VADEMECUM

Поліпоз носа:
позиція провідних отоларингологів України

У кінці листопада 2007 року в Києві відбулася зустріч провідних отоларингологів усієї України. Було проведено “круглий стіл” з питань поліпозу носа під назвою “Назальні стероїди проти поліпозу носа: уроки з минулого — погляд у майбутнє”. Крім виступів, провідні фахівці взяли участь в анонімному анкетуванні, де висловили свою думку про основні проблеми патогенезу, діагностики та лікування поліпозу носа.

Нижче будуть наведені відповіді у процентному співвідношенні на ці 27 запитань з коментарями. На запитання 11, 21, 22 та 26 деякі анкетовані дали більш як одну відповідь.

1. Поліпоз носа — це:

  • системне захворювання 16,7%
  • локальне захворювання 16,7%
  • і системне, і локальне 66,4%

Коментар. Невідомо, що є причиною поліпозу носа. Частина випадків поліпозу носа супроводжується системними проявами (наприклад генетично зумовлені синдроми), тому й не дивно, що більшість провідних отоларингологів вважає поліпоз носа і системним, і локальним захворюванням.

2. Поліпоз носа можна вважати “астмою в носі”:

  • так 1%
  • ні 1%
  • так, в окремих випадках 98%

Коментар. Гістологічно слизова оболонка бронхів при астмі та слизова більшості поліпів дуже подібна, при обох захворюваннях домінують запальні зміни, а найефективнішими препаратами є місцеві кортикостероїди, тому в окремих випадках поліпоз носа можна вважати астмою в носі.

3. В основі більшості випадків поліпозу носа лежить

  • запалення 29%
  • еозинофільне запалення 47%
  • нейтрофільне запалення 6%
  • генетичні порушення 18%

Коментар. У патогенезі більшості випадків поліпозу носа лежить запалення, серед якого домінує еозинофільне запалення.

4. Чи визнаєте Ви грибкову теорію поліпозу носа?

  • так 41%
  • ні 59%

Коментар. Грибкова теорія патогенезу поліпозу носа є однією з домінуючих, проте вона досі не підтверджена. Недостатньо доказів того, що грибки є причиною розвитку поліпів у носі.

5. Чи виконуєте Ви рутинно мазки з поверхні поліпа та оцінку вмісту еозинофілів і нейтрофілів?

  • так 59%
  • ні 41%

Коментар. Мазки з поверхні поліпа з метою оцінки переважання еозинофілів чи нейтрофілів допомагають визначити тип поліпа (еозинофільний чи нейтрофільний за класифікацією Мігінда). Більш як 90% поліпів є еозинофільними і добре реагують на кортикостероїдну терапію. Цей метод простий і доступний практично у кожному медичному закладі, він допомагає у виборі лікування. Хоч останні світові рекомендації не заохочують до рутинного виконання мазків із поверхні поліпа.

6. Чи слід скеровувати пацієнта з поліпозом носа на консультацію до пульмонолога, щоб оцінити стан нижніх дихальних шляхів?

  • добра ідея! 25%
  • ні, не потрібно 8%
  • так, у пацієнтів, які вже мають патологію
  • нижніх дихальних шляхів 67%

Коментар. У багатьох пацієнтів з поліпозом носа є зміни нижніх дихальних шляхів (зокрема гіперреактивність бронхів, що є преастматичним станом). Тому бажано таких пацієнтів скеровувати на консультацію і до пульмонолога.

7. Комп’ютерну томографію (КТ) слід виконувати:

  • на початку консервативного лікування, незважаючи на опромінення, яке може бути шкідливим для пацієнта 8%
  • як тільки консервативне лікування досягне свого максимального ефекту 0%
  • коли планується хірургічне лікування 92%

Коментар. Враховуючи вартість та рівень опромінення КТ, таке обстеження слід виконувати тільки тоді, коли планується хірургічне лікування.

8. КТ також слід виконувати і після хірургічної операції:

  • так, періодично 8%
  • так, іноді 58%
  • ні 34%

Коментар. Після хірургічної операції КТ виконують при необхідності реоперації, підозрі на пухлину та при неефективності адекватного післяопераційного лікування.

9. При виявленні вперше поліпоз носа слід лікувати:

  • консервативно 92%
  • хірургічно 8%

Коментар. Більш як 9 із 10 провідних українських отоларингологів починають лікування вперше виявленого поліпозу носа з консервативного лікування і тільки потім думають про інше лікування. Така позиція відповідає світовим рекомендаціям, стандартам і консенсусам, а також позиції світових провідних ринологів.

10. Препаратами вибору для передопераційного консервативного лікування поліпозу носа є:

  • системні кортикостероїди 0%
  • ендоназальні кортикостероїди 100%
  • інше 0%

Коментар. Для передопераційного консервативного лікування всі провідні фахівці призначають ендоназальні кортикостероїди. Це також відповідає сучасній позиції світової спільноти отоларингологів.

11. Для вибору ендоназального кортикостероїду ключовим фактором є

  • доведена клінічна ефективність 30%
  • максимальна системна безпечність 26%
  • вплив на всі симптоми поліпозу носа 17%
  • ціна 0%
  • наявність поліпозу носа в зареєстрованих показаннях до застосування (інструкція виробника) 27%

Коментар. У виборі ендоназального кортикостероїду ключовими аргументами є доведена клінічна ефективність та максимальна системна безпечність. Це й не дивно, оскільки поєднання високої ефективності з максимальною безпечністю в одному препараті є мрією більшості лікарів.

12. Чи боїтеся Ви системної дії ендоназальних кортикостероїдів при призначенні Вашим пацієнтам

  • так 58%
  • ні 42%

Коментар. І все ж таки більшість найдосвідченіших отоларингологів знає, що не всі місцево застосовані кортикостероїди мають виключно місцеву дію. На жаль, частина ендоназальних кортикостероїдів може проявити і системну активність, характерну для системних кортикостероїдів.

13. Основною властивістю, яка визначає системну безпечність ендоназальних кортикостероїдів, є

  • біодоступність 100%
  • зв’язувальна здатність до рецепторів 0%
  • зв’язування з білками та/або жирами 0%
  • кліренс та об’єм дистрибуції препарату 0%

Коментар. Основною фундаментальною властивістю ендоназальних кортикостероїдів, яка визначає їх системну безпечність, є біодоступність, тобто частка препарату, яка всмоктується в системний кровотік після місцевого застосування.

14. Найнижчу системну біодоступність та найбільшу системну безпечність має

  • мометазону фуроат 100%
  • флутиказону пропіонат 0%
  • будесонід 0%
  • беклометазону дипропіонат 0%

Коментар. Це відомо всім: тільки мометазону фуроату назальний спрей має найнижчу системну біодоступність. І, відповідно, найбільшу системну безпечність.

15. Ендоназальним кортикостероїдом вибору для лікування поліпозу носа є:

  • мометазону фуроат 100%
  • флутиказону пропіонат 0%
  • будесонід 0%
  • беклометазону дипропіонат 0%

Коментар. Усі обрали Назонекс. Чому? Найбільша ефективність (три найбільші дослідження з послідовно позитивними результатами) плюс максимальна безпечність (жодних системних побічних ефектів) плюс максимальна зручність (місцеве застосування 1–2 рази на день). Ось аргументи для всіх отоларингологів.

16. Через скільки часу слід оцінити ефект ендоназальних кортикостероїдів після першого призначення?

  • через 3 місяці 100%
  • через 6 місяців 0%
  • через 12 місяців 0%

Коментар. Європейські рекомендації для лікування синуситу та поліпозу носа 2007 року (EPOS) вказують, що після призначення ендоназальних кортикостероїдів наступний візит пацієнта повинен бути через 3 місяці безперервного лікування.

17. Для успішного лікування поліпозу носа лікування ендоназальними кортикостероїдами слід призначати на

  • постійно з періодичною оцінкою ефекту 100%
  • 1 місяць, цього достатньо 0%
  • 1 рік з одномісячними перервами 0%

Коментар. Поліпоз носа — хронічне захворювання, і для того, щоб лікування було ефективним, воно повинно бути постійним. Звісно, з періодичними оглядами отоларинголога для оцінки ефекту та імовірною корекцією схеми лікування.

18. Чи використовуєте Ви системні кортикостероїди для лікування поліпозу носа

  • так, часто 8%
  • так, дуже рідко 50%
  • ніколи, бо вони мають виражені системні побічні ефекти 42%

Коментар. Іноді системні кортикостероїди можна застосовувати для лікування поліпозу носа. Але тільки у важких випадках і тільки короткими курсами.

19. Антибіотики слід призначати при поліпозі носа

  • у деяких випадках, при наявності доказів супутньої мікробної інфекції 84%
  • у деяких випадках перед операцією 8%
  • ніколи 8%

Коментар. Іноді поліпоз носа супроводжується супутніми мікробними запаленнями приносових пазух. У таких випадках антибіотики допомагають ліквідувати вторинний мікробний синусит і полегшити перебіг поліпозу носа.

20. Поліпоз носа слід лікувати також і промиваннями носа протигрибковими ліками

  • так 8%
  • ні 0%
  • тільки при мікологічному підтвердженні грибків 92%

Коментар. При доведеній грибковій етіології поліпозу носа протигрибкове лікування є обґрунтованим. Його можна також призначати і місцево. Проте таке лікування не підтверджене достатньою кількістю адекватно спланованих досліджень і світові рекомендації загалом його не підтримують.

21. Що буде препаратом вибору в майбутньому для лікування поліпозу носа?

  • ендоназальні кортикостероїди 65%
  • антиінтерлейкіни 5 або 7 0%
  • десенсибілізація до грибків 0%
  • генна терапія 28%
  • щось інше 7%

Коментар. Надсучасні високотехнологічні, у т. ч. генно-інженерні методи лікування нині перебувають на етапі виявлення та вивчення, тому й не дивно, що в найближчому майбутньому не видно конкурентів ендоназальних кортикостероїдів як препаратів вибору.

22. Методом вибору хірургічного лікування поліпозу носа є:

  • функціональна ендоскопічна хірургія носа та приносових пазух 71%
  • шейверна ендоскопічна поліпотомія 29%
  • комп’ютерно асистована навігаційна ендоскопічна хірургія 0%
  • ендоскопічна лазерна хірургія 0%
  • класична поліпоетмоїдотомія 0%

Коментар. Функціональна ендоскопічна хірургія носа та приносових пазух є методом вибору для хірургічного лікування поліпозу носа. Таке положення міститься у найсучасніших світових рекомендаціях з лікування поліпозу носа. Проте є кілька досліджень, які рекомендують (за відсутності функціональної ендоскопічної хірургії) виконувати просту поліпектомію з подальшим тривалим використанням ендоназальних кортикостероїдів.

23. Що робити, коли після ретельного хірургічного видалення поліпів на 2–3 день у порожнині носа виявлено невеликі поліпи?

  • відразу ж видалити їх 25%
  • не видаляти, а призначити ендоназальні кортикостероїди на тривалий час 75%

Коментар. Ендоназальні кортикостероїди настільки ефективні, що при кількамісячному лікуванні вони спроможні ліквідувати невеликі поліпи, тому й не варто знову видаляти їх після операції. Хіба що в разі, якщо через 3 місяці постійного лікування адекватним ендоназальним кортикостероїдом ефект буде недостатнім.

24. Чи призначаєте Ви ендоназальні кортикостероїди після операції?

  • так, завжди, вони запобігають рецидивам поліпів 92%
  • ні 0%
  • іноді 8%

Коментар. Ендоназальні кортикостероїди — єдиний доведений метод протирецидивного лікування поліпозу носа, тому після хірургічного лікування їх слід призначати завжди. На тривалий час і з періодичною оцінкою ефективності.

25. Яке знеболення Ви рекомендуєте при хірургічному лікуванні поліпозу носа?

  • загальне знечулення 58%
  • місцеве знечулення 42%

Коментар. Вибір методу знеболення залежить від хірурга, пацієнта та можливостей лікарні. Більший комфорт для хірурга та пацієнта забезпечує загальне знечулення, проте воно супроводжується певними анестезіологічними ризиками. Вибір — за отоларингологом і пацієнтом.

26. Яка найчастіша причина рецидиву поліпозу носа після хірургічного лікування?

  • недостатньо ретельне видалення патологічних тканин 7%
  • причина — в самому поліпозі носа, бо операція тільки механічно усуває поліпи, не ліквідовуючи
  • причин і механізмів хвороби 71%
  • відсутність або недостатня тривалість післяопераційного протирецидивного лікування ендоназальними кортикостероїдами 22%

Коментар. Найчастіша причина рецидиву — в самому поліпозі носа, хоча й не виключене неадекватне подальше протирецидивне лікування або недостатня ретельність хірургічного лікування.

27. Поліпоз носа колись зникне зі списку хірургічних захворювань

  • так 0%
  • ні, ніколи 75%
  • ні, потрібно буде більш як 10 років, але це обов’язково станеться 25%

Коментар фінальний. Ми — песимісти. Хоча, можливо, це сувора правда. Якщо з’ясують причину поліпозу носа, то знайдуть етіологічне лікування. Але це буде нескоро. Тому нині, допомагаючи таким пацієнтам, ми користуємося сучасними хірургічними методами лікування та сучасними ендоназальними кортикостероїдами.

Опрацював результати анкетування та прокоментував Федір Юрочко