КОНСУЛЬТАНТ

ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ

Скорочений виклад1

P. Yakshe
Pancreatitis, Chronic
www.emedicine/MED/topic1721.htm


1 Використано також матеріал: Ali Nawaz Khan. Chronic Pancreatitis //www.emedicine/radio/topic522.htm


Терміном “хронічний панкреатит”, як звичайно, називають триваюче запальне ураження підшлункової залози, яке характеризується незворотними морфологічними змінами, типовими його проявами є біль і/або стійка втрата функції. Через те що знання про це захворювання дещо однобокі, оскільки формуються переважно не на основі гістологічних досліджень, а на підставі візуалізаційних технологій, хронічний панкреатит (ХП), як звичайно, уявляють як атрофію і фіброз залоз з дилятацією та кальцифікацією проток. Насправді можуть траплятися випадки нормальних результатів традиційних візуалізаційних досліджень при хронічному панкреатиті та суттєвих розбіжностей в оцінці стану залози за її функцією та виявленими структурними змінами.

На думку автора, тут можна провести певну паралель з гепатобіліарною системою: як і при цирозі печінки, може бути ураження паренхіми і протокової системи різного ступеня, однак доки лікар не зможе ідентифікувати конкретне захворювання, хронічний панкреатит треба вважати гетерогенною групою захворювань.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

Нині є різні концепції патофізіології хронічного панкреатиту. Домінуючим і найліпше вивченим етіологічним чинником є алкоголь. Вважають, що залежно від регіону, алкогольний ХП становить 60–90% усіх випадків. Однак хоч і є лінійна залежність між кількістю спожитого алкоголю та розвитком ХП, досі не зрозуміло, чому він розвивається лише менш ніж у 10% алкоголіків.

В уражених залозах алкоголь підвищує секрецію білка ацинарними клітинами водночас із зменшенням секреції рідини і бікарбонатів епітелієм проток. Відтак секрет стає в’язким і протоки закупорюються білковим сладжем. Пізніше розвивається атрофія ацинусів і фіброз. Складовою частиною цих білкових мас у протоках є GP2, який секретується ацинарними клітинами, — гомолог білка, що міститься у циліндрах ниркових канальців. Ацинарними клітинами продукується також літостатин — білок, який становить 5% усього секретованого ацинусами протеїну і який пригнічує ріст кристалів карбонату кальцію. Патологічний літостатин S1, що утворюється внаслідок вродженого або набутого порушення трипсинового травлення, нерозчинний при нейтральному рН панкреатичного соку і є основною складовою частиною панкреатичних каменів.

Альтернативна теорія ХП ґрунтується на тому, що алкоголь та інші ксенобіотики (ліки, наркотики, тютюн та інші токсини) при їх метаболізмі спричиняють оксидативний стрес у тканині підшлункової залози, що призводить до пошкодження клітин та органа, особливо при порушенні харчування. Як оксидативний, так і неоксидативний механізми, передбачають метаболізм алкоголю. При оксидативному механізмі, збільшення концентрації алкоголю індукує цитохром Р-450 2Е1, хоча ці реакції відбуваються переважно в печінці, проте при високій концентрації етанолу індукується панкреатичний цитохром Р-450 2Е1, і рівень ацетату у підшлунковій залозі наближається до рівня в печінці, захист клітин виснажується і відбувається їх пошкодження.

Хоча неоксидативний шлях метаболізму етанолу відіграє порівняно меншу роль в організмі, однак етилові ефіри жирних кислот, які при цьому утворюються, можуть пошкоджувати клітини і в підшлунковій залозі синтезуються значно більшою мірою, ніж в інших органах.

Холелітіаз є частою причиною гострого панкреатиту, вважають також, що він може бути причиною 20–25% випадків ХП. До 10-40% припадає на ідіопатичний ХП. Захворювання може бути також пов’язане із мутаціями та анатомічними вадами розвитку.

• Оскільки ХП виникає лише в 10% алкоголіків, слід шукати інші фактори ризику. Недавно у пацієнтів з ХП виявлено мутацію гена, що кодує інгібітор серинпротеази, Kazal тип 1. Мутацію N34S виявлено у 5,8% хворих на алкогольний ХП, натомість серед алкоголіків без ХП лише в 1%. Це наводить на думку про роль порушень системи “панкреатичні протеази/інгібітори протеаз”.

Спадковий панкреатит — це автосомно-домінантне захворювання, яке становить до 1% випадків ХП. Воно пов’язане з геном катіонного трипсиногену на VII парі хромосом.

Кістозний фіброз (муковісцидоз) є найчастішою генетичною патологією, що успадковується за автосомно-рецесивним типом. При цьому відбувається порушення гена (CFTR), який відповідає за синтез білка, що регулює транспорт хлоридів через клітинну мембрану. Ідентифіковано кілька сотень мутацій гена CFTR, що зумовлює варіабельність важкості порушення транспорту хлоридів та клінічних проявів. Відтак у хворого може бути як важкий ХП у поєднанні з класичним ураженням легенів, так і ХП при порівняно нормальній респіраторній функції.

Автоімунний панкреатит загалом трапляється рідко, з високою частотою його можна виявити в пацієнтів із первинним склерозуючим холангітом.

Гіперліпідемія (як звичайно, типу I або V) також може спричинити ХП, проте переважно захворювання проявляється повторними приступами гострого панкреатиту.

Гіперкальцемія, зумовлена гіперпаратироїдизмом, є рідкісною причиною ХП. Вірогідно, діагностують це захворювання і розпочинають його лікування переважно раніше, ніж воно призведе до ХП.

Нутритивний або тропічний ХП посідає важливе місце у відповідних регіонах світу.

Ліки є рідкісною, але часто недооцінюваною причиною ХП. Здебільшого вони викликають гострий панкреатит, який не переходить у хронічну форму.

Якою б не була етіологія ХП, типовою реакцією на ураження підшлункової залози є фіброгенез. У цей процес залучені фактори росту, цитокіни і хемокіни, що призводить до відкладення екстрацелюлярного матриксу і проліферації фібробластів. При ураженні підшлункової залози локальна експресія і викид трансформуючого фактору росту-бета (ТФР-β) стимулює ріст клітин мезенхімального походження і посилює синтез протеїнів екстрацелюлярного матриксу, таких як колаген, фібронектин і протеоглікани.

Недавні дослідження вказують на участь деяких хемокінів в ініціації та підтриманні процесу ХП. При ХП помірної та середньої важкості в часточках підшлункової залози експресуються протеїн хемотаксису моноцитів-1 (ПХМ-1) — месенджер мРНК у центроацинарних клітинах, ендотеліоцитах, фібробластах, макрофагах, Т-лімфоцитах та інколи в нервах. При важчому перебігу захворювання у центроацинарних клітинах виявляють інтерлейкін-8 та ядерний антиген мРНК ENA-78, для розуміння їх ролі та, відповідно, терапевтичного потенціалу необхідні подальші дослідження.

Хронічний панкреатит поділяють на три категорії: хронічний кальцифікуючий панкреатит, хронічний обструктивний панкреатит, хронічний запальний панкреатит.

Хронічний кальцифікуючий панкреатит пов’язаний з алкоголізмом. Найранішою знахідкою є білкові преципітати у протоці, вони утворюють корки, які з часом кальцифікуються. Спочатку зони ураження є вогнищевими, але з часом процес набуває дифузного характеру. У місцях, де є корки, епітелій протоки зазнає атрофії, гіперплазії та метаплазії. Одні дрібні протоки дилятуються, а інші зазнають облітерації та фіброзу. Через переміжний характер стенозу і дилятації головна панкреатична протока набуває вигляду “ланцюжка озер”. Приблизно в половини пацієнтів з цією формою ХП в паренхімі підшлункової залози є кісти різних розмірів, від кількох міліметрів до 5 см, які містять панкреатичні ферменти. У пізніх стадіях виникає перипанкреатичний фіброз, який може призвести до звуження воротної і/або селезінкової вени, стенозу або оклюзії заочеревинних лімфатичних проток. В 1–2% пацієнтів з кальцифікуючим ХП унаслідок портальної гіпертензії або лімфатичної обструкції може виникнути асцит.

При хронічному обструктивному панкреатиті основною гістологічною знахідкою є періпротоковий фіброз і, відповідно, дилятація проток. Ці зміни мають більш вогнищевий характер, ніж при інших формах панкреатиту, в більшості хворих ці зміни охоплюють лише ту ділянку залози, з якої порушений відплив соку. Дифузні зміни виникають у разі обструкції головної панкреатичної протоки в ділянці ампули. Хоча при цій формі теж можуть виникати білкові згустки у просвіті протоки, однак вони рідко кальцифікуються і зміни слизівки протоки не є характерними. При дилятованій протоці може виникати атрофія залози, вогнищеве або загальне збільшення розмірів, залоза може також не змінюватися в розмірах. Причини обструктивного ХП різні: ампулярний стеноз, запалення і пухлини, ятрогенні ушкодження протоки (унаслідок хірургічних втручань), фіброз після приступів гострого панкреатиту.

Хронічний запальний панкреатит трапляється рідко і може виникати в людей похилого віку, в яких раніше були алкогольні ексцеси.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Частота ХП загалом у світі подібна: на 1000 госпіталізацій у Марселі припадає 3,1 випадку ХП, у Кейптауні, Сан-Паулу і Мехіко ця цифра становить відповідно 4,4, 4,9 і 4,4. У США щороку реєструють приблизно 87 000 випадків ХП. Вважають, що за період 1945-1985 рр. частота ХП зросла. Щодо расової приналежності хворих, то у США частота госпіталізації осіб чорної раси у три рази вища, ніж пацієнтів білої раси. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки (6,7 на противагу 3,2 на 100 000 населення). У чоловіків превалює алкогольний панкреатит, натомість у жінок — ідіопатичний та спричинений гіперліпідемією. Частка спадкового ХП однакова в чоловіків та жінок. Серед чоловіків частота госпіталізації сягає піку у віці 45–54 років, потім починає спадати, а в жінок у віці 35 років вона досягає плато. Загалом середній вік хворих 46 років (плюс-мінус 13 років). У випадку ідіопатичного ХП виділяють ранню (медіана віку виявлення 19,2 року) і пізню (медіана віку виявлення 56,2 року) форми.

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА

У більшості хворих на ХП основним симптомом є біль у животі. Прояви захворювання залежать як від віку хворого, так і від етіології ХП. При ранньому ідіопатичному ХП 96% хворих скаржаться на біль у животі порівняно з 77% при алкогольному і 54% при пізньому ідіопатичному ХП.

Пацієнти відзначають переміжні напади важкого болю, який переважно локалізується в епігастрії або в лівому підребер’ї, іноді він іррадіює в поперекову ділянку або пацієнт взагалі скаржиться на біль власне в попереку. Лише невелика частина хворих відзначає постійний біль. У більшості хворих з часом (через 5–25 років) біль може зменшитися, однак це не означає одужання. В алкоголіків відмова від спиртного може зумовити полегшення.

Захворювання,
з якими треба проводити диференціальну діагностику хронічного панкреатиту

Ампулярна карцинома

Холангіт

Холецистит

Хвороба Крона

Хронічний гастрит

Перфорація кишківника

Мезентеріальна ішемія

Інфаркт міокарда

Рак підшлункової залози

Виразкова хвороба

Позагоспітальна пневмонія

Іншим проявом ХП є діарея і втрата ваги. Причиною останньої може бути як відмова від їжі (через посилення болю після їди), так і недостатність екзокринної панкреатичної секреції і стеаторея. Лише невелика частка (до 7%) хворих на ХП має безбольовий перебіг захворювання і клінічними проявами є лише екзокринна та ендокринна панкреатична недостатність.

На жаль, часто захворювання триває роками, доки пацієнтові встановлять правильний діагноз, середній проміжок від початку клінічних проявів до встановлення діагнозу ХП становить 62 місяці. У хворих, які не є алкоголіками, цей проміжок навіть довший.

Хоч у більшості випадків фізикальне обстеження не допомагає встановити діагноз ХП, проте кілька моментів треба мати на увазі. По-перше, під час приступу болю пацієнт може займати характерне положення, наприклад, лежачи на лівому боці зігнувшись і підтягнувши коліна до грудей. При огляді очного дна можна виявити молочно-білий відтінок судин сітківки, що свідчить про гіперліпідемію. Іноді в епігастрії пальпується болючий об’ємний утвір, що наводить на думку про псевдокісту або запальний інфільтрат. При важкому перебігу захворювання і стеатореї виявляють витончення підшкірної жирової клітковини, западіння вискових і надключичних ділянок тощо. У деяких пацієнтів з важким болем на шкірі живота або спини можна виявити еритему, гіперпігментацію або сліди опіків через тривале застосування грілок.

Лабораторні дослідження

Підвищення рівня амілази і ліпази у сироватці крові виявляють лише під час гострого приступу панкреатиту і, як звичайно, в ранньому періоді захворювання. З часом атрофія панкреатичної паренхіми призводить до того, що рівень панкреатичних ферментів залишається в межах норми навіть на висоті приступу болю. Низький рівень трипсину в сироватці крові є відносно специфічним для пізніх стадій хронічного панкреатиту, але чутливість цього тесту надто низька, щоб бути корисною у випадку легкого або середньої важкості захворювання. Для з’ясування причини ХП слід визначати рівень у сироватці крові кальцію і тригліцеридів. Якщо ж не вдається виявити “традиційні” етіологічні чинники, то доцільно виконати тести на мутації генів CFTR і катіонного трипсиногену.

Стеаторея є симптомом пізніх стадій ХП, оскільки порушення травлення і всмоктування виникають лише тоді, коли зруйновано понад 90% паренхіми підшлункової залози. Тому ні якісні, ні кількісні аналізи вмісту жиру в калі не дають змоги виявити ранні стадії захворювання. Методики для виявлення в калі хімотрипсину і панкреатичної еластази людини-1 також дають змогу виявити лише важкий ХП з екзокринною недостатністю.

Пряме дослідження панкреатичної функції є найбільш чутливим і дає змогу виявляти ранні стадії ХП, однак воно певною мірою інвазивне, трудомістке і дороге.

Дослідження дуоденального вмісту виконують за допомогою спеціального зонда (Дрейлінга), який дає змогу аспірувати окремо шлунковий і дуоденальний вміст. Переважно під час дослідження внутрішньовенно інфузійно вводять екзогенний секретин з церулеїном або холецистокініном для максимальної стимуляції підшлункової залози. Цей тест високоспецифічний, однак важкий для клінічного застосування.

Дедалі більшої популярності набуває дослідження панкреатичного соку, який аспірують після канюляції панкреатичної протоки під час ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ). Як і при дослідженні дуоденального вмісту, внутрішньовенно вводять екзогенні стимулятори панкреатичної секреції. У секреті визначають вміст панкреатичних бікарбонатів, протеаз, амілази і ліпази.

Нині впроваджуються неінвазивні непрямі тести для оцінки панкреатичної функції. Їх принцип полягає в оральному призначенні комплексних сполук, які гідролізуються під дією специфічних панкреатичних ферментів, при чому вивільнюються речовини-маркери, що всмоктуються у кишківнику. Їх визначають кількісно у сироватці крові або сечі. Такі тести дають змогу виявити не лише важкий ХП, а й захворювання середньої важкості. Однак на точність дослідження суттєво впливає наявність захворювань печінки, нирок або кишківника.

Інструментальні дослідження

Діагноз ХП вимагає виявлення морфологічних змін при візуалізаційних дослідженнях. Хоча технологічний прогрес поліпшує діагностичні можливості, однак більшість візуалізаційних процедур не дають змоги діагностувати ХП на ранніх стадіях.

Рентгенографія органів черевної порожнини. Кальцифікати у протоках підшлункової залози часто вважають патогномонічними для алкогольного ХП, їх виявляють приблизно у 30% випадків як у головній панкреатичній протоці, так і в бокових відгалуженнях, вони утворюються спочатку в головці підшлункової залози, а пізніше в тілі та хвості, можуть бути різного розміру, розподіл їх може бути вогнищевим і дифузним. Слід виконувати рентгенографію як у передньо-задній, так і в косій проекціях, оскільки в зоні, яка “накладається” на хребет, можна не виявити невеликі кальцифікати. Чутливість рентгенографії вища, ніж УЗД, щодо виявлення кальцифікатів підшлункової залози. Однак треба пам’ятати про інші причини кальцифікатів у тканині залози і перипанкреатичному просторі: перенесений гострий панкреатит, кавернозні гемангіоми і лімфангіоми, цистаденоми і цистаденокарциноми, квашіоркор, кальцифікати у стінці аорти та її гілок.

Раніше вважали, що кальцифікати — пізнє ускладнення запущеного ХП, однак нині засвідчено, що з часом вони можуть зазнавати спонтанної регресії. Якщо їх не виявлено, то необхідне ретельне обстеження для виключення злоякісної пухлини.

Рентгеноскопія травного каналу з барієм теж може дати важливу інформацію. Псевдокісти можуть викликати компресію шлунка, інколи — навіть стравоходу (при поширенні у середостіння), перипанкреатичний фіброз може призводити до стенозу на рівні антрального відділу шлунка або данадцятипалої кишки. Через анатомічну близькість головки підшлункової залози та антрального відділу шлунка при її збільшенні відзначають “симптом подушки” — компресія антрального відділу. При ХП може бути також потовщення складок шлунка, вузлуватість контуру, переважно на його задній стінці. Можна виявити також варикозно розширені вени шлунка — наслідок тромбозу селезінкової вени, які дають подібну картину. Петля дванадцятипалої кишки може бути розгорнута через збільшення головки підшлункової залози або мати вигляд перевернутої цифри 3 через втягнення медіальної стінки кишки. Слизівка кишки може бути згладженою або ж “голчастою” (зі спікулами) чи вузлуватою по медіальному контуру. Може відзначатися концентричне звуження внаслідок фіброзу. Однак усі ці зміни неспецифічні: зміщення шлунка і дванадцятипалої кишки можуть бути спричинені карциномою підшлункової залози або іншою пухлиною заочеревинного простору, а зміни слизівки шлунка — його патологією (гіпертрофічний гастрит, лімфома, рак шлунка тощо).

На ранніх стадіях ХП, коли збережена секреторна активність залози, може відбуватися ексудація панкреатичних ферментів у брижу тонкої кишки, призводячи до фіброзу і компресії мезентеріальних судин з розвитком хронічної ішемії тонкої кишки та мальабсорбції. Через тісний контакт поперечно-ободової кишки і підшлункової залози може відбуватися прямий вплив панкреатичних ферментів на цю кишку, що призводить до набряку слизівки, потовщення міжгаустральних складок і звуження просвіту до слелезінкового згину включно. Можна також виявити внутрішню панкреатичну норицю. Зміни товстої кишки ліпше візуалізуються при іригоскопії, вони можуть бути також викликані патологією кишки (хвороба Крона, ішемічний коліт, рак товстої кишки).

Комп’ютерна томографія (КТ). Цей метод дає змогу отримати зображення підшлункової залози, нині він вважається методом вибору при підозрі на ХП. Згідно з типовими критеріями, на КТ розміри підшлункової залози такі: головка — 23 мм, перешийок — 19 мм, тіло — 20 мм і хвіст — 15 мм. Сучасні апарати для КТ дають змогу візуалізувати панкреатичну протоку більш ніж у половини пацієнтів. На комп’ютерній томограмі її діаметр у нормі коливається від 2 до 4 мм з помилкою в 1–2 мм через особливості цифрової обробки інформації.

КТ дає змогу виявити морфологічні зміни, характерні для важкого ХП, однак зміни структури при помірному або середньої важкості захворюванні перебувають за межами діагностичних можливостей цієї технології, тому від’ємний результат обстеження ще не означає того, що захворювання немає. Точність коливається у межах 59–95% залежно від типу томографа і критеріїв діагнозу. Це обстеження показане для виявлення ускладнень перед планованим хірургічним або ендоскопічним лікуванням.

За даними КТ панкреатичну протоку вважають розширеною в разі її ширини в ділянці головки понад 5 мм і понад 2 мм в ділянці тіла чи хвоста. Цим методом легко виявляють вогнища атрофії або збільшення підшлункової залози. Чутливість у виявленні атрофії вища, ніж УЗД. На думку про ХП наводить дилятація протоки і кальцифікація в зоні збільшення залози, щодо виявлення кальцифікатів її чутливість вища, ніж УЗД чи рентгенографії. У разі загострення ХП відзначають облітерацію перипанкреатичної жирової клітковини, що супроводжується поганою візуалізацією контуру підшлункової залози. Облітерація клітковини навколо верхньої брижової артерії може бути як при ХП, так і при раку підшлункової залози. При ураженні загальної жовчної протоки при ХП остання візуалізується як розширена, з конусоподібним звуженням на кінці, тоді як при пухлині вона різко “обірвана”. Загалом диференціація псевдотуморозного збільшення підшлункової залози і злоякісної пухлини часто утруднена. Судинні ускладнення ліпше візуалізуються при введенні контрасту: в артеріальній фазі — псевдоаневризми, а у венозній — тромбоз ворітної або селезінкової вени та венозні колатералі.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ). Цей метод дає можливість найточніше візуалізувати протокову систему підшлункової залози і вважається стандартним для діагностики ХП. Однак він не дає змоги оцінити стан паренхіми залози, гістологічно доведений ХП може супроводжуватися нормальною картиною панкреатикографії. Для інтерпретації панкреатограми розроблено кілька класифікацій, наприклад Кембриджські критерії. Відзначено добру кореляцію стану протокової системи на пакреатикограмі з результатами тестів для прямої оцінки функції залози. Проблемними аспектами є висока вартість обстеження, його інвазивність і певний ризик висхідного холангіту та ятрогенного панкреатиту, оскільки для якісної панкреатограми необхідно туго заповнити контрастом усю протокову систему залози.

На більш ранніх стадіях розвитку ХП контрастуються бокові відгалуження панкреатичної протоки і їх зміни: дилятація без стенозу, дилятація із стенозом, розміщеним нижче, нерівність слизівки протоки, дефекти наповнення у просвіті, зумовлені білковими корками або кальцифікатами. Кількість контрастованих бокових відгалужень може зменшуватися локально або на всьому протязі залози внаслідок оклюзії проток. На пізніх стадіях захворювання аналогічні зміни найбільш виражені в головній панкреатичній протоці: дилятація, сегментарні стриктури, дефекти наповнення, протока може набувати вигляду намиста або “ланцюжка озер”. Характерним є конусоподібне звуження дистального відділу розширеної протоки внаслідок перипротокового фіброзу. Можна також виявити невеликі (1–2 см) порожнини в паренхімі. Контраст може також заповнити псевдокісти (які сполучаються з протокою) і виявити нориці між ними і травним каналом.

Незважаючи на високу інформативність методу, диференціація ХП і пухлин підшлункової залози та фатерового сосочка часом дуже утрудена, особливо, якщо за наявності пухлини є ще супутній ХП.

Ядерно-магнітно-резонансна (ЯМР)-холангіопанкреатографія. Цей метод забезпечує інформацію про стан паренхіми підшлункової залози та прилеглих органів На Т2-зваженому зображенні можна візуалізувати жовчні та панкреатичні протоки. Якість панкреатограми поліпшує введення секретину. Цим способом можна виявити екзокринний резерв залози, а також дилятацію додаткової (санторинієвої) панкреатичної протоки при pancreas divisum.

Однак роздільна здатність ЯМР нижча, ніж рентгенографії, тому вона менш чутлива, ніж ЕРХПГ. При тому, що ЯМР, мабуть, ніколи не зможе давати інформації про ранню стадію ХП, перевагою цього методу є його неінвазивність.

Ангіографія. Ангіографічні знахідки при ХП залежать від тривалості та важкості захворювання. Судинні зміни з’являються не раніше, ніж через 2 роки після початку захворювання. Відзначають звивистість панкреатичних судин. При тривалому захворювання головні інтрапанкреатичні артерії і їх гілки мають намистоподібний вигляд, де чергуються ділянки звуження і дилятації. При тривалому ХП з вогнищевим фіброзом відзначають тривалу затримку контрастної речовини, при дифузному фіброзі кількість судин і кумуляція контрасту зменшується. Можна відзначити також ураження великих судин, які проходять поряд з підшлунковою залозою: звуження селезінкової артерії, селезінкової та верхньої брижової вени, порто-портальні шунти і варикозне розширення вен шлунка. Найчастіше виявляють звуження селезінкової вени — у 20–50% пацієнтів з ХП. При звуженні селезінкової артерії треба проводити диференціальну діагностику з атеросклеротичним ураженням: при атеросклерозі уражена судина звивиста, звужена нерівномірно.

Загалом ангіографія є методом резерву для обстеження пацієнтів із судинними ускладеннями ХП. При виявленні псевдоаневризм можна виконати їх емболізацію.

Низка критеріїв допомагає відрізнити судинні зміни при ХП від змін при пухлині підшлункової залози. При раку сегмент звуження судини короткий, судини мають різкі повороти і згини, їх контури зубчасті, нерівні. Васкулярні зміни при ХП більш дифузні, а при пухлині — вогнищеві, із збідненням судинного рисунка.

Ультрасонографія. Це метод першого вибору при обстеженні пацієнтів із болем у верхній половині живота, хоча він не завжди дає змогу прямо підтвердити діагноз ХП. За допомогою УЗД можна визначити причину ХП — виявити алкогольне ураження печінки, жовчнокам’яну хворобу тощо. У нормі підшлункова залоза має гомогенний вигляд, її ехогенність така ж або дещо вища, ніж печінки. Передньо-задній розмір головки підшлункової залози у нормі становить 2,5–3,5 см, тіла — 1,75–2,5 см, хвоста — 1,5–3,5 см. Як звичайно, з віком розміри підшлункової залози зменшуються, а ехогенність підвищується. Сучасні апарати для ультразвукової діагностики дають змогу ідентифікувати головну панкреатичну протоку у 85% пацієнтів, у нормі на сонограмі її діаметр становить 1,3 ± 0,3 мм. У пацієнтів із жовчнокам’яною хворобою середній діаметр становить 1,4 мм.

При обстеженні підшлункової залози звертають увагу на зміни її розмірів, форми, контурів і ехоструктури. Нерівний контур при ХП виявляють у 45–60% пацієнтів, вогнищеве збільшення у 12–32% хворих, а дифузне збільшення — у 27–45%. Приблизно у 15% хворих відзначають потовщення перипанкреатичної фасції і розмитість контуру. На ранніх стадіях підшлункова залоза може бути збільшеною і гіпоехогенною, протоки — розширеними. Пізніше тканина залози стає гетерогенною з вогнищами підвищеної ехогенності, вогнищевим або загальним збільшенням. Можна виявити кісти, вогнищеві запальні інфільтрати, які можуть нагадувати пухлини. Камені і кальцифікати виглядають як щільні гіперехогенні утвори, які дають акустичну тінь. Можуть бути дилятовані як панкреатична, так і загальна жовчна протоки. На пізніх стадіях захворювання унаслідок атрофії та фіброзу залоза зменшена, протока розширена, але через множинні стриктури може мати вигляд намиста. Жовчні протоки помірно дилятовані. За допомогою цього методу можна також діагностувати ускладнення панкреатиту — псевдокісти, асцит, плеврит, обструкцію селезінкової або ворітної вени. Складною може бути диференціальна діагностика ХП і пухлини. На жаль, навіть при важкому захворюванні на сонограмі можна не виявити змін підшлункової залози. Дуже утруднене обстеження пацієнтів з ожирінням та метеоризмом.

Ендоскопічна ультрасонографія. Недавні дослідження наводять на думку, що цей метод може дати найліпші результати при діагностиці ХП завдяки тому, що високочастотний датчик, який дає зображення з високою роздільною здатністю, можна розмістити близько до тканини підшлункової залози, при цьому вдається уникнути погіршення зображення через наявність газів у просвіті кишок. Розроблено 11 критеріїв для встановлення діагнозу ХП методом ендоскопічної ультрасонографії. Найхарактернішими знахідками при ХП є овальні гіпоехогенні утвори менш ніж 1 мм, розділені гіперехогенними фіброзними перегородками. Щоб з’ясувати інформативність цього методу при ранніх стадіях ХП, необхідні подальші дослідження. Цей метод може також допомогти виявити іншу причину болю в епігастрії.

Серед інших методів треба сказати про ультразвукове дослідження із стимуляцією секретином. При цьому можна виявити порушення евакуації панкреатичного соку у дванадцятипалу кишку внаслідок періампулярної стриктури або стенозу великого сосочка дванадцятипалої кишки. З цією метою вимірюють діаметр панкреатичної протоки в головці і тілі підшлункової залози перед веденням секретину, через 15 і 30 хвилин після його введення. У нормі діаметр протоки не змінюється або вона лише злегка розширюється.

Гістологічне дослідження. Для підтвердження діагнозу ХП можна виконувати пункційну біопсію під променевим наведенням. Цитологію бажано виконувати відразу після пункції. Біпсія тонкою голкою зменшує ризик гострого панкреатиту. При біопсії треба ретельно враховувати близькість великих судин — аорти, нижньої порожнистої вени, мезентеріальних судин з огляду на високий ризик масивної кровотечі. На ранніх стадіях ХП у паренхімі підшлункової залози відзначають розростання сполучної тканини навколо проток і між часточками. Запалення мінімальне або помірно виражене, відзначають переважно вогнищеву інфільтрацію Т-лімфоцитами. При прогресуванні захворювання відзначають розростання сполучної тканини між ацинусами, які деформовані і місцями зникають. При важкому захворюванні сполучна тканина заміщає ацинарні структури, залоза зменшується в об’ємі і стає щільною. Острівці Лангерганса зберігаються аж до дуже запущеної стадії захворювання.

При хронічному кальцифікуючому панкреатиті у протоках виникають корки з білкових преципітатів. Їх можна виявити при ХП різної етіології, при алкогольному і тропічному ХП відбувається кальцифікація цих корків і каменеутворення. На стінках уражених проток утворюються виразки, перипротокова сполучна тканина випинається у просвіт проток і призводить до їх стенозу, панкреатограма такої залози матиме вигляд “ланцюжка озер”.

ЛІКУВАННЯ

Доки не буде знайдено специфічного лікування хронічного панкреатиту, метою консервативного лікування є зміна способу життя з метою уникнення чинників, які призводять до загострення ХП, створення умов для репаративних процесів у підшлунковій залозі. З’ясовують причини болю в черевній порожнині та вживають заходів для його полегшення. Замісну терапію призначають у випадку екзокринної або ендокринної недостатності підшлункової залози.

Зміна способу життя. Важливим є припинення вживання алкоголю. На ранніх стадіях алкогольного ХП відмови від алкоголю достатньо для полегшення болю. На жаль, переважно доводиться вживати спеціальних заходів для лікування алкогольної залежності. Потужним незалежним фактором ризику розвитку алкогольного ХП, який підвищує летальність та інвалідизацію, є куріння, тому необхідно прагнути припинити його.

Дієта. Рекомендують харчування, бідне на жири і багате білками та вуглеводами, особливо в пацієнтів із стеатореєю. Деякі автори наполягають на зниженні вмісту в їжі також білків, щоб уникнути стимуляції панкретатичної секреції. Пропонується утримувати добовий калораж у межах 2000–3000 ккал, 1,5–2 г/кг білків, 5–6 г/кг вуглеводів і 50–75 г жирів на добу (на жири припадає до 25% калоражу).

Створення умов для репаративних процесів у підшлунковій залозі. Більшість пацієнтів не потребує хірургічного лікування. Навіть у випадку утворення псевдокіст половину пацієнтів не оперують. Як засвідчують плацебо-контрольовані дослідження, у прискоренні загоєння можуть відігравати роль вітаміни-антиоксиданти та мікроелементи. Відзначено також позитивний ефект призначення алопуринолу — інгібітору ксантиноксидази. Вважають, що така терапія може бути успішною при ранніх стадіях ХП, але не в разі запущеного захворювання.

Лікування больового синдрому. У разі больового синдрому треба виконати докладне інструментальне дослідження з метою виявлення його можливої причини — пептичної виразки, псевдокісти, запального інфільтрату. Якщо не вдається виявити конкретну причину болю, застосовують симптоматичне медикаментозне лікування. Таке лікування починають із ацетамінофену та нестероїдних протизапальних препаратів. У разі неефективності за показаннями призначають комбінацію ацетамінофену і пропоксифену (Дарвоцет N-100), трамадол або й наркотичні анальгетики.

Повідомляють, що октреотид (Сандостатин), аналог соматостатину тривалої дії, при підшкірному введенні забезпечував полегшення болю в 66% пацієнтів. Застосовують також антидепресанти (амітриптилін).

Деякі дослідження засвідчують, що полегшення болю можна досягти прийомом панкреатичних ферментів у високих дозах, які утричі перевищують замісні дози.

Якщо медикаментозне лікування неефективне, то в разі важкого болю нез’ясованого генезу виконують блокаду черевного нервового вузла. При цьому на аферентні нерви впливають засобами, які забезпечують анестезію, зменшують запалення або й руйнують нервові волокна. Зокрема, після виконання спиртової блокади середня тривалість безбольового проміжку становить 2 місяці. На жаль, найдовший безбольовий період становить 4 місяці, а повторні блокади неефективні. Технічні труднощі і ризик ускладнень (кровотеча, мієлопатія з ураженням м’язів поперекової ділянки) звужують поле застосування таких блокад до випадків важкого болю при термінальній стадії раку підшлункової залози. У деяких пацієнтів (близько 25%) полегшення можуть також забезпечити ін’єкції стероїдів у комбінації з місцевими анестетиками, у разі розвитку наркотичної залежності таке лікування неефективне. Ефективність і безпечність блокад можна поліпшити, якщо виконувати їх під УЗ- або КТ-наведенням; вважають, що ефективність у такому разі сягає 40%.

Позитивного ефекту від електроакупунктури або черезшкірної стимуляції нервів не відзначено.

Відновлення травлення і всмоктування. Замісну терапію панкреатичними ферментами рекомендують проводити в пацієнтів, у яких відзначено суттєве зниження маси тіла, диспепсію, діарею або екскрецію жиру з калом понад 15 г/добу. Для корекції мальабсорбції необхідно приймати не менш ніж 30 000 од. ліпази на добу, але і при цьому може не відбутися повної корекції стеатореї. Треба відзначити, що традиційні лікарські форми панкреатичних ферментів інактивуються при низькому рН у шлунку. Тому одночасно з їх прийомом треба призначати Н2-блокатори або інгібітори протонної помпи. З цього погляду мають перевагу форми, де ферменти інкапсульовані у мікросферах.

Хірургічне лікування

Хірургічні втручання, як звичайно, показані у випадках таких ускладнень, як псевдокісти, абсцеси, нориці, асцит, стійка обструкція інтрапанкреатичної ділянки загальної жовчної протоки, стеноз дванадцятипалої кишки, варикозні кровотечі внаслідок тромбозу селезінкової вени. Крім традиційних операцій, нині застосовують малоінвазивні ендоскопічні втручання та інтервенції під променевим контролем.

Ендоскопічні втручання показані при стенозі великого дуоденального сосочка, стриктурах протоки, каменях панкреатичної протоки і псевдокістах. Зокрема, відзначено, що у підгрупі пацієнтів з ХП підвищені тиск сфінктера великого дуоденального сосочка і тиск у просвіті панкреатичної протоки. У відповідно дібраної групи пацієнтів сфінктеротомія панкреатичної протоки може поліпшити відплив соку, зменшити тиск у протоці та полегшити біль.

При стриктурах дистального відділу панкреатичної протоки вище від стриктури вводять провідник, виконують панкреатичну сфінктеротомію, дилятацію стриктури і встановлюють стент у протоку. Частота технічного успіху такої процедури сягає 90% при частоті ускладнень 20% і клінічному поліпшенні приблизно у 2/3 пацієнтів. Успіху частіше можна досягти при рецидивуючому перебігу панкреатиту, ніж при хронічному постійному болю. Стриктури рідко зникають, а стенти з часом закупорюються, тому їх треба періодично змінювати. Вважають, що при термінальній стадії калькульозного панкреатиту стентування не усуває болю, по можливості таким хворим показане хірургічне лікування.

Проксимальніше від стриктур можуть міститися конкременти. Після дилятації стриктури їх можна видалити, що може бути необхідним для полегшення больового синдрому. У разі великих каменів застосовують екстракорпоральну ударно-хвильову літотрипсію для їх дезінтеграції на невеликі уламки, спроможні самостійно відійти. Технічний успіх такої процедури сягає 60% при частоті ускладнень 20%, полегшення відзначає 70% пацієнтів.

Прогрес в інтервенційній ендоскопії уможливив у багатьох випадках ендоскопічне лікування псевдокіст. Перед лікуванням намагаються виконати панкреатографію і з’ясувати, чи псевдокіста сполучається з протокою (і, відповідно, може дренуватися у просвіт дванадцятипалої кишки). Псевдокісти головки і тіла підшлункової залози, які сполучаються з протоками, лікують за допомогою транспапілярного стентування панкреатичної протоки з частотою успіху 83% і частотою ускладнень 12%. Якщо псевдокіста не сполучається з протокою, випинається у просвіт органа і має зрілу стінку товщиною менш ніж 1 см, можна виконати ендоскопічну трансдуоденальну або трансгастральну псевдоцистостомію. Частота успіху сягає 85%, а тривалий ефект утримується у 62% випадків, ускладнення трапляються у 17% хворих. При трансдуоденальному доступі ускладення і рецидиви виникають рідше.

Радіологічне лікування. Перш ніж виконувати черезшкірне дренування, необхідно виконати панкреатографію, щоб з’ясувати анатомію протокової системи. У разі сполучення псевдокісти з протоковою системою її черезшкірне дренування може призвести до утворення стійкої панкреатико-шкірної нориці, особливо якщо є стриктура дистальніше від місця сполучення просвіту кісти і протоки. Якщо локалізація кісти не дає змоги здренувати її ендоскопічно, то виконують черезшкірне дренування під ультразвуковим або КТ-наведенням.

Оперативне лікування загалом спрямоване на поліпшення відпливу панкреатичного соку з протоки або на резекцію ураженого органа. У пацієнтів з дилятованою панкреатичною протокою накладають панкреатикоєюноанастомоз “бік у бік” на виключеній за Ру петлі кишки. Періопераційну летальність оцінюють як 3%, біль полегшується у 75% пацієнтів (середній термін спостереження становив 8 років). Той факт, що прогресування дисфункції підшлункової залози відбувається подібно у групах оперованих і неоперованих хворих, наводить на думку, що така операція не має суттєвого впливу на перебіг захворювання. Довготривале полегшення болю відзначено у 42% пацієнтів.

Якщо захворювання уражає лише головку підшлункової залози, то добрі результати може дати панкреатодуоденальна резекція (операція Віппла). Якщо в пацієнта з дифузним ураженням залози і нерозширеною протокою утримується стійкий больовий синдром, для якого не виявлено іншої причини, можна ставити питання про субтотальну або тотальну панкреатектомію, однак ця операція супроводжується летальністю до 10%, втратою функції підшлункової залози і суттєвим зниженням якості життя. Проте біль успішно усувається в 70% випадків. Для лікування болю застосовують також хірургічне видалення черевного вузла.

Після тотальної панкреатектомії важкою проблемою стає цукровий діабет, тому в деяких випадках виконують автотрансплантацію острівців Лангерганса, виділених з видаленої залози. Їх вводять у систему ворітної вени, після чого вони осідають у печінці. Якщо відразу після втручання інсулінонезалежними є половина пацієнтів, то через 2–10 років їх частка знижується до однієї третини. Чим вираженішим був фіброз підшлункової залози, тим гіршим був прогноз щодо функціонування автотрансплантованих острівців Лангерганса.

УСКЛАДНЕННЯ І ПРОГНОЗ

Хронічний панкреатит, особливо на ранніх стадіях, може супроводжуватися тими ж ускладненнями, що й гострий панкреатит. До них належать панкреонекроз з флегмоною заочеревиної клітковини, утворення псевдокіст, абсцесів, стенозу термінального відділу загальної жовчної протоки та звуження дванадцятипалої кишки з її непрохідністю. Виникають також аневризми або псевдоаневризми вісцеральних артерій, та тромбоз селезінкової вени з ізольованим варикозом, що можуть призвести до кровотечі.

Завдяки тому, що артерії, які живлять острівці Лангерганса, відходять до них перед ацинусами, ендокринні клітини захищені від фіброзу при ХП. Тому цукровий діабет є пізнім проявом ХП в 1/3 пацієнтів, частіше при кальцифікуючому ХП, він має переміжний характер, оскільки страждає синтез як інсуліну, так і глюкагону, рідко виникають ретинопатія, нефропатія, атеросклероз та кетоацидоз. Нейропатія і міопатія в таких хворих може бути зумовлена алкоголізмом.

На прогноз впливає вік на момент встановлення діагнозу, куріння, продовження вживання алкоголю та наявність портального цирозу печінки. Виживання становить 70% упродовж 10 років та 45% упродовж 20 років. Ризик розвитку раку підшлункової залози становить приблизно 4% за 20 років.

ІЛЮСТРАЦІЇ

img 1

Рис. 1. Оглядова рентгенографія. Ланцюжок великих кальцифікатів у проекції підшлункової залози.


img 2

Рис. 2. Рентгенографія з контрастуванням сульфатом барію. Дванадцятипала кишка має вигляд перевернутої цифри 3. Треба мати на увазі, що аденокарцинома підшлункової залози може давати таку ж картину.


а).

img 3a

б).

img 3b

Рис. 3. а). Комп’ютерна томограма (без підсилення). Зернисті кальцифікати у підшлунковій залозі. б). Псевдокіста, яка викликає деформацію протокової системи.


а).

img 4a

б).

img 4b

Рис. 4. а). ЕРХПГ. Дилятована загальна жовчна протока (у її термінальному відділі є стриктура, яку не видно в цій проекції) і дилятована звивиста головна панкреатична протока у хворого з ХП. б). Дилятована головна панкреатична протока з дефектами наповнення у просвіті (панкреатолітіаз) і обірваними боковими відгалуженнями. Загальна жовчна протока стенозована у дистальному відділі з дилятацією біліарного дерева.


а).

img 5a

б).

img 5b

Рис. 5. а). Ультрасонографія. Псевдокіста з кальцифікатами у стінках. б). Дрібні кальцифікати, розкидані по залозі.


а).

img 6a

б).

img 6b

Рис. 6. Лікування шляхом встановлення транспапілярного стента. а). ЕРХПГ. Псевдокіста, яка сполучається з головною панкреатичною протокою. б). Той же хворий через 4 тижні після встановлення транспапілярного стента у головну панкреатичну протоку.


Підготував Ігор Тумак