КОНСУЛЬТАНТ

Диференціальна діагностика хронічного кашлю

Кашель — частий симптом у практиці сімейних лікарів. Результати епідеміологічних досліджень (Chung K. F. et al., 2008) вказують на те, що пацієнти, які звертаються по медичну допомогу з приводу кашлю, становлять лише незначний відсоток усієї популяції з таким симптомом. Хронічний кашель може викликати значний стрес і зниження якості життя.

Патофізіологія

Кашель — це захисний рефлекс, який очищає верхні відділи дихальних шляхів від секрету; він викликаний стимуляцією складної рефлекторної дуги. Різні види рецепторів чутливих нервів реагують на хімічне або механічне подразнення шляхом активації іонних каналів. Кашльовий центр у довгастому мозку отримує сигнали від активованих кашльових рецепторів через аферентні волокна блукаючого нерва і відсилає еферентні сигнали до м’язів, які викликають посилений видих. Зусиллям волі можна пригнітити або викликати кашель завдяки впливу вищих кортикальних центрів на кашльовий центр.

Диференціальна діагностика

У дорослих залежно від тривалості розрізняють гострий (до 3 тижнів), підгострий (3–8 тижнів) або хронічний (>8 тижнів) кашель (Irwin R. S. et al., 2000). Гострий кашель найчастіше зумовлений вірусною інфекцією верхніх дихальних шляхів, хоча він також може бути викликаний гострою серцево-легеневою патологією. Інша етіологія: загострення ХОЗЛ або астми, професійний контакт з подразнюючими речовинами або дія факторів зовнішнього середовища (Irwin R. S. et al., 2006).

Підгострий кашель часто має постінфекційне походження і зазвичай минає без лікування. Він звичайно пов’язаний з астмою або бактеріальним синуситом. Кашлюк (зумовлений Bordetella pertussis) може викликати гострий, підгострий або хронічний кашель, цю інфекцію слід виключити в пацієнтів із кашлем тривалістю більш як два тижні, який супроводжується судомним шумним вдихом під час приступу кашлю (у дітей молодшого віку), пароксизмами кашлю або блюванням після кашлю.

Більшість епізодів хронічного кашлю в дорослих викликані синдромом кашлю верхніх дихальних шляхів (UACS, також відомий як синдром крапельного стікання виділень у носоглотку), астмою, рефлюкс-езофагітом — як моно-, так і поліетіологічно (див. таблицю 1). У 18–62% пацієнтів хронічний кашель викликаний двома або більше факторами, а в 42% — трьома причинами (Irwin R. S. et al., 1998). Слід розпочати послідовне емпіричне лікування трьох найчастіших етіологічних факторів хронічного кашлю, поки симптоматику не буде куповано. Деяких хворих необхідно лікувати від багатьох хвороб одночасно; у такому випадку додаткові препарати слід додавати до первинної схеми лікування, а не замінювати одні ліки іншими.

Таблиця 1. Етіологія хронічного кашлю в дорослих та дітей
(Chung K. F. et al., 2008; Irwin R. S. et al., 2006; Rosen M. J., 2006)

Вік пацієнтів Найчастіша етіологія Менш поширена етіологія Рідкісна етіологія

Дорослі

  • Лікування інгібіторами АПФ
  • Астма
  • Рефлюкс-езофагіт
  • Синдром кашлю верхніх дихальних шляхів
  • Бронхоектази
  • Хронічний бронхіт
  • Дія подразнюючих речовин (наприклад, тютюнокуріння)
  • Ларингофарингеальний рефлюкс
  • Еозинофільний бронхіт неастматичної етіології
  • Постінфекційний кашель
  • Артеріовенозна фістула
  • Аспірація
  • Бронхіоліт
  • Бронхогенний рак
  • Хронічне інтерстиційне захворювання легенів
  • Подразнення зовнішнього слухового проходу
  • Персистуюча пневмонія
  • Психогенний кашель
  • Саркоїдоз
  • Туберкульоз

Діти

  • Астма
  • Рефлюкс-езофагіт
  • Інфекція верхніх або нижніх дихальних шляхів
  • Стороннє тіло (у дітей молодшого віку)
  • Кашлюк
  • Постінфекційний кашель
  • Аспірація
  • Вроджена патологія
  • Муковісцидоз
  • Професійна шкідливість
  • Імунодефіцит
  • Первинна дискінезія війчастого епітелію
  • Психогенний кашель
  • Синдром Туретта[1]
  • Туберкульоз

Обстеження дорослих пацієнтів з кашлем

Обстеження пацієнта з хронічним кашлем слід розпочати зі збору анамнезу, включаючи куріння, професійну шкідливість та вживання медикаментів. Якщо хворий не курить і не приймає інгібітор АПФ або якщо кашель утримується після відміни препарату, необхідно виконати оглядову рентгенографію ОГК. Рентгенографію не потрібно виконувати вагітним і не обов’язково — молодим пацієнтам з синдромом кашлю верхніх дихальних шляхів, які не курять. На рис. 1 запропоновано алгоритм обстеження пацієнтів з хронічним кашлем.

На підставі нормальних результатів оглядової рентгенографії ОГК можна виключити бронхоектази, персистуючу пневмонію, саркоїдоз і туберкульоз. Найчастіша етіологія хронічного кашлю в пацієнтів, які не курять, — синдром кашлю верхніх дихальних шляхів, астма та рефлюкс-езофагіт. Нижче запропоновано схему обстеження хворих із патологічними результатами оглядової рентгенографії ОГК.

img 1

Рис. 1. Алгоритм обстеження з приводу хронічного кашлю в дорослих пацієнтів з нормальним імунним статусом (за Irwin R. S. et al., 1998).

Синдром кашлю верхніх дихальних шляхів

Синдром кашлю верхніх дихальних шляхів (СКВДШ) зумовлений різноманітними патологічними станами верхніх дихальних шляхів (див. таблицю 2). Це найчастіша етіологія хронічного кашлю в дорослих пацієнтів, які не курять, не мають імунодефіциту, а на оглядовій рентгенографії ОГК в яких не виявлено жодної патології. Діагноз СКВДШ часто встановлюють на підставі анамнезу та результатів фізикального обстеження. Для СКВДШ доволі чутливими, але неспецифічними є такі симптоми: виділення із задньої глотки, ротоглотки чи носа, вигляд слизової ротоглотки за типом “бруківки” (Pratter M. R., 2006). У незначної кількості хворих з кашлем немає симптоматики з боку верхніх дихальних шляхів, характерних для СКВДШ (“німий” СКВДШ), проте вони реагують на відповідне лікування (Pratter M. R., 1993).

Таблиця 2. Диференціальна діагностика хронічного кашлю
(Chung K. F. et al., 2008; Irwin R. S. et al., 2006; Pratter M. R., 2006)

  • Алергічний грибковий синусит
  • Алергічний риніт
  • Бактеріальний синусит
  • Професійний риніт
  • Постінфекційний риніт
  • Риніт, зумовлений анатомічними відхиленнями
  • Риніт, зумовлений хімічними або фізичними подразниками
  • Медикаментозний риніт
  • Риніт вагітних
Діагноз СКВДШ також можна встановити за допомогою лікування ex juvantibus. СКВДШ, який не зумовлений синуситом, зазвичай відповідає на комбіноване лікування деконгестантом та антагоністом гістамінових H1-рецепторів І покоління. Якщо виділення з носоглотки не зумовлені дією гістаміну (наприклад, при риніті неалергічної етіології), ефективність неседативних антигістамінних препаратів невисока. Пацієнтам із підозрою на СКВДШ, який не реагує на лікування, показані візуалізаційні методи обстеження синусів. Чутливість рентгенографії становить 84%, а специфічність — 77% (Leo G. et al., 2009). Рентгенографію можна застосовувати з метою скринінгу, а для підтвердження та стадіювання хронічних запальних процесів синоназальних порожнин показана КТ (Mafee M. F. et al., 2006).

Астма

Астма — наступна найчастіша причина хронічного кашлю в дорослих. Для підтвердження діагнозу необхідно виконати спірометрію, за допомогою цього методу можна достовірно діагностувати обструктивні розлади дихання та їх зворотний характер у пацієнтів віком більш як 4 роки. Кашель — найчастіший симптом у пацієнтів із хронічною астмою (Dicpinigaitis P. V., 2006), у 57% з них — це єдиний симптом хвороби (кашльовий варіант астми). Цей варіант астми слід виключити у хворих, у яких постійний кашель посилюється від холоду, фізичного навантаження або вночі. У пацієнтів із підозрою на такий діагноз, у яких результати фізикального обстеження та спірометрії неспецифічні, для підтвердження діагнозу треба виконати бронхопровокаційний тест з інгаляцією метахоліну (Dicpinigaitis P. V., 2006). Проте, оскільки діагноз можна встановити тільки після припинення кашлю на фоні специфічної протиастматичної терапії, для діагностики також можна призначити лікування ex juvantibus бронходилятаторами або кортикостероїдами.

Рефлюкс-езофагіт

Рефлюкс-езофагіт — третя найпоширеніша етіологія хронічного кашлю в дорослих (Madison J. M. et al., 2010). Рефлюкс кислоти може стимулювати аферентну ланку кашльового рефлексу, подразнюючи верхні дихальні шляхи при відсутності аспірації, або подразнюючи нижні дихальні шляхи внаслідок аспірації. Рефлюкс-езофагіт також може викликати хронічний кашель, стимулюючи стравохідно-бронхіальний кашльовий рефлекс. Завдяки цьому патофізіологічному механізму самого рефлюксу в дистальну частину стравоходу достатньо для появи кашлю. Для хронічного кашлю, зумовленого рефлюкс-езофагітом, характерна печія вдень та відрижка. При “німому” рефлюкс-езофагіті цих симптомів може не бути. Хоча під впливом лікування рефлюкс-езофагіту хворий не завжди може позбутися кашлю, рекомендовано розпочати лікування інгібітором протонної помпи (Chang A. B. et al., 2005). Якщо кашель був пов’язаний з рефлюкс-езофагітом, під впливом лікування кашель повинен повністю або майже повністю зникнути. Найбільш чутливим і специфічним тестом для діагностики рефлюкс-езофагіту, викликаного дією кислоти, є 24-годинний моніторинг pH стравоходу; цей тест показаний тоді, коли лікування виявилося неефективним.

Інгібітори АПФ

Інгібітори АПФ викликають непродуктивний кашель у 5–20% пацієнтів, жінки страждають частіше, ніж чоловіки (Israili Z. H. et al., 1992). Ця побічна дія не залежить від дози, кашель може розпочатися від 1 тижня до 6 місяців від початку лікування. Кашель спонтанно минає через кілька днів або тижнів після відміни препарату, тому для встановлення того, чи є причиною кашлю прийом інгібітору АПФ, достатньо відмінити його на 4 тижні. Замість інгібітору АПФ можна призначити блокатор ангіотезинових рецепторів.

Інша етіологія хронічного кашлю в пацієнтів із нормальними результатами оглядової рентгенографії ОГК

Неастматичний еозинофільний бронхіт

Останнім часом у пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою до пульмонологів, все частіше діагностують неастматичний еозинофільний бронхіт. Захворюваність на цю нозологію серед хворих із хронічним кашлем, яких лікують сімейні лікарі, невідома, але, напевно, нижча. Для неастматичного еозинофільного бронхіту характерний хронічний кашель із нормальною реактивністю дихальних шляхів, еозинофілією мокроти, відсутністю симптоматики чи об’єктивних ознак обструкції дихальних шляхів. Наявність активних еозинофілів та метахроматичних клітин у мокроті дозволяє віддиференціювати неастматичний еозинофільний бронхіт від класичного хронічного бронхіту, а відсутність гіперреактивності бронхів — від астми, оскільки при астмі також трапляються реактивні клітини в мокроті. Результати спірометрії в хворих з неастматичним еозинофільним бронхітом у межах норми, пацієнти реагують на лікування інгаляційними та системними кортикостероїдами. Цю патологію можна виключити, коли харкотиння містить незначну кількість еозинофілів (<3%) або якщо на фоні прийому кортикостероїдів кашель не зменшується. Перебіг захворювання транзиторний, епізодичний або персистуючий (при відсутності лікування). У рідкісних випадках пацієнти потребують тривалого лікування преднізолоном.

Постінфекційний кашель

Постінфекційний кашель слід запідозрити тоді, коли кашель утримується після перенесеної інфекції верхніх дихальних шляхів. Цей вид кашлю має доброякісний перебіг і минає спонтанно, хоча може утримуватися протягом трьох або більше місяців. Цих здорових в інших відношеннях пацієнтів передусім треба заспокоїти, для поліпшення сну можна призначити оральні або інгаляційні кортикостероїди, іпатропій (Атровент) або протикашльові засоби.

Хімічні подразники

Хронічний бронхіт, викликаний дією цигаркового диму або інших подразників, — важлива причина хронічного кашлю. Тютюнокуріння — найчастіший фактор ризику розвитку ХОЗЛ. Хоча хронічний бронхіт є досить частою причиною хронічного кашлю, на його долю припадає лише 5% пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою (Chung K. F. et al., 2008). Початкове лікування полягає в усуненні контакту з подразнюючими речовинами.

Психогенний кашель або кашель як патологічна звичка

Кашель як патологічну звичку діагностують методом виключення. Багато пацієнтів з цією патологією не кашляють під час сну, не прокидаються від кашлю і взагалі не кашляють під час приємного проведення часу. Відсутність кашлю під час сну не є патогномонічним симптомом. До провокуючих факторів належать зміна температури зовнішнього оточення, глибокий вдих, сміх, розмова по телефону протягом більш як кілька хвилин, дія цигаркового диму, аерозолів або парфумів, вживання сухої їжі, яка кришиться.

Пацієнти з патологічними результатами оглядової рентгенографії ОГК

Якщо на оглядовій рентгенографії ОГК виявлено якусь патологію, для встановлення діагнозу необхідно виконати подальше обстеження: КТ органів грудної клітки, функціональні тести зовнішнього дихання, контрастну езофагографію, бронхоскопію, кардіологічні тести.

Бронхоектази

Кашель пов’язаний з гіперпродукцією і зниженням видалення секрету дихальних шляхів. Бронхоектази бувають при синдромі кашлю верхніх дихальних шляхів, астмі, рефлюкс-езофагіті та хронічному бронхіті. На оглядовій рентгенографії ОГК можна виявити потовщення стінки бронхів. Етіологія появи бронхоектазів: постінфекційні та ідіопатичні фактори, генетичні хвороби (наприклад, муковісцидоз, первинна дискінезія війчастого епітелію, дефіцит α1-антитрипсину); аспірація або рефлюкс-езофагіт, імунодефіцит, ревматоїдний артрит, виразковий коліт, алергічний бронхолегеневий аспергільоз (Chung K. F. et al., 2008).

Бронхогенний рак

Якщо на оглядовій рентгенограмі запідозрено рак, хворому необхідно виконати КТ. Хворому з персистуючою симптоматикою, незважаючи на нормальні результати оглядової рентгенографії ОГК та виключення найчастішої етіології кашлю, показана КТ або бронхоскопія, а також цитологічне дослідження мокротиння на атипові клітини.

Туберкульоз

Туберкульоз варто запідозрити в пацієнтів з хронічним кашлем, у яких виділяється мокрота, є кровохаркання, гарячка або схуднення і які проживають у несприятливій епідеміологічній місцевості, або в хворих з групи високого ризику (наприклад, ВІЛ-інфіковані ін’єкційні наркомани) (Rosen M. J., 2006). У таких пацієнтів результати фізикального обстеження та оглядової рентгенографії ОГК можуть бути в межах норми, тому для встановлення діагнозу необхідне додаткове обстеження (наприклад, шкірні проби, посів мокротиння).

Саркоїдоз

Саркоїдоз — ще одна менш поширена причина хронічного кашлю. У пацієнтів з саркоїдозом на оглядовій рентгенографії ОГК зазвичай виявляють характерні зміни (поширення середостіння за рахунок двосторонньої лімфаденопатії коренів легенів та сітчасті тіні). Перед тим, як визнати саркоїдоз єдиною причиною кашлю, слід виключити іншу, поширенішу нозологію — таку як синдром кашлю верхніх дихальних шляхів та рефлюкс-езофагіт — як первинну або супутню патологію.

Хронічний кашель у дітей

У дітей хронічним вважають кашель, який триває протягом більш як 4 тижнів. Найчастіша етіологія хронічного кашлю в дітей: астма, інфекції дихальних шляхів та рефлюкс-езофагіт (Asilsoy S. et al., 2008). Диференціальна діагностика ізольованого хронічного кашлю без стридорозного дихання в здорових під іншим оглядом дітей включає рецидивний вірусний бронхіт, постінфекційний кашель, кашлюкоподібне захворювання, кашльовий варіант астми, синдром кашлю верхніх дихальних шляхів, психогенний кашель та рефлюкс-езофагіт. На наявність серйозного первинного захворювання легенів вказують такі симптоми: початок кашлю в неонатальному періоді, хронічний вологий або гнійний кашель, кашель, який розпочинається із задухи і триває після приступу задухи, кашель, який виникає під час або після годування, або пов’язаний з схудненням (de Jongste J. C. et al., 2003). Алгоритм обстеження дорослих з приводу хронічного кашлю не підходить дітям віком менш як 15 років. Як мінімум дітям потрібно виконати оглядову рентгенографію ОГК та спірометрію. У дітей молодшого віку слід виключити аспірацію стороннього тіла. При хронічному кашлі та рецидивних інфекціях треба виключити вроджену патологію, муковісцидоз та патологію імунної системи. Серед вроджених аномалій, хоча вони трапляються рідко, слід згадати про кільцеподібні судини, трахеостравохідні фістули та первинну дискінезію війчастого епітелію.

Підготував Богдан Борис

Література

  1. Benich JJ, Carek PJ. Evaluation of the Patient with Chronic Cough. Am Fam Physician. 2011;84(8):887-892.
  2. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest. 1998;114(2 suppl):166S.
  3. Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet. 2008;371(9621):1364–1374.
  4. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al.; American College of Chest Physicians (ACCP). Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 suppl):1S–23S.
  5. Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med. 2000;343(23):1715–1721.
  6. Madison JM, Irwin RS. Cough: a worldwide problem. Otolaryngol Clin North Am. 2010;43(1):1–13.
  7. Rosen MJ. Chronic cough due to tuberculosis and other infections: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006; (1 suppl):197S–201S.
  8. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest. 1998;114(2 suppl):133S–181S.
  9. Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129 (1 suppl):63S–71S.
  10. Pratter MR, Bartter T, Akers S, DuBois J. An algorithmic approach to chronic cough. Ann Intern Med. 1993;119(10):977–983.
  11. Leo G, Triulzi F, Consonni D, Cazzavillan A, Incorvaia C. Reappraising the role of radiography in the diagnosis of chronic rhinosinusitis. Rhinology. 2009;47(3):271–274.
  12. Mafee MF, Tran BH, Chapa AR. Imaging of rhinosinusitis and its complications: plain film, CT, and MRI. Clin Rev Allergy Immunol. 2006;30(3):165–186.
  13. Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 suppl):75S–79S.
  14. Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, Connor FL, Garske LA. Gastrooesophageal reflux treatment for prolonged non-specific cough in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD004823.
  15. Israili ZH, Hall WD. Cough and angioneurotic edema associated with angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy. A review of the literature and pathophysiology. Ann Intern Med. 1992;117(3):234–242.
  16. Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet. 2008;134(4):815–823.
  17. de Jongste JC, Shields MD. Cough. 2: Chronic cough in children. Thorax. 2003;58(11):998–1003.

[1] Синдром, який виникає в дитинстві й супроводжується численними лицевими й хоча б одним голосовим тиком; внаслідок прогресування хвороби з’являються генералізовані судомні рухи в будь-якій ділянці тіла з ехолалією і копролалією.