КОНСУЛЬТАНТ

ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

Термінологія, яка стосується гострого панкреатиту (ГП), довгий час була причиною дискусій і спеціальних конференцій. Згідно з рішеннями Міжнародного симпозіуму з гострого панкреатиту (Атланта, 1992), цей термін стосується гострого запального процесу в підшлунковій залозі, який може різною мірою залучати у патологічний процес прилеглі тканини і віддалені системи органів. Так, важкий ГП супроводжується органною недостатністю і/або місцевими ускладненнями, таким як некроз (з інфекцією), псевдокісти або абсцеси. Найчастіше це панкреонекроз, хоч і в пацієнтів з набряковим ГП можуть бути клінічні прояви важкого приступу. Помірний ГП пов’язаний з мінімальною органною дисфункцією, схильний до самообмеження і минає без наслідків. Домінуючою патогістологічною особливістю є інтерстиціальний набряк залози.

Гострі скупчення рідини виникають уже в ранній період перебігу ГП, вони локалізуються біля залози і не мають стінки, яка б складалася з грануляційної або фіброзної тканини. Панкреонекроз — це дифузне ураження або утворення вогнищ нежиттєздатної паренхіми підшлункової залози, що, як звичайно, супроводжується некрозом перипанкреатичної жирової клітковини. Інфікування вогнищ некрозу супроводжується зростанням ризику смерті втричі. Гострі псевдокісти — це скупчення панкреатичного соку, оточені стінкою, що складається з грануляційної або фіброзної тканини. Ця стінка не має справжнього покриття епітелієм, а порожнина часто сполучається з панкреатичною протокою. Псевдокісти виникають після приступу ГП і на їх формування необхідно 3–4 тижні. Панкреатичні абсцеси — скупчення гною в черевній порожнині, як звичайно, неподалік від підшлункової залози, які виникають унаслідок ГП. Переважно вони не містять або майже не містять некротичної тканини підшлункової залози.

Патофізіологія гострого панкреатиту

Передчасна активація панкреатичних ензимів є центральною складовою патогенезу ГП. Незважаючи на інтенсивне дослідження, механізм активації ензимів досі не цілком з’ясовано. Первинною ланкою в розвитку ГП є пошкодження ацинарних клітин і порушення секреції зимогенових гранул, у яких проензими упаковані в паракристалічні структури разом з інгібіторами протеаз. Виділення зимогенових гранул блокується при зниженні рівня внутрішньоклітинного глютатіону (наприклад, унаслідок оксидативного стресу) і аденозинтрифосфату та пошкодженні інтрацелюлярних мікротубул і мікрофіламентів. Тому транспорт з внутрішньоклітинного простору до клітинної мембрани порушується і це призводить до: 1) змішування вмісту окремих компартментів лізосом і зимогенових гранул та активації трипсиногену до трипсину; 2) інтрацелюлярний трипсин запускає каскад активації зимогену; 3) секреторні везикули виділяються через мембрану базальної і бокової поверхні клітини в інтерстиціальний простір, де фрагменти молекул діють як хемоактрактанти для клітин запалення. Невеликі кількості інтрацелюлярного трипсину можуть нейтралізуватися ендогенним панкреатичним інгібітором трипсину, однак викид великої кількості трипсину перевищує захисні можливості як підшлункової залози, так і організму в цілому (циркулюючі α2-макроглобулін і α1-антитрипсин) і зумовлює активацію інших ферментів. Як недавно з’ясовано, весь цей процес запускається вже в перші 30 хвилин приступу.

Активовані нейтрофіли погіршують проблему через вивільнення супероксид-іону (“дихальний вибух”) та протеолітичних ензимів (катепсинів B, D, G, колагенази і еластази). Насамкінець макрофаги вивільняють цитокіни, які зумовлюють місцеву (а у важких випадках — системну) запальну відповідь — фактор некрозу пухлин α (TNF), інтерлейкін-1. IL-2, IL-6, IL-8 IL-10 вважаються маркерами важкості запалення. У важких випадках TNF-α, IL-1 виділяються не лише в підшлунковій залозі, а й у легенях, печінці, селезінці.

Активується багато інших медіаторів запалення, у т. ч. фосфоліпаза А2, калікреїн. Фосфоліпаза А2 має виражені цитолітичні властивості і призводить до руйнування сурфактанту. Еластаза руйнує еластичні компоненти панкреатичних судин і зумовлює крововиливи. Ліпаза призводить до некрозу перипанкреатичної жирової клітковини, калікреїн опосередковує вивільнення брадикініну і зумовлює нестабільність гемодинаміки. Каскад автоперетравлювання підшлункової залози, а також системні ефекти циркулюючих ензимів зумовлюють вазодилятацію, збільшення проникності капілярів з пропотіванням рідини у третій простір та дисеміноване внутрішньосудинне зсідання крові. У важких випадках розвивається колапс, ниркова і дихальна недостатність.

На ранніх стадіях ГП характеризується набряком паренхіми, можуть бути запальні зміни довколишньої жирової клітковини. При важкому ГП виявляють некроз паренхіми залози і жирової клітковини, некротизуючий васкуліт з тромбозами артерій і вен та крововиливами. Ці зміни виникають уже в перші 24–48 год. і за невеликими винятками зона залишається стабільною в межах даного приступу.

До чинників, які запускають процес, належать гостра обструкція панкреатичної протоки, дія токсинів та ішемія. Лікування, спрямоване на розрив порочного кола самоперетравлювання підшлункової залози (глюкагон, соматостатин, антихолінергічні препарати), загалом не досягає мети. Хоча мета-аналіз 6 досліджень з соматостатину засвідчив деяку користь такого лікування при ГП, необхідні подальші дослідження в цьому напрямі. Обнадійливі наслідки дало дослідження застосування габексату мезілату з метою запобігання ГП після ЕРХПГ. Однак вищевказані препарати виявилися неефективними при панкреонекрозі.

Панкреонекроз інфікується з частотою 40–60%, переважно грамнегативними бактеріями внаслідок їх транслокації з травного каналу. Необхідно розрізняти інфікований некроз підшлункової залози і перипанкреатичної клітковини і панкреатичний абсцес. Інфікований некроз виникає у перші 1–2 тижні захворювання, це дифузне інфікування некротичних і запалених тканин, яке супроводжується значним зростанням летальності. Натомість абсцес — це добре відмежоване скупчення гною, яке виникає пізніше, і летальність при ньому нижча.

Захворювання жовчних шляхів зумовлюють до 38% випадків ГП. Найчастіша причина — проходження жовчних каменів по протоках та їх затримка на рівні сфінктера Одді. Ризик виникнення ГП обернено пропорційний до розмірів каменя. Класична теорія Opie передбачає, що у разі спільної ампули загальної жовчної і панкреатичної проток при обструкції папіли каменем відбувається рефлюкс жовчі у панкреатичне протокове дерево. Інша теорія передбачає обструкцію каменем безпосередньо гирла панкреатичної протоки із розвитком у ній гіпертензії. У багатьох випадках ідіопатичний гострий панкреатит зумовлений прихованим мікролітіазом. ГП може бути також пов’язаний з анатомічними аномаліями цієї зони: кістами холедоха (холедохоцелє), юкстапапілярними дивертикулами.

Алкоголь є причиною приблизно 35% випадків ГП. Він збільшує проникність проток, викликає їх закупорку протеїновими корками і чинить прямий токсичний вплив на підшлункову залозу. Переважно відзначають тривалий анамнез зловживання алкоголем. Однак незрозуміло, чому серед алкоголіків частота панкреатиту не перевищує 10%.

Ускладнення ЕРХПГ є нині третьою головною причиною ГП (4% випадків), частота цього ускладнення даної процедури коливається від 1 до 5%. Післяопераційний панкреатит після різних втручань на черевній порожнині становить менш ніж 1% усіх випадків захворювання.

При травмі живота (~ 1,4% випадків ГП) підвищення рівня амілази і ліпази відзначають у 17% випадків, а клініку панкреатиту — у 5%. Підшлункова залоза частіше пошкоджується при проникаючих пораненнях, ніж при тупій травмі живота.

Панкреатит, спричинений ліками (~ 1,5% випадків), переважно має легкий перебіг. Доведено його зв’язок із введенням азатіоприну, сульфаніламідів, тетрацикліну, вальпроєвої кислоти, метилдопи, фуросеміду, естрогенів, кортикостероїдів, препаратів 5-аміносаліцилової кислоти й октреотиду. Панкреатит може виникнути при прийомі гідрохлоротіазиду, метронідазолу, піроксикаму, новокаїнаміду, цисплатину, аспарагінази, цитозину арабінозиду, циметидину.

На інфекції (віруси епідемічного паротиту, Епштейна-Барра, Herpes zoster, кору, бактерії Mycoplasma pneumonie, Salmonella, Mycobacterium tuberculosis) та аскаридоз припадає менш ніж 1% випадків ГП, переважно з легким перебігом. ГП, який пов’язують зі СНІД, насправді може бути зумовлений опортуністичними інфекціями, хіміотерапією або новотворами.

Спадковий панкреатит (<1% випадків) успадковується за автосомно-домінантним типом і зумовлений мутацією гена трипсиногену, що може спричиняти його активацію всередині клітини. Проте оскільки існують механізми захисту (наприклад, інгібітор трипсиногену), то успадковується схильність до ГП, що не означає його обов’язкове виникнення.

Гіперкальціємія (<1% випадків ГП) може бути наслідком гіперпаратироїдизму, гіпервітамінозу D, сімейної гіпокальційуричної гіперкальціємії або повного парентерального харчування.

До вроджених аномалій розвитку підшлункової залози (<1% випадків ГП) належать pancreas divisum і кільцеподібна підшлункова залоза. Pancreas divisum — варіант, при якому не злилися докупи дорзальна і вентральна панкреатичні протоки. Трапляється в 5% населення і загалом є варіантом норми. Як можливу причину ГП розглядають наявність стенотичного малаго дуоденального сосочка і атрезованої санторінієвої протоки. При кільцеподібній підшлунковій залозі панкреатична тканина кільцем охоплює дванадцятипалу кишку. Іноді цей стан може зумовити ГП через обструктивний механізм.

Гіпертригліцеридемія (<1% випадків ГП) при гіперліпідемії I і V типів може зумовити клінічно значущий ГП у разі, коли рівень тригліцеридів у сироватці крові перевищує 100 мг/л.

Пухлини панкреатобіліарної зони спричинюють менш ніж 1% випадків ГП, однак ризик ГП при наявності таких пухлин сягає 14%.

З токсинів відзначають випадки ГП при дії фосфорорганічних інсектицидів (<1% випадків ГП).

ЕТІОЛОГІЯ

Жовчнокам’яна хвороба і алкоголь є причиною ГП у 60–80%. Решта випадків припадає на травму живота, ятрогенну травму (внаслідок операцій або ЕРХПГ), гіпертригліцеридемію, гіперкальцемію, медикаментозно зумовлений ГП, інфекційні чинники, панкреатит, спричинений вродженими аномаліями, пухлинами Фатерового сосочка або підшлункової залози, судинною патологією (атеросклеротичними емболами, гіпоперфузією, васкулітом), муковісцидозом і синдромом Рея (Reye). Сумарно всі ці причини зумовлюють до 10% випадків ГП. Приблизно в 10–25% випадків причину ГП з’ясувати не вдається, такий панкреатит у клінічній практиці вважають ідіопатичним, хоча насправді при докладному дослідженні він часто виявляється зумовлений мікрохолелітіазом або вдається виявити інші (вірусні тощо) його причини.

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

Справжня частота ГП залишається предметом дискусій, має географічні особливості (у т. ч. етіологія ГП), і її оцінка залежить від розвитку діагностики. Наприклад, у Великобританії вона коливається від 150 до 420 випадків на мільйон населення, ГП становить близько 3% усіх причин госпіталізації з приводу болю в животі. У США частоту ГП оцінюють як 270 випадків на 100 000 населення віком 15–44 роки і 540 випадків на 100 000 населення віком понад 65 років. У цій країні за 1998 р. зареєстровано 183 тисячі випадків цього захворювання. У Німеччині частота ГП становить 17,5 випадку, а у Фінляндії — 73,4 випадку на 100 000 населення. Британські вчені вважають, що частота ГП зростає, що пов’язано із збільшенням споживання алкоголю молоддю та частотою жовчнокам’яної хвороби в деяких регіонах. У деяких країнах (Великобританія) вважають, що ГП частіше трапляється в чоловіків, в інших (США) його частоту в чоловіків і жінок оцінюють як приблизно однакову. Загалом вважають, що у чоловіків ГП має переважно алкогольну етіологію, натомість у жінок ГП здебільшого пов’язаний із жовчнокам’яною хворобою. Медіана віку хворих на ГП алкогольного генезу становить 39 років, а біліарного ГП — 69 років.

За даними досліджень 90-х рр. летальність при ГП становила 10–15%, а при важкій формі вона сягає 30%. Ці цифри вважалися контрольними при оцінці лікування ГП. Як великий прогрес останнього десятиріччя Werner et al. (2004) відзначають зниження загальної летальності до 5%, а у важких випадках — до 10–20%. Однак летальність у різних країнах коливається в дуже широких межах унаслідок відмінностей у соціоекономічних чинниках, системах охорони здоров’я, доборі пацієнтів тощо.

ДІАГНОСТИКА

Незважаючи на застосування численних технологій візуалізації, діагностика ГП може становити важку проблему. Кардинально важливим при цьому є виключення інших життєво загрозливих захворювань: мезентеріальної ішемії, розриву аневризми аорти тощо.

Зі скарг відзначають біль у верхніх відділах черевної порожнини, переважно тупий, свердлячий, постійний, та блювання. У половині випадків біль іррадіює у спину. Він може посилюватися після їди або в положенні лежачи на спині. При пальпації відзначають болючість в епігастрії або дифузно по всьому животу. М’язовий захист і подразнення очеревини, як звичайно, відсутні, оскільки підшлункова залоза міститься у заочеревинному просторі. Живіт здебільшого здутий і перистальтика ослаблена — наявний парез тонкої кишки. При панкреонекрозі іноді відзначають появу підшкірних екхімозів: у ділянці пупка — симптом Куллена — внаслідок гемоперитонеуму, по фланках живота — симптом Грея-Тернера — внаслідок надходження у підшкірну клітковину крові із заочеревинного простору. Наслідком підшкірних некрозів жирової клітковини можуть бути еритематозні вузлики на шкірі.

Обстеження з метою з’ясування причини гострого панкреатиту

(Британські рекомендації з лікування ГП, модифіковано зі світових рекомендацій з лікування ГП)

Анамнез

Жовчнокам’яна хвороба

Вживання алкоголю

Сімейний анамнез (ГП, карцинома підшлункової залози, цукровий діабет 1 типу)

Вживання ліків

Експозиція до вірусної інфекції (або продромальні явища)

Початкові дослідження (гостра фаза)

Панкреатичні ферменти в сироватці крові

Печінкові проби

Ультразвукове дослідження жовчних шляхів

Подальші дослідження

(фаза одужання)

Ліпіди сироватки крові

Кальцій сироватки крові

Титр антитіл до вірусів

Повторне УЗД

КТ

ЯМР-холангіографія

Подальші дослідження (при рецидивуючому ідіопатичному ГП)

Повторне УЗД

Ендоскопічне УЗД

Автоімунні маркери

ЕРХПГ — дослідження жовчі (кристали і цитологія)

Манометрія сфінктера Одді

Дослідження функції підшлункової залози для виключення хронічного панкреатиту

У хворих з ГП відзначають гарячку і тахікардію. Жовтяницю виявляють у середньому у 28% пацієнтів. Приблизно у 10% випадків відзначають гіповентиляцію і тахіпное — внаслідок подразнення діафрагми, а у важких випадках — внаслідок респіраторного дистрес-синдрому. У випадках важкого ГП може виникнути ішемічне ураження сітківки (ретинопатія Пуртшера) як наслідок активації системи комплементу і агрегації клітин крові в судинах сітківки. Вона може призвести до тимчасової або стійкої сліпоти. При важкому панкреонекрозі розвивається нестабільність гемодинаміки.

Клінічні симптоми не є специфічними для ГП і часто його діагноз неможливо поставити на основі лише клінічних ознак. Мало того, часто додаткові обставини ускладнюють клінічну картину — наприклад, якщо ГП виник після операції на черевній порожнині.

У більшості випадків підтвердити діагноз допомагає визначення вмісту амілази в сироватці крові — при ГП він підвищується у 4 і більше разів. Уперше цей тест описали у 1929 р. Якщо він дає сумнівний результат, то можна також визначити концентрацію амілази в сечі. Рідше застосовують визначення вмісту в сироватці крові ліпази, який при ГП перевищує верхню межу норми удвічі. Треба зазначити, що визначення ліпази має певні переваги — при ГП її підвищений рівень утримується довше, ніж амілази, і цей тест є високоспецифічним, оскільки іншого джерела, ніж підшлункова залоза, для надходження ліпази у кров немає. Натомість підвищений рівень амілази у крові може бути зумовлений тонкокишковою непрохідністю, мезентеріальною обструкцією, тубо-оваріальними захворюваннями, нирковою недостатністю, паротитом; через короткий термін півжиття рівень амілази нормалізується за кілька днів. Навіть визначення за допомогою імунологічних методів панкреатичної ізоамілази не засвідчило переваги над визначенням ліпази. Крім того, при алкогольному панкреатиті рівень амілази нижчий, ніж при інших формах, натомість рівень ліпази високий як при алкогольному, так і при неалкогольному панкреатиті. Оцінити важкість ГП за рівнем амілази і ліпази не можна.

При біліарному панкреатиті може зростати рівень лужної фосфатази, трансаміназ і білірубіну в сироватці крові. Гіпокальціємія виникає внаслідок омилення жиру заочеревинного простору. Підвищення рівня креатиніну і сечовини вказує на ниркову недостатність, а гіперглікемія — на порушення функції підшлункової залози.

При панкреонекрозі відбувається згущення крові (гематокрит більше 47%).

У всіх хворих з підозрою на ГП слід у рутинному порядку виконувати оглядову рентгенографію або рентгеноскопію грудної і черевної порожнини для виключення іншої патології, такої як перфоративна виразка або кишкова непрохідність. Дані оглядової рентгеноскопії при ГП неспецифічні, можна виявити повітря в дуоденальній С-петлі, генералізовані або місцеві ознаки кишкової непрохідності — “сторожову петлю” (дилятовану проксимальну петлю порожньої кишки у лівому верхньому квадранті живота), “обрив” товстої кишки (її дилятацію до поперечноободового відділу і малу кількість газу дистальніше селезінкового згину), симптом “гало навколо нирки”. Їх не рекомендують використовувати для встановлення діагнозу ГП, оскільки рентгенограма живота при цьому захворюванні може бути цілком нормальною. Іноді виявляють газ у заочеревинному просторі, що вказує на інфекцію. Допоміжну роль відіграє виявлення жовчних каменів або кальцифікатів у підшлунковій залозі (останнє свідчить про хронічний панкреатит). Rifkind et al. вказують на можливість таких симптомів: зникнення границі m. psoas, збільшення рентгенівської щільності м’яких тканин в епігастрії, збільшення відстані між шлунком і поперечною ободовою кишкою, деформація кривини шлунка. На рентгенограмі грудної клітки можна виявити низку змін, які пов’язані із важкістю ГП. Найчастішою знахідкою є випіт у плевральній порожнині, при важкому захворюванні можуть бути дифузні альвеолярні інтерстиціальні тіні, що вказують на розвиток респіраторного дистрес-синдрому (ARDS).

Для підтвердження діагнозу ГП важливу роль відіграє ультразвукове дослідження (УЗД) черевної порожнини. Цей метод дає змогу виявити набряк підшлункової залози (дифузне збільшення із зниженням ехогенності), часом вогнищеве збільшення головки або тіла залози. Однак треба відзначити, що у 25–50% випадків залоза візуалізується погано, тому УЗД часто не дає змоги остаточно верифікувати діагноз. Крім того, при легкому перебігу ГП УЗ-картина залози може бути цілком нормальною. Загалом чутливість УЗД щодо ГП оцінюють як 67%, а специфічність — 100%.

За допомогою УЗД також можна виявити жовчнокам’яну хворобу (найчутливіший метод!), розширення жовчних проток, випіт у черевній порожнині, а також іншу патологію, наприклад аневризму черевного відділу аорти. Рекомендують ретельно досліджувати параренальний простір, порожнину малого сальника і брижу поперечної ободової кишки — екстрапанкреатичні зміни можуть бути єдиним проявом ГП при УЗД. Для огляду хвоста підшлункової залози як “ультразвукове вікно” можна використати селезінку.

Перипанкреатичні скупчення рідини виглядають як анехогенні утвори з чіткою межею. В їх порожнині можуть бути ехогенні утвори (детрит) або перегородки, якщо приєднується кровотеча або інфекція. Псевдокісти мають вигляд добре окреслених круглих або овальних анехогенних скупчень рідини з добрим проведенням ультразвуку через них. Інфіковані й неінфіковані псевдокісти відрізнити на підставі ультразвукових ознак неможливо. Панкреатичний абсцес має вигляд складної кістозної структури з детритом/перетинками всередині, у ньому можуть міститися також ехогенні міхурці газу.

Псевдоаневризма часто виглядає як кістозний утвір з турбулентним артеріальним кровоплином усередині. Гострий крововилив можна ідентифікувати як гіперехогенне скупчення рідини. Діагноз венозного тромбозу ставлять на підставі виявлення дефектів наповнення у просвіті судини. Супутньо можна виявити варикозно розширені вени шлунка. Для оцінки судинних ускладнень ГП застосовують допплерографію.

Незважаючи на ненадійність у діагностичному сенсі, УЗД рекомендують використовувати як метод першого вибору діагностики у всіх пацієнтів з підозрою на ГП і за наявності клінічних показань виконувати повторні дослідження. Рання діагностика жовчнокам’яної хвороби дуже важлива, особливо при важкому ГП, оскільки дає змогу вирішити питання про необхідність ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ).

Комп’ютерна томографія (КТ) необхідна для встановлення діагнозу, якщо клініко-лабораторні дані не дають змоги це зробити. Стандартом візуалізації при ГП є комп’ютерна томографія з підсиленням контрастом (введеним перорально і внутрішньовенно). Без підсилення КТ дозволяє встановити діагноз ГП і виявити скупчення рідини, однак не дає змоги оцінити наявність і обсяг некрозу чи судинних ускладнень. КТ з підсиленням контрастом забезпечує повноцінну візуалізацію підшлункової залози і заочеревинного простору навіть у разі кишкової непрохідності і наявності пов’язок на животі після хірургічних втручань. Спочатку вводять 500 мл контрасту перорально (або через назогастральний зонд) і виконують серію томограм. Потім вводять внутрішньовенно нейонний контраст (100 мл зі швидкістю 3 мл/с) і виконують томограми підшлункової залози через 40 с після початку ін’єкції для виявлення зон некрозу. Друга серія томограм через 65 с після початку ін’єкції (фаза ворітної вени) має на меті дослідження вен перипанкреатичного басейну. Велике значення має швидкість роботи сканера (перевагу мають спіральні томографи).

Зміни на КТ при ГП, як звичайно, включають вогнищеве або дифузне збільшення залози, гетерогенність структури, нерівність її контуру, розмитість прошарків перипанкреатичної жирової клітковини, потовщення фасцій, наявність скупчень рідини у черевній порожнині і заочеревинному просторі. Рідину найчастіше виявляють у перипанкреатичному і передніх параренальних просторах, але ці скупчення можуть простягатися у середостіння або в малий таз. Псевдокісти — скупчення рідини зі щільністю води, які мають тонку або товсту стінку. Некротичну тканину підшлункової залози розпізнають за відсутністю накопичення контрасту при його внутрішньовенному введенні. Balthazar et al. оцінюють при КТ без підсилення щільність нормальної тканини підшлункової залози як 30–50 од. Хаунсфілда (HU), а після підсилення — як 100–150 HU. Вогнищеві або дифузні, добре відмежовані зони не підсиленої паренхіми (діаметром > 3 см або > 30% площі залози) вважаються суттєвими знахідками для встановлення діагнозу некрозу. Треба пам’ятати, що цим методом зону панкреонекрозу може бути неможливо відрізнити від абсцесу.

Цей метод дає змогу діагностувати майже всі абдомінальні ускладнення ГП — скупчення рідини, псевдокісти, абсцеси, венозний тромбоз, псевдоаневризми і кровотечі в заочеревинний простір.

Clavien et al. повідомляють про чутливість КТ з підсиленням контрастом 92% і специфічність 100%. Balthazar et al. оцінюють точність методу як 80–90% при діагностиці панкреонекрозу. Можуть бути пропущені невеликі вогнища некрозу (< 30% паренхіми). За даними Block et al., позитивне предиктивне значення методу 92%. Приблизно у 25% випадків легкого ГП змін можна не виявити. Натомість іноді при масивному набряку і спазмі судин можна поставити хибний діагноз панкреонекрозу. У цьому випадку при динамічному обстеженні паренхіма залози буде виглядати нормальною. Обмеженнями методу КТ з підсиленнямконтрастом є алергічні реакції на контрастні середники або ниркова недостатність.

ЯМР сканування має діагностичну інформативність, подібну до КТ з контрастуванням, однак цей метод набагато дорожчий. Ангіографію застосовують насамперед для діагностики судинних ускладнень ГП.

У разі сумніву в діагнозі ГП можна взяти для дослідження зразок випоту під променевим наведенням (УЗД або КТ з підсиленням). Мікроскопічно у ньому можна виявити бактерії, що даватиме підстави думати про перфорацію порожнистого органа. Висока концентрація амілази може свідчити про ГП, хоча вона трапляється і при інших гострих захворюваннях черевної порожнини. Характер випоту при ГП коливається від чистої прозорої солом’яно-жовтої рідини до темної геморагічної, що має прогностичне значення. Це дослідження не рекомендують виконувати як рутинну процедуру.

Як останній діагностичний метод при підозрі на перитоніт і нечітких результатах інструментальних досліджень можна розглядати пробну лапаротомію. Треба мати на увазі, що ГП може бути наявним одночасно з іншою катастрофою в черевній порожнині. Менш інвазивною діагностичною процедурою є лапароскопія, під час якої можна отримати багато доказів ГП чи іншого захворювання, однак у Британських рекомендаціях з лікування ГП її доцільність розцінюють як ще не до кінця з’ясовану.

З’ЯСУВАННЯ ЕТІОЛОГІЇ ЗАХВОРЮВАННЯ

Етіологію ГП у кожному конкретному випадку бажано з’ясувати, оскільки від неї залежить вибір подальшого лікування. Частота “ідіопатичного” ГП у різних повідомленнях коливається від 20 до 30% і залежить не лише від популяції, а й від точності з’ясування етіології захворювання. Клінічне дослідження з метою з’ясування етіології ГП включає ретельне отримання інформації про вживання алкоголю (у т. ч. його кількості і регулярності вживання), даних про вірусну інфекцію (продромальні явища). Вивчають інформацію про хірургічні втручання, вживання медикаментів і наркотиків та про можливість ВІЛ-інфекції.

З біохімічних досліджень на біліарну (жовчнокам’яну) етіологію вказує підвищення рівня трансаміназ і білірубіну в сироватці крові. Для виявлення жовчнокам’яної хвороби методом вибору є УЗД і це дослідження треба виконати якомога раніше, а в разі негативного результату повторити. Треба сказати, що УЗД багато чутливіший метод, ніж КТ, щодо виявлення жовчних каменів. Ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ) рекомендують виконувати при жовтяниці або дилятації загальної жовчної протоки. Її не вважають необхідною у разі відсутності жовтяниці і при першому приступі ідіопатичного ГП. При повторних приступах ЕРХПГ потрібна для виключення анатомічних відхилень (наприклад, pancreas divisum), виявлення пухлин панкреатобіліарної зони або холедохолітіазу.

Якщо етіологію ГП не вдається з’ясувати, показана КТ (особливо в осіб похилого віку) для виключення пухлини підшлункової залози. Якщо сумніви щодо наявності пухлини залишаються, можна виконати ЯМР сканування.

Альтернативним методом виявлення холедохолітіазу, у т. ч. мікрохолелітіазу, є ендоскопічна ультрасонографія, при якій застосовують датчики з високою частотою і роздільною здатністю. У разі можливості її доцільно виконувати в тих пацієнтів, яким показана діагностична або лікувальна ЕРХПГ. При повторних приступах панкреатиту, причину якого не вдається з’ясувати, можна взяти зразок жовчі для дослідження на мікрохолелітіаз. Нині вивчають також діагностичну цінність манометрії сфінктера Одді та ЯМР-холангіографії.

ОЦІНКА ВАЖКОСТІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Для вибору лікувальної тактики принципово важливо якомога раніше оцінити важкість приступу ГП і передбачити його перебіг. Вважають, що в 70–80% пацієнтів захворювання має легкий перебіг. Згідно з Beger et al., у більшості випадків наявний гострий набряковий панкреатит, який має тенденцію до самообмеження. Приблизно у 20–30% випадків перебіг захворювання важкий, летальність насамперед зумовлена інфікуванням і поліорганною недостатністю. Понад 80% смертей зумовлені септичними ускладненнями, які є наслідком бактеріального інфікування ділянок некрозу підшлункової залози.

Звичайно, жодна прогностична система не є досконалою щодо виявлення пізніх ускладнень. З цього погляду сама лише клінічна оцінка є ненадійною, частота помилок може сягати 50%, однак симпозіум в Атланті рекомендував враховувати наявність органної недостатності (легеневої, циркуляторної або ниркової), яка вказує на важкий перебіг ГП. Різноманітні критерії біохімічних досліджень і об’єктивних параметрів життєдіяльності дають змогу зарахувати пацієнтів до груп важкого або легкого перебігу, однак без візуалізації (насамперед КТ з контрастуванням) самі вони не дають змоги встановити показання до операції або оцінити обсяг панкреонекрозу.

Багатофакторні системи оцінки важкості стану в балах дають змогу поліпшити точність прогнозу до 70–80%. Так, при оцінці за системою Глазго (табл. 1) або системою Ренсона (табл. 2) наявність 3 або більше критеріїв під час прибуття хворого та при повторних оглядах протягом перших 48 год. дає змогу говорити про важкий перебіг захворювання. Зокрема, при 1–2 критеріях Ренсона летальність становить <1%, 3–4 критеріях — 16%, а при 5 і більше — перевищує 40%.

Таблиця 1. Система Глазго для передбачення важкості гострого панкреатиту

Вік > 55 р.

Дослідження крові:

Лейкоцити > 15 × /109

Глюкоза > 10 ммоль/л

Сечовина > 16 ммоль/л

Парціальний тиск O2 < 60 мм рт. ст.

Кальцій < 2 ммоль/л

Альбумін < 32 г/л

Лактатдегідрогеназа > 600 Од/л

АсАТ (АлАТ) > 100 Од/л

Таблиця 2. Система Ренсона для передбачення важкості гострого панкреатиту

На час госпіталізації

Вік > 55 років

Цукор крові > 11 ммоль/л

Лейкоцити > 16,0 × 109 /л

Лактатдегідрогеназа > 350 Од/л

АсАТ >120 Од/л

Протягом перших 48 годин

Зниження гематокриту > 10%

Кальцій сироватки крові < 2 ммоль/л

Лужний дефіцит > 4 ммоль/л

Підвищення рівня азоту сечовини > 1,8 ммоль/л

Парціальний тиск О2 в артеріальній крові < 60 мм рт. ст.

Секвестрація рідини > 6 л

Незалежним прогностичним критерієм є рівень С-реактивного протеїну (СРП). Максимальний його рівень > 210 мг/л протягом перших 4 діб приступу ГП (або > 120 мг/л в кінці першого тижня захворювання) має прогностичне значення, подібне до багатобальних систем, і загальна точність цього критерію перевищує 80%. Прогнозування ще більше поліпшується, якщо комбінувати систему Глазго й оцінку СРП.

Система APACHE II1 також може бути застосована для оцінки важкості захворювання і передбачення його перебігу. Вона складніша, але не потребує спостереження за хворим упродовж 48 год. При погіршенні стану за перші 24 год. оцінку проводять повторно. Оцінку гострих порушень фізіології подано у табл. 3. До оцінки хронічних станів зараховують такі параметри. Вік: 0 балів — < 44 р.; 2 — 45–54 р.; 3 — 55–64 р.; 5 — 65–74 р.; 6 — ≥75 р. Хронічні стани — органну недостатність або імуноскомпрометованість оцінюють у 5 балів для невідкладних операцій або у випадках, коли операція не потрібна, у 2 бали — при планових операціях. Ці стани повинні мати докази до госпіталізації і відповідати таким критеріям: печінка — цироз, підтверджений біопсією і задокументованою портальною гіпертензією, епізоди шлунково-кишкових кровотеч, пов’язаних з портальною гіпертензією, епізоди печінкової недостатності/енцефалопатії/коми; серцево-судинна система — IV клас за NYHA (симптоми стенокардії або серцевої недостатності у спокої або при мінімальному навантаженні); респіраторна — хронічні обструктивні, рестриктивні або судинні захворювання, що призводять до важкого обмеження фізичної активності (неспроможності підніматися по сходах або виконувати хатню роботу), задокументована хронічна гіпоксія, гіперкапнія, вторинна поліцитемія, важка легенева гіпертензія (> 40 мм рт. ст.) або необхідність застосування дихального апарата; ниркова — потреба у хронічному діалізі; імуноскомпрометованість — у пацієнтів, що отримували лікування, яке пригнічує опірність до інфекцій (імуносупресія, хіміотерапія, променева терапія, введення кортикостероїдів тривалий час у великих дозах), або мають захворювання у такій стадії, коли суттєво пригнічена опірність до інфекцій (лейкемія, лімфома, СНІД).

Таблиця 3. Система APACHE II

Оцінка гострих порушень фізіології

Показники Підвищення Зниження
+ 4 + 3 + 2 + 1 0 + 1 + 2 + 3 + 4

Температура
(°С)

> 41

39–40,9

38,5–38,9

36–38,4

34–35,9

32–33.9

< 29,9

Середній артеріальний тиск (мм рт. ст.)

> 160

130–159

110–129

70–109

50–69

< 49

Середня частота серцевих скорочень (за хв.)

> 180

140–179

110–139

70–109

55–69

< 39

Частота дихання (за хв.)

> 50

35–49

25–34

12–24

10–11

6–9

< 5

Оксигенація (мм рт. ст.)

AaDO2, якщо FiO2 > 0,5

> 500

350–499

200–349

< 200

PaO2 якщо FiO2 < 0,5

PO2 > 70

PO2 61–70

PO2 55–60

PO2 < 55

Артеріальне рН

> 7,7

7,6–7,69

7,5–7,59

7,25–7,32

< 7,15

Na сироватки крові (ммоль/л)

> 180

160–179

155–159

150–154

120–129

< 110

K сироватки крові (ммоль/л)

> 7

6–6,9

5,5–5,9

2,5–2,9

< 2,5

Креатинін сироватки крові (мг%)

> 3,5

2–3,4

1,5–1,9

< 0,6

Ступінь ГНН × 2

Гематокрит (%)

> 60

50–59,9

46–49,9

Лейкоцити × 103/мм3

> 40

20–39,9

15–19,9

20–29,9

< 20

Ступінь коми за шкалою Глазго*

1–2,9

< 1

AaDO2 — альвеолярно-артеріальна різниця концентрації кисню; PaO2 — парціальний тиск кисню в артеріальній крові; FiO2 — фракція кисню в суміші для дихання; ГНН — гостра ниркова недостатність. *Бал = 15 — ступінь коми за шкалою Глазго.

Кількість балів 9 і більше вказує на важкий приступ, однак при такому порозі з поля зору випадає багато хворих з нижчим балом, в яких виникнуть ускладнення. Якщо встановити поріг 6 балів, то чутливість щодо ускладнень сягне 95% — майже всі ускладнення будуть передбачені, але вони виникнуть лише в половини пацієнтів групи високого ризику (позитивне передбачувальне значення 50%). Систему APACHE II можна використовувати для оцінки динаміки стану пацієнта під час лікування.

Нині активно вивчають низку інших біохімічних показників (IL-6, трипсиноген-активований пептид, PMN-еластаза, метгемальбумін), перспективних для оцінки стану пацієнта і прогнозування ускладнень.

Передбачення важкого приступу гострого панкреатиту
в перші 48 год. після надходження

(Британські рекомендації з лікування ГП, модифіковано зі світових рекомендацій з лікування ГП)

Під час надходження

Клінічне враження важкого стану

Індекс маси тіла >30

Випіт у плевральній порожнині на рентгенограмі

Бал за APACHE II >8

Через 24 години після надходження

Клінічне враження важкого стану

Бал за APACHE II >8

Бал за шкалою Глазго 3 і більше

Триваюча органна недостатність, особливо поліорганна

С-реактивний протеїн >150 мг/л

Через 48 годин після надходження

Клінічне враження важкого стану

Бал за шкалою Глазго 3 і більше

С-реактивний протеїн >150 мг/л

Органна недостатність триває 48 годин, поліорганна і прогресуюча недостатність

У всіх пацієнтів, у яких за допомогою об’єктивних критеріїв приступ і прогноз розцінено як важкий, необхідно виконувати КТ з контрастуванням у період 3–10 днів після початку захворювання. Термін виконання цього дослідження остаточно обирають на основі клінічних чинників, найліпше його виконувати після завершення початкової фази інтенсивної терапії. На підставі вивчення томограм до і після контрастування оцінюють ступінь некрозу та питання про скупчення рідини в перипанкреатичному просторі і черевній порожнині. Ці радіологічні критерії важкості є найбільш доцільними предикторами подальшого інфікування зон некрозу та інших ускладнень, які вимагають хірургічного втручання.

Balthazar et al. розробили таку шкалу для оцінки важкості ГП:

A — Норма.

B — Збільшення підшлункової залози.

C — Запальні зміни паренхіми залози та перипанкреатичної жирової клітковини.

D — Одне скупчення рідини.

E — Два або більше скупчень рідини та газ у заочеревинному просторі.

У Британських рекомендаціях з лікування ГП пункт D викладено в такій редакції: “Важкі екстрапанкреатичні зміни плюс одне скупчення рідини”, а пункт D так: “Множинні або поширені екстрапанкреатичні скупчення рідини”. При ступенях ГП A і B перебіг легкий і без ускладнень, більшість ускладнень виникає при ступенях D і Е. Balthazar et al. також розробили індекс важкості ГП на основі даних КТ (CTSI), де використано комбінацію вищевказаного ступеня важкості ГП і обсягу панкреонекрозу. Оцінку проводять таким чином: ступінь A — 0 балів; ступінь B — 1 бал; ступінь C — 2 бали; ступінь D — 3 бали; ступінь E — 4 бали. Обсяг некрозу оцінено так: немає — 0 балів; 1/3 об’єму залози — 2 бали; 1/2 об’єму залози — 4 бали; більше — 6 балів. При кількості балів 0–3 летальність становить 3% і частота ускладнень 8%; при 4–6 балах відповідно 6 і 35%; при 7–10 балах — 17 і 92%.


Ілюстрації

img 1a) img 1b)

Рис. 1. Гострий панкреатит. Поперечне (а) і сагітальне (b) УЗ-зображення дифузно збільшеної залози (відкриті стрілки). Ехогенність її значно менша, ніж ехогенність печінки (L). В обох проекціях видно дилятовану панкреатичну протоку (велика стрілка). Вигнута стрілка — задня стінка шлунка, а — аорта, v — нижня порожниста вена, st — шлунок, s — селезінкова вена. (З Б. Гольдберг і Б. Петтерсон).

img 2

Рис. 2. На косому зображенні видно вогнищеве збільшення головки (стрілки) з подальшою дилятацією загальної жовчної протоки (відкриті стрілки) k — верхній полюс правої нирки, а — аорта. (З Б. Гольдберг і Б. Петтерсон).

img 3

Рис. 3. На поперечному зображенні видно велику псевдокісту (ps), яка містить багато залишків тканин. Обидві стінки шлунка (стрілки) добре візуалізуються відразу перед псевдокістою, що свідчить про її локалізацію в малому сальнику; а — аорта. (З Б. Гольдберг і Б. Петтерсон).

img 4aa)

Рис. 4. Пацієнт віком 47 р., гострий біліарний панкреатит, 4 ознаки важкості за Ranson. a) КТ без підсилення, поперечний зріз через підшлункову залозу на момент госпіталізації. Гомогенне збільшення підшлункової залози (жирна стрілка). Велике гетерогенне перипанкреатичне скупчення рідини (відкрита стрілка). Картина не дає змоги виключити некроз залози. К – нирка, L – печінка, P – підшлункова залоза, Sp – селезінка, St – шлунок. b) КТ зображення через 13 днів із підсиленням контрастом. Виявлено дві зони розплавлення некрозу підшлункової залози у перешийку і хвості (прямі стрілки). До хвоста прилягає вузлоподібна резидуальна зона некрозу жирової клітковини (крива стрілка). P – підшлункова залоза. c) КТ ще через 10 днів із підсиленням. Великі псевдокісти (P) у перешийку і хвості підшлункової залози. (З E. J. Balthazar).

img 4bb) img 4cc)
img 5a

Рис. 5. Пацієнтка віком 37 р., панкреатит виник як ускладнення ЕРХПГ. КТ зображення з підсиленням контрастом, введеним per os і внутрішньовенно. Видно збільшену підшлункову залозу (p) із гомогенним підсиленням структури. У загальній жовчній протоці залишки контрасту (відкрита стрілка), введеного під час ЕРХПГ. Навколо залози видно екстравазацію рідини (жирна стрілка). У подальшому — одужання без ускладнень. d — цибулина дванадцятипалої кишки, S — шлунок. (З E. J. Balthazar).

img 6aa) img 6bb)

Рис. 6. Пацієнтка віком 50 р., панкреонекроз. КТ зображення з підсиленням контрастом, введеним per os і внутрішньовенно. Видно інкапсульоване скупчення рідини, повя’зане з розплавленням зони некрозу (велика пряма стрілка на рис. а) у тілі підшлункової залози. Головка, частина тіла і хвіст підшлункової залози продовжують контрастуватися (малі прямі стрілки). N — розплавлення некрозу підшлункової залози, S — шлунок. (З E. J. Balthazar).

img 7aa) img 7bb)

Рис. 7. Пацієнт віком 32 р., алкогольний панкреатит з некрозом хвоста підшлункової залози. P – під­шлунко­ва залоза. а) КТ зображення з підсиленням контрастом, введеним per os і внутрішньовенно при госпіталізації. Видно скупчення рідини (стрілка), які прилягають до тіла і хвоста залози. Конт­раст відсутній у хвості підшлункової залози. b) КТ через 6 міс. Рубцювання з атрофією хвоста підшлункової залози (стрілка). S — селезінка. (З E. J. Balthazar).

img 8aa) img 8bb)

Рис. 8. Пацієнтка віком 27 р., біліарний панкреатит. а) КТ зображення з підсиленням контрастом, введеним per os і внутрішньовенно. Виявлено (1) збільшену, набряклу підшлункову залозу із гомогенно ослабленою щільністю (73 HU) та перипанкреатичні запальні зміни (біла стрілка). Хоча щільність знижена, це не панкреонекроз. У жовчевому міхурі видно кальциіковані камені (чорна стрілка). 2 = печінка (140 HU). b) КТ через 7 днів. Повний зворотний розвиток процесу. Нормальна підшлункова залоза (P, стрілка) із КТ щільністю 104 HU. (З E. J. Balthazar).

Підготував Ігор Тумак

Закінчення в наступному числі журналу

  • 1 Абревіатура означає “Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation”. (Прим. ред.)