КОНСУЛЬТАНТ

Консервативне лікування рецидивного нефролітіазу

Згідно з даними Національного дослідження стану здоров’я та харчування (США), захворюваність на нефролітіаз у США становить 10,6% в чоловіків і 7,1% у жінок. У середньому в 1 з 11 американців як мінімум один раз у житті виникнуть камені в нирці1.

Найвища захворюваність на нефролітіаз у білошкірих чоловіків, а найнижча — у жінок-азіаток. Сечокам’яна хвороба (СКХ) трапляється рідше до 20 років і сягає піку на 3–4 декаді життя. Протягом останніх років поширеність нефролітіазу стабільно підвищується (див. таблицю 1)1,2, причини цього залишаються невідомими. Можливо, такі зміни зумовлені зміною дієти та способу життя, зростанням випадків ожиріння та діабету, міграцією з сільської місцевості до міста, глобальним потеплінням (вища температура викликає дегідратацію та високу концентрацію в сечі кальцію та інших каменеутворюючих солей)3. Нефролітіаз нині розглядають як системне захворювання, пов’язане із хронічними хворобами нирок, втратою кісткової маси та переломами, підвищеним ризиком розвитку ІХС, гіпертонічної хвороби, цукрового діабету ІІ типу та метаболічного синдрому (див. таблицю 2)4–7.

Таблиця 1. Захворюваність на нефролітіаз зростає

Період часу дослідження NHANES Чоловіки Жінки
1976–1980 рр.2 4,9 ± 0,42a 2,8 ± 0,17a
1988–1994 рр.2 6,3 ± 0,56a 4,1 ± 0,27a
2007–2010 рр.1 10,6 (9,4–11,9)b 7,1 (6,4–7,8)b
a Захворюваність у відсотках ± стандартна похибка середнього значення.
b Захворюваність у відсотках і 95% довірчий інтервал.
NHANES — Національне дослідження стану здоров’я та харчування.

Після першого епізоду СКХ без подальшого лікування частота 5-річного рецидиву висока і коливається в межах 35–50%8. Щорічні витрати на лікування нефролітіазу в США перевищують $4,5 мільярди з додатковими витратами на втрату непрацездатності. Ця патологія викликає значні економічні та соціальні проблеми, тому важливі профілактичні заходи9.

Таблиця 2. Системні захворювання та стани, пов’язані з розвитком нефролітіазу

  • ІХС
  • Хронічні хвороби нирок та термінальна стадія хвороби нирок
  • Захворювання та переломи кісток
  • Кальцифікація аорти
  • Гіпертонічна хвороба
  • Цукровий діабет ІІ типу
  • Подагра
  • Метаболічний синдром
  • Саркоїдоз
  • Нирковий тубулярний ацидоз
  • Захворювання кишківника та перенесені операції на кишківнику
  • Анатомічні аномалії нирок та сечового міхура
  • Дія медикаментів
  • Генетичні аномалії

Більшість каменів містять кальцій

У дорослих приблизно 80% каменів нирок містять кальцій, а оксалатні камені трапляються набагато частіше, ніж фосфатні. Уратні та струвітні камені бувають, відповідно, в 5% і 15% випадків, а поширеність цистинових, ксантинових каменів і каменів, які складаються з інгібіторів протеази, тріамтерену, 2,8-дигідроксиаденіну (2,8-DHA), не перевищує 1%10.

Камені утворюються тоді, коли концентрація каменеутворюючих солей у сечі, яка обернено пропорційна до об’єму сечі, перевищує їх точку насичення, на яку впливає pH сечі. Кисла сеча (низький pH) сприяє утворенню уратних та цистинових каменів, тоді як лужна сеча (високий pH) — фосфатних каменів.

Усім пацієнтам слід споживати більше води

Першочергові заходи для профілактики утворення каменів — збільшення споживання води, яке може забезпечити добовий діурез на рівні не менш як 2,5 л11.

Borghi et al.12 рандомізували 199 пацієнтів, у яких вперше виявили кальцієвмісні камені, до груп підвищеного споживання води або відсутності такої рекомендації і проспективно спостерігали за ними протягом 5 років. Відсоток рецидивів СКХ становив 12% у групі підвищеного споживання води і аж 27% — у контрольній групі. Згідно з результатами дослідження за участю пацієнтів, які перенесли екстракорпоральну ударнохвильову літотрипсію (ЕУХЛ), рецидив СКХ виявлено в 8% пацієнтів, які пили багато води для досягнення добового діурезу більш як 2,5 л, на противагу 56% у хворих без корекції споживання води13.

Деякі напої збільшують ризик виникнення СКХ, тому їх слід уникати. До них належать солодкі газовані напої та пунш (підвищують ризик розвитку СКХ на 33%) та газовані напої типу коли (підвищують ризик розвитку СКХ на 23%)14. Результати проспективних досліджень вказують на те, що споживання кави, пива, вина та апельсинового соку пов’язане з нижчим ризиком розвитку СКХ13,15.

У таблиці 3 подано підсумок фармакологічних заходів та корекції дієти для профілактики рецидиву СКХ.

Таблиця 3. Заходи для профілактики рецидиву СКХ

Корекція дієти
Для всіх каменів: збільшити споживання води так, щоб добовий діурез становив не менш як 2,5 л
Кальцієвмісні камені та гіперкальціурія — обмежити споживання натрію до 2300 мг/день; споживати не менш як 1000–1200 мг/день кальцію з дієтою; обмежити споживання тваринного білка, за винятком молочних продуктів, до 0,8–1 г/кг/день; споживати більше свіжих фруктів та овочів
Оксалатні камені та відносно високий вміст оксалатів у сечі — обмежити споживання продуктів, багатих на оксалати, і підтримувати нормальне споживання кальцію
Оксалатні камені та гіпоцитратурія — підвищити споживання фруктів та овочів і обмежити споживання тваринного білка, за винятком молочних продуктів
Уратні камені або кальцієвмісні камені з гіперурикозурією — обмежити споживання тваринного білка, за винятком молочних продуктів, до 0,8–1 г/кг/день
Цистинові камені — обмежити споживання натрію до 2300 мг/день і білка до 0,8–1 г/кг/день
Фармакологічні заходи
Гіперкальціурія та рецидив кальцієвмісних каменів — тіазидові діуретики
Рецидив кальцієвмісних каменів та гіпоцитратурія — цитрат калію
Уратні та цистинові камені — цитрат калію для підлужнення сечі до адекватного рівня
Рецидив оксалатних каменів та гіперурикозурія — алопуринол
Уратні камені — не призначати алопуринол як препарат першої лінії, за винятком рефрактерних до лікування випадків
Гіпероксалурія І типу — піридоксин
Цистинові камені, рефрактерні до консервативного лікування, — запропонувати цистин-зв’язуючий тіоловий препарат, наприклад D-пеніциламін або тіопронін. Фармакотерапію слід завжди проводити в комбінації з консервативними заходами: корекцією дієти та підлужненням сечі
Резидуальні або рецидивні струвітові камені, коли хірургічне втручання протипоказане або хворий від нього відмовляється, — призначити інгібітори уреази, наприклад ацетогідроксамову кислоту

Профілактика утворення оксалатних каменів

Основні фактори ризику утворення оксалатних каменів — гіперкальціурія, гіпероксалурія, гіперурикозурія, гіпоцитратурія та низький об’єм добового діурезу16. Тому профілактика утворення кальцієвмісних каменів полягає в зменшенні концентрації кальцію та оксалату в сечі, підвищенні вмісту в сечі таких інгібіторів, як цитрату, і підвищенні діурезу.

Зменшення екскреції кальцію

Гіперкальціурія — добова екскреція кальцію з сечею на рівні більш як 300 мг/день у чоловіків і більш як 250 мг/день у жінок, або більш як 4 мг/кг у чоловіків або жінок17. Ризик утворення каменів залежить від рівня гіперкальціурії, у різних публікаціях та за даними різних лабораторій верхня межа норми екскреції кальцію з сечею є різною. Деякі інституції застосовують однакову верхню межу норми для обох статей: наприклад, більш як 200 мг/день18.

Найчастіша причина гіперкальціємії — надмірний прийом натрію. Також гіперкальціурію можуть викликати такі системні захворювання, як первинний гіперпаратироз, саркоїдоз і нирковий тубулярний ацидоз, хоча вони трапляються нечасто19. Лікування залежить від первинної патології і включає корекцію дієти та фармакотерапію.

Корекція дієти відіграє основну роль у лікуванні рецидивної СКХ, зумовленої гіперкальціурією.

Недоцільно обмежувати споживання кальцію з їжею, оскільки кальцій зменшує екскрецію оксалатів з сечею шляхом зменшення абсорбції оксалатів у кишківнику. Згідно з рекомендаціями Американської урологічної асоціації, добове споживання кальцію повинне становити 1000–1200 мг11–20. Більш того, обмеження споживання кальцію з їжею до рівня менш як 800 мг/день (останні рекомендації щодо дієти в дорослих) може призвести до негативного балансу кальцію та втрати кісткової маси.

Споживання натрію з їжею також впливає на рівень гіперкальціурії. Пасивна реабсорбція кальцію відбувається в проксимальних канальцях нирок завдяки градієнту концентрації, викликаному активною реабсорбцією натрію. Значне споживання натрію з їжею викликає збільшення ОЦК, призводячи до зменшення реабсорбції натрію і кальцію в проксимальних канальцях і підвищуючи екскрецію кальцію. Рекомендована дієта, бідна натрієм (80–100 ммоль/день або 1800–2300 мг/день). Завдяки їй підвищується абсорбція натрію та кальцію в проксимальних канальцях, що призводить до зменшення екскреції кальцію21.

Білок, який міститься в дієті, сприяє синтезу сірчаної кислоти і гіперкальціурії, впливаючи на кістки та нирки. У тваринному білку міститься більше сірки, і тому синтезується більше кислот порівняно з рослинним білком, що сприяє утворенню каменів, принаймні в чоловіків20,22. Borghi et al.23 повідомили, що поєднання обмеження споживання тваринного білка (52 г/день) і солі (50 ммоль або 2900 мг/день) з нормальним споживанням кальцію (30 ммоль/день або 1200 мг/день) пов’язане зі зниженням частоти рецидивів СКХ в чоловіків з гіперкальціурією порівняно з традиційним зниженим споживанням кальцію (10 ммоль або 400 мг/день). Тому пацієнтам слід уникати надмірного споживання тваринного білка.

Корисно більше споживати фруктів та овочів (згідно з дієтою DASH, дієтологічний підхід до зупинки гіпертонічної хвороби), завдяки цьому знижується ризик частоти рецидивів СКХ, в основному шляхом підвищення екскреції цитратів24.

Фармакотерапія при гіперкальціурії

Основа фармакотерапії для профілактики рецидиву СКХ в пацієнтів з ідіопатичною гіперкальціурією — тіазидові діуретики. Згідно з даними метааналізу п’яти досліджень для порівняння тіазидових діуретиків з плацебо, ці препарати зменшують ризик появи рецидиву на 50%.25 Завдяки зменшенню ОЦК знижується екскреція кальцію, таким чином підвищується реабсорбція натрію і кальцію в проксимальних канальцях.

Для лікування гіперкальціурії найчастіше застосовують хлоралталідон і гіпотіазид. Дозу титрують залежно від показників екскреції кальцію з сечею, найчастіша помилка — призначення надто низьких доз. Зазвичай початкова доза становить 25 мг/день, але для адекватного зниження вмісту кальцію в сечі часто доводиться підвищувати дозу до 50–100 мг/день.

Слід уникати розвитку гіпокаліємії. При потребі її можна скорегувати, додавши до лікування калійзберігаючий діуретик амілорид (5–10 мг/день), який підвищує реабсорбцію кальцію у збірних канальцях, або в пацієнтів з гіпоцитратурією — цитрат калію/бікарбонат калію. Солей натрію слід уникати, оскільки вони підвищують екскрецію кальцію нирками26.

Лікування гіперкальціурії, зумовленої метаболічними причинами: первинним гіперпаратирозом і хронічною ацидемією. Пацієнти з гіперкальціємією, зумовленою первинним гіперпаратирозом, потребують паратироїдектомії27. Хронічний метаболічний ацидоз викликає гіперкальціурію внаслідок втрати кісткової маси та гіпоцитратурію завдяки підвищенню активної абсорбції цитрату в проксимальних канальцях. Для профілактики утворення каменів у таких пацієнтів призначають цитрат калію або бікарбонат калію; солей натрію слід уникати28.

Зменшення екскреції оксалатів

Гіпероксалурія — це екскреція оксалатів із сечею на рівні більш як 45 мг/день. Однак верхня межа норми екскреції з сечею оксалатів, як і кальцію, залишається невідомою. Доведено, що ризик утворення каменів зростає при екскреції оксалатів навіть на рівні більш як 25 мг/день, що є в межах норми18.

Ідіопатична гіпероксалурія. Значне споживання оксалатів з їжею, особливо якщо супроводжується недостатнім споживанням кальцію, призводить до ідіопатичної гіпероксалурії. Проте вплив патологічного ендогенного метаболізму оксалатів залишається невідомим. Дієтарний кальцій в кишківнику з’єднується з оксалатами і зменшує як абсорбцію оксалатів у ШКК, так і екскрецію оксалатів з сечею29. Значне надходження оксалатів з їжею зазвичай є основним фактором ризику щодо розвитку СКХ.

У проспективному дослідженні Taylor and Curhan30 довели незначне підвищення ризику розвитку СКХ у найвищому квантилі споживання оксалатів з їжею порівняно з найнижчим квантилем у чоловіків (відносний ризик [ВР] 1,22, 95% довірчий інтервал [ДІ] 1,03–1,45) і жінок старшого віку (ВР 1,21, 95% ДІ 1,01–1,44). Автори також продемонстрували, що споживання восьми або більше порцій шпинату на місяць порівняно із споживанням менш як однієї порції на місяць пов’язане з подібним зростанням ризику утворення каменів у чоловіків (ВР 1,30, 95% ДІ 1,08–1,58) та жінок старшого віку (ВР 1,34, 95% ДІ 1,1–1,64). Шпинат і споживання оксалатів з дієтою у жінок молодого віку, навпаки, не підвищували ризику розвитку нефролітіазу. Автори дійшли висновку, що ризик, пов’язаний зі споживанням оксалатів, був незначним, їх дані ідуть врозріз із концепцією, що дієтарні оксалати є важливим фактором ризику розвитку каменів у нирках.

Споживання оксалатів у значній кількості призводить до підвищення екскреції оксалатів із сечею і, можливо, до ризику розвитку нефролітіазу. Для профілактики СКХ рекомендують обмежувати вміст оксалатів у дієті, якщо пацієнт має звичку до шкідливої дієти або коли під час подальшої диспансеризації виявлено зниження екскреції оксалатів31. На оксалати багаті такі продукти: шпинат, ревінь, горіхи, бобові, какао, ікра та шоколад.

Дієта DASH, багата на фрукти та овочі, з помірним вмістом низькожирових продуктів і низьким вмістом тваринних білків пов’язана зі зниженим ризиком розвитку оксалатних каменів24. Фрукти та овочі підвищують екскрецію цитрату з сечею, який є інгібітором утворення каменів. Також вважають, що дієта DASH містить невідомі фактори, які знижують ризик розвитку СКХ.

Taylor et al.32 проспективно дослідили взаємозв’язок між дієтою DASH та появою каменів у нирках і встановили, що ця дієта значно знижує ризик розвитку СКХ. Відносний ризик розвитку СКХ в учасників з найвищим квантилем балів DASH (дотримання дієти DASH) порівняно з найнижчим квантилем становив 0,55 (95% ДІ 0,46–0,65) для чоловіків, 0,58 (95% ДІ 0,49–0,68) для жінок старшого віку і 0,60 (95% ДІ 0,52–0,70) жінок молодшого віку, що автори охарактеризували як “значне зниження ризику утворення каменів у нирках”.

У пацієнтів з ускладненим анамнезом щодо оксалатного нефролітіазу слід обмежити споживання вітаміну С до 90 мг/день. Urivetzky et al.33 встановили, що екскреція оксалатів підвищувалася на 6–13 мг/день, якщо пацієнт отримував аскорбінову кислоту в дозі більш як 500 мг.

Піридоксин (вітамін B6) — кофермент аланін-глюоксилатамінотрансферази (AGT) — сприяє перетворенню гліоксилату в гліцин (замість оксалату), тому його застосовують для лікування первинної гіпероксалурії І типу (див. нижче)34. Проте вплив вітаміну В6 на профілактику СКХ при ідіопатичній гіпероксалурії достеменно невідомий, на цю тему рандомізовані контрольовані дослідження не проводилися. За даними проспективного дослідження Curhan et al.35 встановлено, що прийом піридоксину у високих дозах (>40 мг/день) був пов’язаний із зниженним ризику утворення каменів у жінок, але в чоловіків жодного ефекту не виявлено.

Ентерогенна гіпероксалурія. Приблизно 90% оксалату, який надходить з дієтою, з’єднується з кальцієм у тонкому кишківнику і виділяється з калом. Решта 10% абсорбується в товстому кишківнику і виділяється з сечею. Гіпероксалурія часто трапляється при жировій мальабсорбції, зумовленій запальними захворюваннями кишківника, синдромом вкороченого кишківника та обхідним анастомозом після операції на шлунку. У цих умовах надмір жиру зв’язується з кальцієм їжі, призводячи до підвищеної абсорбції вільного оксалату в кишківнику36.

Лікування спрямоване на зниження абсорбції оксалатів у кишківнику і повинне включати прийом великої кількості рідини та оральні харчові добавки з кальцієм. Під впливом карбонату або цитрату кальцію оксалат випадає в осад у просвіті кишківника, цей препарат призначають у добовій дозі 1–4 г, розділеній на 3–4 прийоми, завжди під час їди. У пацієнтів з СКХ слід віддавати перевагу цитрату над карбонатом кальцію, враховуючи переваги цитрату та вищу розчинність цитрату кальцію, а також вищу ефективність препарату у випадку ахлогідрії37. Пацієнтам слід уникати харчових продуктів, багатих на оксалати та жири.

Первинна гіпероксалурія зумовлена вродженим дефектом метаболізму гліоксилату, внаслідок чого виникає надмірний синтез оксалату, а екскреція оксалату з сечею сягає 135–270 мг/день.

Первинна гіпероксалурія І типу трапляється найчастіше (90% усіх випадків), вона викликана зниженою активністю печінкової пероксисомальної AGT.

Первинна гіпероксалурія ІІ типу зумовлена дефіцитом гліоксилат-редуктази/гідроксипіруват-редуктази (GRHPR).

Первинна гіпероксалурія ІІІ типу викликана мутаціями гена HOGA1, який кодує печінковий мітохондральний фермент 4-гідрокси-2-оксоглютаратальдолазу, який бере участь у перетворенні гідроксипроліну в піруват і гліоксалат38.

Завдяки значному прийому рідини, який забезпечує добовий діурез на рівні 3 л, знижується відкладення оксалатів у канальцях нирок. Цитрат калію (0,15 мг/кг), оральні дієтичні добавки з фосфатами (30–40 мг/кг ортофосфату) і оксид магнію (500 мг/день/м2) пригнічують випадіння в осад оксалату кальцію в сечі39,40. Піридоксин — коензим AGT — у пацієнтів з первинною гіпероксалурією І типу посилює перетворення гліоксилату в гліцин замість оксалату, його початкова доза становить 5 мг/кг (при відсутності відповіді дозу можна титрувати до 20 мг/кг ). Приблизно 50% пацієнтів з І типом первинної гіпероксалурії позитивно реагують на лікування піридоксином, тому всім таким пацієнтам слід призначати 3–6-місячний курс піридоксину ex juvantibus34.

Зниження екскреції сечової кислоти з сечею

Гіперурикозурія — екскреція сечової кислоти з сечею більш як 800 мг/день у чоловіків і більш як 750 мг/день у жінок.

Взаємозв’язок між гіперурикозурією і підвищеним ризиком утворення оксалатних каменів не доведений. Curhan and Taylor18 за допомогою перехресного дослідження за участю 3350 чоловіків та жінок не виявили різниці в середній добовій екскреції сечової кислоти з сечею між пацієнтами, які страждали на СКХ, та особами з неускладненим анамнезом щодо СКХ.

Механізм, за допомогою якого сечова кислота призводить до утворення оксалатних каменів, не зовсім зрозумілий, можливо, відбувається “висолювання” оксалату кальцію з сечі42.

Основна корекція дієти — обмеження прийому пуринів з їжею, тобто обмеження прийому тваринного білка (за винятком молочних продуктів) до 0,8–1 г/кг/день11. Якщо пацієнт не дотримується дієти або обмеження дієти неефективне, треба призначити аллопуринол 43.

Під час дослідження Ettinger et al.44 60 пацієнтів з гіперурикозурією і нормокальціурією були рандомізовані на прийом алопуринолу (100 мг тричі на день) або плацебо. У групиі алопуринолу було менше подій, пов’язаних з СКХ (0,12 події на рік), ніж у групі плацебо (0,26 події на рік).

Підвищення екскреції цитрату

Гіпоцитратурія — добова екскреція цитрату менш як 320 мг/день для дорослих. Це загальновідомий фактор ризику розвитку нефролітіазу: цитрат запобігає утворенню кристалів кальцію, зв’язуючись з ним, таким чином знижуючи концентрацію оксалату кальцію нижче точки насичення45.

Дієтотерапія. Пацієнтів з оксалатними каменями і гіпоцитратурією слід заохочувати споживати більше фруктів та овочів (це підвищує екскрецію цитрату з сечею) та обмежити споживання тваринного білка немолочного походження11.

Роль цитрусових для профілактики утворення каменів у пацієнтів з гіпоцитратурією залишається контроверсійною і потребує подальших досліджень.

Результати дослідження46 продемонстрували, що лимонний сік корисний при гіпоцитратуричному нефролітіазі: в 11 з 12 пацієнтів прийом по 112 мл/день концентрату лимонного соку у формі лимонаду був пов’язаний з підвищенням екскреції цитрату з сечею з 142 мг/день до 346 мг/день.

Odvina47 порівняв ефект від апельсинового соку з дією лимонаду на кислотній основі та ризик утворення каменів у 13 добровольців. Апельсиновий сік має більш виражену підлужнюючу та цитратуричну дію і забезпечує нижче гіпернасичення оксалату кальцію, ніж лимонад.

Прийом лимонаду можна застосовувати як допоміжну терапію в пацієнтів, які не дотримуються підлужнюючої терапії або не переносять її. Проте слід рекомендувати споживання цитрусових з обережністю, оскільки вони підвищують екскрецію оксалатів.

Фармакологічна терапія включає підлужнюючі препарати. Barcelo et al.48 порівняли ефект від цитрату калію та плацебо в 57 пацієнтів з оксалатними каменями і гіпоцитратурією. У пацієнтів, які отримували цитрат калію, частота утворення каменів становила 0,1 події на пацієнта протягом 1 року, тоді як у групі плацебо — 1,1 події.

На ринку є багато ліків з підлужнюючими цитратами. Віддають перевагу цитрату калію над цитратом натрію, оскільки останній може підвищити екскрецію кальцію з сечею49. При екскреції цитрату більш як 500 мг/день лікування зазвичай розпочинають з дози 30 ммоль/день і титрують до максимальної дози 60 ммоль/день.

Найчастіші побічні прояви — здуття живота і гіперкаліємія (особливо при нирковій недостатності), у таких випадках можна призначити натрієвмісні підлужнюючі препарати: цитрат або бікарбонат натрію.

Профілактика утворення фосфатних каменів

Фактори ризику розвитку фосфатних каменів подібні до розвитку оксалатних каменів (за винятком гіпероксалурії), але фосфатні камені утворюються при лужній сечі (зазвичай pH сечі >6,0), часто внаслідок ацидозу дистальних канальців нирок. Профілактичні заходи подібні до аналогічних для оксалатних каменів.

Підлужнююча терапія становить ризик, враховуючи вплив на рН сечі та ризик випадіння в осад кристалів фосфату кальцію50. У щурів з гіперкальціурією, у яких часто утворюються камені, цитрат кальцію підвищував екскрецію цитрату з сечею і перенасичення фосфатом кальцію51. Тому важко лікувати пацієнтів з фосфатними каменями і гіпоцитратурією. Підлужнення сечі в такому випадку скорегує гіпоцитратурію, зменшуючи утворення нових каменів, але одночасно збільшить імовірність утворення фосфатних каменів, підвищуючи pH сечі. Коли pH сечі перевищує 6,5 без значної зміни екскреції цитрату або кальцію з сечею, рекомендують припинити підлужнюючу терапію.

Профілактика утворення уратних каменів

Захворювання, пов’язані з утворенням уратних каменів, включають метаболічний синдром, цукровий діабет, подагру, хронічну діарею та патологію, яка супроводжується підвищеним поділом та розпадом клітин із синтезом сечової кислоти, таку як злоякісні пухлини. До інших факторів ризику належать низький добовий діурез, низький pH сечі і гіперурикозурія.

Найчастіший фактор ризику — патологічно кисла сеча. При метаболічному синдромі та цукровому діабеті знижується синтез аміаку, внаслідок чого знижується pH сечі, що сприяє утворенню уратних каменів. У випадку хронічної діареї також відбувається підкислення сечі внаслідок втрати бікарбонату. Аналогічно при подагрі сприятливим фактором є постійно кисла сеча внаслідок порушення екскреції продуктів обміну аміаку52. При низькому рН сечова кислота випадає в осад, утворюючи уратні камені, навіть при нормальній екскреції на рівні 600–800 мг/день при добовому діурезі на рівні 1–1,5 л53.

Тому, крім підвищення діурезу, підлужнення сечі — це наріжний камінь лікування пацієнтів з уратними каменями. Віддають перевагу цитрату калію, початкова доза становить 30 ммоль/день для досягнення pH сечі на рівні 6–6,547.

Пацієнтам з гіперурикозурією також радять обмежити споживання білка до не більш як 0,8–1 мг/кг/день.

Якщо всі ці заходи неефективні, пацієнтам призначають інгібітор ксантиноксидази — алопуринол або фебуксостат, навіть якщо екскреція сечової кислоти з сечею в межах норми54.

Профілактика утворення струвітових каменів

Струвітові камені складаються з магній-амоній-фосфату (трипельфосфату) і виникають внаслідок хронічної інфекції верхніх сечовидільних шляхів, викликаної зброджуючими сечовину бактеріями: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas і ентерококами. Внаслідок гідролізу сечовини виділяються гідроксильні іони, сеча стає лужною, що сприяє утворенню каменів-струвітів. Важливе значення має швидка діагностика і лікування, оскільки струвітові камені пов’язані з хворобливістю і швидким прогресуванням.

Медикаментозне лікування струвітових каменів зазвичай неефективне і хворого скеровують до уролога для хірургічного видалення каменів — це золотий стандарт лікування55. Результати тривалого прийому антибіотиків згідно з результатами посіву для профілактики появи нових каменів добре не вивчені. Пацієнти, які відмовляються від хірургічного лікування або мають протипоказання, можуть спробувати інгібітори уреази. Ацетогідроксамова кислота ефективна для профілактики утворення або сповільнення росту таких каменів, але її застосування обмежене через часті побічні прояви: нудоту, біль голови, висипку і тромбофлебіт56.

Профілактика утворення цистинових каменів

Цистинові камені виникають у людей з вродженими дефектами канальцевого та кишкового транспорту цистину та двоосновних амінокислот, внаслідок чого виникає надмірна екскреція цистину з сечею на рівні 480–3600 мг/день.

Цистин утворюється з двох молекул цистеїну, з’єднаних дисульфідними мостиками. Розчинність цистину залежить від pH: при вищому рН сечі розчинність підвищується. Тому мета лікування полягає в підтриманні концентрації цистину в сечі нижче 243 мг/л і показника перенасичення цистину в сечі (співвідношення концентрації цистеїну до розчинності цистеїну в тому ж зразку) менш як 0,657. Лікування полягає в підвищенні добового діурезу до 3 л та підлужненні сечі до досягнення pH більш як 7 для того, щоб підвищити розчинність цистину на 300%58.

Слід запобігати нічній дегідратації, пацієнти повинні вставати вночі хоча б один раз для сечовипускання і пиття додаткової кількості води. Обмеження вживання натрію до 100 ммоль/день (2300 мг/день) і помірне обстеження споживання білка до 0,8–1 г/кг/день пов’язані зі зниженням екскреції цистину, проте результати довготермінових досліджень продемонстрували відсутність ефекту на профілактику утворення цистинових каменів59.

Якщо консервативне лікування тривалістю 3 місяці виявилося неефективним або пацієнт не дотримується рекомендацій, до терапії слід додати тіолвмісний препарат, наприклад D-пеніциламін (0,5–2 г/день) або тіопронін (400–1200 мг/день)60. Тіолвмісні препарати мають сульфгідрилову групу, яка відновлює дисульфідний мостик, таким чином утворюються розчинні комплекси препарату з цистеїном з більшою здатністю до розчинення цистину в лужній сечі. Ці препарати слід завжди приймати в комплексі з прийомом великої кількості рідини та підлужнюючою терапією61.

Обидва препарати часто викликають тяжкі побічні прояви, включаючи лейкопенію, апластичну анемію, гарячку, артрит, гепатотоксичність, дефіцит піридоксину і протеїнурію (мембранозну нефропатію). Проте побічні прояви в тіопроніну бувають рідше62. У таких пацієнтів слід проводити моніторинг загального аналізу крові, печінкових ферментів та протеїнурії.

Каптоприл містить сульфгідрилову групу і дисульфід каптоприлу-цистеїну більш розчинний, ніж сам цистеїн. Каптоприл виділяється з сечею у невеликій кількості, тому для зменшення екскреції цистеїну каптоприл зазвичай слід приймати в дозі 150 мг/день, що може призвести до гіпотензії. Ефективність каптоприлу для лікування цистинових каменів не доведена, тому цей препарат можна призначати тільки тим хворим, які не переносять інші тіолвмісні препарати63.

Таблиця 4. Рекомендовані дієти залежно від складу каменя

Дієтичне харчування при оксалатних каменях

Продукти заборонені Продукти, які слід обмежити Рекомендовані продукти

Шпинат

Щавель

Ревінь

Лимони

Сухофрукти

Шоколад

Какао

Натуральна кава

Міцний чай

Гострі приправи

Бобові

Картопля

Морква

Червоний буряк

Зелений горошок

Помідори

Томатна паста, соуси

Сливки

Агрус

Цукор

Молоко

Вершки

Велика кількість рідини

М’ясо

Риба

Яйця

Капуста

Огірки

Салат

Цибуля

Фрукти (крім названих)

Масло

Зернові продукти

Дієтичне харчування при уратних каменях

Продукти заборонені Продукти, які слід обмежити Рекомендовані продукти

Печінка

Мозок

Баранина

Ікра

Оселедець

Сардина

Шоколад

Какао

Натуральна кава

Міцний чай

Горіхи

М’ясо

(крім перечислених видів)

Риба

М’ясні та рибні відвари

Зернові продукти

Велика кількість рідини

Мінеральна вода

Фрукти

Овочі

Цукор

Масло в невеликих кількостях

Молоко

Нежирний сир

Картопля

Дієтичне харчування при фосфатних каменях

Продукти заборонені Продукти, які слід обмежити Рекомендовані продукти

Бобові

Лужні мінеральні води

Картопля

Молоко

Фрукти

Яйця

Велика кількість рідини

М’ясо

Риба

Сир

Хліб

Каші (вищого сорту)

Макарони

Масло

Підготував Богдан Борис