Зображення 9

ВЕНОЗНА ТРОМБОЕМБОЛІЯ У ПРОГРЕСІЇ

100

67-річного чоловіка, який в анамнезі мав нижній інфаркт міокарда, було госпіталізовано у клініку, оскільки в нього раптово виникла задишка, плевритичний біль у ділянці грудної клітки справа, а також був епізод, коли він майже втратив свідомість. При фізикальному дослідженні пацієнт перебуває у стані дистресу, показники артеріального тиску становлять 79/58 мм рт. ст. і ЧСС 123 уд./хв. Йому було зареєстровано ЕКГ, на якій виявили синусову тахікардію; повну блокаду правої ніжки пучка Гіса; зубець S у відведенні І; зубець Q у відведеннях ІІ, ІІІ та aVF та інверсію зубця Т у відведеннях від V1 до V4 (рисунок А). Ліва нижня кінцівка пацієнта була набряклою, чутливою при пальпації і дещо теплішою за праву. При допплерівській ультрасонографії нижніх кінцівок виявили великий флотуючий тромб у лівій стегновій вені, який нагадував черепаху (зображення В). Було виконано трансторакальну ехокардіографію, при якій виявили помірну дилятацію правого шлуночка, гіпокінез у ділянці верхівки лівого шлуночка і дуже мобільний тромб у правому передсерді (стрілки), який пролабував через тристулковий клапан під час систоли (зображення С), у ранню діастолу (зображення D) і в кінці діастоли (зображення Е). При комп’ютерній томографії ділянки грудної клітки виявили великий тромб, який сидів на біфуркації основної легеневої артерії (“сідлоподібний” ембол) (зображення G, стрілка), множинні двобічні емболи в периферичних легеневих артеріях і правій верхній частці легені і кілька клиноподібних затемнень паренхіми легені, які мали широку плевральну основу і відповідали діагнозу інфарктів легені (зображення Н і І, стрілки). Коли такі затемнення виявляють при рентгенографії ОГК, то класично їх описують як горб Гемптона (Hampton hump). При КТ ділянки живота виявили обширний тромбоз нижньої порожнистої вени (зображення J, стрілка). Пацієнту було виконано тромболізис шляхом внутрішньовенного введення альтеплази, після чого йому проводили протягом 24 годин інфузію нефракціонованого гепарину. Через 5 годин після тромболізису повторно виконали ехокардіографію і утвір у правому передсерді вже не виявлявся (зображення F). Мобільні тромби у правому передсерді трапляються нечасто, але ймовірно, що навіть за наявності вони не завжди діагностуються в пацієнтів з тромбоемболією легеневої артерії. Мобільні тромби у правому передсерді виявляють приблизно у 18% пацієнтів з гострою тромбоемболією легеневої артерії і, як правило, вони асоціюються з гемодинамічною нестабільністю, що збільшує ризик смерті.

Nicola Mumoli, MD і Stefano Giuntoli, MD
Department of Internal Medicine, Ospedale Civile Livorno; Livorno, Italy
Mayo Clin Proc. June 2011;86(6):556