ARIA Діагностика та лікування алергічного риніту. Короткий порадник Міжнародна група по захворюваннях дихальних шляхів International Primary Care Airways Group (IPAG)

Скорочений виклад

Крок 1. Анкета при алергічному риніті

Інструкція. Для оцінки ймовірності алергічного риніту розпочніть розмову з пацієнтом із запитань анкети, наведеної далі. Ця анкета містить запитання щодо симптомів алергічного риніту, які згідно з даними літератури, що заслуговує на увагу, мають найбільше діагностичне значення. Це не гарантує встановлення остаточного діагнозу, однак допоможе Вам визначити, чи треба надалі обстежувати пацієнта з приводу алергічного риніту.

Анкета щодо алергічного риніту
Запитання Відповідь
1. Чи є у Вас якийсь із таких симптомів?
• Тільки однобічні носові симптоми Так Ні
• Закладення носа без інших симптомів Так Ні
• Густі зелені або жовті виділення з носа (див. примітку) Так Ні
• Густий слиз стікає в носоглотку (і далі в глотку) і/або виділення з носа Так Ні
• Біль обличчя Так Ні
• Рецидивні носові кровотечі Так Ні
• Погіршення нюху Так Ні
2. Чи утримуються у Вас наведені далі симптоми протягом як мінімум двох годин упродовж більшості днів (або більшості днів протягом сезону, якщо симптоми сезонні)?
• Водянисті виділення з носа Так Ні
• Чхання, особливо інтенсивне і приступоподібне Так Ні
• Закладення носа Так Ні
• Свербіння в носі Так Ні
• Кон’юнктивіт (червоні сверблячі очі) Так Ні

ПОСИЛАННЯ. Адаптовано з Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Management of Allergic Rhinitis Symptoms in the Pharmacy: ARIA in the Pharmacy, 2003. Доступно на http://www.whiar.org

Коментар

  • Симптоми, описані в першому питанні, як звичайно, НЕ характерні для алергічного риніту. Наявність як мінімум одного з цих симптомів (тобто позитивна відповідь на якусь частину першого запитання) указує на необхідність обстеження для виключення іншого захворювання. Обміркуйте інший діагноз і/або скеруйте пацієнта до вузького фахівця.
  • ПРИМІТКА. Пацієнти, які мають гнійні виділення і/або стікання виділень у носоглотку, але не водянисті виділення, імовірно, мають синусит, який іноді може бути ускладненням алергічного риніту. У такій ситуації лікар повинен також оцінити ймовірність наявності алергічного риніту.
  • Наявність водянистих виділень із носа з ОДНИМ АБО БІЛЬШЕ інших симптомів, наведених у другому питанні, указує на ймовірність алергічного риніту й необхідність подальшого обстеження, зазначеного у Кроці 2. (Посібник з діагностики алергічного риніту).
  • Наявність ТІЛЬКИ водянистих виділень указує на те, що пацієнт МОЖЕ мати алергічний риніт. Ваше клінічне рішення визначає, чи варто надалі обстежувати пацієнта щодо алергічного риніту згідно з пунктами Кроку 2. (Посібник з діагностики алергічного риніту).
  • Якщо в пацієнта є чхання, сверблячка в носі і/або кон’юнктивіт, однак немає водянистих виділень із носа, обміркуйте інший діагноз або скеруйте його до вузького фахівця.
  • У дорослих при пізньому початку алергічного риніту розпитайте про професійні причини. “Професійний” риніт часто передує розвитку професійної астми або супроводжує її. Якщо підозрюють зв’язок із професійною шкідливістю, варто скерувати пацієнта до фахівця для подальшої об’єктивної діагностики.

Крок 2. Посібник з діагностики алергічного риніту

Інструкція. Пацієнтів усіх вікових груп з недавнім початком носових симптомів, які відповідають анкеті щодо алергічного риніту, варто обстежити далі на наявність алергічного риніту за допомогою цього посібника. Усі методи обстеження, зазначені в ньому, можуть бути доступними не в усіх регіонах; у більшості випадків надійний діагноз встановлюють на підставі доступних діагностичних методів та клінічного рішення лікарів-експертів. Цей посібник доповнює повне лікарське обстеження й ретельний збір медичного анамнезу, але не замінює їх.

Посібник з діагностики алергічного риніту
Метод діагностики Результат, який підтверджує діагноз
Фізикальне обстеження Поперечні складки носа, “алергічний салют”, алергічні кола під очима
При постійному риніті:
• передня риноскопія з використанням носового дзеркала й налобного рефлектора дає обмежену інформацію
• ендоскопія носа (звичайно виконана вузьким фахівцем) буває необхідною для виключення інших причин риніту, поліпів носа й анатомічної патології
Виключення іншої етіології
Пробне лікування Поліпшення при лікуванні антигістамінними препаратами або ендоназальними кортикостероїдами
Шкірні алергопроби або встановлення рівня алерген-специфічного Ig в сироватці крові • Підтверджує наявність атопії
• Ідентифікація специфічних тригерів

ПОСИЛАННЯ. Адаптовано з Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Management of Allergic Rhinitis Symptoms in the Pharmacy: ARIA in the Pharmacy, 2003. Доступно на http://www.whiar.org

Коментар

  • Якщо ці методи діагностики й Ваше клінічне рішення підтримують діагноз алергічного риніту, переходьте до наступних кроків: Оцінка важкості алергічного риніту та Лікування алергічного риніту.
  • Якщо ці методи діагностики і/або Ваше клінічне рішення вказують, що алергічний риніт малоймовірний, обміркуйте інші діагнози або скеруйте до вузького фахівця.

Крок 3. Оцінка важкості алергічного риніту

Інструкція. Відразу ж після встановлення діагнозу алергічного риніту треба класифікувати його згідно з характеристикою, частотою і тривалістю симптомів (“інтермітуючий” або “персистуючий”), а також за важкістю і впливом симптомів на щоденне життя пацієнтів (“легкий” або “помірний/важкий”). Для класифікації й оцінки важкості алергічного риніту скористайтеся інформацією, зазначеною в наведеній таблиці.

Оцінка важкості алергічного риніту
Крок 1. Визначите, чи має пацієнт інтермітуючі або персистуючі симптоми
Інтермітуючі симптоми
≤ 4 днів на тиждень
АБО < 4 тижнів
Персистуючі симптоми
> 4 днів на тиждень
АБО > 4 тижнів
Крок 2. Визначте, чи є симптоми легкими або помірними/важкими
Легкі
• нормальний сон
• нормальна щоденна активність, спорт, відпочинок
• нормальна робота або навчання
• немає нестерпних симптомів
Помірні/важкі
одна або більше ознак
• порушений сон
• труднощі під час щоденної активності, заняття спортом або відпочинку • проблеми на роботі або в навчанні
• є нестерпні симптоми

ПОСИЛАННЯ. Адаптовано з Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma: Pocket Guide, 2001. Доступно на http://www.whiar.org

Коментар. Класифікація риніту визначає вибір адекватного лікування; переходьте до наступного кроку: Лікування алергічного риніту.

Крок 4. Лікування алергічного риніту

Інструкція. Фармакологічне лікування алергічного риніту залежить і від класифікації важкості, і від окремих симптомів пацієнта. У пацієнтів з алергічним ринітом використайте нижчеподану таблицю для вибору адекватного лікування, яке залежить від важкості захворювання. Вибір фармакологічного лікування можна індивідуалізувати на основі специфічних комбінацій симптомів. Дозу, побічні ефекти й інші подробиці про препарати для лікування алергічного риніту можна знайти в останній таблиці.

Лікування алергічного риніту*
Легкий інтермітуючий алергічний риніт • Пероральні Н1-блокатори
• Ендоназальні Н1-блокатори
• Деконгестанти І/АБО
• Ендоназальний фізрозчин
Огляд пацієнта через 2–4 тижні
При поліпшенні — обміркуйте поступову відміну лікування.
При неефективності — перегляньте діагноз, розпитайте про комплаєнс, запитайте про інфекції й інші можливі причини, далі обміркуйте пробне лікування іншим методом або перейдіть до наступного етапу (див.: Помірний/важкий інтермітуючий алергічний риніт)
Помірний/важкий інтермітуючий алергічний риніт • Пероральні Н1-блокатори
• Ендоназальні Н1-блокатори І/АБО
• Деконгестанти
• Ендоназальний фізрозчин
• Ендоназальні кортикостероиди
• Кромони
• Антилейкотрієни (переважно в пацієнтів із супутньою астмою)
• Обміркуйте скерування до вузького фахівця для проведення специфічної імунотерапії
Огляд пацієнта через 2–4 тижні
При поліпшенні — обміркуйте поступову відміну лікування.
При неефективності — перегляньте діагноз, розпитайте про комплаєнс, запитайте про інфекції й інші можливі причини, далі обміркуйте пробне лікування іншим методом або скерування до вузького фахівця
Легкий персистуючий алергічний риніт • Пероральні Н1-блокатори
• Ендоназальні Н1-блокатори І/АБО
• Деконгестанти
• Ендоназальні кортикостероїди
• Ендоназальний фізрозчин
• Кромони
• Антилейкотрієни (переважно в пацієнтів із супутньою астмою)
• Обміркуйте скерування до вузького фахівця для проведення специфічної імунотерапії
Огляд пацієнта через 2–4 тижні
При поліпшенні — продовжуйте лікування протягом як мінімум 1 місяця після зникнення симптомів. Обміркуйте поступове зменшення дози.
При неефективності — перегляньте діагноз, розпитайте про комплаєнс, запитайте про інфекції й інші можливі причини, далі обміркуйте пробне лікування іншим методом або перейдіть до наступного етапу (див.: Помірний/важкий персистуючий алергічний риніт)
Помірний/важкий персистуючий алергічний риніт • Ендоназальні кортикостероїди
• Пероральні Н1-блокатори
• Деконгестанти
• Ендоназальний фізрозчин
• Антилейкотрієни (переважно в пацієнтів із супутньою астмою)
• Обміркуйте скерування до вузького фахівця для проведення специфічної імунотерапії
Огляд пацієнта через 2–4 тижні
При поліпшенні — продовжуйте лікування протягом як мінімум 1 місяця після зникнення симптомів. Обміркуйте поступове зменшення дози.
При неефективності — перегляньте діагноз, розпитайте про комплаєнс, запитайте про інфекції й інші можливі причини, потім:
• Підвищіть дозу ендоназальних кортикостероїдів, обміркуйте пробне лікування іншим методом або скерування до вузького фахівця
• При чханні/сверблячці: додайте Н1-блокатори
• При ринореї: додайте іпратропіум
• При закладенні носа: додайте деконгестанти або пероральні стероїди коротким курсом
• При неефективності: обміркуйте скерування до вузького фахівця (включаючи можливість хірургічного лікування)

ПОСИЛАННЯ. Адаптовано з Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma: Pocket Guide, 2001. Доступно на http://www.whiar.org

* З приводу дозування, побічних ефектів й інших подробиць про медикаменти при алергічному риніті звертайтеся до Довідника з препаратів для лікування алергічного риніту. Вибір препаратів у вищеподаній таблиці наведений не в порядку віддання переваги.

Спостереження й подальше лікування. Спостереження зазначене в таблиці щодо лікування алергічного риніту. З приводу особливостей методів лікування звертайтеся до Довідника з препаратів для лікування алергічного риніту. Крім того, врахуйте, що пацієнт також може мати астму. Алергічний риніт й астма часто співіснують.

Довідник з препаратів для лікування алергічного риніту
Група препаратів Генерична назва Механізм дії Побічні ефекти Коментар
Пероральні Н1-блокатори 2-ге покоління
Цетиризин, ебастин, фексофенадин, лоратадин, мізоластин, акривастин, азеластин
Нові препарати
Дезлоратадин, левоцетиризин
1-ше покоління
Хлорфенірамін
клемастин, гідроксизин, кетотифен, меквітазин, оксатомід, інші
Кардіотоксичні
Астемізол, терфенадин
- блокада Н1-рецепторів
- певна протиалергічна активність
- препарати нового покоління можна застосовувати один раз на день
- немає розвитку тахіфілаксії
2-ге покоління
- більшість препаратів не зумовлюють седації
- немає антихолінергічної дії
- немає кардіотоксичності
- акривастин має кардіотоксичну дію
- пероральний азеластин може викликати седацію, має неприємний смак 1-ше покоління
- характерна седація і/або антихолінергічна дія
- слід віддавати перевагу новому поколінню пероральних Н1-блокаторів завдяки сприятливому коефіцієнту ефективність/безпечність і фармакокінетиці
- швидко діють (менш ніж через 1 годину) на носові й очні симптоми
- слабо діють на закладення носа
- варто уникати кардіотоксичних препаратів
Місцеві Н1-блокатори (ендоназальні, внутрішньоочні) Азеластин
Левокабастин
- блокада Н1-рецепторів
- певна протиалергічна активність в азеластину
- легкі місцеві побічні ефекти
- азеластин у деяких пацієнтів викликає неприємний смак
швидка й ефективна дія (до 30 хв.) на носові й очні симптоми
Ендоназальні кортикостероїди Беклометазон
Будесонід
Флунізолід
Флутиказон
Мометазон
Тріамцинолон
- зменшують носову гіперреактивність
- потенційно зменшують запалення в носі
- незначні місцеві побічні ефекти
- широкий діапазон системних побічних ефектів
- на ріст впливають тільки деякі препарати
- у дітей ураховувати комбінацію ендоназальних та інгаляційних препаратів
- найефективніше фармакологічне лікування алергічного риніту
- ефективні при закладенні носа
- ефективно поліпшують нюх
- ефект проявляється уже через 6–12 годин, а максимальний ефект розвивається через кілька днів
Пероральні/внутрішньом’язові (в/м) кортикостероїди Дексаметазон
Гідрокортизон
Метилпреднізолон
Преднізолон
Преднізон
Тріамцинолон
Бетаметазон
Дефлазакорт
- виражено зменшують запалення в носі
- зменшують гіперреактивність носа
- характерні системні побічні прояви, особливо при в/м введенні
- депо-ін’єкції можуть викликати місцеву атрофію тканин
- по можливості пероральні й в/м стероїди варто замінити ендоназальними кортикостероїдами
- однак при сильно виражених симптомах може бути необхідний короткий курс пероральних кортикостероїдів
Місцеві кромони (ендоназальні, внутрішньоочні) Кромоглікат
Недокроміл
- механізм дії вивчений недостатньо - легкі місцеві побічні прояви - внутрішньоочні кромони високоефективні
- ендоназальні кромони менш ефективні, їх дія нетривала
- прекрасна загальна безпечність
Пероральні деконгестанти Ефедрин
Фенілефрин
Псевдоефедрин
Інші
- симпатоміметики
- зменшення симптомів закладення носа
- гіпертензія
- серцебиття
- занепокоєння
- тремор
- безсоння
- біль голови
- сухість слизових
- затримка сечі
- загострення глаукоми або тиротоксикозу
- у пацієнтів із серцевими захворюваннями пероральні деконгестанти застосовувати обережно
- комбінація пероральних Н1-блокаторів і деконгестантів буває ефективнішою, ніж окремих компонентів, однак зростає можливість побічних проявів
Ендоназальні деконгестанти Адреналін
Нафазолін
Оксиметазолін
Фенілефрин
Тетрагідрозолін
Ксилометазолін
Інші
- симпатоміметики
- зменшення симптомів закладення носа
- такі ж побічні прояви, як і пероральних деконгестантів, але менш інтенсивні
- можливість виникнення медикаментозного риніту (феномен рикошету при використанні більш як 10 днів)
- діють швидше й ефективніше, ніж пероральні деконгестанти
- обмежена тривалість лікування (до 10 днів) для запобігання розвитку медикаментозного риніту
Ендоназальні антихолінергічні препарати Іпратропіум - антихолінергічні препарати усувають майже винятково ринорею - незначні місцеві побічні прояви
- майже відсутня системна антихолінергічна активність
- ефективні в пацієнтів з алергічними й неалергічними захворюваннями, які проявляються ринореєю
Антилейкотрієни Монтелукаст
Пранлукаст
Зафірлукаст
блокують цислейкотрієнові рецептори добра переносимість - перспективні препарати, застосовують у режимі монотерапії або в комбінації з пероральними Н1-блокаторами

ПОСИЛАННЯ. Адаптовано з Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma: Pocket Guide, 2001. Доступно на http://www.whiar.org

Публікація та поширення цього документа IPAG-ARIA стало можливим завдяки освітньому гранту від Schering-Plough

Підготував Федір Юрочко