і знижена толерантність до навантаження.

Проблема серцевої недостатності є однією з найважливіших проблем охорони здоров'я. За оцінками Національного інституту серця, легень і крові, більше двох мільйонів американців мають серцеву недостатність, причому близько 400 000 нових випадків СН виникають щороку. Більше 200 000 осіб помирають від СН за рік у США. Із серцевою недостатністю пов'язують близько одного мільйона госпіталізацій на рік, що оцінюють у 7 мільярдів доларів США. Загальні витрати на лікування СН, включаючи візити лікаря, вартість ліків та догляд медсестер удома, сягнули в 1990 році 10 мільярдів доларів США.

У матеріалі, запропонованому увазі читача, розглядаються питання амбулаторного обстеження і лікування хворих з серцевою недостатністю при систолічній дисфункції лівого шлуночка (ЛШ), яка найчастіше зумовлює розвиток СН. Ми не розглядаємо ведення пацієнтів з СН при нормальній скоротливій здатності міокарда (вірогідній діастолічній дисфункції ЛШ) та при клапанних ураженнях, що потребують хірургічної корекції.

Ці рекомендації адресовані широкому колу працівників охорони здоров'я, а саме: сімейним лікарям, асистентам лікарів, терапевтам, кардіологам, кардіохірурґам, медсестрам. Вони можуть бути особливо корисними в тих випадках, коли, незважаючи на адекватне лікування, зберігаються симптоми СН, виникають побічні ефекти ліків, вирішується питання інвазивного втручання.

Для полегшення засвоєння матеріалу публікація базується на клінічному алгоритмі (мал. 1). Звичайно, він не охоплює всіх аспектів проблеми. Тому рекомендуємо читачеві звертатись до тексту, що дасть змогу глибше зрозуміти дискусійні моменти і знайти основні джерела наведеної інформації.

img 1

Запропонований алгоритм не є єдиним шляхом ведення хворих з серцевою недостатністю, якого потрібно дотримуватись у всіх випадках. Цей алгоритм являє собою концепцію клінічного мислення, прийняття рішень лікаря і основних терапевтичних підходів, яка в кожному випадку повинна бути адаптована до потреб, можливостей і цілей терапії в конкретного індивіда. Цифри в алгоритмі означають послідовність діагностичних і лікувальних дій.

КЛЮЧОВІ МОМЕНТИ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ

Первинне обстеження

02-03

Усі пацієнти, які скаржаться на пароксизмальну нічну задишку, ядуху або вперше зауважили появу задишки при навантаженні, повинні пройти обстеження на предмет можливої серцевої недостатності, за винятком тих випадків, коли анамнез і об'єктивні дані свідчать про некардіальну причину симптомів, наприклад, ураження легень.

Хоча фізикальне обстеження дає значну інформацію про етіологію захворювання і сприяє накресленню відповідних шляхів лікування, його чутливість* у діагностиці СН є обмеженою. Відтак при симптоматиці, що свідчить про високу вірогідність серцевої недостатності, необхідно насамперед оцінити фракцію викиду (ФВ) лівого шлуночка, навіть коли фізикапьних змін немає. Пацієнти з менш специфічними симптомами (такими, як втома, набряки нижніх кінцівок), повинні пройти таке обстеження лише при наявності фізикальних або рентгенологічних ознак СН.


* Чутливість — відсоток позитивних результатів у хворих. У конкретному випадку — відсоток пацієнтів, у яких при фізикальному обстеженні виявляють ознаки серцевої недостатності. Специфічність — відсоток неґативних результатів у здорових. У конкретному випадку — відсоток осіб без серцевої недостатності, в яких немає набряків нижніх кінцівок (прим. ред.).

І навпаки, багато з об'єктивних змін, що виникають при серцевій недостатності, не є високоспецифічними. Підвищений тиск у яремних венах і третій тон серця є найбільш характерними для СН проявами і дають змогу встановити діагноз у хворих з відповідними симптомами. Натомість, вологі хрипи в легенях і периферичні набряки є відносно неспецифічними змінами. їх поява не вимагає обов'язкової оцінки фракції викиду в тих випадках, коли інших клініко-рентґенолоґічних ознак СН (зокрема, кардіомеґалії і легеневого застою) немає або коли є інші можливі причини цих змін.

У табл. 1 підсумовано методи обстеження, які потрібно застосувати для встановлення причин СН при першій появі клінічних симптомів або фізикальних ознак захворювання. При підозрі на виникнення серцевої недостатності необхідно подумати про те, що вона може бути наслідком інфаркту міокарда (ЇМ) та аритмій; диференціальну діагностику необхідно провести з ураженнями легень, анемією, нирковою недостатністю, нефротичним синдромом, захворюваннями щитовидної залози, симптоматика яких може бути подібною.

Потреба в стаціонарному лікуванні

04

Наявність або підозра на серцеву недостатність або будь-які з наведених змін звичайно вказують на необхідність госпіталізації:

  • Клінічні або електрокардіографічні ознаки гострої ішемії міокарда.
  • Набряк легень або виражений респіраторний дистрес.
  • Насичення артеріальної крові киснем менше від 90% (не зумовлене ураженням легень).
  • Важке інтеркурентне захворювання (наприклад, пневмонія).
  • Анасарка.
  • Виникнення артеріальної гіпотензії або синкопе.
  • Серцева недостатність, рефрактерна до лікування в амбулаторних умовах.
  • Неадекватні соціально-побутові умови для безпечного лікування в амбулаторних умовах.
Табл. 1. Методи обстеження хворих
з ознаками або симптомами серцевої недостатності
Рекомендований метод Прояви Можливий діагноз

ЕКҐ

Гострі зміни сегмента ST і зубця Т

Миготлива аритмія, інші тахіаритмії

Брадиаритмії

Перенесений інфаркт міокарда (патологічні зубці Q)

Низький вольтаж

Гіпертрофія лівого шлуночка

Ішемія міокарда

Захворювання щитовидної залози або серцева недостатність, зумовлена тахікардією

Серцева недостатність внаслідок брадикардії

Серцева недостатність внаслідок дисфункції лівого шлуночка

Випіт у перикард

Діастолічна дисфункція лівого шлуночка

Загальний аналіз крові

Анемія

Серцева недостатність, яка зумовлена або загострилась внаслідок погіршення кисень-транспортуючої функції

Загальний аналіз сечі

Протеїнурія

Еритроцити або клітинні циліндри

Нефротичний синдром

Гломерулонефрит

Креатинін сироватки

Підвищений

Об'ємне перевантаження внаслідок ниркової недостатності

Білок сироватки

Знижений

Збільшення позаклітинного об'єму рідини внаслідок гіпоальбумінемії

Т4 або ТТГ (досліджують при миготливій аритмії, наявності захворювання щитовидної залози або коли вік хворих понад 65 р.)

Зміни Т4 або ТТГ

Серцева недостатність, яка спричинена або загострилась внаслідок гіпер/гіпотирозу

Прим.: ТТГ — тиротропний гормон

Інколи хворих з одним або кількома з перерахованих факторів можна лікувати в домашніх умовах або при забезпеченні сестринського догляду, коли це видається лікарю безпечним і можна налагодити адекватний нагляд. Серцева недостатність є однією з найпоширеніших причин повторних госпіталізацій, багатьох з яких можна уникнути. У хворих віком понад 70 років частота повторних поступлень у клініку протягом 90 днів складає 57%. Відтак необхідно ретельно планувати лікування в амбулаторних умовах.

Пацієнтів з серцевою недостатністю можна виписати зі стаціонару тоді, коли:

  • Вдалось досягнути адекватного контролю симптомів серцевої недостатності,
  • Усунено всі фактори, які потенційно можуть зумовити загострення захворювання і потребу в госпіталізації.
  • Хворі та особи, які надають їм допомогу, отримали рекомендації щодо прийому препаратів, дієти, фізичної активності, а також можливого посилення серцевої недостатності.
  • Вдалось забезпечити адекватну допомогу та догляд за хворим в амбулаторних умовах.

Повторний огляд осіб, які перебували в клініці з приводу серцевої недостатності (або принаймні розмову з ними) необхідно здійснити протягом одного тижня після виписування. Це дає змогу впевнитись у стабільності стану пацієнта поза стаціонаром, розумінні і дотриманні плану лікування. У запропонованому матеріалі не розглядаються стратегії лікування в стаціонарних умовах (наприклад, інвазивне моніторування гемодинаміки, внутрішньовенна терапія добутаміном).

Клінічні ознаки об'ємного перевантаження

05

Під час первинного обстеження необхідно оцінити, чи є симптоми або ознаки об'ємного перевантаження. До них належать ортопное, пароксизмальна нічна задишка, задишка при фізичному навантаженні, хрипи в легенях, третій тон серця, набухання яремних вен, гепатомеґалія, асцит, периферичні набряки, застій у легенях, рентгенологічні ознаки набряку легень.

Хворим з ознаками об'ємного перевантаження необхідно одразу призначити препарат з групи сечогінних. При помірних проявах застою можна обмежитись тіазидовими діуретиками, а при вираженіших доцільно призначити петльовий діуретик (препарат вибору — фуросемід). При вираженому об'ємному перевантаженні застосовують внутрішньовенні форми петльових діуретиків; таких хворих нерідко госпіталізують. Препарати та їх дозування наведено в коментарях до п.9 алгоритму («Початок медикаментозного лікування»).

Функція лівого шлуночка

06-07

Дослідження функції лівого шлуночка є ключовим моментом оцінки і ведення практично всіх хворих з підозрою на серцеву недостатність чи її вираженими проявами. Поєднання анамнезу, фізикального дослідження, рентґеноґрафії органів грудної клітки та ЕКҐ не дає змоги з достатньою достовірністю з'ясувати, чим зумовлені клінічні симптоми і об'єктивні зміни: дилятаційною кардіоміопатією, діастолічною дисфункцією міокарда, ураженням клапанів чи некардіальними причинами. Відтак ехокардіоґрафія або радіонуклідна вентрикулоґрафія можуть істотно поліпшити чутливість діагностики.

Пацієнтам з підозрою на СН необхідно виконати ехокардіоґрафію або радіонуклідну вентрикулоґрафію для визначення фракції викиду (якщо попереднє дослідження не дало достатньої інформації про функцію ЛШ). У таблиці 2 підсумовано переваги і недоліки цих інструментальних методів дослідження в оцінці скоротливості серцевого м'яза.

У більшості хворих з ознаками і симптомами СН фракція викиду не перевищує 40%. У пацієнтів з ФВ понад 40% серцева недостатність може розвинутись внаслідок ураження клапанів серця або підвищеної жорсткості стінки шлуночка (діастолічної дисфункції міокарда). Ці рекомендації стосуються лише серцевої недостатності у хворих із систолічною дисфункцією ЛШ, а саме фракцією викиду менше 35-40%.

Скринінґове обстеження на предмет порушень ритму всім хворим з серцевою недостатністю здійснювати не потрібно. Водночас холтерівське моніторування ЕКҐ необхідно виконувати при анамнестичних даних, що вказують на синкопальні або пресинкопальні стани*.


*Існує інша точка зору, яку підтримує все більше кардіологів: чутливість і специфічність даних холтерівського моніторингу для встановлення аритмоґенного походження синкопальних станів у хворих із лівошлуночковою дисфункцією занадто низька, щоб мати клінічне значення. Детальніше про це — у статті «Непритомність: цілеспрямовані пошуки серцевих і несерцевих причин», вміщеній у цьому журналі (прим. ред.).

Табл. 2. Порівняння ехокардіоґрафії і радіонуклідної вентрикулоґрафії в оцінці функції лівого шлуночка

Метод дослідження

Переваги

Недоліки

Ехокардіоґрафія

Дає змогу одразу оцінити функцію клапанів, товщину стінок ЛШ, розмір лівого передсердя

Порівняно недорога

Можна виявити випіт у порожнину перикарда і тромб у шлуночку

Загалом більш доступна

Важко виконати у хворих з ураженням легень

Звичайно забезпечує лише напівкількісне вимірювання фракції викиду

Технічно неможлива у 18% хворих

Радіонуклідна вентрикулоґрафія

Точніше і достовірніше вимірювання фракції викиду

Точніша оцінка функції правого шлуночка

Вимагає венепункції і радіаційного опромінення

Обмежені можливості при клапанних ураженнях і гіпертрофії ЛШ

Загальні рекомендації

08

При серцевій недостатності необхідно пояснити хворому характер захворювання, включаючи прогноз, симптоми наростання СН і шляхи усунення цих симптомів. Потрібно також обґрунтувати переваги регулярної фізичної активності, доцільності дотримання дієти, розповісти про найважливіші медикаменти, важливість дотримання рекомендацій. Розуміння хворим суті захворювання та участь у розробці плану лікувальних заходів є життєво важливими. Крім того, треба залучати членів сім'ї до процесу обговорення і прийняття рішень.

Фізична активність. Регулярні вправи, такі, як прогулянки або їзда на велосипеді, є бажаними при компенсованій СН. Навіть нетривалі періоди відпочинку в ліжку призводять до зниження толерантності до навантаження і аеробної здатності, м'язової атрофії та слабості. Недавні дослідження засвідчили, що хворі з серцевою недостатністю можуть безпечно займатись фізичними вправами, а регулярні навантаження нерідко поліпшують функціональний стан і зменшують вираженість клінічних симптомів.

Детальне пояснення хворому важливості навантажень дає змогу уникнути страху перед фізичною активністю, який, своєю чергою, може провокувати почуття нестачі повітря. Варто радити пацієнту дотримуватись якомога активнішого способу життя.

Дотепер не отримано достатньо доказів можливості рутинного впровадження певних реабілітаційних програм у хворих з серцевою недостатністю. Втім, для пацієнтів, які бояться займатися самостійно або в яких задишка виникає при низьких рівнях навантаження, ці програми можуть виявитися корисними.

Дієта. Кількість натрію в їжі доцільно обмежити до двох грамів на добу. У будь-якому випадку вона не повинна перевищувати трьох грамів. Слід рекомендувати відмовитись від вживання алкоголю. Хворим, які звикли до вживання алкоголю, потрібно радити зменшити його кількість до 30 г чистого алкоголю на добу. Пацієнти з серцевою недостатністю повинні уникати надмірного споживання рідини. Але суворе обмеження рідини не рекомендують, за винятком випадків гіпонатріємії. Варто радити хворим вести щоденник, і якщо приріст ваги за тиждень складає 1,3-2,3 кг, то треба звернутись до лікаря.

Медикаменти. Призначення медикаментів при СН має за мету: 1) зменшити смертність (інгібітори анґіотензин-перетворюючоґо ферменту (ІАПФ), комбінація ізосорбіду динітрату з гідралазином); 2) зменшити клінічні симптоми і поліпшити функціональний стан хворих (ІАПФ, діуретики, диґоксин). Слід забезпечити пацієнтів повною і точною інформацією стосовно рекомендованих препаратів, яка включає підстави для їх призначення, дози і можливі побічні ефекти.

Дотримання рекомендацій (піддатливість лікуванню). Оскільки недотримання рекомендацій є найпоширенішою причиною загострень серцевої недостатності і нових поступлень у клініку, освітні проґрами і створення «груп підтримки» можуть бути надзвичайно цінними в лікуванні хворих з серцевою недостатністю. Натомість, непіддатливість до лікування зменшує тривалість життя (наприклад, якщо хворі не приймають життєво необхідних ліків) і призводить до частих госпіталізацій. Практичні лікарі повинні бути ознайомлені з проблемою непіддатливості та її причинами, наголошувати на важливості дотримання рекомендацій під час оглядів хворого і взаємодіяти з хворим у подоланні можливих перешкод для цього (вартість ліків, побічні ефекти, складність лікувальних рекомендацій тощо).

Прогноз. Пацієнти з серцевою недостатністю повинні розуміти важкі наслідки свого захворювання, включаючи рівень смертності, який, за певними повідомленнями, сягає за 5 років до 50%. Слід заохочувати хворого розробити для себе і виконувати цілісну програму заходів для поліпшення свого стану. Необхідно забезпечити хворого, членів сім'ї й осіб, які надають допомогу, повноцінною інформацією для прийняття рішень, складання планів на майбутнє, зберігаючи надію і підкреслюючи можливість поліпшення якості життя.

У таблиці 3 узагальнено теми, які потрібно обговорювати з хворим і включати в лікувальні рекомендації.

Табл. 3. Тематика пояснень і рекомендацій хворим, членам сім'ї та особам, які надають допомогу
Загальні рекомендації

Пояснення суті СН і механізмів виникнення симптомів

Причини або можливі причини СН

Очікувані симптоми

Симптоми наростання СН

Що робити при погіршенні симптомів

Самоспостереження за вагою тіла

Пояснення плану лікування та догляду

Уточнення участі самого пацієнта в лікуванні

Важливість припинення куріння

Значення членів сім'ї в плані лікування та догляду

Доступність і рівень кваліфікованої допомоги на місці

Важливість вакцинації проти грипу та пневмокока

Прогноз

Очікувана тривалість життя

Довготривалі плани

Поради членам сім'ї на випадок раптової смерті

Фізична активність

Рекреація, відпочинок і трудова активність

Фізичні вправи

Статева активність, можливі проблеми та стратеґія їх подолання

Дієтичні рекомендації

Обмеження натрію

Уникнення надмірного вживання рідини

Обмеження рідини (якщо потрібно)

Обмеження алкоголю

Препарати

Вплив різних медикаментів на якість життя і прогноз

Дозування

Можлива побічна дія і що робити при її виникненні

Оптимальна частота прийому ліків

Доступність дешевших препаратів чи фінансової допомоги

Важливість дотримання рекомендації з лікування і догляду

Початок медикаментозного лікування

09

У таблиці 4 наведено середні дози і потенційні побічні ефекти фармакологічних засобів, що звичайно застосовуються для лікування серцевої недостатності.

Діуретики. Діуретики є надзвичайно цінними засобами зменшення симптомів об'ємного перевантаження, включаючи ортопное і пароксизмальну нічну задишку. Як уже зазначалось (п. 5 алгоритму «Клінічні ознаки об'ємного перевантаження»), хворим з ознаками об'ємного перевантаження слід одразу призначити діуретики. Важливо уникати надмірного стимулювання діурезу, особливо перед застосуванням інгібіторів анґіотензин-перетворюючого ферменту. На фоні швидкого зменшення об'єму циркулюючої крові початок лікування або збільшення дози ІАПФ може спричинити гіпотензію або ниркову недостатність. Після досягнення терапевтичної дози ІАПФ для максимальної ефективності лікування інколи виникає потреба додаткового призначення сечогінних.

Інгібітори анґіотензин-перетворюючого ферменту. Враховуючи сприятливий вплив цих препаратів на проґноз життя і функціональний стан хворих, ІАПФ потрібно застосовувати у всіх хворих з систолічною дисфункцією ЛШ, крім випадків особливих протипоказань (непереносимість, побічні ефекти в анамнезі, рівень калію понад 5,5 ммоль/л, виникнення артеріальної гіпотензії на фоні лікування). Пацієнти з протипоказаннями до ІАПФ або їх непереносимістю повинні отримувати ізосорбіду динітрат у поєднанні з гідралазином.

ІАПФ слід розглядати як основу терапії хворих з втомою чи помірною задишкою при навантаженні, але без застійних проявів. Додаткове призначення діуретиків є доцільним тоді, коли на фоні ІАПФ зберігаються клінічні симптоми або коли пізніше розвивається об'ємне перевантаження.

Диґоксин. Препарат вибору з групи серцевих Глікозидів, який посилює скорочення шлуночків у хворих з систолічною дисфункцією ЛШ. Хоча толерантність до навантаження і якість життя при цьому поліпшуються, вплив диґоксину на смертність досі не з'ясовано. Цей препарат слід призначати разом з ІАПФ і діуретиками хворим з важкою серцевою недостатністю. При м'якій і помірній СН для досягнення компенсації кровообігу нерідко достатньо обмежитись поєднанням ІАПФ і діуретиків; таким хворим не потрібно призначати диґоксин. Диґоксин варто включати в медикаментозне лікування тоді, коли симптоми СН зберігаються на оптимальних дозах ІАПФ і діуретиків.

Антикоагулянти. Рутинна антикоагулянти а терапія недоцільна. При анамнестичних даних, що вказують на системну або легеневу емболію, а також при недавньому виникненні миготливої аритмії потрібно призначити антикоагулянти і збільшити INR* в 1,2-1,8 разу.


* INR — міжнародне нормалізоване співвідношення, яке останнім часом широко застосовується в світі і може з часом замінити більш варіабельний показник протромбінового часу (ПЧ). Діапазон показників ПЧ у секундах дуже залежить від тромбопластину, що застосовується в кожній країні і конкретній лабораторії. Відтак з метою міжнародної стандартизації контролю антикоаґулянтної терапії Всесвітня Організація Здоров'я впровадила показник INR:

INR= (ПЧпацієнта / ПЧконтрольний) х ISI, де ISI — міжнародний індекс чутливості, який визначають шляхом порівняння кожного реаґента із стандартизованим тромбопластином ВОЗ (прим. ред.).

Табл. 4.
Найпоширеніші медикаментозні засоби лікування серцевої недостатності
Препарат Початкова доза (мг) Терапевтична доза (мг) Рекомендована макс. доза (мг) Найважливіші побічні реакції
Тіазидові діуретики

Гідрохлоротіазид

Хлорталідон

25x1

25x1

Згідно з потребою

Згідно з потребою

50x1

50x1

Ортостатична гіпотензія, гіпокаліємія, гіперглікемія, гіперурикемія, висипка. Рідко — панкреатит, зниження функції кісткового мозку, анафілаксія

Петльові діуретики

Фуросемід

Бумєтанід

Етакринова кислота

10-40x1

0,5-1,0x1

50x1

Згідно з потребою

Згідно з потребою

Згідно з потребою

240x2

10x1

200x2

Ті самі, що в тіазидових діуретиків

Тіазидоподібний діуретик

Метолазон

2,5*

Згідно з потребою

10x1

Ті самі, що в тіазидових діуретиків

Калійзберігаючі діуретики

Спіронолактон

Тріамтерен

Амілорид

25x1

50x1

5x1

Згідно з потребою

Згідно з потребою

Згідно з потребою

100x2

100x2

40x1

Гіперкаліємія, особливо разом з ІАПФ, висипка, ґінекомастія (спіронолактон)

Інгібітори АПФ

Еналаприл

Каптоприл

Лізиноприл

Квінаприл

2,5x2

6,25-12,5x3

5x1

5x2

10x2

50x3

20x1

20x2

20x2

100x3

40x1

20x2

Гіпотензія, гіперкаліємія, ниркова недостатність, кашель, висипка, анґіоедема, нейтропенія

Диґоксин

0,125x1

Згідно з потребою

Згідно з потребою

Кардіотоксичність, порушення орієнтації, нудота, анорексія, розлади зору

Гідралазин

10-25x3

75x3

100x3

Біль голови, нудота, запаморочення, тахікардія, люпусподібний синдром

Ізосорбіду динітрат

10x3

40x3

80x3

Біль голови, гіпотензія, почервоніння обличчя

* Одноразова початкова доза.

Хоча контрольованого дослідження ефективності антикоагулянтів у хворих з СН ще не здійснювали, ризик рутинного лікування, включаючи внутрішньочерепні і шлунково-кишкові кровотечі, є невиправданим, оскільки частота тромбоемболій у цієї категорії хворих є низькою.

Реваскуляризація

10-11

Ішемічна хвороба серця є тепер найпоширенішою причиною серцевої недостатності у США, і окремим пацієнтам доцільно проводити реваскуляризацію. Зокрема, довготривалі перспективи та якість життя хворих із збереженим міокардом і вираженими стенозами коронарних судин поліпшуються після усунення стенозу. З іншого боку, реваскуляризація несе з собою додаткову захворюваність і смертність. До вирішення питання про доцільність реваскуляризації (у випадках, коли збережений міокард постачається стенозованими судинами), важливо зіставити потенційний ризик і користь такого втримання. До несприятливих для такого втручання умов належать:

  • Хворий не може або відмовляється дати згоду на хірургічне втручання.
  • Важкі супутні захворювання, особливо ниркова недостатність, легеневе захворювання або ураження церебральних судин (наприклад, інсульт).
  • Істотне зниження фракції викиду (<20% ).
  • Хвороби з очікуваною тривалістю життя не більше одного року. До них належать розгорнуті стадії раку, важкі ураження легень і печінки, хронічна ниркова недостатність, важкий цукровий діабет, важкі форми колаґенозів.
  • Технічні фактори: попередня реваскуляризація міокарда, інші втручання на серці, дифузний атеросклероз дистальних відділів коронарних судин.

При вирішенні питання реваскуляризації пацієнти без відповідних протипоказань повинні отримати інформацію про можливу користь і потенційний ризик цієї процедури.

Важливими є такі параметри: 1) вірогідність хірургічного усунення судинних уражень; 2) очікувана користь реваскуляризації; 3) очікуваний ризик і потенційна шкода реваскуляризації. Ці параметри коливаються залежно від кількох факторів, включаючи наявність клінічних ознак ішемії та загальний стан пацієнта.

Рішення повинно залежати від особливостей конкретного хворого, зокрема, факторів ризику ішемічної хвороби серця. Хворих можна поділити на три підгрупи: 1) без стенокардії та інфаркту міокарда в анамнезі; 2) без важкої стенокардії (яка обмежує можливості виконання навантажень і виникає в спокої), але з ЇМ в анамнезі; 3) з важкою стенокардією.

А. Хворі без стенокардії та інфаркту міокарда

12-13

Вірогідність ІХС у хворих з серцевою недостатністю без стенокардії та ЇМ залежить від факторів ризику: віку хворого, статі, куріння, гіперліпідемії, артеріальної гіпертензії, сімейної обтяженості з ІХС у молодому віці, цукрового діабету.

Потрібно обговорити з хворим очікуваний ризик і користь спеціального обстеження на предмет ішемії, включаючи той факт, що в контрольованих дослідженнях ще не доведено користі реваскуляризації у хворих без стенокардії.

Не з'ясовано, чи потрібно пацієнтам без стенокардії і перенесеного ЇМ здійснювати рутинне обстеження на предмет ішемії. Рішення про спеціальне обстеження (тести з навантаженням і коронарографію) повинно базуватись на оцінці факторів ризику ІХС і вірогідності іншого характеру захворювання (наприклад, алкогольної кардіоміопатії).

Б. Хворі після інфаркту міокарда без стенокардії

14-15

Проведені дослідження свідчать, що в половини хворих на ЇМ виникає не лише вогнище некрозу внаслідок тромбозу відповідної коронарної артерії, а й істотна ішемія збережених ділянок міокарда, зумовлена стенозами інших коронарних судин. Втім, немає підтверджень сприятливого впливу реваскуляризації цих судин на очікувану тривалість життя та її якість у хворих без стенокардії. Але для пацієнтів з великими ішемізованими ділянками реваскуляризація може виявитись корисною.

Хворим після перенесеного ЇМ, в яких немає стенокардії, доцільно виконати тест з фізичним навантаженням і при позитивній пробі — коронарну ангіографію. Така стратегія дасть незначну кількість хибнонеґативних результатів. Усе ж, цей недолік вважають незначним, враховуючи відсутність явних доказів користі хірургічного втручання для цих пацієнтів, пов'язаний з втручанням додатковий ризик захворюваності і смертності, а також вартість виконання коронароґрафії. Хоча для виявлення ішемії є ціла низка прийнятних фізіологічних проб, найдоступнішою процедурою є перфузіина сцинтиґрафія міокарда з талієм після навантаження.

В. Хворі зі стенокардією

16-17

Потенційна користь реваскуляризації є найвідчутнішою і, вірогідно, найбільшою в осіб з важкою стенокардією, яка обмежує толерантність до навантаження, або з еквівалентами стенокардії (наприклад, повторними епізодами набряку легень, незважаючи на адекватне медикаментозне лікування). Приблизно в 75% пацієнтів з серцевою недостатністю з важкою супутньою стенокардією ІХС потребує оперативного втручання. Хоча проведені рандомізовані дослідження ефективності хірургічної корекції ІХС не включали пацієнтів з СН або вираженою дисфункцією ЛШ, є підстави вважати, що у хворих зі стенокардією і зниженою фракцією викиду шунтування коронарних судин поліпшує функціональний стан і тривалість життя.

Хворим з серцевою недостатністю без протипоказань до реваскуляризації, які мають стабільну стенокардію напруги, часті приступи стенокардії спокою або повторні епізоди гострого набряку легень, потрібно радити проведення коронарної ангіографії як основного тесту діагностики стенозу коронарних артерій. Окремим пацієнтам доцільно виконати тести з навантаженням для виявлення ішемії і зіставлення з результатами коронарної ангіографії.

Обговорення з хворим тактики лікування

18

Базуючись на результатах проби з фізичним навантаженням і/або коронарної ангіографії, лікар повинен у розмові з пацієнтом об'єктивно оцінити очікувану користь і ризик. Після цього пацієнт приймає рішення про виконання реваскуляризації. Досі не з'ясовано, наскільки важкою повинна бути ішемія для того, щоб ризик реваскуляризації був виправданим стосовно довготривалого прогнозу. Вважають, що в хворих з фракцією викиду менше 20% реваскуляризацію слід виконувати при підтвердженні обширних ділянок ішемії. Чітко не встановлено, чи варто проводити хірургічне втручання при обмежених ділянках ішемії, за винятком пацієнтів з важкою стенокардією.

Продовження медикаментозного лікування

19

Якщо 1) хворий не є кандидатом для реваскуляризації, 2) обстеження не дає змоги виявити чіткі ознаки зворотньої ішемії, 3) після хірургічного втручання зберігається дисфункція лівого шлуночка, то доцільно продовжити медикаментозну терапію, розпочату згідно з п. 9 алгоритму. Як раніше вже зазначено, оцінку піддатливості лікуванню потрібно здійснювати при кожному огляді хворого. Для цього варто користуватись допомогою медсестри.

Реваскуляризація

20

Аортокоронарне шунтування є єдиним способом реваскуляризації, який подовжує життя хворих із стенокардією і дисфункцією лівого шлуночка. Вплив ангіопластики на виживання пацієнтів з серцевою недостатністю досі не вивчали, так само як і ризик цієї процедури. Вибір між шунтуванням та ангіопластикою залежить від багатьох факторів, а саме технічних умов (анатомія коронарного русла), порівняння ризику обох процедур у певних пацієнтів, бажання самого хворого. Ми не ставили собі завданням обговорювати ці аспекти.

Подальше спостереження

21-22

Ретельне збирання анамнезу і фізикальне обстеження є основними моментами оцінки прогнозу і визначення лікувальної тактики. Анамнез повинен включати питання, що стосуються фізичного стану, психічного здоров'я, статевого життя, коґнітивної функції, здатності виконувати звичайні навантаження, соціальної активності.

Під час подальших оглядів хворих слід запитати про наявність ортопное, пароксизмальної нічної задишки, набряків, задишки при фізичному навантаженні. Важливо не забувати, що посилення симптоматики звичайно передує об'єктивним ознакам погіршення стану.

Варто радити хворому щоденно реєструвати зміни ваги тіла, ознайомлювати з їх динамікою свого лікаря і звертатись до нього на випадок незрозумілого наростання ваги понад 3-5 фунтів (1,3-2,3 кг).

Члени сім'ї та особи, які надають допомогу, можуть нерідко дати важливу додаткову інформацію про стан пацієнта і дотримання рекомендацій лікаря. У певних випадках бажано опитати їх окремо від хворого, щоб перевірити достовірність його повідомлень. При розбіжності інформації варто з'ясувати її причину.

На доповнення до питань про симптоми та активність, необхідно поцікавитись іншими аспектами якості життя пацієнтів, включаючи сон, статеву функцію, погляди на життя, апетит, становище в суспільстві. Погіршання будь-якого з цих аспектів може означати необхідність корекції терапії. Для забезпечення оптимального ведення хворих з СН потрібно розглядати хворобу в широкому контексті життя пацієнта. Консультації з психологами, дієтологами, спеціалістами-медсестрами є корисними для подолання таких специфічних проблем, як депресія, труднощі дотримання рекомендацій лікаря, важкий функціональний стан.

Комітет з вироблення принципів лікування серцевої недостатності не рекомендує проведення інших тестів (ехокардіоґрафії, проби з навантаженням) для моніторування відповіді хворих на терапію. Досі не підтверджено, що така оцінка результатів втручання дає інформацію в більшому об'ємі, ніж детальне опитування і фізикальне обстеження. Втім, повторне тестування може виявитись корисним при появі нового шуму в серці, після нового інфаркту міокарда або раптового погіршання стану на фоні адекватної терапії. Окрім того, воно доцільне при підготовці до трансплантації серця.

Додаткове призначення медикаментів

23

Якщо симптоми серцевої недостатності зберігаються, незважаючи на лікування діуретиками, ІАПФ і диґоксином, то хворого повинен оглянути спеціаліст-кардіолоґ.

При стійкому об'ємному перевантаженні доцільним може виявитись збільшення дози сечогінних або перехід на внутрішньовенне призначення препарату, застосування потужніших діуретиків або поєднання кількох діуретиків (табл. 4).

При утриманні на фоні адекватної терапії задишки необхідно спробувати додати гідралазин і/або нітрати. Підключення вазодилятаторів нерідко дає змогу усунути симптоми. Прямі вазодилятатори є особливо корисними при артеріальній гіпертензії та мітральній реґурґітації. Навіть для хворих з нормальним артеріальним тиском його зменшення може сприяти поліпшенню стану. Навпаки, якщо домінують симптоми легеневого застою і при вихідній гіпотензії, перевагу надають нітратам.

За певними даними, обережне підключення до терапії малих доз бета-адреноблокаторів з поступовим збільшенням їх дози може сприяти довготривалому поліпшенню клінічних симптомів і перебігу серцевої недостатності. Проте лікування бета-блокаторами може зумовити раптове погіршання стану, і тому поки що розглядається як експериментальне.

Трансплантація серця

24

Питання про доцільність пересадки серця потрібно розглядати при істотному обмеженні толерантності до навантаження і частих повторних госпіталізаціях хворих з СН, коли адекватне медикаментозне лікування не є успішним і при низькій очікуваній ефективності реваскуляризації. Адекватність медикаментозної терапії і необхідність скерування хворого на дообстеження перед трансплантацією серця підтверджує спеціаліст-кардіолоґ. Первинні лікарі повинні дотримуватись наявних документів, що стосуються відбору хворих для трансплантації.

Пацієнти з важкою систолічною дисфункцією ЛШ, симптоми яких піддаються медикаментозному лікуванню, не повинні проходити обстеження на предмет відбору для трансплантації. На випадок, коли усунення симптомів досягнути не вдається, а проведення трансплантації з певних причин не є можливим, хворого потрібно інформувати про наявні експериментальні протоколи лікування (нові препарати, механічні засоби підтримання кровообігу тощо).

ПРОФІЛАКТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З СИСТОЛІЧНОЮ ДИСФУНКЦІЄЮ

Безсимптомні пацієнти з помірним або вираженим зниженням фракції викиду (<35-40%) повинні отримувати препарат з групи інгібіторів анґіотензин-перетворюючого ферменту. Це лікування дає змогу зменшити вірогідність розвитку клінічних симптомів серцевої недостатності.

Більшість таких пацієнтів складають хворі з нещодавно перенесеним гострим інфарктом міокарда. Тому після ЇМ потрібно оцінювати фракцію викиду, за винятком хворих з низькою ймовірністю важкої систолічної дисфункції ЛШ, в яких є такі критерії:

  1. Не підтверджено діаґнозу ІМ.
  2. Інфаркт міокарда нижньої локалізації.
  3. Відносно помірна гіперферментемія в гострому періоді ЇМ {зростання активності ферментів менш ніж у 2-4 рази).
  4. Немає зубців Q на ЕКҐ.
  5. Неускладнений клінічний перебіг (зокрема, немає аритмії та гіпотензії).

В інших безсимптомних хворих, які не перенесли ІМ, клінічними критеріями можливого зниження фракції викиду є аускультативні шуми в серці і кардіомеґалія. Ці хворі також повинні отримувати ІАПФ.

Переклали О. Жарінов, В. Чубучний.

КОМЕНТАР

Прийняті в США офіційні рекомендації з первинного лікування серцевої недостатності не випадково обрано для перекладу в Україні. Ознайомлення наших кардіологів, терапевтів і сімейних лікарів з ними є корисним з декількох причин.

  • Дуже цінним, особливо з огляду на економічні обставини і тенденцію до зростання питомої ваги амбулаторної допомоги населенню, є сам принцип створення рекомендацій для первинних (поліклінічних) лікарів. Поступово відходить у минуле ситуація, коли без урахування економічної доцільності хворого з серцевою недостатністю скеровували до спеціалістів-кардіолоґів і госпіталізовували для «підліковування», яке полягало в призначенні короткодіючих глікозидів і «метаболітної терапії» (АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин, піридоксальфосфат тощо). Враховуючи високу вартість стаціонарного лікування і складних інструментальних методів дослідження, дуже важливою є розробка чітких критеріїв виконання тих чи інших спеціальних процедур, призначення препаратів і скерування пацієнтів у клініку.
  • Істотно зростає значення «піддатливості» хворого, тобто ретельного дотримання плану лікування в амбулаторних умовах. Це дає змогу не лише уникнути зайвих госпіталізацій і сприятливо вплинути на якість життя хворого, а й поліпшити довготривалий проґноз.
  • Лікар дізнається про справді комплексний підхід до лікування хворих, який передбачає не лише традиційні компоненти (режим, дієта, медикаментозна терапія, санаторно-курортне лікування), а й детальне обговорення принципів спілкування з хворим та його родичами, залучення допомоги психологів та інших суміжних спеціалістів. Наголосимо на тому, що ці питання стосуються насамперед амбулаторного, а не стаціонарного етапу.
  • Згідно з сучасними уявленнями, одним із найважливіших напрямків диференціації патогенетичної терапії серцевої недостатності є синдромний підхід, тобто урахування характеру порушень функції міокарда. Найчастіше дискусії торкаються діагностики і лікування діастолічного варіанту, що є окремою темою і не було завданням авторів. У запропонованих рекомендаціях доступно викладено шляхи обстеження і лікування хворих із систолічною дисфункцією лівого шлуночка — найпоширенішою причиною серцевої недостатності.
  • Автори звертають увагу на черговість призначення певних груп медикаментів при серцевій недостатності. Ґрунтуючись на меті медикаментозного лікування, базисними засобами патогенетичної терапії при систолічній дисфункції міокарда є інгібітори анґіотензин-перетворюючого ферменту, які при тривалому застосуванні достовірно поліпшують виживaння пацієнтів. При відповідних клінічних симптомах серцевої недостатності обґрунтованою з точки зору їх усунення є терапія діуретиками і серцевими глікозидами.

Вважаємо за необхідне наголосити, що не всі рекомендації американських спеціалістів можуть чи повинні бути одразу перенесені в практику лікарів України. Звичайно, обговорення питань доцільності реваскуляризації в реальній ситуації має насамперед ознайомче значення, оскільки аортокоронарне шунтування і анґіопластика є доступними в Україні у лічених клініках. Та й пожиттєва терапія інгібіторами анґіотензин-перетворюючого ферменту не для всіх хворих є доступною. Але не потрібно забувати, що першочерговою причиною передчасного припинення лікування є не висока вартість медикаментів, а неадекватна взаємодія з пацієнтом у доборі терапії, недостатнє урахування потреб хворого та його включення в розробку плану лікування, нечітке формулювання або відсутність письмових рекомендацій, вибір препаратів з незручним дозуванням та високою вірогідністю побічних ефектів. І в багатьох випадках монотерапія еналаприлом або каптоприлом дала б змогу найдешевшим і найзручнішим шляхом уникнути небажаної госпіталізації, поліпшити якість і тривалість життя пацієнтів.

Поява в нашій країні нових, зручних для пацієнта і дуже ефективних медикаментів спонукає необхідність перегляду оптимальних шляхів корекції систолічної дисфункції міокарда. Взаємодія між лікарем і хворим, детальне обґрунтування немедикаментозних заходів, зручне дозування і ретельне стеження за побічними ефектами препаратів дають можливість значно поліпшити результати лікування, зменшити потребу в госпіталізаціях і смертність від серцевої недостатності.

Володимир Бобров,
член-кореспондент НАН і АМН України,
доктор медичних наук, професор;

Олег Жарінов,
доктор медичних наук, старший науковий працівник.
Український НДІ кардіології ім. акад. М. Стражеска, м. Київ.