Ендокринні причини ревматичних захворювань

Скорочений виклад

Lockshin M. D.
Postgrad Med 2002;111(4):87-92

Захворювання ендокринних органів часто спричинюють м’язово-скелетний біль. У таких пацієнтів симптоми частіше відображають залучення у процес м’язів, нервів, сухожиль та кісток, а не суглобів (тобто біль має навколосуглобовий, а не суглобовий характер). Наявні ознаки ендокринопатій, як звичайно, приховані та генералізовані. Важливими симптомами є недавні зміни ваги, шкіри, волосся, лібідо або характеру менструацій.

Кожна велика ендокринопатія має унікальний набір м’язово-скелетних симптомів і ознак. Хоч уражені пацієнти можуть спочатку звертатися по медичну допомогу з приводу м’язово-скелетних скарг, причинна ендокринопатія, як звичайно, добре виражена і її можна діагностувати під час відповідного обстеження при першому ж візиті. Вроджені порушення метаболізму (наприклад, хвороба Гоше, ахондроплазія), патологія статевих хромосом (наприклад, синдром Тернера) та неліковані неонатальні ендокринні дисфункції (наприклад, гіпотироїдизм) також можуть бути причиною характерних м’язово-скелетних змін.

Цукровий діабет

Пацієнти з діабетом 1 та 2 типу можуть мати тендиніт згинача долоні, що призводить до контрактури Дюпюітрена (тобто пальці, фіксовані в позиції згинання). При цій хворобі фіброзно змінені сухожилля легко пропальпувати в долоні проксимальніше метакарпофалангового суглоба ураженого пальця. Характерне ураження тільки одного або двох пальців (як звичайно, середнього та безіменного).

Ізольовані вузлики сухожилля згинача долоні є ранньою формою контрактури Дюпюітрена, яка також типово уражує середній та безіменний пальці; їх можна пропальпувати дистальніше пальмарної складки. Такі вузлики з’являються в точці, у якій сухожилля дистального міжфалангового суглоба проходить через сухожилля проксимального міжфалангового суглоба. Вузлики виявляються під час руху сухожиль, ініціюючи клацання пальця — палець блокується у згинанні, а потім клацає і рухається вільно. Можна почути, як вузлики клацають при згинанні та розгинанні пальця. Полегшення можуть дати ін’єкції кортикостероїдів у піхви сухожиль у місці вузликів. Хірургічне лікування також може дати полегшення і при вузликах, і при контрактурі Дюпюітрена, хоча результати з часом часто менш ефективні, ніж пацієнти очікують.

Діабетична хіропатія1, яка є іншою формою тендиніту флексорів, виникає передусім у пацієнтів з довготривалим важким діабетом 1 типу. При цій патології виявляють більш генералізований долонний фасціїт, що призводить до легких контрактур флексорів усіх пальців. Такі пацієнти мають генералізовану скованість рук, як при склеродермії, і тому вони не можуть звести свої долоні разом. Немає доступного ефективного лікування, проте вправи, спрямовані на розтягнення, можуть запобігти погіршенню. З невідомих причин діабетики також схильні до захворювання на синдром карпального тунелю2, а також на хондрокальциноз (тобто відкладання кальцію пірофосфату дигідрату у хрящах) і супутню йому псевдоподагру. Дифузний ідіопатичний скелетний гіперостоз (ДІСГ), болюча профузна кальцифікація передньої поздовжньої хребетної зв’язки спричиняють суттєву ригідність, яку часто плутають з анкілозуючим спондилітом. Спінальна кальцифікація супроводжується утворенням кістки в місцях прикріплення сухожиль. ДІСГ виникає передусім при діабеті 2 типу. Захворювання не піддається лікуванню, проте хірургічне усунення кісткових мас іноді необхідне тоді, коли залучаються у процес близькі структури (наприклад, порушується ковтання внаслідок відкладання кальцифікатів біля задньої стінки глотки). Адгезивний капсуліт (або “заморожена кінцівка”) також може виникати частіше в діабетиків порівняно з особами без діабету. Проте цей синдром також досить поширений у загальній популяції. Механізм зв’язку цих синдромів з діабетом точно невідомий.

Пацієнти з важким діабетом іноді мають склередему, при цьому шкіра потовщена, тверда, інфільтрована і подібна на шкіру при склеродермії. Проте вона виникає переважно у верхніх відділах спини, на відміну від склеродермії, яка виникає на кінцівках. Склередема не асоціюється ні з феноменом Рейно, ні з наявністю антинуклеарних антитіл. Найліпше її лікувати шляхом досконалого контролю гіперглікемії.

Суглоб Шарко також може виникнути в пацієнтів з важким перебігом діабету. Ця патологія найчастіше уражує метатарзофалангові суглоби, проте може виникнути в будь-якому суглобі тіла. Для суглоба Шарко характерні мікропереломи та деструкція з інтенсивним склерозуванням, що є проявом намагання організму загоїти переломи. Діабетична нейропатія, яка часто наявна, імовірно, є причиною рецидивуючих переломів, які не зростаються.

Гіпотироїдизм та гіпертироїдизм

Багато пацієнтів при зміні стану еутироїдизму на гіпотироїдний чи гіпертироїдний стан скаржаться на помірну або виражену міальгію чи артральгію. Ці симптоми найчастіше минають після початку відповідного лікування, проте вони можуть супроводжувати хвилеподібні зміни тироїдної функції, які спостерігають у пацієнтів з тироїдитом.

Синдром карпального тунелю часто виникає у пацієнтів з гіпотироїдизмом. Безболюче підвищення рівнів креатинфосфокінази (КФК) у сироватці трапляється настільки часто, що це відразу ж повинно насторожити лікаря, який повинен призначити аналіз рівня гормонів щитовидної залози. Клінічно виражена слабість не завжди виявляється, навіть незважаючи на високий рівень КФК. Хондрокальциноз та псевдоподагра також часто виникають у пацієнтів з хронічним гіпотироїдизмом. Остеопороз належить до асоційованого ризику патології щитовидної залози будь-якого типу.

На відміну від мікседеми важкий гіпертироїдизм може спричинювати профузну слабість м’язів. Міопатія проксимальна і не асоціюється з підйомом КФК у сироватці, вона полегшується в разі повернення пацієнта до еутироїдного стану. Тироїдна акропахія3 може виникнути у пацієнтів з хворобою Грейвса4, яка класично включає залучення у процес очей. Цей синдром включає потовщену, еритематозну, злегка запалену шкіру на передніх поверхнях гомілок (претибіальна мікседема), потовщену шкіру чола та радіографічно підтверджений періостеїт. Останні дві ознаки спричинені аутоантитілами до тироглобуліну і не є проявом зміни тироїдного стану. Їх можна виявити навіть після успішного лікування хвороби Грейвса.

І хвороба Грейвса, і тироїдит Хашімото5 є аутоімунними захворюваннями. Їх діагностують частіше в осіб з системними аутоімунними захворюваннями, такими як системний червоний вовчак та ревматоїдний артрит.

Акромегалія

Синдром карпального тунелю є частою ознакою акромегалії. Пацієнти з акромегалією мають потовщені пальці, часто вони скаржаться на помірний або сильний біль у спині, який пов’язують з надмірним ростом кісткової тканини в ділянці foramen magnum. Діагноз можна запідозрити на підставі радіологічних доказів підвищеної кількості м’яких тканин у руках, збільшення суглобової щілини внаслідок надмірного росту хрящів та характерного лопатоподібного вигляду дистальних пучків фаланг. Надмірний ріст хрящів призводить до швидко прогресуючого нетипового остеоартриту, який уражує передусім стегна.

Гіпопаратироїдизм та гіперпаратироїдизм

І гіпопаратироїдизм, і гіперпаратироїдизм є причинами остеопенії. Обидва захворювання підвищують ризик переломів. Хоча немає доступного показника частоти переломів у таких пацієнтів, наявність задавненого або раннього остеопорозу потребує негайного вимірювання в сироватці рівнів кальцію, фосфатів та паратироїдних гормонів. Пацієнти з гіперпаратироїдизмом іноді мають характерні радіографічні зміни, які включають кістозні ділянки демінералізації (їх називають коричневі пухлини) та дрібні переломи, відомі як лінії Лузера. Метастатична кальцифікація розвивається при гіперпаратироїдизмі у пацієнтів з нирковою недостатністю (тобто диспропорціональною гіперфосфатемією). У пацієнтів, яким виконується діаліз, може виникнути виснажливий стан, відомий як кальцифілаксія. При цьому стані шкірні та підшкірні кальцифікати супроводжуються тромбозами, локальними інфарктами та болючими глибокими виразкуваннями шкіри. Необхідне коригування гіперпаратироїдизму, але кальцифілаксія часто є претермінальним станом.

Гіперадренокортицизм

І спонтанний, і ятрогенний гіперадренокортицизм є причиною вираженої проксимальної міопатії, остеопорозу та остеонекрозу. Остеопорозу можна запобігти інтенсивним призначенням препаратів кальцію, кальцитоніну-салмону та біфосфонатів.

Ендокринні асоціації ревматичних хвороб

Поширені ревматичні синдроми, які наводять на думку про ендокринні хвороби, наведено в таблиці. Крім того, аутоімунні ревматичні захворювання (наприклад, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, склеродермія) часто супроводжуються аутоімунними захворюваннями щитовидної залози (наприклад, хвороба Грейвса, тироїдит Хашімото), і це повинно насторожувати клініцистів щодо імовірної тироїдної дисфункції. Гіперпролактинемія поширена у пацієнтів з системним червоним вовчаком. Функція гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової осі у пацієнтів з ревматоїдним артритом дуже часто порушена, проте рідко до ступеня, коли необхідна замісна гормональна терапія. У пацієнтів з антифосфоліпідно-антитільним синдромом може раптово виникнути інфаркт наднирників та стрімко розвинутися адреналовий криз. Оскільки більшість ревматичних захворювань спричинюють вторинний остеопороз, то переважно рекомендують естрогенову замісну терапію, за винятком пацієнток зі станами гіперкоагуляції (наприклад, з антифосфоліпідно-антитільним синдромом) і в тих, хто перебуває у групі ризику щодо пухлин молочної залози та репродуктивної системи.

Таблиця. Часті ревматичні синдроми,
які наводять на думку про ендокринні захворювання

Ревматичний синдром Імовірна ендокринна причина

Синдром карпального тунелю

Діабет, гіпотироїдизм, акромегалія (рідко), амілоїдоз (рідко)

Хондрокальциноз

Діабет, гіпотироїдизм, гіперпаратироїдизм, гемохроматоз

Дифузний ідіопатичний скелетний гіперостоз

Діабет

Контрактура Дюпюітрена

Діабет

Висновки

Посилена увага до патології ендокринної системи важлива при обстеженні пацієнтів з симптомами з боку м’язово-скелетної системи. Такі ендокринні захворювання, як діабет, гіпертироїдизм, гіпотироїдизм, гіперпаратироїдизм, гіпопаратироїдизм, гіперадренокортицизм та акромегалія, є причиною унікального набору ревматичних проявів. До таких станів належать контрактура Дюпюітрена, синдром карпального тунелю, хондрокальциноз, псевдоподагра, склередема та остеопороз. Характерні зміни при радіологічному обстеженні та визначення рівня сироваткових ферментів дають додаткову корисну інформацію при таких атипових проявах. Раннє врахування імовірних ендокринних причин під час обстеження таких пацієнтів може поліпшити результат лікування.

Скорочений виклад Федора Юрочка

  • 1 Патологія кистей. (Прим. перекл.)
  • 2 Сукупність симптомів унаслідок стискання серединного нерва у карпальному тунелі: біль, печіння, поколювання у пальцях, кисті, іноді з поширенням до ліктя. (Прим. перекл.)
  • 3 Гіпертрофічна легенева остеоартропатія. (Прим. перекл.)
  • 4 Хвороба щитовидної залози аутоімунної етіології, яка включає принаймні дві з трьох ознак — гіпертироїдизм, зоб та екзофтальм. (Прим. перекл.)
  • 5 Прогресуюче аутоімунне захворювання щитовидної залози з її лімфоцитарною інфільтрацією та наявністю циркулюючих антитироїдних антитіл. (Прим. перекл.)