VADEMECUM

Забезпечуємо вільне носове дихання,
або Як задовольнити пацієнта із закладеним носом

Федір Юрочко

Закладеність носа — основна проблема, яка виникає при лікуванні різних захворювань верхніх дихальних шляхів, таких як алергічний риніт, риносинусит та поліпоз носа. Ці хвороби характеризуються запаленням верхніх дихальних шляхів, результатом чого є закладеність носа. У свою чергу, закладеність носа може істотно погіршувати якість життя пацієнта, сон та його щоденну активність.

Класифікація закладеності носа

Пацієнти та лікарі часто описують закладеність носа як обструкцію, блокаду, відчуття повноти в носі, відсутність носового дихання, набряк у носі. Усі ці терміни є синонімами закладеності носа. З діагностичної та лікувальної точок зору корисно поділити закладеність носа на мукозальну, структуральну та третього типу. Такий поділ зроблено на патофізіологічній основі.

Мукозальна закладеність носа — це реактивний гострий або хронічний процес, як звичайно, запального характеру, її виявляють при алергічному риніті, риносинуситі або поліпозі носа.

Структуральна закладеність носа спричинена постійною, фіксованою анатомічною обструкцією (або блокадою); прикладами можуть бути викривлена переділка носа або атрезія хоан. Структуральна закладеність носа — це переважно хірургічна проблема.

Прикладами закладеності носа третього типу є пухлини носа, сторонні тіла в носі та гіпертрофія аденоїдного мигдалика.

Таблиця. Класифікація закладеності носа
Вид Приклади Лікування вибору
Мукозальна Алергічний риніт
Риносинусит
Поліпоз носа
Медикаментозне
Структуральна Викривлення переділки носа
Атрезія хоан
Хірургічна операція
Третього типу Пухлини носа
Сторонні тіла
Гіпертрофія аденоїдів
Залежить від захворювання, переважно хірургічне лікування

Мукозальна закладеність носа переважно спричинена запальними реакціями, які можуть проявлятися підвищеною носовою секрецією (при алергічному риніті та риносинуситі), підвищеним венозним кровонаповненням (алергічний риніт, застуда) або патологічною проліферацією тканин (поліпоз носа та хронічний риносинусит). Запальна патофізіологія закладеності носа є провідною при різноманітних захворюваннях верхніх дихальних шляхів (алергічний риніт, риносинусит, поліпоз носа).

“У всіх випадках алергічного риніту призначати антигістамінні препарати
ІІ покоління та розширити показання для застосування ЕКС”. ARIA

Далі мукозальну закладеність носа буде розглянуто на прикладі алергічного риніту — захворювання, при якому цей симптом провідний і найбільш надокучливий.

Вибір методу відновлення носового дихання

Є кілька способів поліпшення носового дихання при алергічному риніті. Не всі з них рівноцінні. За останні роки серед усіх груп ліків, які ефективні при алергічній закладеності носа, окреслились кілька основних. Щодо впливу на закладеність носа, то найбільш стійкий і надійний ефект мають ендоназальні кортикостероїди (ЕКС). Менш виражений вплив в антигістамінних препаратів, проте серед них є виняток.

ARIA, антигістамінні препарати та алергічний риніт

Фармакологічним лікуванням першого ряду згідно зі всесвітньо відомими рекомендаціями ARIA є неседативні антигістамінні препарати другого покоління та ендоназальні кортикостероїди. ARIA радить у всіх випадках алергічного риніту призначати антигістамінні препарати ІІ покоління та розширити показання для застосування ЕКС.

Виняток із правил

Антигістамінні препарати ефективно усувають усі симптоми алергічного риніту, проте їх вплив на закладеність носа мінімальний, за винятком одного. Єдиним антигістамінним препаратом, що відновлює носове дихання, є Еріус (дезлоратадин).

Що вирізняє Еріус серед інших антигістамінних препаратів ІІ покоління? Цей препарат поєднує в собі всі найліпші риси сучасних антигістамінних ліків (зокрема, не викликає седації), а також не взаємодіє з іншими препаратами чи їжею та дозволений дітям уже від 6-місячного віку. Крім того, засвідчено, що Еріус має протизапальні властивості, чим можна пояснити його вплив на мукозальну закладеність носа.

Не такий, як решта

І справді, ключовою відмінною рисою Еріусу від інших антигістамінних препаратів є те, що він зменшує закладеність носа. Засвідчено, що цей препарат ефективно усуває закладеність носа навіть у пацієнтів із важким сезонним чи цілорічним алергічним ринітом. Цей препарат суттєво поліпшує носове дихання не тільки вранці, а й протягом 24 годин після прийому. Це також забезпечує високу прихильність пацієнтів до лікування (комплаєнс) — прийом препарату Еріус 1 раз на день набагато зручніший, ніж прийом інших ліків 2–3 рази на день чи прийом одночасно кількох препаратів.

Відмінною рисою Еріусу від усіх інших антигістамінних препаратів є те,
що він зменшує закладеність носа

Ендоназальні кортикостероїди

У частини пацієнтів закладеність носа настільки виражена, що вона впливає на щоденну активність, порушує сон. Що ж робити, коли закладеність носа дуже виражена? ЕКС — препарати першого ряду в пацієнтів з важкою закладеністю носа.

ЕКС: однакові чи різні?

Багато ЕКС (наприклад, беклометазону дипропіонат, флутиказону пропіонат) мають системну побічну дію, що засвідчено в кількох короткочасних і довготривалих досліджень безпечності. Цей факт є небезпідставною причиною того, що частина лікарів і їх пацієнтів бояться лікування цими препаратами. Тому для лікування алергічного риніту слід обрати найбезпечніший з ЕКС, який не засвідчив жодної системної побічної дії в усіх дослідженнях. Тільки Назонекс (мометазону фуроат) відповідає всім цим характеристикам. Крім того, порівняно з іншими місцевими кортикостероїдами Назонекс має найбільшу відносну спорідненість з рецепторами, що надійно забезпечує йому найбільшу ефективність.

Порівняно з іншими ЕКС Назонекс має найбільшу відносну спорідненість з рецепторами,
що надійно забезпечує йому найбільшу ефективність

Раніше призначати ЕКС було не досить безпечно. Лікарі остерігалися місцевих та системних побічних дій. Нині завдяки високій безпечності Назонекс можна призначити будь-якому пацієнту з закладеністю носа при алергічному риніті вже з 2-х років.

Назонекс ефективний

Сильні протизапальні властивості Назонексу клінічно проявляються ліквідацією всіх симптомів запалення при алергічному риніті. Засвідчено, що ЕКС забезпечують високоефективне стійке поліпшення носового дихання та полегшення інших симптомів у пацієнтів з алергічним ринітом. У зведеному аналізі 4 незалежних досліджень сезонного алергічного риніту Назонекс забезпечував суттєво ліпше, більш як 2-кратне полегшення закладеності носа. Таке поліпшення було особливо виражене у пацієнтів з важкою закладеністю носа (рис. 1). Надійне усування закладеності носа при лікуванні Назонексом також спостерігали і при цілорічному алергічному риніті.

img 1

Рисунок 1. Назонекс ефективно полегшує навіть важку закладеність носа (Berger et al. Ann Pharmacother. Nov 8. 2005).

Запалення дихальних шляхів та закладеність носа, які супроводжують захворювання верхніх дихальних шляхів, негативно впливають на якість життя пацієнтів. Доведено, що Назонекс має позитивний вплив на якість життя, асоційовану з алергічними ринітом.

Назонекс швидкий

Багато лікарів вважає, що ЕКС відновлюють носове дихання повільно. Проте Назонекс має достатньо швидкий початок дії, що забезпечує зменшення носових симптомів уже протягом 5 годин після введення першої дози у пацієнтів з сезонним АР.

Порівняння різних ЕКС

У пацієнтів із цілорічним алергічним ринітом ефективність у групі Назонексу зростала поступово і перевищила ефект у групі флутиказону пропіонату при тривалому лікуванні. Крім того, засвідчено, що більше пацієнтів віддають перевагу Назонексу порівняно з флутиказону пропіонатом (рис. 2) і беклометазону дипропіонатом.

img 2

Рисунок 2. Частка (у процентах) поліпшення носового дихання у групі Назонексу становить 74%, а флутиказону пропіонату (ФП) — 65% (Mandl et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997;79:370).

Проста пропозиція

Правило трьох при виборі препарату: у разі неефективності лікування пацієнт сприймає дві, максимум три зміни лікування, наступного разу він змінює лікаря. Висновок із цього неписаного правила такий: якщо лікар не хоче втратити пацієнта, то у своєму арсеналі при алергічному риніті він повинен мати максимум два найефективніших і найбезпечніших препарати, які надійно усувають усі прояви захворювання, зокрема закладеність носа. Якщо ж лікар хоче позбутися пацієнта, то слід досить часто змінювати одні малоефективні ліки на інші неефективні — за відсутності полегшення хворий швидко звернеться до іншого лікаря. Пропозиція проста: при використанні Еріусу та Назонексу пацієнт не піде до іншого лікаря, бо тільки ці ліки найефективніші, найнадійніші та найбезпечніші при алергічному риніті.

Назонекс більш як у 2 рази
поліпшує носове дихання у пацієнтів з алергічним ринітом

Та ж ARIA радить призначати антигістамінні препарати в усіх випадках алергічного риніту, і вже з 6-місячного віку можна призначати Еріус, найефективніший із них. Проте при сильно вираженій закладеності доцільним буде призначення Назонексу, який надійно полегшить носове дихання.

Висновки

Відповідно до рекомендацій ARIA “кортикостероїди є найефективнішим фармакологічним лікуванням алергічного риніту”, а “ефект місцевих кортикостероїдів на закладеність носа та їх протизапальні властивості пояснюють першість цих ліків щодо інших видів лікування”. До інших способів лікування, які вигідно вирізняються за впливом на закладеність носа, належить антигістамінний препарат Еріус.

Запалення верхніх дихальних шляхів проявляється закладеністю носа. Сучасні методи фармакотерапії не тільки долають закладеність носа, а й проявляють протизапальну дію, усуваючи запалення як основну причину закладеності носа. Тільки таке лікування забезпечує стійке та суттєве поліпшення носового дихання. Тільки при такому виборі лікування пацієнт буде задоволений і не піде до іншого лікаря.