Лікування патології нижньої носової раковини

Скорочений виклад

Hot M.K.S., Huizing E.H.
Rhinology, 38, 157-166, 2000

Одна з основних причин хронічної закладеності носа — патологія нижніх носових раковин. Однак сьогодні немає однозначності у вирішенні цієї проблеми. Методом вибору в основному є фармакологічне лікування. У більшості випадків ендоназальні кортикостероїди, антигістамінні препарати та деконгестанти дають добрий результат. Пацієнтам, що не реагують на таке лікування, звичайно виконують хірургічне зменшення раковин. З останньої чверті XIX століття було запроваджено принаймні 13 різних технологій. Від деяких із них уже відмовилися, а інші ще використовують або запроваджені повторно. Проте є суттєві суперечки щодо переваг різних технологій.

Деякі автори розглядають конхотомію як найбільш прийнятний метод лікування, тоді як інші осуджують її, як занадто агресивну й незворотно деструктивну. Ще однією суперечливою технологією є лазерне лікування. Хоча ряд авторів останнім часом відстоює цю методику, багато хто з ринологів не схвалює її. У світлі цього й інших протиріч ця стаття розглядає й оцінює публікації щодо хірургічного лікування гіпертрофованих носових раковин.

Функції носових раковин

Носові раковини, особливо нижні, виконують кілька важливих функцій. По-перше, вони сприяють інспіраторному опорові, який необхідний для нормального носового дихання. Чим більший носовий опір, тим більше негативний внутрішньогрудний тиск, необхідний для вдихання. Великий негативний тиск, у свою чергу, посилює легеневу вентиляцію й венозний відтік до легень і серця. Це те, що ми б назвали “резистивною функцією” носових раковин. По-друге, як частина носового клапана, нижня носова раковина допомагає змінити інспіраторний повітряний потік з ламінарного на турбулентний. Таким чином поліпшується зволоження, зігрівання й очищення повітря. Завдяки великій поверхні слизової оболонки й інтенсивному кровопостачанню нижні раковини відіграють істотну роль у цьому процесі. Цю роль можна назвати “дифузорною функцією” нижніх носових раковин. Крім того, вони важливі для захисту носа (мукоциліарний транспорт, гуморальний і клітинний імунітет). Усі ці функції вимагають нормально функціонуючої слизової оболонки, підслизового шару й паренхіми раковин.

Критерії оцінки методів зменшення об’єму (редукції) носових раковин

Усі методики слід оцінювати за двома основними критеріями:

1. Ефективність методики щодо поліпшення носового дихання, зменшення гіперсекреції, чхання й болю голови.

2. Ранні та віддалені побічні ефекти, тобто наскільки ощадливо зберігаються функціональні можливості носа. Було би помилкою зосередитися винятково на ступені розширення носових ходів за ендоскопічними знахідками, даними риноманометрії й акустичної ринометрії. Ширша порожнина носа не обов’язково означає, що ніс працює краще.

Метою хірургічного лікування повинно бути усунення скарг при збереженні функції й оптимальний обсяг редукції зі збереженням функції. Приймаючи цю концепцію за основу, ми оцінюємо різні методики редукції нижньої носової раковини, що використовувалися в минулому або використовуються нині. Основний огляд джерел поданий у таблиці 1.

Таблиця 1. Різні методи лікування гіпертрофії нижніх носових раковин.

Метод Рік запровадження Використовують Відмовилися

Термічна коагуляція, електрокаустика

1845–1880

+

Хімічна коагуляція, хемокаустика

1869–1890

+

Турбінектомія

1882

+

Латералізація, латеропексія

1904

+

Підслизова резекція кістки

1906–1911

+

Роздавлювання + вирівнювання, часткова резекція

1930–1953

+

Ін’єкції кортикостероїдів

1952

+

Ін’єкції склерозуючих препаратів

1953

+

Відіонейректомія

1961

+

Кріохірургія

1970

+

Турбінопластика

1982

+

Лазерна хірургія

1977

+

Електроінструменти

1994

+

1. Термічна коагуляція — електрокаустика

Першим методом для лікування гіпертрофованих нижніх носових раковин була електрокаустика. Уже в 1845 році її застосування підтримали Гайдер з Відня та Крузель із Санкт-Петербурга. Остаточно він набув широкого застосування після введення кокаїну як місцевого анестетика й адреналіну як вазоконстриктора в кінці 19 століття. У 1880-х роках електрокаустику слизової оболонки носа застосовували не тільки для лікування захворювань носа, а й для лікування інших недуг, таких як дисменорея, гастралгія та ін., а також з метою аборту. Тоді “носовий рефлекторний невроз” був поширеним забобоном. Електрокаустику усе більше критикували за необхідність повторення, а також тому, що вона призводить до серйозних ускладнень, таких як синехії (зрощення між внутрішньоносовими структурами) та стеноз порожнини носа. У 1890 році на Всесвітньому конгресі в Берліні ця процедура стала мішенню для глузувань: “А потім ніс випалюють, тому що це, як відомо, допомагає завжди!”.

Поверхнева електрокаустика. Першим методом була гальванокаустика із застосуванням гальванічного апарата, виконана Вонтоліні в 1871 році. Стандартна техніка полягає в коагуляції ззаду наперед двома паралельними борозенками по медіальній поверхні раковини. Висока температура коагулює тканини, викликаючи некроз, що призводить до фіброзу й зморщування раковини. Кровотеча трапляється рідко, відзначають тимчасові скарги на утворення кірок. Пізніше, у 1920–1930 рр., запровадили високочастотну поверхневу діатермію. Цю технологію застосовували і для зональної деструкції тканин, і для лінійної коагуляції.

Поверхнева електрокаустика — це однозначно деструктивна процедура. Вона викликає атрофію слизової оболонки, метаплазію, втрату війок і погіршення мукоциліарного транспорту. Можуть утворюватися постійні кірки, синехії між переділкою носа й раковинами. Хоча ці небажані ефекти відомі, ця методика залишається однією з найпопулярніших.

Коабляція (“контрольована абляція”) — зовсім недавно впроваджений метод високочастотної біполярної діатермії. Оскільки результату досягають при низьких температурах, ушкодження навколишніх тканин зведено до мінімуму.

Внутрішньораковинна коагуляція. Оскільки поверхнева електрокаустика викликає суттєве пошкодження слизової оболонки, то впровадили внутрішньораковинну термокоагуляцію. Нерес у 1907 році вводив при цій процедурі золоту голку й потім протягом декількох секунд пропускав гальванічний струм. Горн у 1908 році описав подібну підслизову технологію. Пізніше впроваджено високочастотну діатермію. Гард у 1931 році вперше повідомив про біполярну внутрішньораковинну діатермію. Через передній укол у глибину раковини вводили два паралельних проводи. Потім у тканині раковини пропалювали горизонтальні паралельні борозенки 2-4 мм глибини в напрямку ззаду вперед. Ефект підслизової діатермії досягають коагуляцією венозних синусів усередині раковини, що призводить до підслизового фіброзу. Цей метод має кілька недоліків. По-перше, складно дозувати обсяг оброблюваної тканини в глибині. По-друге, результат часто тимчасовий, тому тоді треба повторювати цю процедуру. Найпоширеніші ускладнення — пізні кровотечі, тривалі виділення з носа й утворення кірок. Незважаючи на ці недоліки, підслизова діатермія залишається методом вибору для більшості ЛОР лікарів через простоту виконання та рідкісні ускладнення.

2. Хімічна коагуляція — хемокаустика

Застосування хімічної коагуляції поверхні раковин з метою зменшення їх розмірів також увійшло у практику в останні десятиріччя XIX століття. Спочатку використовували насичений розчин трихлороцтової кислоти, який наносили на слизову оболонку. Потім почали використовувати розплавлену до перлини хромову кислоту. Уже в 1903 році виникли сумніви щодо користі хімічної коагуляції. У більшості клінік результати описували як позитивні, але мікроскопічні дослідження виявляли істотний некроз слизової оболонки.

Цей метод стає все менш популярним. Через обмежений вплив на об’єм носових раковин ця процедура вимагає кількаразового повторення. По-друге, ця методика призводить до серйозних пошкоджень слизової оболонки носа з характерними симптомами атрофічного риніту.

Беручи до уваги “оптимальний обсяг редукції зі збереженням функції”, цю методику слід суворо заборонити. При тому, що раковини лише злегка зменшуються, ця методика викликає масивну деструкцію функціональних структур слизової оболонки, війок і залоз. Цікаво, що зовсім недавно (у кінці 20 століття) з’явилися прихильники цього методу як безпечного й ефективного при зменшенні гіперсекреції в пацієнтів з носовою гіперреактивністю й алергією.

3. Конхотомія

Резекція й хірургічна редукція носових раковин відомі з останніх десятиліть XIX століття. Джарвіс у 1882 році був першим, хто описав резекцію частин нижньої раковини за допомогою дротяної петлі. Потім у 1890-х роках Гартман описав свій досвід операцій на нижніх раковинах. Пізніше Джонс (1895) і Гольмс (1900) запропонували тотальну конхотомію. Цей метод незворотної резекції незабаром розкритикували. Спілберг (1924), наприклад, застерігав фанатичних ринологів, які не заспокоюються доти, поки не видалять, не резектують або не припечуть кожний утвір, який вони виявили в порожнині носа. Недоліки конхотомії очевидні: пацієнти можуть страждати на атрофічний риніт або вторинну озену із симптомами сухості в носі, утворення кірок, кровоточивості та болю голови. Конхотомія була дискредитована; багато хірургів воліли вдаватися до більш консервативних технологій, таких як латералізація й підслизова резекція. Проте тотальну конхотомію знову почали рекомендувати деякі автори в 1970-х і 1980-х роках. Деякі з цих авторів заперечували звинувачення, що конхотомія призводить до посттурбінектомічного синдрому, або синдрому “порожнього носа”. Крім віддалених наслідків, необхідно знати і про ранні ускладнення, особливо сильну кровотечу.

На нашу думку, у пацієнтів з гіпертрофією нижніх носових раковин тотальна або субтотальна конхотомія не виправдана. Конхотомія несумісна із завданням “збереження функції”. Конхотомія незворотна й позбавляє ніс однієї з його важливих функцій. Таким чином, для цієї технології немає місця в сучасній функціональній хірургії носа. Для досягнення бажаного ефекту існують більш консервативні хірургічні методи. Ця точка зору була недавно підтверджена в порівняльному рандомізованому дослідженні Пассалі, в якому порівнювали віддалені результати шести різних технологій за шкалою симптомів пацієнта, риноманометрії, акустичної ринометрії, вимірюванням мукоциліарного кліренса й визначенням секреторного Ig до й після операції. Тема турбінектомії закрита, тому що це найбільш травматична методика.

4. Латералізація, латеропексія

Зважаючи на побічні ефекти конхотомії, Кілліан у 1904 році запропонував латералізацію (латеральне зміщення) нижньої носової раковини. Раковина надломлювалася й зміщувалася латерально плоским елеватором або носовим дзеркалом з довгими браншами. Це процедура проста й не має особливого ризику або ускладнень. Але її ефективність невисока. Латералізація є прийнятною технологією щодо збереження функції. Оскільки її ефект обмежений, то її можна використати як додаткову процедуру, наприклад, у комбінації з операцією на переділці носа.

Латеропексія (або конхопексія) — це переміщення надламаної раковини у верхньощелепну пазуху після видалення частини латеральної стінки носа. Цілком зрозуміло, що цей метод не набув великої популярності.

5. Підслизова резекція кістки нижньої носової раковини

Ускладнення після конхотомії змусили шукати більш консервативні хірургічні методи для зменшення розмірів нижньої носової раковини. Першою хірургічною альтернативою була підслизова резекція кістки нижньої носової раковини (на початку 20 століття). Більш м’який варіант цієї нової концепції був описаний Фріером у 1911 році: “Щоб підслизово підняти оболонку нижньої носової раковини, гострим елеватором роблять досить маленький вертикальний розріз, додатково вона оголюється гострим распатором; такий підхід дозволяє виконати поздовжню резекцію нижньої носової раковини”. Мабрі в 1980-х рр. удосконалив цю технологію й увів термін “турбінопластика”. Спостерігаючи пацієнтів після операції протягом року, він виявив, що розміри й функція раковин залишаються в нормі. У дослідженні, проведеному Passali et al. (1999), підслизову кісткову резекцію в поєднанні з латеральним зміщенням оцінили як найліпший метод з огляду результативності й збереження функції.

6. Ін’єкція кортикостероїдів

У 1952 році були впроваджені ін’єкції розчинів кортикостероїдів пролонгованої дії як нова методика зменшення гіпертрофованих носових раковин. Ін’єкції кортикостероїдів мінімально інвазивні, але суб’єктивне поліпшення носового дихання короткочасне. Ця процедура успішно зменшує набряк носових раковин тільки на період від 3-х до 6-ти тижнів. Пізніше більшість авторів відкинули ін’єкції в раковину, тому що при цьому описано випадки гострої однобічної сліпоти.

7. Ін’єкції склерозуючих препаратів

Ін’єкції склерозуючих розчинів запропонував Шагінян у 1953 році. Технологія не стала поширеною через непередбачені результати й ризик ускладнень.

8. Нейроектомія нерва Відія

У 1961 році Голдінг-Вуд започаткував принципово новий підхід до розв’язання проблеми. Він запропонував перерізати парасимпатичні нервові волокна у Відієвому каналі, щоб зменшити парасимпатичний тонус слизової оболонки носа. Таким чином він сподівався зменшити прояви гіперсекреції й закладеності носа. Ця технологія була розроблена в часи, коли медикаментозне лікування гіперсекреції було ще дуже обмежене. Згодом розробили різні доступи до Відієвого каналу. Спочатку застосовували доступ через верхньощелепну пазуху, доповнений пізніше ендоназальним методом з коагуляцією ганглія. Широко використовували нейроектомію Відієвого нерва, але її ефект виявився обмеженим — зменшувалася гіперсекреція, але не закладеність носа. Тому на початку 1980-х від цієї технології відмовилися.

9. Кріохірургія

Кріохірургію впровадив у 1970-х роках Озенберг. Цей метод полягає в заморожуванні раковини під місцевою аплікаційною анестезією кріозондом, що використовує в якості охолоджувалього агента закис азоту або рідкий азот. Хоча метод одержав велике поширення, опубліковані результати були різними. Найближчі результати були в основному задовільними, але вони виявилися нестійкими. Показники поліпшуються після повторних аплікацій. За даними деяких авторів, кріохірургія ефективніша при алергічному риніті, ніж при гіпертрофії раковин неалергічної природи, оскільки вона особливо ефективно контролює ринорею.

Від кріохірургії з ряду причин поступово відмовилися: важко спрогнозувати обсяг видалених тканин, крім того, порівняно з іншими методами віддалені результати незадовільні.

10. Роздавлювання та вирівнювання — часткова резекція

Віддалені ускладнення тотальної турбінектомії переконали більшість ринохірургів, що часткова резекція нижньої носової раковини була би ліпшим вибором. Були запропоновані кілька технологій — підрівнювання, горизонтальна й діагональна резекція нижнього краю; резекція задньої частини й резекція передньої частини.

У 1930 році Креснер впровадив роздавлювання раковини спеціально розробленими тупими щипцями з подальшим її вирівнюванням. Відтоді цей метод успішно застосовують і нині.

Резекція заднього кінця раковини була запропонована Проетцом у 1953 році, оскільки він вважав, що в більшості випадків саме задня половина нижньої носової раковини викликає утруднення носового дихання. Інші відстоювали резекцію передньої частини нижньої носової раковини, оскільки вони розглядали голівку нижньої носової раковини як найчастішу перешкоду носовому диханню. Також рекомендували горизонтальну нижню резекцію нижнього краю та діагональну резекцію більшої частини носової раковини.

Щодо збереження функції всі розглянуті вище варіанти часткової турбінектомії виглядають прийнятними, якщо їх виконують ощадно. Ми, зокрема, віддаємо перевагу роздавлюванню раковини з подальшим горизонтальним вирівнюванням, тому що ця техніка видається найліпшим компромісом між бажаним результатом і побічними ефектами. На нашу думку, резекція голівки раковини занадто деструктивна. Вона може усунути передню обструкцію, але частково позбавляє ніс його резистивної і дифузорної функцій. Резекція частини заднього кінця раковини також функціонально прийнятна, але вона ефективна тільки в пацієнтів з патологією, обмеженою хвостом раковини.

11. Турбінопластика

У 1980-х був уведений термін “турбінопластика”. Він поєднує різні інтратурбінальні методи хірургічної редукції нижньої носової раковини зі збереженням слизової оболонки. Недавно ряд авторів розробив і поширив методи інтратурбінальної редукції нижньої носової раковини. Після зсуву раковини в медіальному напрямку виконують розріз L-форми на її нижньолатеральному краю. Піднімають шматок слизової, а частину кістки та паренхіми резектують за потребою. Потім шматок слизової укладають на місце та фіксують.

Коли резекція кістки та паренхіми обмежується передньою частиною раковини, то це “передня турбінопластика”. Ця техніка застосовується в пацієнтів з інспіраторною дихальною обструкцією через гіперплазію голівки раковини. Інша техніка — це “часткова нижня турбінопластика”. За цією методикою виконують два окремих розрізи, які з’єднують у центрі раковини. Потім видаляють клиноподібну частину раковини, а краї утвореного дефекту з’єднують. Внутрішньораковинна турбінопластика дозволяє зменшувати розміри при збереженні всіх функцій слизової оболонки. Друга її перевага — низька ймовірність післяопераційної кровотечі й утворення кірок. З погляду “оптимального обсягу редукції зі збереженням функції” внутрішньораковинна турбінопластика є методом вибору при лікуванні гіпертрофії носових раковин.

12. Лазерна хірургія

Ленц у 1977 році першим повідомив про використання лазерної технології для редукції нижньої носової раковини, він використав аргоновий лазер. Надалі застосовувалися інші типи лазерів: СО2 лазер, калій-титан-фосфатний (KTP) лазер, неодимовий лазер, діодний лазер і гольмієвий лазер.

Більшість авторів використовує імпульсний режим, тому що безперервний промінь лазера може викликати пошкодження великої зони. На слизовій оболонці носової раковини створюють кілька плям або маленьких кратерів на відстані 1–2 мм. Лазерна енергія може подаватися прямо (СО2 лазер) або через оптичне волокно (KTP, Nd-YAG, Diode, Ho-YAG). Деякі автори віддають перевагу лінійним розрізам, як при електрокаустиці. Безперервне випромінювання розширює зону термічного ушкодження. Лазер також можна використати для видалення тканини при частковій (або тотальної) конхотомії або інтратурбінальній редукції тканини. Отже, лазер можна застосувати для часткової конхотомії й інтратурбінальної редукції тканини. Лазер можна використати і в тих випадках, коли звичайно застосовують ніж або ножиці. Ми підкреслюємо, що лазерна хірургія — це не нова операція, а новий вид обладнання для виконання операції.

Лазерну хірургію носових раковин можна виконати під місцевою анестезією в амбулаторних умовах. Гемостатичні властивості лазерного впливу дуже добрі, тому післяопераційні кровотечі рідкісні, а тампонада носа не потрібна. Тимчасове утворення кірок трапляється часто, можуть виникати й синехії.

Опубліковані дані за результатами лазерної хірургії раковин значно варіюють (від “43% успіху” до “чудових результатів”). Однак майже всі дослідження ретроспективні й не порівняльні. Тому вони малоцінні, і тут ми їх не розглядаємо.

Лазерна хірургія раковин не відповідає вимозі “оптимального обсягу редукції в поєднанні зі збереженням функції”. При обмеженому випарюванні слизової оболонки та підслизового шару обсяг редукції недостатній. Отже, лазерна хірургія несумісна із сучасною концепцією функціональної хірургії носа та її не слід використовувати для лікування гіпертрофованих нижніх носових раковин.

13. Електричні інструменти

Недавно впровадили сучасні електричні інструменти, які використовують і для хірургії раковин (“шейвери”). Ці інструменти використовують як на поверхні раковини, так й інтратурбінально, часто в поєднанні з ендоскопічним контролем. Стверджують, що вони дозволяють точно видаляти м’які тканини. Деякі хірурги відтинають частини раковини з латерального і нижнього краю, тоді як інші працюють шейвером усередині раковини. Про цю технологію кажуть, що вона швидка, ефективна, добре переноситься й малоболюча.

Використання електроінструментів визначається особистими звичками. Воно мало залежить від типу інструмента. Це скоріше хірургічний прийом, ніж метод редукції носової раковини.

Висновки

Нам було складно сформулювати однозначний висновок після аналізу переваг, недоліків й ускладнень різних методів лікування гіпертрофії нижньої носової раковини. Насамперед ми зіткнулися із серйозною нестачею якісних досліджень. Більшість авторів або відстоює новий метод, або доповідає про ретроспективне дослідження власних результатів, висловлюючи часто необґрунтовану особисту думку. Дуже рідко трапляються роботи, що порівнюють різні методики лікування. Немає робіт, що відповідають усім критеріям проспективного порівняльного хірургічного дослідження, крім відомого винятку — недавно опублікованої доповіді Passali et al. (1999). Необхідні подальші проспективні та порівняльні дослідження, щоб відповісти на багато запитань щодо хірургії носових раковин.

Скорочений виклад Федора Юрочка