VADEMECUM

Алергічний риніт у дітей малого віку

Федір Юрочко

Алергічні захворювання — складна проблема в усьому світі, а частота алергічних проявів продовжує зростати. І навіть у дітей дуже малого віку респіраторна алергія дуже поширена, хоч її часто важко віддиференціювати від рецидивуючих інфекцій верхніх дихальних шляхів. У Німеччині 6% дітей у віці до 2 років мають гіперчутливість до пилків трав і 3% — до кліща домашнього пилу; а в 40% дітей алергічний риніт розвивається до віку 6 років1.

Відомо, що рання діагностика є запорукою вибору правильної тактики лікування та запобігання ускладненням і появі бронхіальної астми. Тому проблема алергічних хвороб верхніх дихальних шляхів у дітей малого віку є істотною.

Генетичні фактори

Атопія — це генетична схильність до утворення імуноглобуліну Е (IgE) у відповідь на невеликі кількості білкових алергенів довкілля. В атопічних осіб утворення IgE постійне та призводить до різних атопічних хвороб, таких як атопічний дерматит (екзема), астма, алергічний риніт.

При різко вираженій атопії симптоми з’являються у віці немовляти, як звичайно, одразу ж після народження проявляється атопічний дерматит, потім послідовно розвиваються алергічний риніт та астма. Таку черговість називають “атопічним маршем” (рис. 1).

Однак пацієнти, у яких з’являється алергія на пилки в підлітковому або дорослому віці, мають менш виражену атопію і в них менша імовірність появи екземи. Але у них сезонний риніт швидше прогресує до персистентного (цілорічного) і далі до риносинуситу й астми2.

Якщо в одного з батьків є алергія, то ризик алергії у дитини удвічі більший, а якщо в обох батьків є алергічні хвороби, то ризик алергії у дитини в 4 рази більший. І все ж таки, якщо дитина має генетичну схильність до появи алергії, то її алергічний статус визначає довкілля (рис. 2). Можна стверджувати, що раннє оточення дитини, а саме взаємодія між факторами ризику та захисними фаткорами, визначає появу та розвиток у неї алергії до кінця життя.

img 1

Далі діагностика та лікування алергічних захворювань у дітей малого віку буде засвідчена на прикладі алергічного риніту (АР).

Анамнез

Анамнестичні дані відіграють важливе значення у діагностиці АР у дітей малого віку. В опитуванні батьків слід враховувати різноманітні фактори (табл. 1).

Таблиця 1. Анамнез АР: провокуючі та тригерні фактори

Група Фактори
Наявність в батьків Екзема
Астма
Алергічний риніт
Кропивниця
Наявність в дитини в минулому або зараз Екзема
Кропивниця
Астма
Харчова алергія
Умови проживання Будинок (вік, сирість, грибок, недавній ремонт)
Килими, квіти, центральне опалення
Постіль
Домашні улюбленці (собака, кішка, птахи, акваріумні рибки)

Час появи та зникнення симптомів досить характерні для АР. Наприклад, ранкові симптоми (чхання, закладеність носа, виділення з носа) характерні для АР.

Щодо впливу іншого оточення, то слід враховувати т. зв. “ефект вихідних”. тобто коли сім’я з дитиною на вихідні виїжджає з місця проживання в гості або, наприклад, на дачу і в дитини зникають симптоми з боку верхніх дихальних шляхів. У такому разі слід думати про алергічний риніт.

Також усім відомі сезонні варіації у проявах, коли симптоми у дитини з’являються або посилюються в період цвітіння (переважно на весні). Хоч у дітей малого віку частіше трапляється цілорічний АР, а не сезонний.

Симптоми

Діагностика алергічного риніту в дітей малого віку дуже складна. Симптоми АР відомі — виділення з носа, чхання, свербіння в порожнині носа, закладеність носа. Виділення з носа переважно водянисті, рідше слизисті, іноді можуть з’являтися гнійні протягом короткого періоду. Малі діти не скаржитимуться на свербіння, проте аналогом у них є т. зв. симптом “алергічного салюту” (дитина рукою тре ніс знизу вверх або з боку на бік). Характерним симптомом є чхання, переважно вранці, часто приступоподібне (2 і більше чхань за приступ). Закладеність носа у малих дітей проявляється ротовим диханням (постійно або часто відкритий рот) та хропінням уночі.

Іноді домінують неносові симптоми — очні (свербіння очей, почервоніння очей, сльозотеча), глоткові (кашель) та вушні (рецидивуючі отити, зниження слуху).

Маски алергічного риніту

Прояви дуже нагадують симптоми застуди (гострого назофарингіту, ГРВІ). Ключовими ознаками АР є відсутність температури, поява риніту (раптовий початок та часто раптове припинення симптомів), перебіг риніту (велика частота протягом року, довга тривалість, відсутність температури) (табл. 2). Обов’язково слід враховувати гіпертрофію аденоїдів, уроджені вади розвитку носа та носоглотки, запалення приносових пазух (табл. 3). Хоча не слід забувати, що ГРВІ ініціюють появу та погіршують перебіг АР, а синусит і гіпертрофія аденоїдів часто співіснують з АР.

Таблиця 2. Диференціальна діагностика АР і ГРВІ

Симптом АР ГРВІ
Контакт з алергеном, сезонність Так, часто Ні
Свербіння слизових, “алергічний салют” Так Ні
Очні симптоми Так, часто Іноді
В анамнезі — шкірна та харчова алергія +
Алергія в батьків +
Підвищення температури Нехарактерно Часто
Переохолодження та епідемічне зростання ГРВІ Ні Так
Раптовий початок та раптове припинення Характерно Ні

Таблиця 3. Диференціальна діагностика АР та гострого бактеріального синуситу (ГБС)

Симптом АР ГБС
Набряк носових раковин ++++ ++
Чхання ++++ +/–
Бліда або блідо-синюшна слизова носа +
Водянисті виділення з носа +++
Гнійні виділення –/+ +++
Підвищення температури –/+ ++
Початок після ГРВІ –/+ ++++
Гній у середньому носовому ході ++++

Додаткові методи дослідження

Аналіз крові на імуноглобулін Е (IgE) можна виконувати в малих дітей. Проте слід пам’ятати про вікові норми цього показника, а також те, що рівень загального IgE може бути в межах вікової норми і важливішим є показник алерген-специфічного IgE. Алергопроби дозволені для виконання у дітей від віку 5 років.

Лікування алергічного риніту в дітей малого віку

Першим кроком у лікуванні є виявлення та усунення алергенів. Переважно це харчові алергени, тому слід змінити харчування та суворо дотримуватися дієти. Також слід виконати заходи щодо оздоровлення умов проживання дитини.

Другим кроком є медикаментозне лікування. Основними тут є антигістамінні препарати. Серед них слід обирати ліки 2 покоління. Проте ця група ліків неоднорідна.

Зв’язувальна активність антигістамінних препаратів різна — найпотужнішим є Еріус (дезлоратадин) (рис. 3), і цей показник підтверджується його дуже доброю клінічною ефективністю при алергічному риніті у дітей. А деякі інші властивості також вказують на перевагу Еріусу над іншими антигістамінними ліками (табл. 4).

Великим плюсом Еріусу над іншими антигістамінними препаратами є відновлення носового дихання, що суттєво в дітей раннього віку. Ефективність усунення закладеності носа Еріусом фактично дорівнює ефективності відомого перорального деконгестанту псевдоефедрину5. Крім того, слід пам’ятати, що ефективність та безпечність Еріусу настільки висока, що цей препарат дозволений вже від віку 6 місяців.

Рисунок 3. Рецепторно-зв’язувальна активність
різних антигістамінних ліків щодо Н1-рецепторів людини6

Препарат Відносна зв’язувальна активність
Еріус (дезлоратадин) 201
Левоцетиризин 88
Мізоластин 8,0
Терфенадин 4,4
Цетиризин 3,7
Ебастин 3,4
Фексофенадин 1,0

Таблиця 4. Властивості антигістамінних препаратів 2 покоління7

Препарат Підвищення
частоти седації
Імовірна взаємодія
з ліками
Імовірна взаємодія
з їжею
Дезлоратадин Ні Ні Ні
Левоцетиризин Так Ні Ні
Фескофенадин Ні Так Так
Лоратадин Ні Так Ні
Цетиризин Так Ні Ні
Ебастин Так Так Ні
Мізоластин Так Так Ні

Ендоназальні кортикостероїди не є препаратами вибору в малих дітей. Ніша їх застосування вузька, їх призначають тільки у важких і рефрактерних до іншого лікування випадках. З-поміж цієї групи препаратів у малих дітей (від 2-річного віку) схвалено для застосування Назонекс (мометазону фуроату назальний спрей).

Висновки

Алергія у малої дитини складна у діагностиці та лікуванні. Алергологічна настороженість лікаря та знання сучасних методів терапії допоможуть правильно діагностувати та лікувати ці хвороби.

Література

  • 1 Scadding G. K., Fokkens W. J. Fast Facts: Rhinitis 2007 Health Press Ltd. Oxford, UK – 122 р.
  • 2 Scadding G. K., Fokkens W. J. Fast Facts: Rhinitis 2007 Health Press Ltd. Oxford, UK – 122 р.
  • 3 Saarinen UM, Kajosaari M. Breast feeding as prophylaxis against disease: prospective follow-up study until 17 years old. Lancet 1995;346:1065-1069.
  • 4 Scadding G. K., Fokkens W. J. Fast Facts: Rhinitis 2007 Health Press Ltd. Oxford, UK – 122 р.
  • 5 Pleskow W., Grubbe R., Lutsky B. Efficacy and safety of an extended-release formulation of desloratadine and pseudoephedrine vs the individual components in the treatment of seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;94:348–354.
  • 6 Anthes J, Gilchrest H, Richard C, et al. Biochemical characterization of desloratadine, a potent antagonist of the human histamine H(1) receptor. Eur J Pharmacol 2002; 449: 229-37.
  • 7 Summary of Products Characteristics, Available at: http://emc.medicines.org.uk