Клінічні випадки

67-РІЧНИЙ ЧОЛОВІК ІЗ ЛИХОМАНКОЮ,
БОЛЯМИ У СПИНІ І СЛАБІСТЮ НИЖНІХ КІНЦІВОК

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ Й ЖИТТЯ

67-річний чоловік звернувся в поліклініку у вересні 2009 року із скаргами на поперековий біль і загальну слабість, що тривали протягом останніх 2 тижнів. Йому поставили діагноз вірусної інфекції і лікували консервативно конвенційними анальгетиками. Протягом наступних кількох днів клінічний стан погіршився, виникла лихоманка, слабість у ногах та затримка сечовипускання. Пацієнта госпіталізували у місцевий шпиталь, де при лабораторному дослідженні крові виявили помірний лейкоцитоз (20 х 109/л) із нейтрофільним зсувом уліво. Хворому емпірично призначили антибіотик широкого спектра піперацилін-тазобактам. Неконтрастна комп’ютерна томографія (КТ) голови й живота не засвідчила патологічних змін. Посів крові й сечі на бактеріальні культури дав негативні результати.

Медичний анамнез чоловіка був обтяжений щодо цукрового діабету, дегенеративного захворювання поперекових міжхребцевих дисків, доброякісної гіперплазії простати, хронічної ниркової недостатності. У далекому минулому він перехворів на поліомієліт. Пацієнт приймав інсулін, лізиноприл, аспірин, фуросемід, доксазозин і диклофенак.

Протягом наступних 48 годин у нього розвинулася сонливість та дезорієнтація і він був переведений у відділення інтенсивної терапії, де провели інтубацію, а також поставили катетер Фолея. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку і хребта засвідчили неспецифічні зміни, після чого здійснили люмбальну пункцію. Аналіз спинномозкової рідини (СМР) засвідчив таке: лейкоцити 160 клітин у мм3 (55% лімфоцитів, 32% моноцитів і 13% нейтрофілів), білок 150 мг/дл, глюкоза 26 мг/дл (глюкоза сироватки 70 мг/дл), при забарвленні за Грамом жодних мікроорганізмів не виявлено.

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ

Не обтяжений.

1. Який з наведених діагнозів слід виключати на основі доступної клінічної інформації?

1. Вірусний менінгіт.

2. Туберкульозний менінгіт.

3. Бактеріальний менінгіт.

4. Остеомієліт хребта.

5. Субдуральний абсцес.

Клінічна картина хворого й наявність у СМР лімфоцитарного плеоцитозу сумірні з діагнозом асептичного менінгіту, котрий може бути вірусним або мікобактеріальним. Проте подібні результати інколи виявляють при частково лікованому бактеріальному менінгіті, і його повністю виключити неможливо. Розвиток слабості у нижніх кінцівках і затримки сечовипускання в контексті болю у спині дає підставу думати про мієлопатичний процес, отже, необхідно розглядати структурне ураження спинного мозку. Запалення при остеомієліті хребта може поширюватися в мозкові оболонки, спричиняючи лімфоцитарний плеоцитоз у лікворі. Субдуральний абсцес обмежений специфічним міжоболонковим простором і не уражатиме павутинну оболонку і субарахноїдальний простір. Його зазвичай видно на МРТ, у нашого ж пацієнта він не візуалізується.

Чоловікові поставлено ймовірний діагноз інфекційного менінгіту, режим антибіотикотерапії оптимізовано.

2. Який режим антибіотикотерапії найоптимальніший в цього пацієнта після встановлення ймовірного діагнозу?

1. Ванкоміцин і цефтріаксон.

2. Цефтріаксон.

3. Ампіцилін, цефтріаксон і ванкоміцин.

4. Ампіцилін, цефтріаксон, ванкоміцин і ацикловір.

5. Піперацилін-тазобактам, ампіцилін, ванкоміцин і ацикловір.

Патогени, що спричиняють інфекційний менінгіт, дуже різняться залежно від віку хворого. В осіб віком до 60 років переважають Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides і Haemophilus influenzae, у пацієнтів віком понад 60 років — S. pneumoniae або Listeria monocytogenes. Цефалоспорин третього покоління (наприклад цефтріаксон) у комбінації з ванкоміцином є адекватною емпіричною терапією при наявності S. pneumoniae, N. meningitides і H. influenzae, але не повністю покриває L. monocytogenes. У світлі того, що появляється все більше випадків пневмококової резистентності до цефалоспоринів, монотерапія третім поколінням цього класу небажана доти, доки не з’ясовано чутливість збудника до антибіотиків. Беручи до уваги вік чоловіка (понад 60 років), доповнення лікування ампіциліном необхідне для покриття L. monocytogenes. Разом з тим, враховуючи наявність лімфоцитарного плеоцитозу, до терапії слід уключити ацикловір, котрий відміняють лише тоді, коли виключено наявність вірусу простого герпесу. Піперацилін-тазобактам, незважаючи на покриття грампозитивних мікроорганізмів і пригнічення β-лактамаз, не схвалений для терапії менінгітів через відносно низький ступінь надходження у центральну нервову систему.

Пацієнту ініційовано лікування ампіциліном, цефтріаксоном, ванкоміцином і ацикловіром. У клінічній картині утримувалися сонливість і дезорієнтація. При неврологічному обстеженні виявлено асиметричну слабість ніг із відсутніми фізіологічними рефлексами, чутливість була не порушеною.

Протягом наступних 72 годин виділення сечі зменшилося, незважаючи на наявність катетера, а рівень сироваткового креатиніну зріс від 1,7 до 4,3 мг/дл. Хворого почали інтенсивно наводнювати з метою підтримання адекватної сечової екскреції. Біохімічні показники сироватки були такими (нормальні показники подано в дужках): натрій 147 мЕкв/л (135–146 мЕкв/л), азот сечовини сироватки 29 мг/дл (8–24 мг/дл), креатинін 4,3 мг/дл (0,9–1,4 мг/дл). Параметри аналізу сечі такі: осмолярність 260 мОсм/кг (300–800 мОсм/кг), білок 28 мг/дл (0–8 мг/дл), креатинін 69 мг/дл, сечовина 492 мг/дл, еритроцити 41–50 клітин у полі зору (менше 1 клітини в полі зору), лейкоцити 1–3 в полі зору (1–3 в полі зору), поодинокі гіалінові циліндри, еозинофіли відсутні.

3. Що з наведеного, відштовхуючись від доступних даних, є найімовірнішою причиною гострої ниркової недостатності у хворого?

1. Обструктивна уропатія.

2. Преренальна азотемія.

3. Медикаментозний гострий тубулярний некроз.

4. Інтерстиціальний нефрит.

5. Контрастна нефропатія.

При наявності гострої ниркової недостатності необхідно виключити постренальну обструкцію. Проте в цього пацієнта олігурія виникла при наявності катетера Фолея. Свіже виникнення двобічної непрохідності сечоводів дуже малоймовірне. Зазвичай для виявлення преренальної азотемії визначають фракційну екскрецію натрію, хоча за наявності хронічної ниркової недостатності й застосування діуретиків більш надійним показником є фракційна екскреція сечовини. Фракція нижче 35% свідчить про преренальну азотемію, а понад 35% — про захворювання нирок. У хворого фракційна екскреція сечовини становила 49% [(сечовина сечі х креатинін сироватки) / (сечовина сироватки х креатинін сечі) = (492 х 4,3) / (2,14 х 69)], що свідчить проти позаниркового процесу. Медикаментозний гострий тубулярний некроз є раціональною можливістю, оскільки внутрішньовенне введення ацикловіру асоціюється з потенційною нефротоксичністю, котра посилюється при паралельному застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів (диклофенаку). Хоча можливим є й інтерстиціальний нефрит, відсутність у сечі лейкоцитарних циліндрів і еозинофілів робить цей діагноз малоймовірним. Контрастна нефропатія залишається практично нереальною, оскільки КТ у хворого проводилася без застосування рентгенконтрасту. Помірну гематурію можна пояснити травматизацією, викликаною катетером.

Протягом наступного тижня неврологічний стан пацієнта був без змін — персистуюча асиметрична слабість ніг із збереженою чутливістю. Повторна МРТ голови засвідчила легке посилення сигналу від лептоменінгеальних структур. Дослідження невральної провідності і нейроміографія засвідчили наявність вираженого асиметричного патологічного процесу із залученням передніх рогів сірої речовини спинного мозку і/або їх аксонів. Ознаки демієлінізації були відсутні.

4. Що з наведеного є найімовірнішим діагнозом?

1. Енцефаліт, спричинений вірусом простого герпесу.

2. Кінський енцефаліт.

3. Синдром Гійєна-Барре.

4. Постполіомієлітний синдром.

5. Енцефаліт Західного Нілу (ЕЗН).

Диференціальна діагностика енцефаліту в поєднанні з периферичним паралічем відносно обмежена. Ні при герпетичному, ні при кінському енцефаліті немає моторних симптомів. Синдром Гійєна-Барре не проявляється у вигляді енцефаліту і характеризується демієлінізацією при нейроміографії і вираженою білковоклітинною дисоціацією у СМР. Більше того, він часто є симетричним і загалом супроводжується чутливими розладами. Як поліомієліт, так і ЕЗН уражають передні роги сірої речовини спинного мозку і спричиняють моторну полірадикулонейропатію із плеоцитозом у лікворі. Постполіомієлітний синдром проявляється прогресуючою слабістю, міальгіями, м’язовою атрофією, а не гострим периферичним паралічем, як при первинній поліовірусній інфекції. ЕЗН інколи асоціюється з гострим в’ялим паралічем, подібним до того, що спостерігали в нашого хворого, його слід розглядати як діагностичну можливість, особливо в кінці літа чи на початку осені.

Протягом наступних кількох днів неврологічний статус мінімально поліпшився, але пацієнт продовжував перебувати на інтубації. Серологічне дослідження сироватки щодо наявності вірусу ЕЗН було позитивним на специфічні IgМ, що сумірне з гострою інфекцією. Полімеразної ланцюгової реакції із СМР не проводили.

5. Що з наведеного буде найкращим терапевтичним вибором на цій стадії?

1. Підтримуюча терапія.

2. Пероральні кортикостероїди.

3. α-інтерферон.

4. Ганцикловір.

5. Внутрішньовенне введення специфічного імуноглобуліну (ВВСІГ).

Актуальні директиви щодо лікування ЕЗН включають лише підтримуючу терапію. Експериментальні дослідження з кортикостероїдами, a-інтерфероном і кількома противірусними агентами типу ацикловір і ганцикловір не засвідчили усталення клінічної ефективності. Нині проводиться дослідження із ВВСІГ під егідою Національного інституту здоров’я США.

У хворого антибіотики було відмінено. Протягом наступних 10 днів стан дихання в нього поліпшився, і він поступово був екстубований. Згодом пацієнта перевели у загальнотерапевтичне відділення, а потім — у реабілітаційне. З допомогою реабілітації досягли обмеженого пересування з допомогою ходуль.

ДИСКУСІЯ

Вірус ЕЗН належить до родини флавівірусів і переноситься москітами переважно серед птахів; люди є випадковими хазяїнами. Хоча він і є ендемічний на Середньому Сході, в Африці та Азії, у розвинутих країнах про нього було невідомо до 1999 року. Більшість інфікованих осіб залишалися безсимптомними. Коли ознаки захворювання і виникають, вони переважно проявляються лихоманкою, болями голови, загальною слабістю, болями у спині, міальгією, анорексією й макулопапулярним висипом. Гостра стадія зазвичай триває 3–10 днів, за нею йде період загальної слабості і кількатижневих парезів.

Хвороба, як правило, уражає дорослих осіб, у клінічній картині часто домінує неврологічна симптоматика. Разом із тим менінгоенцефаліт, найсерйозніший прояв інфекції вірусом ЕЗН, залишається відносно нечастим, виникаючи приблизно в 1 із 150 пацієнтів. Ознаки енцефаліту переважно асоціюються з асиметричною м’язовою слабістю і дають підставу думати про цей збудник. Лихоманку спостерігають принаймні у 90% випадків, у половини хворих наявні нудота, блювання і болі голови, у 30% — в’ялі паралічі з характерним симптомокомплексом м’язової гіпотонії й арефлексії. Зазвичай асиметрична і швидко прогресуюча, слабість сягає піку в інтервалі 2–8 днів від ініціації захворювання. Можуть розвиватися дисфункції сфінктерів, унаслідок слабості дихальних м’язів виникає необхідність у пролонгованій інтубації. Хоча спочатку цей стан пов’язували із синдромом Гійєна-Барре, останні докази свідчать, що параліч, асоційований з інфікуванням вірусом ЕЗН, є результатом руйнування передніх рогів спинного мозку і дуже нагадує поліомієлітоподібний синдром. Гострий в’ялий параліч може також розвиватися за відсутності менінгіту або енцефаліту.

Іншими неврологічними проявами хвороби є тремор, міоклонії й паркінсонічні симптоми, наприклад м’язова ригідність, постуральна нестійкість і брадикінезія. Похилий вік і знижений імунітет є найважливішими предикторами розвитку неврологічних форм при інфікуванні цим збудником, що в названих популяційних групах часто закінчується смертю.

Установлення діагнозу ЕЗД потребує високого рівня діагностичної настороженості. Частота інфекції найвища в кінці літа і на початку осені, до неї схильні старші люди й особи з імуносупресією. Найпоширенішим переносником є москіти. Від 2002 р. в літературі повідомляють і про інші шляхи передачі інфекції — через гемотрансфузії, трансплантацію, грудне вигодовування, черезплацентарно і через лабораторний інструментарій. Немає даних про безпосереднє поширення збудника від людини до людини.

Типовими лабораторними змінами при ЕЗН є гіпонатріємія і лейкоцитоз або лейкопенія. Останнім часом припускають, що пролонгована лімфопенія і підвищений рівень феритину (понад 500 мкг/мл) можуть вказувати на раннє інфікування. У хворих із менінгоенцефалітом при дослідженні СМР зазвичай виявляють лімфоцитарний плеоцитоз із підвищеним умістом білка і нормальним рівнем глюкози. КТ головного мозку змін не засвідчує, на МРТ виявляють посилення сигналу від лептоменінгеальних і перивентрикулярних утворів приблизно в 1/3 осіб з енцефалітом.

Найефективнішим діагностичним методом для виявлення інфекції вірусом ЕЗН є наявність специфічних IgМ у сироватці чи лікворі. Вони утворюються дуже скоро після появи симптомів і наявні у більшості інфікованих осіб в інтервалі 8 днів після початку захворювання. Сучасні методики твердофазового імуноферментного аналізу сягають рівня чутливості 100% у виявленні цих антитіл. Виявлення специфічних IgМ у СМР має важливе діагностичне значення і свідчить про гостре ураження центральної нервової системи. Їх виявлення у сироватці також залишається важливим, проте у пацієнтів, недавно перехворілих на флавівірусні інфекції чи вакцинованих проти них (наприклад при енцефаліті Сент-Луїс, японському енцефаліті, жовтій лихоманці, хворобі денге), існує можливість хибно-позитивних результатів і перехресної реактивності. Мало того, оскільки більшість осіб, інфікованих збудником ЕЗН, є безсимптомними, а специфічні сироваткові IgM можуть персистувати понад 6 місяців, мешканці ендемічних ареалів мають постійні специфічні антитіла від попередніх епізодів інфікування, що не пов’язані з актуальним клінічним станом. Хоча є можливим безпосередньо ізолювати вірус ЕЗН чи виявити його нуклеїнову кислоту у крові, СМР і тканинах, короткий період віремії у людей не дозволяє застосовувати ці методи як рутинні скринінгові тести. Разом з тим детекція нуклеїнової кислоти цього збудника в лікворі є цінною при вираженій імуносупресії, зокрема в осіб із тривалими періодами віремії й відтермінованим або відсутнім утворенням специфічного IgM.

Лікування інфекції вірусом ЕЗН суто підтримуюче. В експериментальних дослідженнях кортикостероїди, α-інтерферони й антивірусні середники не засвідчили ефекту. Нині перевіряють терапевтичні можливості ВВСІГ. Найважливішими профілактичними стратегіями залишається застосування репелентів і ліквідація вогнищ москітів. Експериментальна інактивована вакцина проти збудника доступна для коней, для людей її лише розробляють.

Підготував Юрій Матвієнко