Додатки

Гормональные, функциональные и генетические биомаркеры при контролированной стимуляции яичников: способы приведения в соответствие пациенток и протоколов лечения

Carlo Alviggi, Peter Humaidan и Diego Ezcurra
Reproductive Biology and Endocrinology 2012, 10:9

Абстракт

Вариабельность популяции субфертильных пациенток исключает возможность применения единого подхода к контролированной стимуляции яичников (КСЯ), который бы покрывал все потребности конкретной пациентки. Современные технологии привели к разработке новых препаратов, видов лечения, а также количественных методов, которые могут идентифицировать отдельные характеристики пациентки. Потенциально это может использоваться для того, чтобы привести в соответствие пациенток с оптимальными видами лечения для оптимизации эффективности, безопасности и переносимости КСЯ. В настоящее время возраст и уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) остаются наиболее часто используемыми в клинической практике отдельными характеристиками пациентки. Эти переменные обеспечивают лишь базисный прогноз относительно успешности стимуляции и являются показаниями для стандартного применения КСЯ, основываясь на грубой категоризации пациенток. В отличие от этого, уровень антимюллеровского гормона, как полагают, является точным предиктором резерва яичников и ответа на применение КСЯ, и этот уровень может успешно использоваться для управления КСЯ. Количество антральных фолликулов является функциональным биомаркером, который может быть полезен при определении дозы ФСГ, необходимой на протяжении стимуляции и для успеха лечения. В заключение, в будущем генетический скрининг может позволить предсказывать индивидуальную реакцию пациентки на стимуляцию при проведении КСЯ, основываясь на ее генотипе. К сожалению, несмотря на предиктивную мощность этих параметров, ни один из этих отдельно взятых биомаркеров не может сам по себе служить ориентиром для определения наилучшего варианта лечения. В будущем гормональные, функциональные и генетические биомаркеры будут использоваться вместе для персонализации проводимой КСЯ.

Ключевые слова: контролированная стимуляция яичников, биомаркеры, персонализированное лечение, генетический скрининг.


Исходные данные

Современная медицинская наука достигла большого прогресса в понимании и лечении субфертильности. Этот обзор не представляет собой мета-анализ, базирующийся на доказательствах, скорее он предлагает нашу точку зрения относительно того, что мы предвидим как будущее для контролированной стимуляции яичников (КСЯ), а также того, каким образом могут быть оптимизированы протоколы лечения для улучшения клинических исходов в индивидуальных пациенток. Стоит отметить, что некоторые исследования, доступные в литературе и о которых мы упоминаем в этом обзоре, имеют ограниченные размеры выборки и могут не иметь адекватной статистической мощности, чтобы продемонстрировать значимость.

Новые технологии создали новые пути для оценки и лечения пациенток, и улучшают их прогноз относительно преодоления субфертильности. Базисные и клинические исследования в комбинации с технологическим прогрессом привели к разработке широкого разнообразия новых видов лечения, особенно в области КСЯ. Уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ [мочевой или рекомбинантный (м-ФСГ/р-ФСГ)]) могут использоваться в отдельности или в ассоциации с активностью лютеинизирующего гормона (ЛГ), который в свою очередь может быть представлен в форме человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ), рекомбинантного человеческого ЛГ (р-чЛГ) или человеческого хорионического гонадотропина (чХГ [мочевой или рекомбинантный (м-чХГ/р-чХГ)]). В дополнение к этому, после дополнительных исследований может рассматриваться избирательное использование стероидных гормонов, таких как прогестерон, эстроген, тестостерон или дегидроэпиандростерон (ДГЭА), и даже возможность лечения гормоном роста. Вместе взятые, все эти возможности имеют тенденцию усиливать сложность принятия решений при лечении. Дискуссия вокруг протоколов применения агонистов по сравнению с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) при проведении КСЯ является еще одним примером, который иллюстрирует все увеличивающееся число вариантов лечения и срочную необходимость разработать логическую схему, позволяющую выбрать наилучший вид лечения для каждой отдельной пациентки.

В настоящее время демографические и антропоморфические данные являются основными источниками информации, которые используются для обеспечения данных о прогнозе и управления лечением. Вместе с базисной медицинской и диетологической информацией функциональные, гормональные и генетические биомаркеры являются инструментами, которые могут обеспечить более точную диагностическую и прогностическую информацию. Тем не менее, в настоящее время в мировой литературе не имеется консенсуса относительно того, каким образом должны применяться эти новые доступные инструменты для создания персонализированного плана лечения с целью улучшения клинических исходов КСЯ. В настоящее время выбор лечения определяют общие характеристики пациенток, при этом не принимаются во внимание уникальные характеристики, которые могут оказывать влияние на потребности индивидуальной пациентки и, таким образом, на шансы достижения успеха. Эмпирическое принятие решений, базирующееся на широких обобщениях, приводит к тому, что подобные пациентки получают подобное лечение. Таким образом, традиционные факторы, такие как возраст и дата предыдущего цикла, используются для принятия важных решений о лечении. Количественные биомаркеры преимущественно используются для предсказания прогноза лечения и для информированного консультирования пациентки, но часто недооценивается сильный потенциал этих индикаторов как инструментов персонализации КСЯ.

Многоаспектная вариабельность популяции субфертильных пациенток делает единообразный подход к лечению таким, который не может соответствовать широкому диапазону характеристик пациенток. Это разнообразие в уровне фертильности в популяции пациенток, а также все возрастающее число вариантов лечения (таблица 1) создает одновременно необходимость и возможность для персонализированного лечения, включая индивидуализированный подход к КСЯ. Цели “персонализированной КСЯ” можно достичь, если использовать преимущества информации, которая обеспечивается прогрессом в науке, и новых технологий. Если использовать гормональные, функциональные и генетические биомаркеры для разработки метода персонализации КСЯ, то это сделает возможным постоянно приводить в соответствие правильно подобранный метод лечения с соответствующей пациенткой. Улучшения в принятии решений о назначении лечения позволят сделать протоколы менее громоздкими, уменьшат риск возникновения побочных эффектов, улучшат клинические исходы и соотношение стоимость-эффективность.

Таблица 1. Переменные, используемые при выборе протокола КСЯ

Факторы, определяющие индивидуальную реакцию пациентки на стимуляцию яичников Виды лечения, которые применяются в про­то­ко­лах сти­мулиро­вания яичников Вариации протоколов
Демографические и антропометрические (а именно, возраст, ИМТ и раса) Гонадотропины:
р-ФСГ/ЛГ/чХГ
м-ФСГ/ЛГ/чХГ
Протокол с использованием агониста ГнРГ (длинный, короткий и “micro flare”)
Генетический профиль Аналоги ГнРГ:
Агонисты
Антагонисты
Протокол с использованием антагониста ГнРГ (стандартный, мягкий и модифицированный природный)
Состояние здоровья Стероидные гормоны:
Прогестерон
Эстрадиол
Тестостерон
ДГЭЭ
Протокол агонист-антагонист
Причина субфертильности Другие виды лечения:
Ингибиторы ароматазы
Гормон роста
Кломифена цитрат
Природные циклы
Продолжительность субфертильности
Состояние питания

ИМТ = индекс массы тела; КСЯ = контролированная стимуляция яичников; ДГЭА = дегидроэпиандростерон; ГнРГ = гонадотропин рилизинг гормон; чХГ = человеческий хорионический гонадотропин; ЛГ = лбтеинизирующий гормон; р-ФСГ = рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон; м-ФСГ = мочевой фолликулостимулирующий гормон.

Каким образом мы можем предсказать ответ яичников на лечение и персонализировать лечение?

Возраст по сравнению с биомаркерами

Возраст является наиболее часто используемым предиктором фертильности; увеличение возраста неизбежно приводит к существенной потере половых клеток до достижения возраста 40 лет. Статистические данные относительно беременностей, живорождений, частоты рождения живых детей от одноплодной беременности также быстро ухудшаются после возраста 35 лет. Однако, несмотря на то, что возраст четко связан со снижением фертильности, он не оказывает одинакового влияния на всех женщин. На индивидуальной основе хронологический возраст индивидуальной пациентки может не являться настолько ценным предиктором ее фертильности, как ее “биологический возраст”, который определяется гормональным и функциональным профилями. Таким образом, биомаркеры, позволяющие количественно оценить гормональные и функциональные профили, более полезны в роли прогностических факторов, чем сам по себе возраст, когда предсказывают ответ на лечение и выбирают стратегию лечения. В заключение, генетический скрининг может обеспечить специфическую информацию о репродуктивной системе женщины, которую невозможно точно предсказать, основываясь на возрасте, гормональных или функциональных биомаркерах. Принимая во внимание комбинацию гормональных (ФСГ и антимюллеровский гормон [АМГ]), функциональных (количество антральных фолликулов [КАФ]) и генетических биомаркеров, можно сформулировать полную картину общего репродуктивного статуса индивидуальной пациентки, обеспечив основу для создания оптимального плана лечения.

Гормональные биомаркеры

Ингибин-В, ФСГ и АМГ являются гормональными маркерами, которые могут быть использованы для предсказания ответа яичников на КСЯ и успеха применения вспомогательной репродуктивной технологии (ВРТ).

Хотя уровни ФСГ чаще используются для оценки вероятного ответа женщины на КСЯ, АМГ (как паракринный продукт незрелых фолликулов) является более непосредственным параметром статуса яичников по сравнению с другими эндокринными репродуктивными гормонами. АМГ в основном продуцируется преантральными и маленькими антральными фолликулами и коррелирует с числом первичных фолликулов на стадии развития фолликулов, независимой от гонадотропина.

В небольшое исследование, демонстрирующее потенциальное использование измерения АМГ в рутинной программе оплодотворения in vitro (IVF), проспективно вовлекли 316 пациенток и планировали 132 забора ооцитов у женщин, которые проходили лечение по длинному протоколу с использованием агонистов ГнРГ. Когда для предсказания реакции пациенток при КСЯ использовался рассчитанный оптимальный граничный уровень АМГ ≤1,26 нг/мл, было выявлено, что АМГ имеет чувствительность 97% для предсказания плохой реакции (получено <4 ооцитов) и точность 98% для предсказания нормальной реакции при КСЯ. Эти находки указывают на то, что уровни циркулирующего АМГ могут быть хорошим индикатором резерва яичников и они ассоциируются с высокой степенью корреляции с реакцией яичников при КСЯ.

В первом исследовании, которое было спланировано для оценки гормональных биомаркеров при определении стратегии лечения, Nelson и соавт. сравнили безопасность, переносимость и частоту достижения успеха разных стратегий IVF, базирующихся на определении АМГ, в двух центрах IVF. В этом проспективном когортном исследовании 538 женщин были стратифицированы в соответствии с их уровнями АМГ до начала КСЯ (низкий: 1–<5 пмоль/л, средний: 5–15 пмоль/л и высокий: >15 пмоль/л). В обоих центрах дозы определялись подобным образом в соответствии с уровнем АМГ каждой пациентки: высокие, средние и низкие дозы ФСГ назначались соответственно женщинам с низким, средним и высоким уровнями АМГ. Однако в одном центре выбор между длинным протоколом с использованием агониста ГнРГ по сравнению с более умеренным протоколом с использованием антагониста ГнРГ также определялся, базируясь на уровнях АМГ. Если говорить более специфически, большинство пациенток в первом центре (независимо от уровня АМГ) получили лечении в соответствии с длинным протоколом с использованием агониста ГнРГ, тогда как во втором центре пациентки с высокими или низкими уровнями АМГ получили лечение в соответствии с более умеренным протоколом, в котором использовался антагонист ГнРГ.

В обоих центрах низкие уровни АМГ ассоциировались со сниженной частотой клинической беременности (ЧКБ), но в когорте пациенток с низкими уровнями АМГ, получавших лечение по протоколу с антагонистом, медиана продолжительности лечения составила 10 дней с частотой прекращения лечения 5% по сравнению с продолжительностью лечения 14 дней и частотой прекращения лечения 19% в группе, получавшей лечение по длинному протоколу с агонистом ГнРГ. Как и ожидалось, женщины из обоих центров с нормальными уровнями АМГ имели подобные хорошие клинические исходы с отсутствием плохой реакции на лечение и отсутствием случаев чрезмерной стимуляции. Однако, группа пациенток с высокими уровнями АМГ, подобно к группе пациенток с низкими уровнями АМГ, имела лучшие клинические исходы при использовании антагониста ГнРГ по сравнению с протоколом, где использовался агонист ГнРГ. Ни одна пациентка с высоким уровнем АМГ, которая получила лечение антагонистом ГнРГ, не была госпитализирована вследствие синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) по сравнению с 13,9% пациенток из группы высокого уровня АМГ, которые получили агонист ГнРГ в соответствии с длинным протоколом. В дополнение к этому, использование протокола с антагонистом не привело ни к одному случаю “тотального замораживания” с целью избежать возникновения СГЯ. Более того, улучшение безопасности и переносимости КСЯ, наблюдавшееся при использовании протокола с антагонистом ГнРГ, сопровождалось более высокими показателями ЧКБ в группе как с низким уровнем АМГ (11,1% по сравнению с 18,7%), так и высоким уровнем АМГ (40,1% по сравнению с 63,6%). Данные из этого исследования должны быть подтверждены в больших, рандомизированных, контролированных исследованиях, но они позволяют предположить, что уровень АМГ может использоваться как точный и надежный предиктивный инструмент для определения стратегии лечения, в результате чего может улучшиться безопасность, переносимость и частота возникновения беременности (рисунок 1).

img 1

Рис. 1. Стратегии лечения и прогнозируемая реакция на КСЯ, базирующиеся на уровнях цир­ку­лирую­щего АМГ пациентки. Стратегии лечения (правая колонка) и прогнозируемая реакция на КСЯ (сред­няя колонка), базирующиеся на уровнях циркулирующего АМГ пациентки (левая колонка). АМГ = анти­мюллеровский гормон; КСЯ = контролированная стимуляция яичников; ГнРГ = гонадотропин рилизинг гормон; ЧКБ = частота клинической беременности; СГЯ = синдром гиперстимуляции яичников; ФСГ = фолликулостимулирующий гормон.


В настоящее время лимитирующим фактором при использовании АМГ как биомаркера является вариабельность, наблюдающаяся между разными коммерческими наборами, и варьирование результатов, о которых сообщают различные лаборатории. Эта вариабельность может быть одной из причин того, что отсутствует консенсус относительно граничных показателей АМГ, когда принимается решение, продолжать или не продолжать проведение ВРТ.

Функциональные биомаркеры: КАФ

Количество антральных фолликулов, которое определяется с помощью ультрасонографии яичников, получило признание как индикатор резерва яичников, прогностический инструмент для прогнозирования реакции на КСЯ и предиктор успеха IVF. В исследовании, в которое включили 149 лечебных циклов, Сhang и соавт. выявили, что КАФ снижалось с возрастом и наблюдалась негативная корреляция с днем 3 ФСГ и частотой отмены лечения. В том же исследовании, когда пациенток сгруппировали по показателю КАФ (КАФ <4, 4–10 или >10), среднее число забранных ооцитов составило соответственно 2,0, 6,3 и 14,0, а показатели продолжающейся беременности составили 0%, 13,2% и 26,3%.

В другом исследовании изучались 113 женщин, проходивших свой первый цикл ВРТ. В этой группе было выявлено, что КАФ имело статистически значимую ассоциацию с уровнями АМГ и числом забранных ооцитов, при этом количество фолликулов размером между 5 и 6 мм имело самую высокую корреляцию с обеими коечными точками. Также было выявлено, что КАФ является предиктором плохой реакции на КСЯ, при этом число фолликулов размером 2–4 мм, 2–5 мм, 2–8 мм и 2-10 мм приблизительно одинаково позволяет спрогнозировать реакцию на лечение.

Методика определения КАФ является относительно несложной и широко доступна вследствие наличия ультразвуковой техники. Несмотря на то, что КАФ получило широкое признание как предиктор реакции яичников, рутинному использованию КАФ препятствует отсутствие стандартной методологии, которая бы позволила выполнять достоверные сравнения данных, полученных в разных центрах и, таким образом, облегчить последовательную оценку КАФ. С целью решения этой проблемы, Broekmans и соавт. предложили свои рекомендации по стандартизации оценки КАФ в рутинной клинической практике. Были определены базисные клинические и технические требования для оценки КАФ и предложен систематический метод измерения и подсчета антральных фолликулов в клинической практике (таблица 2). Мы надеемся, что когда эти рекомендации будут приняты во всем мире, накопление стандартизированных, повсеместно релевантных данных по КАФ сделает этот количественный функциональный биомаркер еще более полезным прогностическим инструментом.

Таблица 2. Базисные клинические и технические требования для оценки КАФ в клинической практике (представлено с разрешения от Broekmans et al.)

Анализ оценки КАФ в клинической практике
Клинические аспекты
Подбирайте пациенток с регулярными менструальными циклами, у которых не имеется сопутствующего пато­логичес­кого состояния, которое технически может повлиять на подсчет фол­лику­лов, например, эндометриоз яичников или перенесенное оперативное вме­ша­тельство на яичниках

Подсчитывайте фолликулы между 2 и 4 днями спонтанного менструального цикла или цикла при использовании оральных контрацептивов, чтобы избежать эффекта внутрицикловой вариабельности. Включайте в подсчет все антральные фолликулы диаметром 2–10 мм
Технические аспекты
В каждой клинике определять КАФ должно ограниченное число спе­циа­лис­тов, имеющих соответствующий опыт выполнения трансвагинальной ультрасонографии.

Адекватным является использование двухмерного изображения в реальном времени

Используйте трансвагинальный датчик

Используйте датчик с минимальной час­то­той 7 МГц, который поддерживается в адекватном состоянии и имеет до­ста­точ­ную разрешающую способность для визуализации структур, имеющих в диаметре 2 мм

Для подсчета антральных фолликулов используйте систематический подход:
  1. Идентифицируйте яичник
  2. Определите его размеры в двух плоскостях (для этого просканируйте весь яичник). Определите, в каком направлении Вы будете наклонять датчик, измеряя и подсчитывая фолликулы
  3. Измеряйте наибольший фолликул в двух проекциях
  1. Если наибольший фолликул имеет в диаметре ≤10 мм
    1. Начинайте подсчет с внешнего края яичника, наклоняя датчик, пока не достигнете противо­полож­ного края яичника
    2. Считайте фолликулом каждую округлую или овальную ан­эхо­ген­ную структуру, находящуюся в пределах границ яичника
    3. Повторите аналогичную процедуру на контралатеральном яичнике
    4. Скомбинируйте число фолликулов в каждом яичнике, чтобы получит КАФ
  2. Если наибольший фолликул имеет в диаметре >10 мм
    1. Дополнительно подтвердите диапазон размеров фолликулов, измеряя каждый последовательно меньший фолликул, пока не будет выявлен фолликул с диаметром ≤10 мм
    2. Выполните полный подсчет (как описано ранее), независимо от диаметра фолликулов
    3. От общего числа фолликулов отнимите число фолликулов с диаметром >10 мм

КАФ = количество антральных фолликулов

Подобно АМГ, КАФ вначале использовался как простой прогностический фактор, а впоследствии стал показателем, на основании которого принимали решение о лечении. После первоначального введения КАФ в роли надежного прогностического фактора была высказана гипотеза относительно его использования для приведения в соответствие пациенток и протоколов КСЯ. Первой попыткой реализации этой гипотезы был анализ CONSORT (Consolidated Standarts of Reporting Trials), целью которого было определить, могут ли специфические факторы оптимально предсказать реакцию на стимуляцию при ВРТ, а после этого разработать алгоритм лечения, позволяющий определить оптимальную стартовую дозу р-ФСГ. Результаты последующего исследования CONSORT демонстрируют, что КАФ в комбинации с другими характеристиками пациентки могут использоваться для персонализации лечения и получения максимальной реакции на КСЯ и, в то же самое время, свести к минимуму риск пациентки и бремя лечения. В исследовании CONSORT использовался алгоритм дозирования, чтобы рассчитать дозу р-ФСГ с приростными ее повышениями на 37,5 МЕ , основываясь на базальном ФСГ, индексе массы тела, возрасте и КАФ. Пациентки были распределены в группы разных доз ФСГ: 75 МЕ (n = 48), 112,5 МЕ (n = 45), 150 МЕ (n = 34), 187,5 МЕ (n = 24) и 225 МЕ (n = 10). Число ооцитов, забранных за цикл и ЧКБ за цикл, соответственно, составили: 8,5; 8,0; 10,0; 12,0 и 8,0 (ооциты); 31,3%, 31,1%, 35,3%, 50,0% и 20,0%. Благоприятные показатели забора ооцитов и частоты возникновения беременности, наблюдавшиеся в этом предварительном исследовании, демонстрируют успешное использование множественных биомаркеров, включая АМГ, для достижения эффективной индивидуализированной КСЯ (рисунок 2).

img 2

Рис. 2. Стратегии лечения и прогнозируемая реакция на КСЯ, базирующиеся на уровнях цир­ку­лирую­щего АМГ пациентки. Исходы бере­менности после КСЯ с применением доз р-ФСГ, опреде­ленных по базаль­ному уровню ФСГ, ИМТ, возрасту и КАФ посредством исполь­зования кальку­лятора дозы из алгоритма исследования CONSORT. КАФ = количество антральных фолликулов; ФСГ = фолликуло­стимулирую­щий гормон; АСН = аспара­гин; Сер680 = серин680; ИМТ = индекс массы тела; CONSORT = Consoli­dated Standarts of Reporting Trials; КСЯ = контролированная стиму­ляция яичников; р-ФСГ = ре­комбинант­ный фолликуло­стимулирую­щий гормон. Адаптировано из Olivennes et al. 2009.

Генетические биомаркеры

Влияние генетических исследований продолжает изменять научный и медицинский ландшафт. Фармакогенетика — это наука, занимающаяся предсказанием эффектов препарата, основываясь на генотипе индивида. В будущем лечение пациентки может базироваться на ее индивидуальной ДНК. В настоящее время, даже учитывая то, что на биологический ответ на любой конкретный препарат могут оказывать влияние сотни генов, был достигнут прогресс в идентификации специфических генетических типов, получивших название однонуклеотидные полиморфизмы (ОНП), которые могут предсказывать безопасность и эффективность определенных препаратов в индивидуальных пациентов. В области репродуктивного здоровья гормональные и функциональные биомаркеры являются более установленными инструментами для предсказания реакции яичников на лечение, но в будущем генетические биомаркеры вполне могут стать наилучшими предиктивными инструментами для определения индивидуализированного лечения.

Генетические черты, которые влияют на фертильность, могут не иметь видимых клинических признаков или аномалий. Если генетический профиль пациентки также ослабляет ее реакцию на лечение сниженной фертильности, неспособность клиницистов распознать генотип при планировании лечения в результате приведет к субоптимальной стратегии лечения. Например, подгруппа молодых нормогонадотропических пациенток, получающих лечение в клинике IVF, могут продуцировать адекватное число забранных ооцитов и нормальные уровни эстрогена, но не среагировать на КСЯ в соответствии с ожиданиями клиницистов. Эти женщины требуют высоких доз ФСГ (>2500 МЕ) на протяжении длительных периодов лечения и, несмотря на хорошие прогностические индикаторы, имеют низкую частоту имплантации и наступления беременности. Одна из возможных причин такой гипореакции на стимуляцию в “нормальной” популяции может быть то, что эти женщины имеют генетическую предрасположенность к сниженной чувствительности к ФСГ.

ФСГ и ЛГ синергистически регулируют нормальную функцию яичников и развитие ооцита, и нарушения в поступлении любого гормонального сигнала могут оказывать влияние на нормальную функцию яичника и реакцию на стимуляцию. Таким образом, генетическая вариабельность, которая оказывает влияние на природную активность этих гормонов, может обеспечивать ценную предиктивную информацию и помочь сделать правильный выбор стратегии КСЯ. Были идентифицированы мутации в генах, кодирующих ЛГ, рецептор ЛГ и рецептор ФСГ как возможные причины субфертильности, а также как факторы, которые могу влиять на лечение субфертильности.

Идентифицирован распространенный вариант бета-субъединицы молекулы ЛГ (v-ЛГ) по дополнительному сульфированному сахару на аспарагине-13 (Асн-13). Полиморфизм v-ЛГ выявлен в популяциях во всем мире, но чаще всего он идентифицируется в северных европейских странах. Имеются четкие клинические доказательства, что полиморфизм v-ЛГ оказывает влияние на чувствительность к ФСГ и реакцию яичников на КСЯ. Например, в группе из 60 нормогонадотропических женщин в возрасте 18–37 лет с нормальными менструациями, базальным уровнем ФСГ ≤10 МЕ/л и, по крайне мере, пятью забранными ооцитами, были идентифицированы одна гомозигота и семь гетерозигот по v-ЛГ. Когда эти женщины были стратифицированы по кумулятивной дозе использованного ФСГ (>3500 МЕ , 2000–3000 МЕ или <2000 МЕ), одна гетерозигота попала в средний диапазон, а все остальные получили дозы, превышающие 3500 МЕ. В другом исследовании 204 нормогонадотропических женщин были идентифицированы 21 гетерозигата по v-ЛГ и три гомозиготы по v-ЛГ. Необходимая доза ФСГ позитивно коррелировала с наличием мутации, с наличием градиента, при котором гомозиготы и гетерозиготы по v-ЛГ получили существенно более высокую кумулятивную дозу, когда сравнивали с носителями дикого типа гена. Эти предварительные анализы указывают на то, что генотип v-ЛГ может помочь идентифицировать подгруппу потенциальных гипореспондеров на КСЯ, которые менее чувствительны к ФСГ, и которые получат больше пользы от дополнительного введения ЛГ, чем от стимуляции более высокими дозами ФСГ.

Гипочувствительность к ФСГ также может быть вызвана генетическим вариантом рецептора ФСГ. Были идентифицированы и хорошо охарактеризованы два варианта рецептора ФСГ, которые имеют “SNP” в кодирующем участке. SNP известен как сериновый680 (Сер680) вариант и вызывает замещение аспарагина серином в позиции 680, которая локализуется во внутриклеточном домене протеина рецептора ФСГ. Поскольку у них имеется сниженная чувствительность к эндогенному ФСГ, носители этой генетической черты имеют более высокие уровни ФСГ на протяжении большей части менструального цикла, также наблюдается существенное увеличение как общей продолжительности менструального цикла, так и количества антральных фолликулов. Когда генетический вариант SNP изучался в группе из 161 женщины в возрасте до 40 лет, которые проходили курс ВРТ, распределение составило 45% для дикого типа (Асн/Асн), 29% для гетерозигот (Асн/Сер680) и 26% для гомозигот (Сер680/Сер680). Хотя пиковые уровни эстрадиола, количество преовуляторных фолликулов и число забранных ооцитов были подобными в трех группах, базальные уровни ФСГ были существенно более высокими в носителей варианта Сер680 (6,4 МЕ/л, 7,9 МЕ/л и 8,3 МЕ/л соответственно для групп Асн/Асн, Асн/Сер680 и Сер680/Сер680). Более того, и гетерозиготы и гомозиготы требовали существенно более высоких доз ФСГ во время КСЯ по сравнению с группой с диким типом гена (рисунок 4). Второй вариант рецептора, известный как аланиновый370 (Ала370) вариант, генерируется посредством замещения Треонина (Тр) аланином в позиции 307, которая локализуется во внеклеточном домене рецептора ФСГ. Имеется очень сильное неравновесное сцепление между двумя SNP. Это означает, что женщины, обладающие треонином307, практически всегда имеют аспарагин680, присутствующий на том же аллеле, и женщины, имеющие аланин370, имеют серин680 на том же аллеле. Обширно изучалась связь между рецептором SNP фолликулостимулирующего гормона и поликистозная стимуляция яичников (ПКСЯ); однако наблюдается некоторая вариабельность полученных результатов. В некоторых исследованиях были продемонстрированы более высокие уровни пациентов с Серином680 в популяции с ПКСЯ, тогда как другие исследователи засвидетельствовали различия в базальных уровнях ФСГ в зависимости от наличия SNP. Интересно отметить, что недавно было продемонстрировано то, что пациентки с ПКСЯ и наличием мутации Сер680 имеют природную резистентность к кломифену цитрату. В будущем это может быть очень важным в области стимуляции яичников, и клиницисты будут подбирать протоколы КСЯ в соответствии с определенными факторами, включая генотип рецептора ФСГ. В дополнение к этому, эффект SNP Сер680 изучался в общей популяции пациенток, получавших лечение по поводу субфертильности, и обзор результатов уже публиковался. В исследованиях сообщались конфликтующие результаты, при этом некоторые исследования продемонстрировали ухудшение клинических исходов при наличии мутации, тогда как другие продемонстрировали позитивные исходы. Например, в одном исследовании продемонстрировали более высокую частоту возникновения беременности у пациенток с Асн680, а в другом исследовании продемонстрировали более высокую частоту возникновения беременности у пациенток с Сер680.

img 3

Рис. 3. Ассоциация между v-ЛГ и потреблением ФСГ. ФСГ = фолликулостимулирующий гормон; v-ЛГ = генетический вариант лютеинизирующего гормона. Адаптировано из Alviggi et al. 2009.

img 4

Рис. 4. Базальные уровни ФСГ и ампулы ФСГ, использованные при КСЯ для пациенток с вариантами рецептора ФСГ. Базальные уровни ФСГ (левая панель) и ампулы ФСГ, использованные при КСЯ (пра­вая панель) для гомозигот с диким типом гена (Асн/Асн), гетерозигот (Асн/Сер680) и гомозигот (Сер680/Сер680) носителей варианта Сер680 рецептора ФСГ. Асн = аспарагин; ЧКБ = час­то­та клинической бере­мен­ности; КСЯ = контролированная стимуляция яичников; ФСГ = фол­ликуло­стиму­лирую­щий гормон; р-ФСГ = рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон; Сер680 = серин 680; Адаптировано из Perez Mayorga et al. 2000.


Еще в одном исследовании изучали уровни эстрадиола, индуцированные ФСН, у женщин, которые были гомозиготами по варианту Сер680 по сравнению с женщинами, имевшими дикий тип гена (Асн/Асн). Это репрезентовало первую попытку разработать фармакогеномический подход к КСЯ. Носители генетического варианта Сер680/Сер680 рандомизированно были распределены в две подгруппы для получения дневной дозы ФСГ соответственно 150 МЕ и 225 МЕ . Третью (контрольную) группу составили подобранные по возрасту и ИМТ носители генетического варианта Асн/Асн, получавшие дневную дозу ФСГ 150 МЕ. Даже, несмотря на то, что детали лечения, число забранных ооцитов и частота оплодотворения были подобными, в группе с диким типом генетического варианта наблюдались более высокие уровни эстрадиола после лечения ФСГ в дозе 150 МЕ/день по сравнению с группой Сер680, которая получала ту же дозу; и наоборот, когда носители генетического варианта Сер680/Сер680 получали лечение ФСГ в дозе 225 МЕ/день, это различие исчезало. Эти находки соответствуют данным о том, что у носителей генетического варианта Сер680/Сер680 наблюдается более низкая биологическая активность как эндогенного, так и экзогенного ФСГ вследствие более низкой чувствительности рецептора ФСГ к ФСГ. Однако нужно отметить, что два последующих исследования не подтвердили того, что коррекция стартовой дозы ФСГ улучшала гормональный ответ. Несмотря на это, находки, полученные в исследованиях, в которых изучалась модификация стартовых доз ФСГ, поднимают интригующий вопрос об интерпретации изолированных биомаркеров, включая КАФ. В действительности, современная литература указывает на то, что КАФ является эффективным биомаркером при прогнозировании реакции яичников и выборе корректной дозы ФСГ; тем не менее, фармакогеномический подход к КСЯ убедительно указывает на то, что по крайней мере в одной из четырех пациенток с нормальным КАФ (отображает частоту наличия варианта Сер680/Сер680) оптимальная доза ФСГ должна быть выше. Это обеспечивает дополнительные доказательства в пользу того, что КАФ и генетические подходы должны быть интегрированы в алгоритм определения протоколов КСЯ.

В дополнение к двум SNP, описанным выше, также имеется много генотипических SNP, выявленных в интронах и нетранслируемых участках гена рецептора ФСГ; однако, в настоящее время неизвестно, какие физиологические эффекты оказывают эти мутации. Дополнительные мутации были идентифицированы у молодых женщин (<35 лет), которые проходили цикл КСЯ, в форме вариантов сплайсинга рецептора. Мессенджерная РНК рецептора ФСГ была изолирована из клеток яйценосного бугорка женщин, которые демонстрировали высокую или низкую реакцию на ФСГ, когда их лечили в соответствии с длинным протоколом с агонистом ГнРГ. Были идентифицированы аномальные продукты сплайсинга, которые оказывали влияние на связывание внеклеточного домена с лигандом. Один вариант ассоциировался с низкой реакцией на ФСГ, а другой вариант ассоциировался с высокой реакцией на ФСГ.

Профилирование пациенток

Нужно рассматривать каждую индивидуальную характеристику пациентки, чтобы определить вариант лечения, который обеспечит для нее оптимальную реакцию на КСЯ, одновременно сводя к минимуму побочные эффекты и бремя лечения. Если говорить специфически, то гормональные, функциональные и генетические биомаркеры, описанные в этой статье, могут обеспечить критическую информацию, необходимую для персонализации лечения, которое окажет наилучший эффект в индивидуальной пациентки. АМГ репрезентует резерв яичников и может помочь определить, сколько еще времени женщина будет оставаться фертильной, а также то, имеет ли шанс на успех применении ВРТ. КАФ репрезентует число фолликулов, которые созревают при каждом цикле, и позволяет спрогнозировать реакцию на КСЯ. В заключение, генетический профиль индивидуальной пациентки характеризует лежащую в основе физиологию и определяет значение и интерпретацию гормональных и функциональных биомаркеров, таких как АМГ и КАФ, позволяя спрогнозировать эффективность ФСГ при стимулировании яичников (таблица 3).

Таблица 3. Генетические профили пациенток:
интерпретация физиологических уровней и уровней биомаркеров

Генетический профиль Интерпретация генетического профиля
Низкие уровни АМГ; низкое КАФ Позволяет предположить, что даже высокие дозы ФСГ будут неэффективными и применение ЛГ не улучшит результаты

Пациентку нужно направить на консультацию, чтобы она лучше могла понять свои ограниченны шансы достижения успеха ВРТ
Вариант рецептора ФСГ (например Сер680); хорошие уровни АМГ; хорошее КАФ Позволяет предположить наличие хорошего прогноза, но также указывает на генетическую гипочувствительность к ФСГ, которую нужно учитывать, формулируя протокол КСЯ
v-ЛГ (вариант в бета-субъ­еди­нице рецептора ЛГ) Позволяет предположить, что пациентка может получить пользу от дополнительного применения ЛГ во время КСЯ

АМГ = антимюллеровский гормон; КАФ = количество антральных фолликулов.

В дополнение к использованию индивидуальных характеристик пациентки для определения того, какой протокол лечения должен быть избран, этот специфический в отношении пациенток подход может быть потенциально использован, чтобы определить, каким образом назначить избранное лечение. Короткие, ультракороткие, “micro-flare” и “стоп” протоколы с использованием агониста ГнРГ все являются адаптациями стандартного протокола КСЯ, созданными посредством коррекции времени и дозы назначения агниста ГнРГ. Подготовка эндометрия также является критически важным шагом для успеха процедуры IVF. Дальнейшие анализы гормональных, функциональных и генетических биомаркеров, а также их взаимосвязь с реакцией пациентки на вариации протоколов лечения могут быть использованы в будущем, и требуются дополнительные клинические данные для поддержки этой гипотезы.

Выводы

Индивидуальные характеристики пациентки могут предсказывать реакцию яичников на стимуляцию, и эти факторы должны использоваться для оптимизации индивидуальных схем лечения. АМГ и КАФ являются хорошими предикторами реакции яичников на КСЯ и могут быть ценными инструментами при принятии решения, какой протокол и какую дозу использовать при КСЯ. В дополнение к этому, первоначальные данные указывают на то, что использование АМГ для определения выбора протокола может снизить частоту возникновения СГЯ, хотя для подтверждения этого требуются дополнительные исследования. De Placido и соавт. описали гипочувствительность к ФСГ в подгруппе женщин, получающих лечение в соответствии с протоколом с агонистом ГнРГ, несмотря на наличие всех других нормальных индикаторов. Возможно, что это состояние может быть вызвано генетическими полиморфизмами ЛГ, рецептора ФСГ или рецептора ЛГ. Таким образом, генетическое тестирование нормогонадотропических женщин, демонстрирующих сниженную чувствительность к ФСГ (а именно, применение высоких доз ФСГ в предыдущих циклах), может помочь в индивидуальном подборе последующего лечения. Пациенткам могут быть назначены более высокие дозы ФСГ, если выявлено, что они являются носителями генетического варианта Сер680, или к их лечению могут добавить ЛГ, если выявлено, что они являются носителями полиморфизма v-ЛГ. С прогрессом технологии и разработкой более мощных аналитических инструментов предсказание реакции яичников на стимуляцию с использованием единственного биомаркера уже будет недостаточным для определения наиболее точного прогноза и формулирования персонализированного плана лечения. В будущем необходимо будет использовать комбинацию гормональных, функциональных и генетических тестов, чтобы обеспечить выбор оптимального протокола лечения для индивидуальной пациентки. И в завершение, нужно проводить тщательный мониторинг реакции пациентки на лечение, чтобы определить, нужны ли дополнительные коррективы в персонализированный план лечения.

Назад Версія для друку