VADEMECUM

Застосування валацикловіру1
при герпесних інфекціях


1Валацикловір зареєстровано в Україні компанією GlaxoSmithKline під назвою Вальтрекс


Огляд

Після того, як людина інфікується вірусом герпесу, вірус ніколи не покидає організм. Ця пожиттєва інфекція може в подальшому рецидивувати і спричиняти різні симптоми.

Герпесні інфекції дуже поширені в популяції — від 60 до 90% населення інфіковані одним або більше з представників сімейства герпесвірусів. Найчастіше трапляються віруси простого герпесу (Herpes simplex) 1 та 2 типів (ВПГ-1 та ВПГ-2), які є причиною орофарингеального і генітального герпесу, вірус Varicella zoster (VZV), який є причиною вітрянки та оперізуючого герпесу.

Останніми десятиліттями було розроблено декілька противірусних препаратів з доведеною клінічною ефективністю. Ацикловір був першим препаратом для системного застосування, який ефективний проти ВПГ-1 та ВПГ-2. Проте він має відносно низьку біодоступність (10–20%), що обмежує можливості його перорального застосування.

Проблему низької біодоступності вирішили шляхом відкриття валацикловіру, який є валіновим ефіром ацикловіру і призначений для перорального застосування. Після прийому всередину, всмоктування в ШКК і проходження через печінку він перетворюється на ацикловір, біодоступність якого перевищує 50%. Це дає змогу досягнути концентрації препарату в крові, яку можна порівняти з концентрацією, що досягається при парентеральному застосуванні препарату. Мало того, завдяки високій біодоступності можна зменшити кратність прийому. Все це сприяє збільшенню комплаєнсу і фармакоекономічній ефективності при лікуванні герпесних інфекцій валацикловіром порівняно з ацикловіром.

Валацикловір відносно недавно з’явився в клінічній практиці. Спочатку показання до його застосування не відрізнялися від показань ацикловіру. Проте після реєстрації препарату клінічні дослідження продовжувалися, що дозволило точно з’ясувати місце валациклвіру в сучасній терапії герпесних інфекцій.

Генітальний герпес

Подвійне сліпе, рандомізоване, плацебо-контрольоване дослідження засвідчило, що лікування загострень генітального герпесу валацикловіром по 0,5 г двічі на день протягом 3 днів за ефективністю відповідає 5-денному прийому препарату такої самої дози. Нині триденний курс лікування генітального герпесу схвалено в більшості країн.

Валацикловір, як і ацикловір, крім ліквідації загострень генітального герпесу, запобігає їм, тобто пригнічує активність вірусу. Проте ацикловір для досягнення такого ж ефекту потрібно приймати тричі на день, а валацикловір тільки один раз на день. Зокрема в одному дослідженні щоденний прийом 0,5 г препарату запобігав 85% загострень порівняно з плацебо.

Більш разючими є результати сучасного великого рандомізованого, плацебо-контрольованого багатоцентрового дослідження профілактики передавання ВПГ-2 в моногамних гетеросексуальних пар, у яких один із партнерів мав загострення генітального герпесу. Уперше було засвідчено, що при щоденному прийомі 0,5 г валацикловіру інфікованим партнером ризик передачі ВПГ-2 неінфікованому партнеру знижувався на 48%. Тому нове показання для валацикловіру щодо запобігання передачі генітального герпесу статевому партнеру було схвалено FDA у травні 2003 року. Останнє дуже важливо, оскільки ВПГ-2-інфекції спричинюють хронічні вірусні генітальні інфекції, які характеризуються високою частотою клінічної та субклінічної реактивації та підвищеним ризиком передачі статевим шляхом.

Орофаціальний (лицевий) герпес

Стандартом лікування орофаціального герпесу є місцеве застосування противірусних препаратів у вигляді кремів і мазей. Найчастіше для цього застосовують крем ацикловіру. Проте таке лікування не повністю задовольняє потреби пацієнтів через необхідність частої аплікації препарату на уражені ділянки і невисоку ефективність. Було виконано два рандомізованих плацебо-контрольованих багатоцентрових досліджень щодо лікування загострень орофаціального герпесу з застосуванням коротких курсів препарату. В обох дослідженнях пацієнтів рандомізували на три групи. У першій групі валацикловір призначали по 2 г двічі на день протягом 1 дня (одноденне лікування); у другій групі — по 2 г двічі на день у перший день, потім по 1 г двічі на день протягом другого дня (дводенне лікування); третя група отримувала плацебо. Прийом препарату рекомендували починати при появі початкових проявів загострення. У першому з двох досліджень медіана тривалості загострення зменшилася на 1 день при одноденному лікуванні (р = 0,001) і на 0,5 дня — при дводенному лікуванні (р = 0,009) порівняно з плацебо. Середня тривалість епізоду статистично достовірно зменшилася на 1,1 дня при одноденному лікуванні та на 0,7 дня при дводенному лікуванні. Кількість пацієнтів, у яких розвитку загострення орофаціального герпесу запобігли і/або його зупинили, збільшилась на 6,4% (р = 0,096) при одноденному лікуванні та на 8,5% при дводенному лікуванні (р = 0,061) порівняно з плацебо. Час загоєння уражень і тривалість болю і/або дискомфорту також статистично суттєво зменшилися в групах пацієнтів, які приймали валацикловір, порівняно з групою плацебо. У другому дослідженні отримали подібні результати.

Отже, отримані в цих дослідженнях дані підтверджують безпечність і ефективність ультракороткого одноденного лікування загострень орофаціального герпесу валацикловіром, що дає пацієнтам зручну альтернативу місцевому (у вигляді мазей і кремів) лікуванню цього захворювання. Одноденний курс валацикловіру по 2 г (4 таблетки по 0,5 г) двічі на день для лікування загострень орофаціального герпесу схвалений FDA і це показання доповнило список показань до застосування валацикловіру.

Оперізуючий герпес

При важчих герпетичних інфекціях, які викликає VZV, клінічні дослідження засвідчили однакову ефективність валацикловіру та ацикловіру. Проте валацикловір порівняно з ацикловіром прискорював зникнення герпес-асоційованого болю і знижував частоту постгерпетичної невралгії у пацієнтів віком понад 50 років. У плацебо-контрольованому дослідження пацієнтів з VZV-інфекцією валацикловір прискорював загоєння шкірних елементів, запобігав появі нових, але не впливав на частоту і тривалість постгерпетичної невралгії.

Профілактика цитомегаловірусної інфекції

Ефективність застосування валацикловіру для профілактики цитомегаловірусної (ЦМВ) інфекції у хворих на СНІД і при трансплантації нирок засвідчена в кількох клінічних дослідженнях (більше зниження ризику на 33% порівняно з ацикловіром і на 78% порівняно з плацебо відповідно). Попередні обнадійливі результати щодо ефективності валацикловіру в якості профілактики ЦМВ-інфекції отримано в клінічних дослідженнях у пацієнтів з трансплантацією кісткового мозку і серця.

Нині зареєстровано такі показання щодо застосування валациковіру:

  • лікування інфекцій шкіри та слизових оболонок, причиною яких є ВПГ, включаючи вперше виявлений і рецидивуючий генітальний герпес;
  • профілактика (супресія) рецидивів інфекції шкіри та слизових оболонок, викликаних ВПГ, включаючи генітальний герпес;
  • лікування оперізуючого герпесу;
  • профілактика ЦМВ-інфекції при трансплантації органів.

У таблиці наведено основні показання і схеми застосування валацикловіру в пацієнтів без серйозної супутньої патології.

Таблиця. Основні показання і схеми застосування валацикловіру

Генітальний герпес

Первинний епізод

0,5 г двічі на добу протягом 5–10 днів

Епізодичне лікування (лікування рецидиву)

0,5 г двічі на добу протягом 3–5 днів

Супресивна терапія (запобігання інфекції)

0,5 г щоденно

Орофаціальний герпес

Епізодичне лікування (лікування рецидиву)

2 г двічі на добу 1 день

VZV-інфекція

Оперізуючий герпес

1 г тричі на добу протягом 7 днів

ЦМВ-інфекція

Профілактика при трансплантації органів

2 г 4 рази на добу протягом 90 днів і більше

Валацикловір у лікуванні герпесних інфекцій

Валацикловір змінив ацикловір через багато років використання останнього для лікування ВПГ-, VZV- та ЦМВ-інфекцій. Валацикловір при збереженні безпечності ацикловіру має суттєво більшу біодоступність, а це робить лікування ним зручнішим.

Виконані контрольовані клінічні дослідження дозволяють рекомендувати валацикловір при орофаціальному, рецидивуючому генітальному герпесі як для лікування епізодів інфекції, так і для запобігання їм. Крім того, при ВПГ-2-інфекції супресивну терапію валацикловіром можна рекомендувати як профілактику передачі захворювання серонегативному партнеру, що дуже важливо для збереження прийнятної якості життя і психосоціальної адаптації пацієнтів з генітальним герпесом. Валацикловір є зручнішою альтернативою ацикловіру при лікуванні оперізуючого герпесу і для профілактики ЦМВ-інфекції у хворих на СНІД і в трансплантології.

Отже, валацикловір не тільки витісняє ацикловір при пероральній і парентеральній терапії герпетичних інфекцій, а й розширює можливості лікаря у лікуванні цих надзвичайно поширених і небезпечних захворювань.

Використана література

  1. World Health Organisation. Prevention and control of herpesvirus diseases. Part 1. Clinical and laboratory diagnosis and chemotherapy. A WHO meeting. Bull WHO 1985; 63(2):185-201.
  2. Leone P.A., Trottier S., Miller M. Valacyclovir for episodic treatment of genital herpes: a shorter 3-day treatment course compared with 5-day treatment. Clin Infect Dis 2002; 34:958-62.
  3. Patel R., Bodsworth N., Woolley P., et al. Valaciclovir for the suppression of recurrent genital HSV infection: a placebo controlled study of once-daily therapy. Genitourin Med 1997; 73:105-9.
  4. Corey L., Wald A., Patel R., et al. Once daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N Engl J Med 2004; 1:11-20.
  5. Spruance S.L, Jones T.M., Blatter M.M., et al. High Dose, short-duration, early valacyclovir therapy for episodic treatment of cold sores: results of two randomized, placebo-controlled, multicenter studies. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47:1072-80.
  6. Beutner K.R., Friedman D.J., Forszpaniak C., et al. Valaciclovir compared with acyclovir for improved therapy for herpes zoster in immunocompetent adults. Atimicrobial Agents Chemother 1995; 39:1546-53.
  7. Feinberg J.E., Hurwitz S., Cooper D., et al. A randomized, double-blind trial of valaciclovir prophylaxis for cytomegalovirus disease in patients with advanced human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 1998; 177:48-56.
  8. Lowance D., Neumayer H.H., Legendre C.M., et al. Valacyclovir for the prevention of cytomegalovirus disease after renal transplantation. N Engl J Med 1999; 340:1462-70.
  9. Ljungman P., de la Camara R., Milpied N., et al. Randomized study of valacyclovir as prophylaxis against cytomegalovirus reactivation in recipients of allogenic bone marrow transplants. Blood 2002; 99:3050-6.
  10. Egan J.J., Carroll K.B., Yonan N., et al. Valacyclovir prevention of cytomegalovirus reactivation after heart transplantation: a randomized trial. J Heart Lung Transplant 2002; 21(4):460-6.

Підготував Федір Юрочко