КОНСУЛЬТАНТ

Радіологічні обстеження при синуситі в дітей:
сучасні тенденції1

Федір Юрочко


1 Матеріал цієї статті повністю взято з книги Федора Юрочка “Синусити в дітей. Сучасні тенденції”, яка виходить у видавництві “Мс” у 2015 році


Радіологічні обстеження не є обов’язковими для діагностики клінічно зрозумілого гострого бактеріального синуситу в дітей, а томографічні обстеження (комп’ютерну томографію (КТ) чи магнітно-резонансну томографію (МРТ)) слід залишити для випадків планування хірургічного втручання (наприклад, ускладненого синуситу чи підозри на пухлинні процеси) (American Academy of Pediatrics, 2001).

Радіологія необов’язкова для діагностики клінічно зрозумілого
гострого бактеріального синуситу в дітей

При сумнівах у діагнозі (особливо коли малодоступна КТ чи МРТ) можна виконати оглядову рентгенографію приносових пазух, проте в дітей віком до 3 років вона малоінформативна і її складно інтерпретувати (через на малі розміри пазух і “накладання” інших сусідніх кісткових структур) (Лопатин и др., 2006). Оглядова рентгенографія іноді потрібна при клінічному сумніві в діагнозі.

МЕТОДИ

Рентгенологічне обстеження

Рентгенологічне підтвердження діагнозу синуситу у хворих з неускладненим перебігом захворювання не є необхідним і його не рекомендують (Chow A.W. et al., 2012). Для діагностики етмоїдиту або сфеноїдиту рентгенологічний метод обстеження слабочутливий.

Оглядові рентгенографії пазух мають слабку чутливість і обмежену користь у діагностиці синуситу внаслідок великої кількості хибнопозитивних і хибнонегативних результатів (Jonas, Mann, 1976; McAlister et al., 1989; Iinuma et al., 1994). Ще на початку 1940-х рр. почали помічати патологічно змінені рентгенограми у здорових дітей без симптомів респіраторної хвороби (Maresh, Washburn, 1940). А в 1970–1980-х рр. засвідчено в дітей з неускладненими ГРВІ часті патологічні зміни в приносових пазух на оглядовій рентгенограмі (Glasier et al., 1989; Kovatch et al., 1984; Shopfner, Rossi, 1973). Ці зміни були такими ж, які вважали діагностичними критеріями ГБС (тотальне затемнення, потовщення слизової щонайменше 4 мм, рівень “повітря-рідина”) (Wald et al., 1981).

Оглядову рентгенографію приносових пазух виконують у дітей віком від 3 років

Останні тенденції вказують на те, що оглядова рентгенографія приносових пазух має обмежену цінність у візуалізації пазух, особливо сітчастих пазух і остіомеатального комплексу. Без симптомів синуситу 30% популяції мають потовщення слизової оболонки на оглядовій рентгенографії пазух. Радіологічні зміни виявлено в 75% дітей з ГРВІ без ознак синуситу. Виявляли невідповідність змін на оглядовій рентгенографії пазух і КТ у 23–74% випадків.

Комп’ютерна томографія

Комп’ютерна томографія (КТ) — радіологічне обстеження вибору для підтвердження поширеності патології й анатомічних особливостей у пацієнта. Її можна розглядати як “золотий стандарт” діагностики синуситу через високу чутливість і високу роздільну здатність щодо як кісток, так і м’яких тканин. Також КТ слід призначати після ретельного анамнезу й ендоскопічного обстеження після невдалого медикаментозного лікування. КТ слід обміркувати при дуже тяжкому перебігу хвороби, в пацієнтів з імунодефіцитом та при підозрі на ускладнення (Fokkens, Lund et al., 2012).

Проте її не слід розцінювати як перший крок у діагностиці синуситу, за винятком однобічних симптомів або небезпечних проявів ускладнень (внутрішньочерепних чи орбітальних).

КТ не рекомендують для рутинної діагностики синуситу

Показання для КТ пазух наведено в таблиці 1.

Таблиця 1. Показання для КТ пазух у хворих на синусит
(Свистушкин и соавт., 2012; Triulzi, Zirpoli, 2007)

1. Дуже тяжкий перебіг хвороби.

2. За наявності ускладнень.

3. У пацієнтів з імунодефіцитом.

4. При рецидивуючому перебігу.

5. При неефективності звичайної лікувальної тактики.

6. При необхідності виконання оперативного втручання.

Випадкові відхилення на КТ носа та пазух виявляли у близько 20% “нормальної” популяції (Lloyd, 1990), хоча сучасніші дані вказують на те, що здорові люди не повинні мати неочікуваних змін на КТ носа та пазух (Wittkopf et al., 2009).

Якщо планується ендоскопічна хірургія пазух, то КТ ліпше робити через 4 тижні після зникнення симптомів. Перед КТ слід закапати в ніс судинозвужувальні краплі (наприклад оксиметазолін) і, якщо дитина вміє продувати ніс, то таким чином очистити його від патологічного вмісту.

Малим дітям для адекватного виконання КТ необхідна адекватна медикаментозна седація. З часу впровадження спіральної КТ час на обстеження та необхідність седації суттєво зменшилися. Сучасні КТ дають можливість отримати тривимірне зображення носа та пазух. КТ також допомагає виконувати ендоскопічну хірургію пазух при застосуванні навігаційної техніки.

У передопераційній КТ оцінці пазух при хронічному синуситі найчастіше використовують шкалу Ланд-Маккей (Lund, Mackay, 1993) (табл. 2). Бали для кожної структури (для пазух: 0 — пневматизація добра, 1 — часткове затемнення, 2 — повне затемнення; для остіомеатального комплексу: 0 — прохідний, 2 — непрохідний) виставляють у таблицю, додають і отримують загальний бал. При загальній сумі 6 балів і більше вважають, що є КТ покази для операції на пазухах.

Таблиця 2. Шкала Ланд-Маккей для томографічної оцінки пазух

Пазуха Ліва Права
Верхньощелепна
Передні сітчасті
Задні сітчасті
Клиноподібна
Лобна
Остіомеатальний комплекс
Загальний бал

Магнітно-резонансна томографія (МРТ)

Це важлива діагностична техніка при хворобах носа та пазух, які залучають м’якотканинні структури. Додаткове введення спеціальних контрастних речовин з парамагнетичними властивостями дає змогу ліпшої диференціальної діагностики між патологічними та фізіологічними станами в ділянці носа та приносових пазух.

Цей метод не застосовують для діагностики синуситу в основному внаслідок високої вартості й тривалості обстеження. Проте МРТ незамінна для диференціальної діагностики між запальним захворюванням і злоякісним новоутворенням, а також при появі ускладнень (орбітальних чи внутрішньочерепних) (Свистушкин и соавт., 2012), а також пухлин м’яких тканин і деяких вроджених вад розвитку носа і пазух.

Особливо цінна методика МРТ при змінах у м’яких тканинах. Метод МРТ має найбільшу роздільну здатність серед усіх нині відомих методів. Основне діагностичне обмеження — МРТ не показує “кісткового рисунка”, що обмежує значення методу в діагностиці хвороб, при яких оцінка кісткових структур має важливе значення.

МРТ в Т1 та Т2 зважених зображеннях не показують кісткові структури, проте забезпечують ліпше зображення м’яких тканин. Це дає змогу виявити поширеність м’якотканинних утворів (наприклад менінгоенцефалоцелє), рівень рідини, запалено змінену слизову та грибкові інфекції. В окремих випадках дає додаткову інформацію до КТ.

Якщо при синуситі потрібна радіологія, то передусім думаємо про КТ, потім — про МРТ

Ультразвукова діагностика синуситів

УЗД приносових пазух стосується тільки лобної та верхньощелепної пазух. Метод має суттєві діагностичні обмеження, бо інтерпретація отриманих результатів досить складна, часто неоднозначна і потребує великого практичного досвіду. Маючи відповідну апаратуру для УЗД пазух і певний досвід, можна виконувати скринінгову діагностику, особливо при гострих синуситах.

Коли і що призначати

Простий синусит чи проста ГРВІ — ні

З удосконаленням технологій та поширенням КТ з’явилися повідомлення про високу частоту патологій приносових пазух у практично здорових дітей (Diament et al., 1987; Glasier et al., 1986). Засвідчено (Gwaltney et al., 1994) чіткі зміни (в т. ч. рівень “повітря-рідина”) на КТ молодих осіб із неускладненими застудами. Виконували КТ чи МРТ голови (Manning et al., 1996) з приводу показань, не пов’язаних із респіраторними скаргами чи без підозри на синусит. Виявлено, що 62% пацієнтів мали фізикальні зміни або анамнез запалення ВДШ, а 55% з усієї групи мали певну патологію на сканах пазух, 33% мали суттєве потовщення слизової або рівень “повітря-рідина”. Подібні знахідки засвідчено в іншому дослідженні (Gordts et al., 1997). При МРТ у дітей з ГРВІ виявлено високу частоту (68%) виражених змін у приносових пазухах (Kristo et al., 2003).

Не треба виконувати радіологічних обстежень
для диференціації гострого бактеріального синуситу від ГРВІ.

Отже, при виконанні радіологічних обстежень пазух (оглядова рентгенографія, КТ чи МРТ) у більшості дітей з неускладненою ГРВІ буде виявлено патологічні зміни, які можуть бути і при бактеріальній інфекції пазух (Wald et al., 2013).

Нормальна радіологічна картина (оглядова рентгенографія, КТ чи МРТ) засвідчує, що пацієнт з респіраторними симптомами не має гострого бактеріального синуситу. З іншого боку, виявлені патологічні зміни не завжди підтверджують цей діагноз. Тому не варто виконувати ці обстеження у дітей з неускладненим, клінічно чітко вираженим синуситом (Wald et al., 2013).

Ускладнений синусит — так

При ускладненнях синуситу необхідні томографічні обстеження. Найчастішим ускладненням ГС є залучення в процес орбіти при етмоїдиті у дітей віком менш як 5 років (Brook, 2009; Sultesz et al., 2009; Wald, 2007).

Завжди треба виконати контрастно-підсилену КТ приносових пазух та/або МРТ з контрастом у дитини з підозрою на орбітальне або внутрішньочерепне ускладнення гострого бактеріального синуситу.

Немає досліджень безпосередніх порівнянь контрастно-посиленої КТ і МРТ при ускладненнях синуситів у дітей. Загалом контрастно-посиленій КТ віддають перевагу при підзорі на ускладнення (American College of Radiology, 2009; Triulzi, Zirpoli, 2007). Проте є задокументовані випадки, коли контрастно-посилена КТ не виявила патологію, яка б відповідала клінічній картині, а МРТ з контрастом виявила, особливо при внутрішньочерепних ускладненнях та іноді при орбітальних ускладненнях (McIntosh, Mahadevan, 2008; Younis et al., 2002). Тому сучасним критерієм, який підтримує Американська колегія радіологів, є те, що МРТ з контрастом і контрастно-посилена КТ є взаємно доповнювальними обстеженнями у пацієнта з потенційними ускладненнями синуситу (American College of Radiology, 2009).

Контрастно-посилена КТ доступніша та швидша, а тому їй слід віддавати перевагу, хоча залишаються питання щодо опромінення. МРТ, хоча й більш чутлива, але триває довше і часто потребує седації дитини. У старших дітей та підлітків, які не потребують седації, МРТ з контрастом слід віддавати перевагу при підозрі на внутрішньочерепні ускладнення. МРТ з контрастом слід виконати при утримуванні клінічної підозри на ускладнення або неповній інформації, отриманій на контрастно-посиленій КТ (Wald et al., 2013).

Отже…

Прості випадки — радіології не треба. Складніші випадки (ускладнення, незрозумілий діагноз) — радіологічні обстеження потрібні.

Література

  1. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics. 2001;108(3):798–808.
  2. American College of Radiology. Appropriateness criteria for sinonasal disease. 2009. Available at: www.acr.org/media/8172B4DE503149248E64856857674BB5.pdf. Accessed November 6, 2012.
  3. Brook I. Microbiology and antimicrobial treatment of orbital and intracranial complications of sinusitis in children and their management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73(9):1183–1186.
  4. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al.; Infectious Diseases Society of America. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012;54(8):e72–e112.
  5. Diament MJ, Senac MO, Jr, Gilsanz V, Baker S, Gillespie T, Larsson S. Prevalence of incidental paranasal sinuses opacification in pediatric patients: a CT study. J Comput Assist Tomogr. 1987;11(3):426–431.
  6. Fokkens W.J., Lund V.J. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012 Rhinology supplement 23: 1-298, 2012.
  7. Glasier CM, Ascher DP, Williams KD. Incidental paranasal sinus abnormalities on CT of children: clinical correlation. AJNR Am J Neuroradiol. 1986;7(5):861–864.
  8. Glasier CM, Mallory GB, Jr, Steele RW. Significance of opacification of the maxillary and ethmoid sinuses in infants. J Pediatr. 1989;114(1):45–50.
  9. Gordts F, Clement PA, Destryker A, Desprechins B, Kaufman L. Prevalence of sinusitis signs on MRI in a non-ENT paediatric population. Rhinology. 1997;35(4):154–157.
  10. Gwaltney JM, Jr, Phillips CD, Miller RD, Riker DK. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med. 1994;330 (1):25–30.
  11. Iinuma T, Hirota Y, Kase Y. Radio-opacity of the paranasal sinuses. Conventional views and CT. Rhinology. 1994 Sep;32(3):134-6.
  12. Jonas I, Mann W. [Misleading x-ray diagnosis due to maxillar y sinus asymmetries (author’s transl)]. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg). 1976 Nov;55(11):905-13.
  13. Kovatch AL, Wald ER, Ledesma-Medina J, Chiponis DM, Bedingfield B. Maxillary sinus radiographs in children with nonrespiratory complaints. Pediatrics. 1984; 73(3):306–308.
  14. Kristo A, Uhari M, Luotonen J, et al. Paranasal sinus findings in children during respiratory infection evaluated with magnetic resonance imaging. Pediatrics. 2003;111(5 pt 1):e586–e589.
  15. Lloyd GA. CT of the paranasal sinuses: study of a control series in relation to endoscopic sinus surgery. J Laryngol Otol. 1990 Jun;104(6):477-81.
  16. Lund VJ, Mackay IS. Staging in rhinosinusitus. Rhinology. 1993; 31(4):183-4.
  17. Manning SC, Biavati MJ, Phillips DL. Correlation of clinical sinusitis signs and symptoms to imaging findings in pediatric patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1996;37(1):65–74.
  18. Maresh MM, Washburn AH. Paranasal sinuses from birth to late adolescence. II. Clinical and roentgenographic evidence of infection. Am J Dis Child. 1940;60:841–861.
  19. McAlister WH, Lusk R, Muntz HR. Comparison of plain radiographs and coronal CT scans in infants and children with recurrent sinusitis. AJR Am J Roentgenol. 1989 Dec;153(6):1259-64.
  20. McIntosh D, Mahadevan M. Failure of contrast enhanced computed tomography scans to identify an orbital abscess. The benefit of magnetic resonance imaging. J Laryngol Otol. 2008;122(6):639–640.
  21. Shopfner CE, Rossi JO. Roentgen evaluation of the paranasal sinuses in children. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1973;118(1):176–186.
  22. Sultesz M, Csakanyi Z, Majoros T, Farkas Z, Katona G. Acute bacterial rhinosinusitis and its complications in our pediatric otolaryngological department between 1997 and 2006. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73(11):1507–1512.
  23. Triulzi F, Zirpoli S. Imaging techniques in the diagnosis and management of rhinosinusitis in children. Pediatr Allergy Immunol. 2007 Nov;18 Suppl 18:46-9.
  24. Wald E.R., Applegate K.E. et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 Years Pediatrics 2013;132:e262–e280 Доступно на http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/06/19/peds.2013-1071.
  25. Wald ER, Milmoe GJ, Bowen A, Ledesma-Medina J, Salamon N, Bluestone CD. Acute maxillary sinusitis in children. N Engl J Med. 1981;304(13):749–754.
  26. Wald ER. Periorbital and orbital infections. Infect Dis Clin North Am. 2007;21(2):393–408.
  27. Wittkopf ML, Beddow PA, Russell PT, Duncavage JA, Becker SS. Revisiting the interpretation of positive sinus CT findings: a radiological and symptombased review. Otolaryngology-head and neck surgery. 2009 Mar;140(3):306-11.
  28. Younis RT, Anand VK, Davidson B. The role of computed tomography and magnetic resonance imaging in patients with sinusitis with complications. Laryngoscope. 2002;112(2):224–229.
  29. Лопатин А., Юрочко Ф., Михайлов А. Сильнее синусита. — Львов, Вид-во Мс, 2006, 80 с.
  30. Свистушкин В.М. и соавт. Обзор рекомендаций по острому риносинуситу в педиатрической практике. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2012, Том 14, №3, с. 176-190.