Діагностика і лікування діастолічної дисфункції
і серцевої недостатності

Скорочений виклад

C. Satpathy, T. K. Mishra, R. Satpathy et al.
Am Fam Physician 2006;73:841-6

У трьох млн. американців встановлено діагноз застійної серцевої недостатності (ЗСН) і щороку діагностується 500 000 нових випадків. Цей стан є найчастішим діагнозом при виписуванні зі стаціонарів пацієнтів віком понад 65 років і найдорожчим захворюванням для системи державного страхування Medicare. ЗСН може бути викликана як систолічною, так і діастолічною дисфункцією. Усі пацієнти з систолічною дисфункцією мають супутню діастолічну дисфункцію; таким чином, пацієнт не може мати чисту систолічну серцеву недостатність. І навпаки, певні серцево-судинні захворювання, такі як гіпертензія, можуть викликати діастолічну дисфункцію без супутньої систолічної дисфункції. Хоча діастолічна серцева недостатність виявляється приблизно у 40–60% пацієнтів із застійною серцевою недостатністю, ці пацієнти мають ліпший прогноз, ніж пацієнти з систолічною серцевою недостатністю.

Визначення і діагностичні критерії

Діастолічна серцева недостатність визначається як стан, викликаний підвищенням резистентності до наповнення одного чи обох шлуночків; це призводить до симптомів застою внаслідок патологічного зсуву вгору кривої діастолічний тиск – об’єм. Хоча таке визначення описує принциповий патофізіологічний механізм діастолічної серцевої недостатності, клінічно його застосувати неможливо. Більш практичне визначення, яке можна застосовувати у клініці: стан, при якому виявляються класичні симптоми ЗСН, але за наявності у спокої патологічної діастолічної, проте нормальної систолічної функції. Група дослідження діастолічної дисфункції запропонувала, щоб лікарі комбінували клінічну й ехокардіографічну інформацію з метою виділення пацієнтів із діастолічною серцевою недостатністю відповідно до ступеня діагностичної певності.

Поширеність і етіологія

У середньому 40 відсотків пацієнтів із серцевою недостатністю мають збережену систолічну функцію. Частота діастолічної серцевої недостатності зростає з віком, і вона більш поширена в літніх жінок. Найчастішими причинами діастолічної серцевої недостатності є гіпертензія й ішемія міокарда (табл. 1). Частими провокуючими факторами є перевантаження об’ємом, тахікардія, фізичне навантаження, гіпертензія, ішемія, системні стресори (наприклад анемія, лихоманка, інфекція, тиротоксикоз), аритмія (наприклад фібриляція передсердь, атріовентрикулярна вузлова блокада), підвищене вживання солі, а також застосування нестероїдних протизапальних препаратів.

Таблиця 1. Причини діастолічної дисфункції і серцевої недостатності

Поширені причини

  • Ішемія міокарда
  • Гіпертензія
  • Літній вік
  • Ожиріння
  • Аортальний стеноз

Непоширені причини

  • Захворювання міокарда
    • Інфільтративні захворювання (такі як амілоїдоз, саркоїдоз, жирова інфільтрація)
    • Неінфільтративні захворювання (такі як ідіопатична і гіпертрофічна кардіоміопатія)
  • Захворювання ендокарда
    • Гіпереозинофільний синдром
  • Хвороби накопичення
  • Хвороба накопичення глікогену
    • Гемохроматоз
  • Захворювання перикарда
    • Констриктивний перикардит
    • Випітно-констриктивний перикардит
    • Перикардіальний випіт

Патофізіологія

Діастола — це процес, під час якого серце повертається до свого розслабленого стану. Протягом цього періоду відбувається перфузія серцевого м’яза. Загальноприйнято діастолу ділити на чотири фази: ізоволюметричної релаксації, яка триває від моменту закриття аортального клапана і до моменту відкриття мітрального клапана; раннього швидкого наповнення шлуночків, яке починається після відкриття мітрального клапана; діастаз — період низького кровоплину в середині діастоли; і пізнє швидке наповнення під час скорочення передсердь. Відповідно до широкого визначення, ізольована діастолічна дисфункція — це порушення ізоволюметричної релаксації шлуночків і зниження піддатливості лівого шлуночка. При наявності діастолічної дисфункції серце здатне забезпечувати метаболічні потреби організму як у спокої, так і під час фізичного навантаження, але за рахунок зростання тиску наповнення лівого шлуночка. Передача вищого кінцево-діастолічного тиску до легеневого русла може викликати застій у легенях, що призводить до задишки і, врешті-решт, до правобічної серцевої недостатності. При помірній діастолічній дисфункції збільшується пізня фаза діастолічного наповнення, доки кінцево-діастолічний об’єм лівого шлуночка не повертається до норми. При важкій діастолічній дисфункції шлуночок стає настільки жорстким, що міокард передсердя не здатний компенсувати порушення наповнення і кінцево-діастолічний об’єм не може нормалізуватися за рахунок зростання тиску наповнення. Як наслідок цього знижується ударний об’єм і серцевий викид і знижується толерантність до фізичного навантаження. На рисунку представлено підсумок патофізіології діастолічної серцевої недостатності.

Діагностика

Серцева недостатність може проявлятися втомою, задишкою при фізичному навантаженні, пароксизмальною нічною задишкою, ортопное, розширенням яремних вен, вологими хрипами в легенях, тахікардією, патологічними третім або четвертим тонами серця, гепатомегалією і набряками. Кардіомегалія і венозний застій в легенях часто виявляються при рентгенографії ОГК. Однак ці знахідки є неспецифічними і часто виявляються при несерцевих станах, таких як захворювання легень, анемія, гіпотироз і ожиріння. Крім того, на підставі лише фізикальних знахідок важко відрізнити діастолічну серцеву недостатність від систолічної.

Визначення мозкового натрійуретичного пептиду (МНП) у сироватці дає змогу точно віддиференціювати серцеву недостатність від несерцевих станів у пацієнтів із задишкою, але цей тест не дає змогу відрізнити діастолічну серцеву недостатність від систолічної.

Двомірна ехокардіографія з допплерографією використовується не лише для отримання фундаментальної інформації стосовно розмірів камер серця, товщини стінок, сегментарної скоротливості і сумарної систолічної функції, клапанів і перикарда, а також для оцінки характеристик діастолічного трансмітрального кровоплину і легеневого венозного кровоплину. При допплерографії пікова швидкість кровоплину через мітральний клапан під час раннього діастолічного наповнення відповідає хвилі Е, тоді як швидкість кровоплину під час скорочення передсердь відповідає хвилі А. Із отриманих даних обчислюється співвідношення Е/А. У нормі амплітуда хвилі Е вища за амплітуду хвилі А і співвідношення Е/А становить приблизно 1,5.

У ранніх стадіях діастолічної дисфункції порушується процес релаксації і за рахунок енергійного скорочення передсердь співвідношення Е/А знижується і становить менше 1,0. При прогресуванні захворювання знижується піддатливість лівого шлуночка, внаслідок чого зростає тиск у лівому передсерді і, у свою чергу, це збільшує раннє наповнення лівого шлуночка, незважаючи на порушення його релаксації. Така парадоксальна нормалізація співвідношення Е/А називається псевдонормалізацією. У пацієнтів із важкою діастолічною дисфункцією наповнення лівого шлуночка відбувається переважно в ранню діастолу, внаслідок чого співвідношення Е/А становить понад 2,0. На швидкості Е і А впливає об’єм циркулюючої крові, анатомія мітрального клапана, функція мітрального клапана і наявність фібриляції передсердь, що знижує надійність допплерівської оцінки трансмітрального кровоплину. У таких випадках тканинне допплерівське зображення є корисним методом вимірювання руху мітрального кільця (показник трансмітрального кровоплину, який є незалежним від згаданих факторів).

Катетеризація серця залишається важливим методом діагностики діастолічної дисфункції. Однак у рутинній клінічній практиці двомірна ехокардіографія з допплерографією є найліпшим неінвазивним методом підтвердження діагнозу. У небагатьох випадках, коли ехокардіографію виконати технічно складно, можна використовувати радіонуклідну ангіографію.

Лікування

Первинна профілактика виникнення діастолічної дисфункції включає припинення куріння і агресивний контроль гіпертензії, гіперхолестеринемії та ІХС. Аналогічно ефективним у запобіганні виникненню діастолічної і систолічної серцевої недостатності є модифікація способу життя, а саме зниження ваги, припинення куріння, зміна дієти, обмеження вживання алкоголю і регулярні фізичні навантаження. Діастолічна дисфункція може бути наявною протягом кільком років перед тим, як вона стає клінічно очевидною. Рання діагностика і лікування важливі, оскільки дають змогу запобігти незворотним структурним змінам і виникненню систолічної дисфункції. Однак жоден окремий препарат не має чистих люзитропних властивостей (тобто селективного поліпшення релаксації міокарда без інгібування скоротливості лівого шлуночка). Тому медикаментозна терапія діастолічної дисфункції і діастолічної серцевої недостатності часто емпірична і не визначена настільки чітко, як методи лікування систолічної серцевої недостатності. На перший погляд може здатися, що фармакологічне лікування діастолічної і систолічної серцевої недостатності суттєво не відрізняється, однак лікування діастолічної серцевої недостатності обмежене відсутністю великих і переконливих рандомізованих клінічних досліджень. Крім того, оптимальне лікування систолічної серцевої недостатності може усугубляти діастолічну серцеву недостатність. Більшість клінічних досліджень на нинішній день фокусувались виключно на пацієнтах із систолічною серцевою недостатністю; лише недавно почали з’являтись дослідження, в яких вивчається лікування діастолічної серцевої недостатності.

Хоча немає остаточних даних стосовно специфічних методів лікування діастолічної серцевої недостатності, в об’єднаних рекомендаціях Американської колегії кардіології і Американської серцевої асоціації пропонується, щоб при лікуванні діастолічної серцевої недостатності лікарі робили акцент на контролі артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, зниженні об’єму циркулюючої крові і зменшенні ішемії міокарда. Ці рекомендації спрямовані на причини діастолічної дисфункції і, ймовірно, дозволять поліпшити функцію лівого шлуночка й оптимізувати гемодинаміку. У таблиці 2 наведено цілі лікування діастолічної серцевої недостатності.

Таблиця 2. Цілі лікування діастолічної серцевої недостатності
  • Лікуйте провокуючі фактори й основні захворювання серця
    • Профілактика і лікування гіпертензії та ІХС
    • Хірургічне видалення патологічного перикарда
    • Поліпшення релаксації лівого шлуночка
      • Інгібітори АПФ
      • Блокатори кальцієвих каналів
  • Регрес гіпертрофії лівого шлуночка (зменшення товщини стінки і “видалення” надміру колагену)
    • Інгібітори АПФ і БРА
    • Антагоністи альдостерону
    • Бета-блокатори
    • Блокатор кальцієвих каналів
  • Підтримання атріовентрикулярної синхронії шляхом лікування тахікардії (тахіаритмії)
    • Бета-блокатор (віддавати перевагу)
    • Блокатори кальцієвих каналів (препарати другого ряду)
    • Дигоксин (суперечливо)
    • Абляція атріовентрикулярного вузла (у рідкісних випадках)
  • Оптимізація об’єму циркулюючої крові (гемодинаміка)
    • Інгібітори АПФ
    • Антагоністи альдостерону (теоретична користь)
    • Обмеження споживання солі і води
    • Діурез, діаліз чи плазмаферез
  • Поліпшення виживання
    • Бета-блокатори
    • Інгібітори АПФ
  • Запобігання рецидиву шляхом інтенсифікації амбулаторного лікування
    • Контроль артеріального тиску
    • Поради стосовно дієти (обмеження натрію)
    • Моніторинг об’єму рідини в організмі (щоденне зважування і корекція дози діуретиків)
    • Програма фізичних навантажень

АПФ — ангіотензинперетворюючий фермент; БРА — блокатори рецепторів ангіотензину.

Поліпшення функції лівого шлуночка

Лікуючи пацієнта з діастолічною дисфункцією, важливо контролювати частоту серцевих скорочень і запобігати виникненню тахікардії, щоб максимально збільшити період діастолічного наповнення. Для досягнення цієї мети особливо корисними є бета-блокатори, однак вони не впливають безпосередньо на релаксацію міокарда. На доповнення до сповільнення ЧСС для бета-блокаторів доведена здатність ефективно знижувати артеріальний тиск, зменшувати ішемію міокарда, сприяти регресу гіпертрофії лівого шлуночка і протидіяти надмірній адренергічній стимуляції, яка виникає при серцевій недостатності. Для бета-блокаторів було доведено, що вони незалежно асоціюються з поліпшенням виживання у пацієнтів із діастолічною серцевою недостатністю. Цю групу препаратів треба використовувати для лікування діастолічної серцевої недостатності, особливо при наявності гіпертензії, ІХС чи аритмії.

Оптимізація гемодинаміки

Оптимізації гемодинаміки досягають перш за все шляхом зниження серцевого переднавантаження і післянавантаження. Інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) безпосередньо впливають на релаксацію міокарда і його піддатливість через інгібування продукції ангіотензину ІІ чи блокування рецепторів ангіотензину ІІ, внаслідок цього зменшується відкладання колагену в інтерстиції і фіброз міокарда. Опосередковані позитивні ефекти оптимізації гемодинаміки включають поліпшення наповнення лівого шлуночка і зниження артеріального тиску. Що більш важливо, відзначається поліпшення толерантності до фізичного навантаження і якості життя. В одному ретроспективному дослідженні було засвідчено, що застосування інгібіторів АПФ у пацієнтів із діастолічною серцевою недостатністю асоціювалося з поліпшенням виживання. В одній із гілок дослідження CHARM (Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Morbidity and Mortality), в якому вивчались ефекти кандесартану в пацієнтів з нормальною фракцією викиду лівого шлуночка (тривалість спостереження 36,6 місяця), не вдалося засвідчити суттєвого позитивного впливу на смертність. Однак кандесартан знизив частоту госпіталізацій з приводу загострень ЗСН.

img02-1.gif

Патологічна релаксація і підвищення жорсткості асоціюються з порушеннями діастолічного наповнення і нормальною толерантністю до фізичного навантаження в ранній фазі діастолічної дисфункції. При прогресуванні захворювання під час фізичного навантаження тиск у легеневій артерії патологічно зростає, внаслідок чого знижується толерантність до фізичного навантаження. Коли тиски наповнення лівого шлуночка зростають і далі, зростає тиск у лівому передсерді і його розмір, значно знижується толерантність до фізичного навантаження і з’являються клінічні ознаки застійної серцевої недостатності.


Діуретики ефективно зменшують внутрішньосудинний об’єм рідини, послаблюють задишку і запобігають загостренню серцевої недостатності у пацієнтів з діастолічною дисфункцією. Хоча діуретики допомагають контролювати артеріальний тиск, сприяють регресу гіпертрофії лівого шлуночка і зменшують жорсткість лівого шлуночка, деякі пацієнти з діастолічною серцевою недостатністю чутливі до зменшення переднавантаження і в них може виникнути гіпотензія або важка преренальна азотемія. Внутрішньовенні діуретики слід застосовувати лише для полегшення гострих симптомів.

Гормон альдостерон сприяє утворенню фіброзу в серці і, як наслідок, діастолічній жорсткості. Антагоніст альдостерону спіронолактон вивчали у великому клінічному дослідженні систолічної серцевої недостатності, і було засвідчено зниження смертності, пов’язаної з серцевою недостатністю. Однак специфічні ефекти спіронолактону при діастолічній дисфункції невідомі.

Було засвідчено, що блокатори кальцієвих каналів безпосередньо поліпшують діастолічну функцію і сприяють релаксації міокарда через зниження концентрації кальцію в цитоплазмі або опосередковано через зниження артеріального тиску, зменшення ішемії міокарда або запобігання їй, сприяння регресу гіпертрофії лівого шлуночка і сповільнення ЧСС. Однак недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів (верапаміл і дилтіазем) не слід використовувати у пацієнтів із порушеннями систолічної функції лівого шлуночка. Тривалодіючі дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів (наприклад амлодипін), слід використовувати для контролю артеріального тиску і стенокардії, коли бета-блокатори протипоказані чи неефективні. І насамкінець, великі рандомізовані клінічні дослідження не засвідчили, що блокатори кальцієвих каналів знижують смертність у пацієнтів з ізольованою діастолічною дисфункцією.

Вазодилятатори (наприклад нітрати) можуть бути корисними, оскільки вони знижують переднавантаження і мають протиішемічну дію, особливо при неможливості використання інгібіторів АПФ. Однак у дослідженні Vasodilator Heart Failure Trial не було засвідчено суттєвого позитивного впливу на виживання у пацієнтів із діастолічною серцевою недостатністю. Вазодилятатори слід використовувати обережно, оскільки зниження переднавантаження може погіршити серцевий викид. На відміну від інших препаратів, які використовуються при діастолічній серцевій недостатності, вазодилятатори не впливають на регрес гіпертрофії лівого шлуночка.

Точна роль дигоксину при лікуванні пацієнтів із діастолічною серцевою недостатністю не визначена. Дигоксин може чинити шкідливий вплив у літніх пацієнтів з гіпертрофією лівого шлуночка і при гіпертрофічній обструктивній кардіоміопатії, тому дигоксин можна розглядати лише для пацієнтів із діастолічною серцевою недостатністю і асоційованою фібриляцією передсердь.

Підготував Володимир Павлюк