ХВОРОБИ ГІПОФІЗА:
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ, ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ

Скорочений виклад

A. Levy
Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:iii47-iii52

Діагноз захворювання гіпофіза загалом не є складним, незважаючи на значну частоту прихованих аденом цієї залози в популяції, масове використання методів прицільної нейровізуалізації та наявність багатьох інтра-1 та периселярних2 уражень, які нагадують вищезгадані неопроцеси. Динамічне спостереження та оптимізована замісна гормонотерапія також відносно нескладні, хоча лікування вторинних порушень зору, репродуктивних розладів, артритів, ожиріння, болю голови та обструктивного апное у сні3 часто доволі проблематичне. У цьому короткому огляді буде представлено клінічні прояви, класифікацію і загальні методи діагностики захворювань гіпофіза, а також продискутовано діагностику та лікування специфічних секреторних різновидів.

1. ПРОЯВИ АДЕНОМ ГІПОФІЗА

Неадекватне виділення гіпофізарних гормонів та дефекти зорових полів є найхарактернішими проявами аденом цього анатомічного утвору. Менш специфічними симптомами залишаються біль голови і вторинні ознаки недостатності гіпофізарних гормонів з гіпофункцією периферичних ендокринних органів — аменорея, зниження лібідо, летаргія. Лімфоцитарний гіпофізит, апоплексія гіпофіза і прояви набагато масивнішого захворювання, які проявляються у вигляді паралічу черепних нервів, скроневої епілепсії4, гідроцефалії і лікворної ринореї5, на щастя, є досить рідкісними.

2. КЛАСИФІКАЦІЯ АДЕНОМ ГІПОФІЗА

Аденоми гіпофіза класифікують за розмірами і гормон-секреторними типами. Так звані німі аденоми, при яких патологічна активність генів, пов’язаних із конкретним гормоном, не супроводжується посиленням його виділення, ймовірно, набагато агресивніші порівняно з інстинними неактивними аденомами. Ерозія стінок турецького сідла6 і проростання в печеристі синуси7 дають підставу думати про більш інвазивний характер неопроцесу, проте в цьому сенсі оцінка мітотичного індексу8 і розробка підкласифікацій, ґрунтованих на генетичних і ультраструктурних дослідженнях, не мають суттєвої клінічної цінності.

3. ЗАГАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

3.1. Нейровізуалізація

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) ділянки турецького сідла із пошаровою реконструкцією в сагітальній і фронтальній площинах є золотим стандартом нейровізуалізації при захворюваннях гіпофіза. Для певної категорії пацієнтів це тривале і шумне обстеження в замкнутому просторі не є дуже зручним, разом з тим деякі кальцифіковані утвори, наприклад, краніофарингіому, можна легко виявити при звичайній комп’ютерній томографії (КТ). Гадолінієве підсилення при МРТ гіпофіза може допомогти в діагностиці дрібних мікроаденом.

3.2. Периметрія9

Прогресуюче наростання дефектів зорових полів часто є головним неврологічним критерієм, на якому будується хірургічне втручання. Комп’ютеризована периметрія за Гамфрі корисна навіть тоді, коли немає зв’язку між новотвором гіпофіза і зоровими трактами10. Це пояснюється тим, що вищезгадані дефекти можуть відображати попередні ураження, потенційну судинну ішемію чи зміщення зорового перехрестя11 після декомпресії.

3.3. Гормональні зміни

Симптоми й ознаки недостатності гормонів гіпофіза — більш приховані порівняно із спостережуваними при первинній недостатності кінцевих органів (таблиця 1). Синдроми, котрі виявляються при надмірному виділенні гіпофізарних гормонів, описано нижче.

Таблиця 1. Діагноз недостатності гіпофізарних гормонів

Недостатність глюкокортикоїдів

За умови, що хворий не вживав екзогенних глюкокортикоїдів протягом принаймні останніх 24 годин, рівень кортизолу плазми менше 495 нмоль/л при одиничному вимірі через 1 годину після в/м чи в/в болюсного введення адренокортикотропного гормону (АКТГ, синактену) в дозі 250 мкг свідчить про недостатність.

Недостатність гормонів щитовидної залози

Вільний тироксин (вТ4) нижче чи на нижній межі норми вказує на недостатність: рівні тиротропіну часто перебувають у межах нормального діапазону. Апатичний пацієнт з надмірною масою тіла і рівнями вТ4 і тиротропіну на нижній межі норми, ймовірно, має вторинний гіпотироз і може мати певні позитивні наслідки від пробної замісної терапії тироксином.

Недостатність статевих гормонів

Аменорея в жінок та зменшення чи втрата лібідо в чоловіків. Часто порушується еректильна функція і в обох статей розвивається безпліддя з дуже низькими концентраціями гонадотропінів (ФСГ і ЛГ). У жінок зазвичай не потрібні якісь діагностичні підтвердження. У чоловіків низький рівень концентрації циркулюючого тестостерону вказує на недостатність.

Недостатність гормону росту (соматотропіну)

Болюсне введення соматоліберину (1 мг/кг) на початку 30-хвилинної інфузії аргініну (0,5 г/кг) з метою отримання піку продукції гормону росту — кращий стимулятор секреції останнього, ніж індукована інсуліном гіпоглікемія. Визначення проводять кожні 15 хвилин протягом 2 годин від початку інфузії. Нездатність досягнути рівня в 20 мО/л (згідно з нашим досвідом) вказує на недостатність.

Недостатність вазопресину

Транзиторні поліурія, ніктурія і спрага після оперативних втручань на гіпофізі — цілком достатні симптоми для діагностики нецукрового діабету. Потреба в проведенні тесту з позбавленням питної води виникає рідко.

ФСГ — фолікуло-стимулюючий гормон; ЛГ — лютеїнізуючий гормон.

4. ПРОЛАКТИНОМИ

4.1. Діагноз

Типовими проявами є оліго- чи аменорея, зменшена плідність, зниження лібідо, еректильна дисфукція і галакторея.

За визначенням мікропролактиноми мають діаметр менше 10 мм і повністю вміщуються в незміненому турецькому сідлі (рисунок 1). З плином часу їх розміри залишаються незмінними або можуть зменшитись, зрідка вони можуть спонтанно зникати. Виражене розростання трапляється дуже рідко. Концентрації циркулюючого пролактину часто подібні до тих, що спостерігають при інших патологічних станах (таблиця 2).

img 1

Рисунок 1. Магнітно-резонансна томограма (МРТ) мікропролактиноми.

Taблиця 2. Типові причини легкої гіперпролактинемії,
що можуть нагадувати мікропролактиному

• Гормонально неактивна аденома гіпофіза, що викликає здавлення ніжки останнього

• Мамосоматотрофна аденома (тобто соматотропін-продукуюча аденома з одночасною експресією пролактину)

• Вживання антидофамінергічних препаратів (метоклопрамід, домперидон, рисперидон, сульпірид, фенотіазини, СІЗЗС)*

• Стрес (наприклад, страх перед очікуваною венесекцією)*

• Синдром полікістозних яйників*

* Особливо при одночасній наявності мікроаденоми. СІЗЗС — селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну.

4.2. Maкропролактинома

Рівень пролактину понад 5000 мО/л з високою ймовірністю дає підставу запідозрити макропролактиному (рисунок 2).

img 1

Рисунок 2. МРТ типової макроаденоми, яка зміщує і здавлює зорове перехрестя. Нижньою межею турецького сідла зазвичай є кордон між верхньою і середньою третиною моста. У цьому випадку дно сідла може також бути піддане ерозії.

Макропролактинома, що продукує відносно низькі концентрації пролактину (2000–4000 МО/л), часто мало відрізняється від ендокринно неактивної аденоми, котра знижує притік дофаміну до нормальних клітин-лактотрофів шляхом стиснення ніжки гіпофіза. Аналоги дофаміну знижують величини пролактину в обох клінічних ситуаціях, і тому, щоб їх розрізнити, потрібне довготермінове спостереження за динамікою цих утворів — відбувається зменшення розміру макропролактиноми чи повільний ріст ендокринно неактивної аденоми. При такому сценарії краще якийсь час мати певну діагностичну непевність, ніж зробити потенційно непотрібне нейрохірургічне втручання.

4.3. Лікування

Більшість мікро- чи макропролактином чутливі до терапії агоністами дофамінових рецепторів — похідними споришу, наприклад, каберголіном чи бромокриптином. Побічні ефекти при застосуванні каберголіну трапляються рідше, ніж при застосуванні бромокриптину, а при дозах, застосовуваних у терапії захворювань гіпофіза, ймовірність психозів доволі низька. Мікропролактиноми мало змінюються в розмірі при вищезгаданій терапії, але макропролактиноми зазнають суттєвих (інколи драматичних) трансформацій. Хоч агоністи дофамінових рецепторів і не є тератогенними, їх виключають із схем лікування відразу після підтвердження вагітності, і в таких пацієнток регулярно перевіряють розміри дефектів зорових полів щоб виявити тих жінок, у яких розміри макропролактином суттєво збільшуються.

Важливо визначити пріоритети терапії мікропролактином. У хворих з галактореєю ключовим є зниження концентрації пролактину з допомогою аналогів дофаміну, але в жінок, у яких гіперпролактинемія спричиняє лише пригнічення продукції естрогенів, найадекватнішою буде замісна терапія статевими гормонами. У безсимптомних жінок у клімактеричому періоді утримання від лікування або терапія остеопорозу з допомогою специфічних модуляторів естрогенових рецепторів чи бісфосфонатів може буди найкращим вибором. Між застосуванням естрогенів і утворенням пролактином немає зв’язку, як і доказів того, що застосування естрогенів погіршує прогноз пролактином.

Хірургічне втручання застосовують зрідка в пацієнтів, що не переносять агоністів дофаміну, у тих, у кого на тлі терапії виникла апоплексія гіпофіза або в кого терапія макропролактином іншими лікувальними методами виявилась неефективною.

5. СОМАТОТРОФНІ АДЕНОМИ

5.1. Діагноз

Діагноз активної акромегалії ґрунтується на наявності постійних змін розмірів тіла (таблиця 3) і його підтверджують високими рівнями гормону росту в сироватці крові за результатами дворазового визначення. Рівень нестимульованого ГР менше 1 мО/л (< 0,4 мкг/л) при нормальних величинах інсуліноподібного фактору росту 1 (ІПФР-1) практично виключає активне захворювання. У сумнівних випадках діагноз можна поставити, застосовуючи тест з навантаженням глюкозою. Якщо протягом двох годин після введення 75 г глюкози рівень ГР не знижується < 2 мО/л, є підстави діагностувати акромегалію. При МРТ турецького сідла зазвичай виявляють аденому.

Taблиця 3. Визначальні симптоми акромегалії

• Ріст кистей і стоп

• Згрублення рис обличчя: збільшення дистального хряща носа, що призводить до дещо сферичної форми останнього, випинання і вивернення нижньої губи та підвищена схильність прикушувати язик та щоки

• Синдром зап’ястного каналу12: двобічний і рецидивуючий при нелікованому захворюванні

• Хропіння і обструктивне апное у сні: серйозна проблема, котра інколи потребує хірургічного втручання

• Ріст щелеп: прогнатизм, дефекти прикусу, артральгії щелепно-скроневого суглоба; для лікування часто потрібні стоматологічні втручання

• Остеоартрит і артральгія: передчасно виникаючі і поширені, часто перетворюються на суттєву проблему для пацієнтів з акромегалією, що не зникає навіть на тлі адекватної терапії

• Біль голови: трапляється у близько 50% пацієнтів з акромегалією, часто драматично реагує на аналоги соматостатину і може нагадувати класичну мігрень13, латералізовані цефальгії і біль голови напруження14

• Надмірне потовиділення: неуникненний і визначальний симптом у деяких хворих

• Дисморфофобія: занепокоєність дефектами власної зовнішності, що спричиняє психоемоційні розлади

6. ЛІКУВАННЯ АКРОМЕГАЛІЇ

6.1. Хірургія

Мікроаденомектомія чи декомпресія макроаденоми здійснюється у більшості пацієнтів через транссфеноїдальний15 доступ. Усе частіше застосовуються ендоскопічні методики. Разом із тим повернення до нормальних рівнів соматотропіну трапляється доволі рідко.

Специфічні ускладнення транссфеноїдального втручання: лікворна ринорея, гіпопітуїтаризм16 та елементи дискомфорту з боку носа — до певної міри є передбачуваними. Транзиторний нецукровий діабет є переважно досить рідкісним ускладненням, але легкий синдром неадекватної секреції вазопресину (СНСВ) в інтервалі 1–2 тижнів після операції трапляється доволі часто. Застосування глюкокортикоїдів з огляду на потенційну вторинну недостатність наднирників не обов’язкове.

Ефективність хірургічного втручання ґрунтується винятково на вмінні (а не на голому ентузіазмі) лікаря. На лікареві, на нашу думку, лежить і моральна відповідальність за наслідки.

6.2. Променева терапія

2–5-кратне зниження рівня рецидивів аденом гіпофіза при застосуванні ад’ювантної променевої терапії ускладнюється незручностями фракційного режиму останньої, повільним зниженням надмірної секреції гормонів, ризиком гіпопітуїтаризму і низьким, але недвозначним збільшенням частоти вторинних пухлин у межах поля опромінення (до 2% за 20 років). Стримує її використання поширене (хоч і не підтримане доказами) уявлення, що променева терапія гіпофіза може несприятливо вплинути на когнітивні функції, а також спричинити тривожність та депресію. Тому ад’ювантну променеву терапію залишають для пухлин, які поширюються поза межі безпечного операційного поля і становлять актуальну загрозу. Терапія з допомогою гамма-ножа17 не пов’язана з вищим рівнем виліковування чи нижчим рівнем ускладнень, але технічно може бути зручнішою порівняно із звичними методами терапевтичного опромінення.

6.3. Фармакотерапія

6.3.1. Аналоги соматостатину

Парентеральне використання довгодіючих аналогів соматостатину зменшує концентрації ІПФР-1 до нормальних приблизно у 2/3 пацієнтів із акромегалією, у меншої ж їх кількості зменшується також об’єм пухлини. Симптоми акромегалії, наприклад, біль голови, надмірне потовиділення і артральгії, при проведенні фармакотерапії зменшуються, проте обмежують використання цієї терапії післяін’єкційний дискомфорт і шлунково-кишкові ускладнення: кольки, проноси і закрепи. Аналоги соматостатину індукують утворення жовчевих каменів, хоча переважно і безсимптомних. Висока вартість цих ліків може бути визначальним фактором, що обмежує їх використання як препаратів першого вибору для довготривалої терапії.

6.3.2. Аналоги дофаміну

Аналоги дофаміну ефективні у зниженні рівнів соматостатину та ІПФР-1 у меншої кількості хворих на акромегалію. Вважається, що каберголін ефективніший від бромокриптину і зменшує показники ІПФР-1 до нормальних величин принаймні у 35% таких хворих.

6.3.3. Антагоністи рецепторів соматотропіну

Пегвісомант — перший представник нового класу ліків — антагоністів рецепторів соматотропіну, що діють шляхом пригнічення функціональної димеризації останніх. Попередні дані свідчать, що він може стати найефективнішим препаратом у лікуванні акромегалії.

6.3.4. Інші шляхи лікування

Порушену толерантність до глюкози, гіпертензію й гіперліпідемію слід лікувати агресивно, так само ретельно треба захищати суглоби, особливо в осіб, що працюють фізично. При лікуванні артриту, синдрому зап’ястного каналу, обструктивного апное у сні і прогнатизму необхідні допомога ревматологів, торакальних хірургів, ортопедів та щелепно-лицевих хірургів.

6.3.5. Скринінг злоякісних пухлин

Ще не досягнуто згоди щодо ризику злоякісних неопроцесів при акромегалії, але є дані, що вказують на реальний, хоч і відносно помірний ризик розвитку колоректального раку в цього контингенту хворих. У разі встановлення діагнозу акромегалії деякі клінічні центри проводять колоноскопію і пропонують робити її всім пацієнтам у віці після 55 років.

7. КОРТИКОТРОФНІ АДЕНОМИ

7.1. Діагноз

Недостатня специфічність багатьох фенотипічних ознак синдрому Кушінга (таблиця 4), скоріше кількісні, ніж якісні біохімічні зміни, циклічність захворювання роблять цей клас аденом гіпофіза одним з найважчих для ефективної діагностики та лікування. Прогностичні маркери ефективності лікування, найкращим з яких є потреба в застосуванні екзогенних глюкокортикоїдів протягом більш ніж 1 року після хірургічного видалення аденоми, — відносно ненадійні, а висока частота рецидивів після, здавалося б, адекватної терапії спонукає до використання терміна ремісія, а не одужання.

Taблиця 4. Деякі відносно специфічні клінічні характеристики синдрому Кушінга

• Проксимальна міопатія: наявна лише у 20% хворих, але це відносно специфічний прояв, присутність якого можна перевірити, попросивши пацієнта встати з положення сидячи без допомоги рук; при простому ожирінні важко встати із положення навпочіпки

• Доцентровий розподіл жирової тканини: жирові подушки у верхніх відділах спини та відкладення у скроневих і надключичних ямках характерніші для гіперкортицизму, ніж для простого ожиріння

• Нейропсихіатричні симптоми: порушення короткотермінової пам’яті, загострення преморбідних особистісних рис; веселі люди стають веселішими, і навпаки

• Стрії: наявні і при простому ожирінні, але темні стрії фіолетового кольору 1 см у поперечнику в ділянках сідниць, передпліч і грудей, а також у нижній половині живота дають підставу думати про гіперкортицизм

• Схильність до утворення синяків: пацієнти часто скаржаться на це, хоча при клінічному обстеженні ці синяки виявляють рідко

• Стоншення шкіри: не є визначальним проявом синдрому Кушінга гіпофізарного генезу, оскільки посилене утворення андрогенів наднирниками під дією АКТГ має протекторний вплив

• Гірсутизм: гіперкортицизм пов’язаний з гіпертрихозом (посиленим ростом волосся), останній може бути як андроген-залежним, так і андроген-незалежним

• Остеопенія (за результатами ДРА) може допомогти розрізнити гіперкортицизм від ожиріння, при якому мінеральна щільність кісток добре збережена

ДРА — двофотонна рентгенівська абсорбціометрія.

У деяких пацієнтів нейропсихіатричні та фізичні ознаки синдрому Кушінга розвиваються відносно швидко, але багато хворих також не можуть точно вказати час початку захворювання. Лікарі спочатку намагаються підтвердити наявність гіперкортицизму, а потім з’ясувати його причину.

7.2. Виявлення гіперкортицизму

Нічний тест супресії з використанням низьких доз дексаметазону, що колись широко застосовувався на практиці, виявився неспецифічним та нечутливим. Нині найкращим доступним скринінговим дослідженням наявності гіперкортизолемії є визначення вільного кортизолу в добовій сечі (ВКС) та тест з кортиколіберином на тлі дексаметазонової супресії. Пацієнтам призначають 8 таблеток дексаметазону по 0,5 мг, котрі вони вживають протягом 2 днів, починаючи з полудня по одній через 6-годинні інтервали. Через 2 години після прийому останньої таблетки дексаметазону хворому вводять внутрішньовенно струминно кортиколіберин у дозі 100 мкг (згідно з точним розрахунком — 1 мкг/кг) і через 15 хвилин визначають кортизол у крові. Рівень кортизолу > 38 нмоль/л дає підставу діагностувати гіперкортизолемію, провівши диференціальну діагностику з псевдосиндромом Кушінга і нормою. Причини гіперкотизолемії подано вище (таблиця 5).

Taблиця 5. Виявлення причин гіперкортицизму

• Супресія дексаметазоном: будь-який ступінь пригнічення циркулюючого кортизолу у відповідь на введення дексаметазону дає підставу думати про гіпофізарний генез захворювання.

• АКТГ: високий рівень дає підставу думати про ектопічну секрецію АКТГ (наприклад, при пухлинах легень чи підшлункової залози), дуже низький — про захворювання наднирникового генезу; при захворюваннях гіпофізарного походження показники АКТГ часто нормальні чи трохи підвищені, хоч іноді можуть і дуже знижуватися

• МРТ гіпофіза: випадкові вогнища розміром до 3 мм виявляють майже в 10% осіб у цілому в популяці і навпаки, при підтвердженій хворобі Кушінга МРТ є нормальною у 20% випадків — звідси й правило не проводити нейровізуалізації до лабораторного обстеження

• Дослідження зразків крові з нижнього кам’янистого синуса після стимуляції кортиколіберином: співвідношення між величинами АКТГ в центральній та периферичній крові понад 2 та збільшення до 3 і більше після периферичного болюсного введення кортиколіберину є високоспецифічними для гіпофізарного генезу захворювання

АКТГ — адренокортикотропний гормон; МРТ — магнітно-резонансна томографія.

7.3. Лікування

7.3.1. Хірургія

Транссфеноїдальна аденомектомія, якій при клінічно очевидній хворобі передує кілька місяців консервативного лікування, є терапією вибору. Успіх останньої часто супроводжується такими проявами, як сухість та лущення шкіри, і потребою у вживанні глюкокортикоїдів в післяопераційному періоді. При персистуванні гіперкортицизму може виникнути потреба в повторній операціії, променевій терапії чи лапароскопічній двобічній адреналектомії.

7.3.2. Фармакотерапія

Дози метирапону чи кетоконазолу (інгібітору синтезу стеринів грибків і блокатора Р450-залежних ферментних систем мітохондрій) титрують відповідно до рівня кортизолу. Мітотан і аміноглютетимідин застосовуються рідше. При гострих стероїдних психозах чи непереносимості пероральних препаратів внутрішньовенне введення етомідату в дозі 1/30 від анестезуючої може бути високоефективним варіантом терапії.

8. АДЕНОМИ, ЩО ПРОДУКУЮТЬ ТИРОТРОПІН ТА ІНШІ ГЛІКОПЕПТИДНІ ГОРМОНИ

Стани посиленої секреції біоактивних глікопептидних гормонів є досить рідкісними. Для тиротропін-секретуючих аденом гіпофіза властивий гіпертироз, хоча в багатьох випадках концентрація тиротропіну нормальна чи мінімально підвищена. Антитироїдна терапія неефективна і може провокувати подальший ріст цих відносно агресивних новотворів. Хоч останні зазвичай чутливі до аналогів соматостатину, ефективність лікування цими середниками з часом знижується.

9. АПОПЛЕКСІЯ ГІПОФІЗА

Крововолив чи інфаркт гіпофіза клінічно можуть бути як доброякісними, так і важкими — з сильним болем голови, явищами менінгізму, блюванням, змінами зорових полів, диплопією, розладами свідомості з подальшою смертю. Вони часто маскуються під інші внутрішньочерепні патології і тому в цьому разі має бути високий ступінь діагностичної настороженості (так, наприклад, при КТ головного мозку крововилив у гіпофіз виявляють лише в половини таких хворих). Апоплексія за певних обставин може виникнути і в нормальному гіпофізі, але принаймні в половині випадків причиною залишаються ендокринно неактивні аденоми. Необхідність та невідкладність нейрохірургічної декомпресії значною мірою залежать від наявності, ступеня та напрямку змін зорових симптомів. Багато випадків лікують винятково консервативно, з подальшою (у разі потреби) замісною терапією гіпофізарними гормонами.

10. ЛІМФОЦИТАРНИЙ ГІПОФІЗИТ

Лімфоцитарний гіпофізит — рідкісний стан, що переважно асоціюється із вагітністю, хоча й описаний у пацієнтів різної статі і різних вікових категорій. Гіпофіз збільшується в розмірах унаслідок інфільтрації лімфоцитами, плазмоцитами і макрофагами, що в певного відсотка хворих призводить до дисфункції цієї залози. Даний діагноз необхідно розглядати при диференціальній діагностиці з макроаденомою під час вагітності або протягом перших 6 місяців після пологів, коли виявляють спонтанне зникнення новотвору в ділянці турецького сідла (хоча й не обов’язково). Цей стан може супроводжуватись гіпопітуїтаризмом. Хоча й вважають, що лімфоцитарний гіпофізит опосередковується автоімунними механізмами, немає доказів того, що імуносупресорні препарати змінюють прогноз ймовірного або гістологічно верифікованого захворювання чи що визначення титру антигіпофізарних антитіл корисне з прогностичної чи діагностичної точки зору.

11. КРАНІОФАРИНГІОМА

Краніофарингіоми — кальцифіковані, кістозні, супраселярні18 пухлини, що походять із епітеліальних і лускатих клітин-залишків черепно-горлянкової протоки19, котра закривається на ранніх стадіях гіпофізарного ембріогенезу і викликає формування кишені Ратке20 шляхом роз’єднання щілини Ратке і стомодеуму21 (рисунок 3). Вони зазвичай мають вигляд однієї чи кількох кіст, заповнених в’язкою білковою рідиною з великим вмістом кристалів холестерину, котрі зароджуються у ділянці гіпофізарної ніжки і випинаються в зону гіпоталамуса та горизонтально, ймовірно, в напрямках найменшого опору.

img 3

Рисунок 3. Серединна МРТ залишків краніофарингіоми.

Краніофарингіоми мають бімодальний розподіл у популяції, причому їх пік трапляється в дитинстві (близько 9 років) та в пізньому середньому віці. Типовими клінічними проявами в дітей є болі голови, блювання, зорові розлади, нецукровий діабет та сповільнення росту, що призводить до сповільненого статевого дозрівання, низького росту і пангіпопітуїтаризму. Унаслідок анатомічної близькості цих пухлин до зорового перехрестя та гіпоталамуса, значних розмірів на момент встановлення діагнозу (часто понад 3 см у діаметрі) та тенденції до рецидивування відносно частими їх ознаками стають дефекти зорових полів, постійний нецукровий діабет, пангіпопітуїтаризм і ураження гіпоталамуса з розвитком ожиріння, сонливості та абулії. Ад’ювантна променева терапія після часткової резекції новотвору знижує частоту рецидивів.

12. КІСТА ЩІЛИНИ РАТКЕ

Коли ростральне випинання стомодеуму, кишеня Ратке, деформується у процесі ембріогенезу, залишковий пухирчастий утвір часто цілковито зникає. Його залишки можуть набувати вигляду щілини, вистеленої кубічним епітелієм, що може поширюватися з подальшим утворенням некальцифікованого чи полікістозного утвору з інтра- та супраселярними компонентами. Такі утвори маскуються під ендокринно неактивні аденоми чи краніофарингіоми, але вирізняються винятково низькою частотою рецидивів після часткової резекції.

13. СІМЕЙНИЙ РАКОВИЙ СИНДРОМ ІЗ ЗАЛУЧЕННЯМ ГІПОФІЗА

Є три сімейні патологічні стани, пов’язані з утворенням аденом гіпофіза: множинна ендокринна неоплазія 1-го типу, комлекс Карні та ізольована сімейна акромегалія.

13.1. Множинна ендокринна неоплазія 1-го типу (МЕН-1)

Це аутосомно-домінантний стан, що асоціюється переважно з пухлинами підшлункової і паращитовидних залоз та (у приблизно 45% випадків) пухлинами гіпофіза. Часто трапляються також колагеноми, ліпоми, лентигіноз22 і множинні ангіофіброми дерми, а родичі цих пацієнтів мають підвищений ризик епітеліом щитовидної залози та наднирників, карциноїдних пухлин верхніх відділів кишківника, а також пухлин центральної нервової системи, наприклад, спинномозкових епендимом23.

13.2. Комплекс Карні

Рідкісне аутосомно-домінантне захворювання, що характеризується наявністю міксом шкіри, серця і грудних залоз, плямистої пігментації шкіри, шваном24, кіст яйників, пухлин наднирників, яєчок і щитовидних залоз і в 6–21% — аденом гіпофіза.

13.3. Ізольована сімейна акромегалія

Такі пацієнти мають схильність до акромегалії чи гігантизму у відносно молодому віці. Тип хромосомних порушень дещо подібний до МЕН-1 і комплексу Карні.

Рекомендації з діагностики і замісної гормонотерапії при захворюваннях гіпофіза подані в таблиці 6.

Taблиця 6. Замісна гормонотерапія при захворюваннях гіпофіза

Глюкокортикоїди

Гідрокортизон: 15 мг до полудня і додатково 5 мг не пізніше 4 години дня (або — 10 мг вранці, 5 мг в обід і 5 мг о 4 годині дня), що імітує нормальні добові коливання циркулюючого кортизолу. Пацієнтів просять подвоювати дозу протягом 2–3 днів при фізичних чи психологічних стресових станах. Проте у клінічній практиці фізіологічно виражена гіпофункція наднирників (адреналовий криз) при вторинному гіпокортицизмі є рідкістю.

Гормони щитовидної залози

L-тироксин приймають в денній дозі 100–125 мкг, одноразово. Середня денна доза при замісній терапії становить 112 ± 19 мкг/добу.

Статеві гормони

Жінки

Якщо не йдеться про фертильність пацієнтки, застосовують замісну терапію естрогенами і прогестероном у циклічному режимі до виникнення менопаузи (50–51 рік). Якщо потрібно забезпечити фертильність, необхідне лікування гонадотропінами в умовах спеціалізованого центру.

Чоловіки

Тестостерон заміняють сумішшю його ефірів (сустанон в/м) чи тестостерону енантатом (100 мг кожні 2 тижні чи 250 мг кожні 3 тижні). Тестостеронові імпланти діють до 4–5 місяців. Трансдермальні гелі чи пластирі або пероральний тестостерон загалом менш ефективні, але можуть підійти деяким хворим. У разі потреби збереження чоловічої плідності сперматогенез індукують хоріонічним гонадотропіном та ін’єкціями ФСГ/менотропінів тричі на день протягом принаймні 6 місяців. Зразки сперми заморожують після успішної індукції.

Гормон росту

Гормон росту (соматотропін) призначають у вигляді підшкірних ін’єкцій, титруючи дозу протягом 3 місяців до того моменту, доки концентрації ІПФР-1 не сягнуть середніх значень у межах нормального діапазону і далі продовжують протягом наступних 6 місяців. Лікування можна продовжити і на довший термін. Загалом симптоми недостатності є неспецифічними, а позитивні наслідки замісної терапії — невеликі, повільно наростаючі, хоча в цілому і реальні.

Вазопресин

Вазопресин у вигляді назального спрею (1–3 рази/добу) чи таблеток (200 мкг 1–2 рази/добу) не є абсолютно обов’язковий для застосування, оскільки післяопераційний нецукровий діабет зазвичай легкий і скороминущий, однак таке лікування можна тимчасово застосувати при наявності у хворого дискомфорту. Пацієнтів слід поінформувати про ризик надмірної замісної терапії; слід також на певний час припиняти лікування через регулярні інтервали, щоб оцінити динаміку зникнення симптомів, що й відбувається в більшості випадків.

ФСГ — фолікулостимулюючий гормон.

Підготували Юрій Матвієнко та Ігор Грицюк

  • 1 Інтраселярний — розміщений всередині турецького сідла.
  • 2 Периселярний — розміщений біля турецького сідла.
  • 3 Обструктивне апное у сні — апное внаслідок непрохідності дихальних шляхів, що настає у фазі швидкого сну. У дорослих спостерігається в осіб середнього віку, переважно чоловіків з надмірною масою тіла; у дітей часто супроводжує такі стани, як синдром Дауна або злоякісне ожиріння.
  • 4 Скронева епілепсія — проявляється простими чи складними парціальними або вторинно генералізованими нападами; можливі їх комбінації. В анамнезі у таких пацієнтів часто відзначаються фебрильні судоми, є обтяженим щодо епілепсії і сімейний анамнез. Початок захворювання зазвичай у дитячому чи ранньому юнацькому віці, тривалість нападу — понад 1 хв., після нього є звичними часові зміни свідомості та пам’яті. Наявні специфічні зміни на електроенцефалограмі та при проведенні функціональної нейровізуалізації.
  • 5 Лікворна ринорея — виділення спинномозкової рідини через ніс.
  • 6 Турецьке сідло — поперечна заглибина посередині верхньої поверхні тіла клиноподібної кістки черепа, що містить гіпофіз.
  • 7 Печеристі синуси — пазухи твердої мозкової оболонки, що містяться з обох боків тіла клиноподібної кістки і з’єднуються між собою за допомогою міжпечеристих пазух. Кожен печеристий синус складається переважно з одного венозного каналу і крізь нього проходять внутрішня сонна артерія та відвідний нерв.
  • 8 Мітотичний індекс — кількісне співвідношення між клітинами в популяції, що зазнають мітозу, і клітинами, в яких його немає.
  • 9 Периметрія — кількісна оцінка розмірів зорових полів та можливих дефектів останніх.
  • 10 Зоровий тракт — частина зорового аналізатора, що простягається від зорового перехресту до підкіркових центрів зору (таламус, колінчасті тіла).
  • 11 Зорове перехрестя — ділянка зорового аналізатора, де починаються зорові тракти, закінчуються зорові нерви і останні здійснюють неповне перехрещення власних волокон, зокрема тих, що йдуть від медіальних половин сітківки обох очей.
  • 12 Мітотичний індекс — кількісне співвідношення між клітинами в популяції, що зазнають мітозу, і клітинами, в яких його немає.
  • 13 Периметрія — кількісна оцінка розмірів зорових полів та можливих дефектів останніх.
  • 14 Зоровий тракт — частина зорового аналізатора, що простягається від зорового перехресту до підкіркових центрів зору (таламус, колінчасті тіла).
  • 15 Транссфеноїдальний — здійснюваний через клиноподібну кістку черепа.
  • 16 Гіпопітуїтаризм — зменшення чи припинення функціонування аденогіпофіза.
  • 17 Гамма-ніж — прилад для внутрішньочерепних стереотактичних операцій, що використовує точно спрямовані пучки гамма-променів, які взаємно перехрещуються.
  • 18 Супраселярний — розміщений вище турецького сідла.
  • 19 Черепно-горлянкова протока — ембріональна структура, що складається з довгастої кишені Ратке, приєднаної до лійки гіпофіза.
  • 20 Кишеня Ратке — дивертикул ротової ямки ембріона, з якого розвивається аденогіпофіз.
  • 21 Стомодеум — заглиблення поверхневої ектодерми зародка людини протягом 4 тижня ембріогенезу в ділянці, де пізніше утвориться ротова порожнина.
  • 22 Лентигіноз — наявність множинних лентиго (ділянок макулярного меланозу шкіри).
  • 23 Епендимома — доброякісна гліальна пухлина, що росте із клітин епендими, яка вистилає стінки мозкових шлуночків. Зазвичай трапляється у дітей і осіб середнього віку, росте повільно, може спричиняти оклюзію лікворовивідних шляхів із подальшим розвитком внутрішньочерепної гіпертензії.
  • 24 Шванома — доброякісна пухлина, що росте з елементів шванівської оболонки корінців черепно- і спинномозкових нервів, один із найпоширеніших внутрішньохребетних новотворів. Росте повільно, переважно проявляється болями, сегментарними розладами чутливості і симптомами стиснення довколишніх тканин.