КОНСУЛЬТАНТ

Хронічна стабільна стенокардія

Скорочений виклад

J. Abrams
N Engl J Med 2005; 352(24):2524-2533

Діагноз хронічної стабільної стенокардії передбачає наявність прогнозованого і відтворюваного дискомфорту в лівій ділянці грудної клітки після фізичного навантаження, емоційного стресу чи обох чинників; симптоми в типових випадках погіршуються в холодну погоду чи після прийому їжі і полегшуються у спокої чи після сублінгвального прийому нітрогліцерину. У таких випадках імовірним є виявлення одного або кількох стенозів в основних коронарних артеріях; важкість стенозу(зів), як звичайно, перевищує 70%.

Патофізіологія

Стенокардія виникає при наявності регіональної ішемії міокарда, спричиненої неадекватною коронарною перфузією, і, як звичайно, але не завжди, індукується збільшенням потреб міокарда в кисні. Кардинальні ознаки хронічної стабільної стенокардії включають повну зворотність симптомів і повторюваність приступів стенокардії протягом певного періоду часу, переважно від місяців до років. Нові, пролонговані симптоми чи симптоми, що недавно виникли, є характерними для нестабільної стенокардії. Супутні стани, такі як погано контрольована гіпертензія, анемія чи тиротоксикоз, можуть прискорювати чи посилювати приступи стенокардії.

При прогресуванні коронарного атеросклерозу відбувається ремоделювання коронарної артерії і бляшка поширюється назовні від коронарної артерії, при цьому просвіт може не зменшуватись (див. рисунок). Тому проби з навантаженням або ангіографія можуть не виявити коронарного ураження навіть за наявності суттєвого атеросклерозу. При подальшому прогресуванні атеросклерозу бляшка починає звужувати просвіт і викликати гемодинамічну обструкцію і стенокардію. У пацієнтів зі стенокардією дуже поширеною є ендотеліальна дисфункція, що призводить до порушення вазодилятації або навіть виникнення вазоконстрикції у відповідь на різноманітні стимули, в тому числі навантаження. Іноді пацієнти з важким аортальним стенозом або гіпертрофічною кардіоміопатією можуть мати стенокардитичний біль у грудях за відсутності вираженого коронарного атеросклерозу.

img 1

Класифікація стенокардії

Біль у грудях можна класифікувати як класичну або типову стенокардію; як атипову стенокардію, яка включає симптоми, які мають деякі, але не всі ознаки стенокардії; і як нестенокардитичний біль, який не має жодної ознаки стенокардії. Біль у грудях, що виникає у спокої або вночі, також може траплятись у пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією, особливо в жінок.

Таблиця 1. Симптоми стенокардії

Класичні (типові) Атипові, несерцеві

Відчуття стискання грудної клітки, важкості, тиску, тягаря, наче стискає лещатами, пече у грудях

Плевритний біль, різкий, колючий, кинджалоподібний, пульсуючий, відчуття нестачі повітря

Радіація у плечі, шию, щелепу, внутрішню поверхню руки, епігастрій (може не супроводжуватись дискомфортом у грудях)

Залучає стінку грудної клітки; позиційний, чутливість при пальпації; локалізація під грудною залозою; тип радіації дуже варіабельний

Відносно передбачувані

Біль виникає при різноманітних обставинах

Тривають 3–15 хв.

Триває секунди, хвилини, години або весь день

Зникають при усуненні стресорного фактору або прийомі нітрогліцерину

Варіабельна реакція на нітрогліцерин

Атипові прояви стенокардії є більш поширеними у жінок, ніж у чоловіків. Жінки з ішемією частіше, ніж чоловіки, повідомляють про варіабельний поріг болю, біль під грудною залозою, серцебиття чи різкий кинджальний біль. Треба відзначити, що біль у ділянці грудної клітки у жінок трапляється досить часто і в більшості випадків не є спричиненим ІХС. Одне з досліджень свідчить, що багато жінок із стенокардитичними симптомами мають ішемію, яку вдається індукувати, і знижений резерв коронарного кровоплину, проте у них не виявляють суттєвого стенозу при коронарографії. Атипові прояви стенокардії також частіше трапляються в літніх пацієнтів (в яких часто виникає задишка при навантаженні, слабість чи пітливість), а також у пацієнтів з діабетом (в яких часто виникають атипові або навіть німі епізоди ішемії); тому в цих груп треба мати високий рівень підозри щодо ІХС. Важкість стенокардії потрібно оцінювати (табл. 2), однак немає прямої кореляції між класом стенокардії і важкістю ІХС, визначеною при коронарографії.

Таблиця 2. Класифікація і важкість стенокардії

Клас І

Немає стенокардії при звичайній фізичній активності (ходьба, підіймання по сходах)

Виникає стенокардія при дуже енергійному чи тривалому навантаженні

Клас ІІ

При звичайній фізичній активності досить рано виникає обмеження (при швидкій ходьбі чи проходженні більше 2 кварталів; швидкому підійманні сходами > 1 поверху); стенокардія може погіршуватись після їди, у холодну погоду або при емоційному стресі

Клас ІІІ

Виражене обмеження звичайної активності

Клас ІV

Нездатність виконувати будь-яку активність без дискомфорту в грудній клітці

Стенокардія виникає у спокої

Стратегії і доказова база
Діагностичні стратегії
Навантажувальні проби

Є різноманітні діагностичні тести для оцінки пацієнтів, в яких підозрюють ІХС. Дорослим з типовим для стенокардії або атиповим болем у грудній клітці, особливо за наявності основних факторів ризику ІХС, треба виконати навантажувальну пробу. У 20–30% осіб трапляються хибно-позитивні і хибно-негативні результати (частіше в жінок); при сумнівних результатах тесту часто необхідно виконувати коронарографію. Неінвазивні тести можуть забезпечити корисну додаткову прогностичну інформацію, а саме загальний час навантаження, можливість індукування дисфункції лівого шлуночка, реакцію артеріального тиску і ЧСС і, що найважливіше, ступінь ішемії міокарда. Як правило, низька здатність виконати аеробне навантаження і неадекватна реакція ЧСС або артеріального тиску збільшують імовірність виникнення подальших клінічних подій.

Коронарографія

Коронарографія залишається діагностичним золотим стандартом виявлення обструктивного ураження коронарних артерій, але цей метод може не виявити екстралюмінальні атеросклеротичні бляшки (див. рис.). Показання для ангіографії є погано контрольовані симптоми, патологічні результати навантажувальної проби, особливо за наявності суттєвої ішемії (а саме депресія сегмента ST на 1 мм чи більше), виникнення ішемії при низькому рівні навантаження (між 5 і 6 метаболічними еквівалентами), виявлення при навантажувальній пробі порушень сегментарної скоротливості міокарда в одній або кількох ділянках, а також суттєві дефекти перфузії при радіоізотопному дослідженні. Атиповий біль у грудній клітці або нечіткі чи суперечливі результати навантажувальних проб іноді виправдовують застосування коронарографії. При виявленні на коронарографії проміжного ступеня обструкції (стеноз 50–70%) іноді виконують додаткове дослідження — оцінку резерву коронарного кровоплину. При підозрі на вазоспастичну чи мікросудинну стенокардію необхідно виконувати додаткові спеціалізовані тести.

Серцеві біомаркери

Підвищені рівні високочутливого С-реактивного протеїну й інших маркерів, включаючи мозковий натрійуретичний пептид, мають прогностичне значення стосовно подальшого виникнення серцево-судинних подій у пацієнтів зі стабільною стенокардією чи безсимптомною ІХС. Однак клінічне значення таких показників ще чітко не встановили.

Терапія

Корисно класифікувати терапевтичні препарати на дві категорії: антиангінальні (протиішемічні) середники і судинопротективні середники. Хоч антиангінальні медикаменти широко застосовуються (таблиця 3), лікування, метою якого є сповільнити прогресування ІХС та індукувати стабілізацію бляшки, що є новішою концепцією (табл. 4), призначається далеко не всім пацієнтам.

Таблиця 3. Рекомендовані антиангінальні препарати

Клас препаратів і окремі препарати Діапазон доз Побічні ефекти Застереження

Нітрати

Ізосорбіду динітрат, короткодіючі форми

20–60 мг двічі на день

Біль голови, запаморочення, нудота, серцебиття.

Виникнення толерантності є серйозним обмежуючим фактором

Протипоказано разом з медикаментами, якими лікують еректильну дисфункцію

Ізосорбіду динітрат, форми зі сповільненим вивільненням субстанції

60–120 мг один раз на день

Ізосорбіду мононітрат, короткодіючі форми

20 мг двічі на день, проміжок 7 годин між дозами

Ізосорбіду мононітрат, форми зі сповільненим вивільненням субстанції

60–120 мг один раз на день

Нітрогліцерин, пластирі

0,4–0,6 мг, пластир не рекомендують застосовувати довше 12–14 годин на добу

Бета-адреноблокатори

Втомлюваність, задишка, бронхоспазм, слабість, запаморочення

Обережно застосовувати в пацієнтів з хронічними обструктивними захворюваннями легень, діабетом, депресією, важким захворюванням периферичних артерій, коронарним вазоспазмом, дисфункціями синусового вузла та А-В вузла, при еректильній дисфункції

Пропранолол, тривалодіючі форми

80–240 мг один раз на день

Метопролол, короткодіючі форми

50–150 мг двічі на день

Метопролол, форми зі сповільненим вивільненням субстанції

100–300 мг один раз на день

Атенолол

25–100 мг один раз на день

Антагоністи кальцію

Ніфедипін, форми зі сповільненим вивільненням субстанції

30–90 мг один раз на день

Біль голови, запаморочення, набряки.

Запори (при верапамілі)

Верапаміл і дилтіазем не можна застосовувати в пацієнтів з низькою фракцією викиду (< 30%) та при дисфункціях синусового вузла та А-В вузла

Амлодипін

2,5–10 мг один раз на день

Верапаміл, короткодіючі форми

40–120 мг 2–3 рази на день

Верапаміл, форми зі сповільненим вивільненням субстанції

180–240 мг один раз або двічі на день

Дилтіазем, форми зі сповільненим вивільненням субстанції

120–480 мг один раз на день

Рекомендовані комбінації включають нітрат з бета-блокатором і дигідропіридиновий антагоніст кальцію з бета-блокатором. Комбінація дигідропіридинового антагоніста кальцію з нітратом і комбінація верапамілу чи дилтіазему з бета-блокатором не рекомендується.

Таблиця 4. Судинопротективні препарати,
які застосовують при стабільній стенокардії

Препарат Показання Коментар

Аспірин

Усі пацієнти, за винятком тих, що мають алергію до аспірину чи резистентність

Дози 81–150 мг на день або 325 мг через день

Статин

Усі пацієнти, щоб досягти цільового рівня холестерину ЛПНГ менше 2,6 ммоль/л; цільовий рівень становить 1,8 ммоль/л у пацієнтів з дуже високим ризиком (діабет, багатосудинне ураження, множинні фактори ризику ІХС)

Для добору дози можна застосовувати рівень С-реактивного протеїну, цільовий рівень < 2 мг/л, але ця стратегія проспективно не перевірялась

Бета-блокатор

Усі пацієнти, які мають стенокардитичний біль, пов’язаний з навантаженням чи емоційним стресом, після перенесеного ІМ, при гіпертензії, при зниженій систолічній функції лівого шлуночка (якщо немає протипоказань)

Клопідогрель

Усі пацієнти після черезшкірних коронарних втручань, а також пацієнти з непереносимістю чи резистентністю до аспірину

Тривалість терапії — 1 рік після черезшкірного втручання, пожиттєво, якщо не можна застосовувати аспірин

Інгібітор АПФ

Пацієнти високого ризику: пацієнти з діабетом, хронічними захворюваннями нирок, гіпертензією, перенесеним ІМ, систолічною дисфункцією лівого шлуночка або віком ≥55 років

Антиангінальні препарати

Для всіх антиангінальних препаратів — нітратів, бета-адреноблокаторів і антагоністів кальцію — було засвідчено, що вони подовжують тривалість навантаження до виникнення стенокардії і депресії сегмента ST, а також знижують частоту виникнення приступів стенокардії. Тривалість проби з навантаженням (тредміл-тест або велоергометрія), як правило, збільшується на 30–60 секунд при застосуванні антиангінальних препаратів на противагу плацебо. Однак для жодного з цих препаратів не було доведено, що вони запобігають інфаркту міокарда чи смерті від ІХС, коли ними лікують пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією.

Безпосередні порівняльні дослідження не засвідчили, щоб якийсь один клас цих препаратів мав вищу антиангінальну ефективність, ніж інші. Таким чином, терапію можна починати будь-яким з цих трьох груп препаратів.

Бета-блокатори діють первинно через зниження споживання кисню міокардом, що є наслідком зниження ЧСС, артеріального тиску і скоротливості міокарда. Хоча для бета-блокаторів і не було засвідчено, що вони знижують частоту коронарних подій чи смертність у підгрупі пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією, вони ідентифіковані як препарати класу І (тобто є загальне погодження, що вони корисні і ефективні при стабільній стенокардії). Не було проведено великих досліджень, які б оцінювали вплив бета-блокаторів на виживання чи частоту коронарних подій у пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією. Побічні ефекти, які асоціюються з бета-блокаторами, часто перебільшені (таблиця 3); ці препарати можна ефективно використовувати у багатьох пацієнтів з хронічними обструктивними захворюваннями легень чи захворюванням периферичних артерій.

Антагоністи кальцію викликають дилятацію коронарних і системних артерій, збільшують коронарний кровоплин і зменшують споживання міокардом кисню. Хоча безпека тривалодіючих антагоністів кальцію була поставлена під сумнів, дані дослідження ALLHAT і результати недавно проведених мета-аналізів свідчать, що застосування цих препаратів при гіпертензії не збільшує смертність чи захворюваність.

Нітрати викликають дилятацію системних і коронарних артерій, включаючи навіть деякі коронарні стенози, а також системних вен. Накопичення крові у венозному руслі зменшує роботу серця і розмір камер серця. Сублінгвальне або оральне застосування спрею нітрогліцерину полегшує гострі епізоди стенокардії в межах 5–10 хвилин; у пацієнтів з частими приступами стенокардії корисним є профілактичне застосування нітратів перед періодами активності. Хоча тривалодіючі нітрати можуть зменшувати кількість приступів стенокардії і подовжувати тривалість навантаження, експериментальні дані і дані з катетеризаційних лабораторій свідчать, що нітрати підвищують судинний оксидативний стрес і можуть індукувати парадоксальну вазоконстрикцію коронарних артерій. Також існує феномен розвитку толерантності до нітратів. Запобігання виникненню толерантності вимагає застосування стратегії переміжного дозування із збереженням вільних від нітратів інтервалів від 12 до 14 годин (табл. 3). Інгібітори фосфодіестерази 5 типу (силденафіл, варденафіл і тадалафіл) і нітрати не можна застосовувати одночасно, їх мусить відділяти період більше 24 годин, оскільки існує потенціал виникнення серйозної гіпотензії.

Комбіноване лікування

Досить поширеним є застосування занадто низьких доз антиангінальних препаратів. Навіть якщо доза препарату є адекватною, лікарі повинні передбачати необхідність лікування двома або й трьома препаратами у багатьох пацієнтів. Деякі комбінації препаратів є рекомендованими, тоді як інших треба уникати через потенціал виникнення гіпотензії і брадикардії (табл. 3). Дані з рандомізованих клінічних досліджень свідчать на користь ефективності комбінованої терапії двома препаратами, але є мало даних на користь одночасного застосування трьох препаратів.

Судинопротективна терапія

Є велика кількість доказів того, що зміни способу життя і фармакологічна терапія можуть сповільнити прогресування атеросклерозу і стабілізувати атеросклеротичні бляшки при хронічній стабільній стенокардії. Виправданими є агресивні втручання, спрямовані на контроль усіх серцево-судинних факторів ризику, включаючи діабет і гіпертензію (при обох станах цільовий рівень АТ ≥130/80 мм рт. ст.) у пацієнтів з ІХС.

Зміни способу життя

Регулярні фізичні навантаження знижують частоту симптомів стенокардії, збільшують функціональну спроможність і поліпшують ендотеліальну функцію. Пацієнти з хронічною стабільною стенокардією, які отримують медикаментозне лікування, повинні регулярно виконувати навантаження, починаючи з низьких рівнів тривалістю 20–30 хвилин і поступово нарощуючи рівень навантаження, доки дозволяють симптоми. Недавно виконане рандомізоване дослідження, в якому порівнювали ефективність щоденних навантажень з ефективністю ангіопластики і стентування серед пацієнтів із хронічною стабільною стенокардією і суттєвим ураженням одної коронарної артерії, засвідчило ліпші результати (у термінах серйозних негативних подій і поліпшення толерантності до навантаження) через 1 рік у групі фізичних навантажень на противагу групі реваскуляризації.

Хоча зміна дієти не вивчалась специфічно у підгрупі пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією, у дослідженні, в яке залучили пацієнтів з перенесеним ІМ, яких рандомізовано розподілили у групи середземноморської дієти і стандартної західної дієти, частота серцево-судинних подій була на 47% нижчою у групі пацієнтів, які споживали середземноморську дієту, ніж у групі пацієнтів, які споживали західну дієту, і ця відмінність зберігалась протягом 4 років. Дослідження, в якому вивчали багатофакторну модифікацію ризику, включаючи навантаження, низькожирову дієту і припинення куріння, засвідчило поліпшення у перебігу стенокардії і ІХС.

У пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією треба докладати серйозних зусиль, щоб вони припинили курити і зменшили вагу тіла. У пацієнтів з діабетом суттєвого зниження ризику серцево-судинних подій можна досягти змінами способу життя і застосуванням медикаментів, які контролюють рівень глюкози і коронарні фактори ризику.

Фармакологічна терапія

Застосування аспірину в дозі від 81 до 150 мг на день знижує серцево-судинну захворюваність і смертність пацієнтів з ІХС на 20–25%. Результати кількох великих рандомізованих досліджень свідчать, що застосування статинів знижує частоту коронарних подій і смертність у пацієнтів із встановленою ІХС і гіперліпідемією на 25–35%. Крім того, зниження на 25–30% частоти реваскуляризацій у великих дослідженнях статинів свідчить про те, що протягом цих досліджень знижувалась частота приступів стенокардії. Недавнє дослідження, в яке залучали пацієнтів із стабільною ІХС, засвідчило, що лікування аторвастатином у дозі 80 мг на день протягом 18 місяців сповільнювало прогресування коронарного атеросклерозу, що встановлювали за допомогою інтраваскулярного ультразвуку, порівняно з лікуванням 40 мг правастатину на день (дослідження REVERSAL). В іншому дослідженні (the PROVE-IT-TIMI 22) зниження рівнів холестерину ЛПНГ до 1,6 ммоль/л більшою мірою зменшувало частоту клінічних подій, ніж менш виражене зниження до 2,5 ммоль/л у пацієнтів з гострими коронарними синдромами. Ще одне недавнє дослідження також засвідчило, що пацієнти зі стабільною ІХС, які отримували інтенсивне лікування аторвастатином у дозі 80 мг/день, мали суттєво нижчу частоту серцево-судинних подій (середній рівень холестерину ЛПНГ 2,0 ммоль/л), ніж пацієнти, які отримували аторвастатин у дозі 10 мг/день. Підвищення рівнів амінотрансфераз ускладнювало лікування в 1,2% пацієнтів з групи інтенсивної терапії на противагу 0,2% пацієнтів з групи низької дози аторвастатину. Національна освітня програма з холестерину недавно запровадила рекомендацію досягати цільового рівня холестерину ЛПНГ 1,6–1,8 ммоль/л у пацієнтів високого ризику з ІХС.

Статини знижують рівні С-реактивного протеїну, і два недавні дослідження дають змогу припустити, що зниження цих рівнів є настільки ж важливим, як і зниження рівнів холестерину ЛПНГ для оптимального зменшення частоти коронарних подій.

Були повідомлення, що інгібітори АПФ знижують захворюваність і смертність серед пацієнтів з ІХС, проте недавнє дослідження PEACE не підтвердило цих знахідок. Можливо, що це є наслідком відносно низького ризику серед пацієнтів у цьому дослідженні порівняно з дослідженнями HOPE і EUROPA. Інгібітори АПФ треба призначати пацієнтам з хронічною стабільною стенокардією, які мають анамнез ІМ, гіпертензію, систолічну дисфункцію лівого шлуночка або діабет, а також пацієнтам з порушеннями функції нирок, які не мають протипоказань до цих препаратів.

Реваскуляризація

Процедури реваскуляризації включають черезшкірні коронарні втручання (балонну ангіопластику і стентування) і операцію аортокоронарного шунтування. У США у 2003 році було виконано 1 мільйон черезшкірних коронарних втручань, що значно перевищує кількість хірургічних реваскуляризацій.

Для жодного виду реваскуляризації не було засвідчено, щоб вона знижувала ризик ІМ чи смерті внаслідок ІХС у пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією і збереженою функцією лівого шлуночка. Реваскуляризацію треба розглядати у пацієнтів зі стенокардією, яка обмежує їх життєву активність, але які отримують оптимальне медикаментозне лікування, а також у пацієнтів з факторами ризику, а саме симптоматичне багатосудинне ураження, проксимальне ураження передньої низхідної гілки лівої коронарної артерії або ураження основного стовбура лівої коронарної артерії, систолічна дисфункція лівого шлуночка, діабет, а також велика зона ішемії, виявлена при навантажувальній пробі (стрес-ЕхоКГ), раннє виникнення ішемії при навантажувальній пробі, а також при депресії сегмента ST на 2 мм і більше. Хоча аортокоронарне шунтування дає змогу досягти більш повного і тривалого контролю стенокардії, ніж черезшкірні коронарні втручання, подальша частота ІМ і смерті є подібною протягом 5-річного періоду при двох стратегіях.

Ділянки, де залишається невизначеність

Є пацієнти, які не мають показань до процедури реваскуляризації, але в яких зберігається важка стенокардія. Майже в усіх таких пацієнтів є багатосудинне ураження і їм раніше вже виконували процедури реваскуляризації. Оптимальний підхід до лікування таких пацієнтів не визначений. Одним із нових підходів є трансміокардіальна лазерна реваскуляризація, при якій за допомогою лазера створюються множинні канали безпосередньо в міокарді. Така процедура отримала схвалення FDA, хоча механізм, через який полегшується стенокардія, залишається незрозумілим. Роль нових препаратів, таких як триметазидин і ранолазин, які змінюють метаболізм міокарда, залишається невизначеною стосовно лікування пацієнтів із стенокардією. Жоден препарат не отримав схвалення FDA.

Висновки

Діагноз хронічної стабільної стенокардії встановлюють на підставі симптомів, неінвазивних навантажувальних тестів, які дають змогу виявити ішемію міокарда, і підтвердження коронарного атеросклерозу при коронарографії. Антиангінальні препарати треба призначати в ефективних дозах, як звичайно, починають з бета-блокаторів; аспірин є обов’язковим засобом. Лікування пацієнтів повинно обов’язково включати модифікацію способу життя, включаючи припинення куріння, контроль ваги тіла і регулярні навантаження, а також агресивний контроль інших серцево-судинних факторів ризику. Показані також препарати, які сповільнюють прогресування атеросклерозу, включаючи статини і в багатьох випадках інгібітори АПФ. Цільовий рівень холестерину ЛПНГ у пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією повинен бути менше 2,6 ммоль/л, у пацієнтів високого ризику — 1,6–1,8 ммоль/л. Коронарографія показана, якщо симптоми продовжуються, незважаючи на оптимальне антиангінальне медикаментозне лікування, або якщо при навантажувальній пробі виявляють ознаки високого ризику. Процедуру реваскуляризації слід розглядати для пацієнтів, які мають симптоми ІІ або ІІІ класу, високий ризик, визначений діагностичними тестами, або симптоми стенокардії, які є неприйнятними для пацієнта, незважаючи на оптимальне медикаментозне лікування.

Підготував Володимир Павлюк