МЕДИЦИНА, ЯКА БАЗУЄТЬСЯ НА ДОКАЗАХ

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ
ГОСТРОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ*

(Скорочений виклад)

Рекомендації Робочої групи Європейського кардіологічного товариства
European Heart Journal, 2005; 26: 384-416

ЗАВДАННЯ ЛІКУВАННЯ ГСН

Негайні завдання лікування полягають у зменшенні симптомів і стабілізації стану гемодинаміки. Ці короткотривалі ефекти повинні супроводжуватись сприятливим впливом на більш тривалі наслідки. Для цього необхідно уникнути або обмежити пошкодження міокарда.

Інше завдання ведення хворих — зменшення клінічних ознак серцевої недостатності. Зменшення ваги тіла і/або підвищення діурезу є сприятливими ефектами терапії у хворих з ГСН з ознаками застою та олігурії. Важливими завданнями є також поліпшення насичення киснем, функції нирок і/або печінки і/або електролітного балансу.

Сприятливим наслідком терапії є зменшення тривалості внутрішньовенного застосування вазоактивних засобів, тривалості перебування в госпіталі, частоти повторних госпіталізацій та збільшення періоду часу до повторної госпіталізації. Стратегічною метою є зменшення внутрішньогоспітальної і довготривалої смертності.

Для будь-якого виду лікування, яке здійснюється у пацієнтів з ГСН, необхідно забезпечити вдалий профіль безпеки і переносимості. Застосування будь-якого терапевтичного засобу повинно асоціюватись з низькою частотою відміни та відносно низькою частотою виникнення небажаних побічних ефектів.

Найкращі результати досягають у тому випадку, коли лікування пацієнтів з ГСН здійснює персонал, який має досвід у лікуванні серцевої недостатності. У складі персоналу повинен бути досвідчений кардіолог. Діагностичні служби повинні забезпечити можливість своєчасного виконання ехокардіографії і за необхідності коронарографії.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНЕ ОСНАЩЕННЯ, МОНІТОРУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З ГСН

Моніторування пацієнта з ГСН слід починати якомога раніше після його прибуття у підрозділ невідкладної допомоги, одночасно з діагностичними засобами, спрямованими на визначення етіологічного фактору ГСН. Типи та рівень моніторування, необхідного для певного пацієнта, дуже залежать від тяжкості декомпенсації кровообігу та відповіді на початкове лікування.

Неінвазивні методи контролю

У всіх пацієнтів з ГСН повинен бути забезпечений рутинний контроль рівня АТ, температури, частоти дихання, частоти серцевих скорочень (ЧСС) і ЕКГ. Повинні бути повторно здійснені деякі лабораторні дослідження, у тому числі аналіз вмісту електролітів, креатиніну, глюкози або маркерів інфекції чи інших метаболічних розладів. Слід контролювати рівень калію в крові. Під час фази гострої декомпенсації, особливо коли наявні ішемія або аритмії, необхідно здійснювати моніторування ЕКГ (аритмій і сегмента ST).

Підтримання нормального рівня АТ має принципове значення на початку терапії, і з огляду на це рівень АТ слід вимірювати регулярно (наприклад, кожні 5 хвилин), до стабілізації дози вазодилятаторів, діуретиків або інотропних засобів. Неінвазивне, автоматичне плетизмографічне вимірювання АТ є надійним, якщо немає виразної вазоконстрикції і тахікардії.

Пульсоксиметр — простий неінвазивний пристрій, який забезпечує оцінку насичення гемоглобіну в артеріях киснем. Оцінка цього показника коливається в межах 2% від виміряного кооксиметром, якщо немає кардіогенного шоку. Пульсоксиметр слід безперервно застосовувати у будь-якого пацієнта, який отримує лікування киснем.

Показник серцевого викиду і рівень переднавантаження можна неінвазивно контролювати з допомогою допплерівських методів. Слід зважати на обмеження певних пристроїв для моніторингу і коректно використовувати дані.

Інвазивне моніторування

Артеріальний катетер може використовуватись для безперервного аналізу рівня АТ в ситуації нестабільності гемодинаміки або для повторного аналізу артеріальної крові.

Центральна венозна лінія забезпечує постійний доступ до центральної вени і тому корисна для введення рідин. Крім того, вона може бути використана для моніторування центрального венозного тиску (ЦВТ) та насичення киснем венозної крові, яке відображає транспорт кисню.

У пацієнтів з ГСН слід обережно інтерпретувати показники тиску у правому передсерді, оскільки вони рідко корелюють з тиском у лівому передсерді і тиском наповнення ЛШ. На вимірювання ЦВТ дуже впливає також наявність виразної трикуспідальної регургітації та позитивного тиску в кінці видиху.

Катетер у легеневій артерії — балонний флотаційний катетер, який вимірює тиск у верхній порожнистій вені, правому передсерді, правому шлуночку і легеневій артерії, а також серцевий викид. Сучасні катетери дозволяють напівбезперервно вимірювати серцевий викид, а також насичення киснем венозної крові, кінцево-діастолічний об’єм ПШ і фракцію викиду.

Хоча введення катетера в легеневу артерію для діагностики ГСН звичайно не є необхідним, його можна застосовувати для диференціації кардіогенного і некардіогенного механізмів у складних з діагностичної точки зору пацієнтів з поєднаною серцевою і легеневою патологією. Катетеризація легеневої артерії часто застосовується для вимірювання ТЗЛК, серцевого викиду та інших гемодинамічних параметрів, а відтак — контролю терапії за наявності тяжкої дифузної легеневої патології або збереження гемодинамічних порушень, які не минають на фоні початкової терапії. ТЗЛК не є точним відображенням кінцево-діастолічного тиску в ЛШ у пацієнтів з мітральним стенозом, аортальною регургітацією, взаємозалежністю шлуночків, високим тиском у дихальних шляхах або жорстким ЛШ, наприклад, унаслідок його гіпертрофії, цукрового діабету, фіброзу, застосування інотропних засобів, ожиріння, ішемії. Тяжка трикуспідальна регургітація, яку часто виявляють у пацієнтів з ГСН, може вплинути на оцінку серцевого викиду, виміряну методом термодилюції.

Катетеризація легеневої артерії рекомендується пацієнтам з нестабільністю гемодинаміки, які не відповідають на традиційне лікування, а також при поєднанні застою і гіпоперфузії. У цих випадках катетер вводять для забезпечення оптимального навантаження шлуночків рідиною, для контролю терапії вазоактивними та інотропними засобами (табл. 3). Оскільки із збільшенням тривалості катетеризації може збільшуватись кількість ускладнень, дуже важливо застосовувати катетер, коли необхідні конкретні дані (щодо наводнення пацієнта), і видаляти його одразу після зникнення потреби (наприклад, після оптимізації терапії діуретиками і вазодилятаторами).

Таблиця 3. Загальні підходи до лікування ГСН
залежно від даних моніторування гемодинаміки

Показники гемодинаміки Рівень показників гемодинаміки та підходи до лікування
Серцевий індекс Знижений Знижений Знижений Знижений Збережений
ТЗЛК Низький Високий або нормальний Високий Високий Високий
Систолічний АТ, мм рт. ст. >85 <85 >85
Принципи лікування Введення рідини Вазодилятатори (нітро­прусид, нітро­гліцерин), можливо — введення рідини Можливо — інотропні засоби (добутамін, допамін) і внутрішньовенні діуретики Вазодилятатори (нітро­прусид, нітро­гліцерин), внутрішньо­венні ді­уретики, можливо — інотропні засоби (добутамін, лево­симендан, інгі­бітори фосфо­діестерази) Внутрішньовенні діуретики, при низькому рівні систо­лічного АТ — іно­тропні засоби з вазо­констриктор­ною дією

ЛІКУВАННЯ ГСН

Загальні проблеми ведення хворих з ГСН

Інфекційні ускладнення. Пацієнти з ГСН схильні до інфекційних ускладнень, особливо інфекцій дихальних шляхів або сечового тракту, септицемії, або нозокоміальної інфекції грампозитивними бактеріями. Єдиними ознаками інфекції можуть бути підвищення С-реактивного протеїну і погіршення загального стану — гарячки може не бути. Обов’язковими є ретельний контроль інфекції та заходи для збереження цілісності шкіри. Рекомендують рутинні посіви біологічних рідин. За наявності показань слід негайно починати антибіотикотерапію.

Цукровий діабет. ГСН асоціюється з порушеннями метаболічного контролю. Часто з’являється гіперглікемія. Слід припинити рутинне застосування гіпоглікемічних засобів і досягати контролю глікемії шляхом використання короткодіючого інсуліну, який титрують відповідно до повторних вимірів рівня глюкози крові. Досягнення нормоглікемії асоціюється з поліпшенням виживання пацієнтів з цукровим діабетом у разі появи в них критичних станів.

Стан катаболізму. При триваючій ГСН проблемою є негативний баланс калорій і азоту. Це пов’язано із зменшенням споживання калорій унаслідок зменшення кишкової абсорбції. Слід вжити заходів для забезпечення балансу калорій та азоту. Для моніторування стану метаболізму корисно оцінювати концентрацію альбуміну в сироватці крові, а також баланс азоту.

Ниркова недостатність. Існує тісний взаємозв’язок між ГСН і нирковою недостатністю. Обидва стани можуть викликати, посилювати та впливати на наслідки кожного з них. Необхідно здійснювати ретельний контроль функції нирок. Ступінь збереження функції нирок є важливим критерієм вибору терапевтичної стратегії у хворих з ГСН.

Кисень та вентиляційна підтримка

Підтримання насичення кисню в артеріальній крові в нормальному діапазоні (95–98%) важливе для забезпечення максимального споживання тканин киснем, що допомагає запобігти дисфункції життєво важливих органів та поліорганній недостатності. Для цього потрібно забезпечити прохідність дихальних шляхів, за необхідності — з допомогою ендотрахеальної інтубації. Утім, незважаючи на такий інтуїтивний підхід до призначення кисню, існує дуже мало доказів того, що призначення підвищених доз кисню дозволяє поліпшити результати. Гіпероксія може асоціюватись із зменшенням коронарного кровотоку, серцевого викиду, підвищенням АТ, системного периферичного опору судин та тенденцією до збільшення смертності. Безперечно, кисень показаний у випадках гіпоксії в пацієнтів з ГСН. Натомість призначення кисню у пацієнтів без ознак гіпоксії є більш суперечливим і може завдати шкоди.

Для підтримки дихання використовуються дві методики: тривалого забезпечення позитивного тиску в дихальних шляхах (ПТДШ, continuous positive airway pressure) i неінвазивної вентиляції з позитивним тиском (НВПТ). Останній метод забезпечує механічну вентиляцію без потреби в ендотрахеальній інтубації. Існує одностайність у тому, що одну з цих методик слід використовувати перед здійсненням ендотрахеальної інтубації та механічної вентиляції. Використання ПТДШ або НПВТ у хворих з гострим кардіогенним набряком легень асоціюється з істотним зменшенням потреби в інтубації трахеї і механічній вентиляції легень.

Інвазивну механічну вентиляцію легень (з ендотрахеальною інтубацією) треба використовувати не для зворотного розвитку гіпоксемії, яку краще коригувати з допомогою терапії киснем, ПТДШ або НПВТ, а скоріше для усунення індукованої ГСН респіраторної м’язової слабості. Остання є найчастішою підставою для ендотрахеальної інтубації та механічної вентиляції. Респіраторну м’язову слабість діагностують за наявністю зменшення частоти дихання, асоційованої з гіперкапнією та сплутаністю свідомості.

Інвазивну механічну вентиляцію слід використовувати лише у випадках, коли гостра дихальна недостатність не коригується на фоні застосування вазодилятаторів, терапії киснем і/або ПТДШ або НПВТ. Інший важливий критерій — оцінка необхідності у негайному втручанні у пацієнтів з набряком легень на фоні ГКС з елевацією сегмента ST.

Морфін та його аналоги

Морфін показаний на ранніх етапах лікування тяжкої ГСН, особливо при її поєднанні з неспокоєм і задишкою. Морфін викликає венодилятацію і деяку дилятацію артерій, зменшує ЧСС. Переважно застосовують дозу 3 мг внутрішньовенно. Введення цієї дози за необхідності повторюють.

Антикоагуляція

Антикоагуляція — визнаний шлях ведення хворих з ГКС, з і без серцевої недостатності, а також хворих з фібриляцією передсердь. Існує менше доказів щодо застосування нефракціонованого гепарину або низькомолекулярного гепарину (НМГ) у хворих з ГСН. У плацебо-контрольованому дослідженні не було отримано клінічного поліпшення при підшкірному застосуванні еноксапарину 40 мг у пацієнтів з гострими захворюваннями, які були госпіталізовані. Утім, спостерігали зменшення імовірності венозного тромбозу. Не здійснювали великих контрольованих досліджень з порівняння НМГ і нефракціонованого гепарину (який звичайно призначають у дозі 5000 МЕ двічі або тричі на добу). У хворих з ГСН необхідно здійснювати ретельне моніторування системи коагуляції, оскільки часто спостерігається супутня дисфункція печінки. Якщо кліренс креатиніну менше 30 мл/хв, НМГ протипоказаний або повинен застосовуватись надзвичайно обережно, з моніторуванням рівня антифактору Ха.

Вазодилятатори

Вазодилятатори показані більшості пацієнтів з ГСН як засоби першої лінії, якщо гіпоперфузія асоціюється з адекватним рівнем АТ і ознаками застою, із зменшенням діурезу. Мета застосування цих препаратів — “відкриття” периферичного кровообігу і зменшення переднавантаження (табл. 4).

Таблиця 4. Показання для терапії вазодилятаторами та їх дозування у хворих з ГСН

Вазодилятатор Показання Дозування Основні побічні ефекти Інше

Нітрогліцерин, ізосорбід 5-мононітрат

ГСН, при адекватному рівні АТ

Почати з 20 мкг/хв., збільшити до 200 мкг/хв.

Гіпотензія, біль голови

Толерантність при тривалому застосуванні

Ізосорбід динітрат

ГСН, при адекватному рівні АТ

Почати з 1 мг/год., збільшити до 10 мг/год.

Гіпотензія, біль голови

Толерантність при тривалому застосуванні

Нітропрусид

Гіпертензивний криз, кардіогенний шок, у комбінації з інотропними засобами

0,3–5 мкг/кг/хв.

Гіпотензія, токсичність ізоціанату

Препарат чутливий до світла

Несиритид

Гостра декомпенсована серцева недостатність

Болюс 2 мкг/кг + інфузія 0,015–0,03 мкг/кг/хв.

Гіпотензія

Нітрати зменшують застій у легенях без негативного впливу на ударний об’єм або збільшення потреби міокарда в кисні у хворих з гострою лівосерцевою недостатністю, особливо у пацієнтів з ГКС. У низьких дозах вони викликають лише венодилятацію, але при поступовому збільшенні дози спричиняють розширення артерій, у тому числі коронарних. При відповідних дозуваннях нітрати забезпечують збалансовану вазодилятацію венозних і артеріальних судин, зменшуючи перед- і післянавантаження ЛШ, без негативних змін перфузії тканин. Їх вплив на серцевий викид залежить від рівня перед- і післянавантаження до лікування, а також здатності серця відповідати на індуковане барорецепторами підвищення симпатичного тонусу.

Спочатку нітрати можуть бути призначені перорально, але внутрішньовенні нітрати також добре переносяться хворими з ГІМ. У двох рандомізованих дослідженнях встановлено ефективність внутрішньовенних нітратів у поєднанні з фуросемідом. Доведено, що титрування до найвищої гемодинамічно переносимої дози нітратів разом із застосуванням низької дози фуросеміду є більш ефективним, ніж використання лише високої дози діуретика. При порівнянні болюсного введення фуросеміду та ізосорбіду динітрату у високій дозі препарат з групи нітратів був більш ефективним, ніж діуретик, для лікування тяжкого набряку легень.

При практичному застосуванні дія нітратів характеризується кривою типу U. При використанні в субоптимальних дозах вазодилятатори можуть мати обмежений ефект для профілактики рецидивів ГСН. Утім, при введенні високих доз їх ефективність також може зменшуватись. Недолік нітратів полягає у швидкому формуванні толерантності, особливо при внутрішньовенному введенні у високих дозах, що обмежує тривалість збереження їх ефекту до 16–24 годин. Нітрати слід призначати у дозах, які забезпечують оптимальну вазодилятацію, з підвищенням серцевого індексу та зменшенням ТЗЛК. Надмірна вазодилятація може спричинити різке зниження АТ і гемодинамічну нестабільність.

Нітрогліцерин можна призначати перорально, шляхом інгаляції у вигляді спрею по 400 мкг кожні 5–10 хвилин або буккально (ізосорбід динітрат 1 або 3 мг), з забезпеченням контролю рівня АТ. Внутрішньовенне призначення і збільшення дози нітратів треба здійснювати дуже обережно, з ретельним контролем АТ. Слід особливо обережно застосовувати нітрати у пацієнтів з аортальним стенозом, хоча такий спосіб лікування інколи допомагає у складних ситуаціях. Доза нітратів повинна бути зменшена, якщо рівень систолічного АТ знижується < 90–100 мм рт. ст. При подальшому зниженні АТ терапію нітратами припиняють. З практичної точки зору слід досягнути зниження середнього АТ на 10 мм рт. ст.

Натрію нітропрусид рекомендують пацієнтам з тяжкою серцевою недостатністю, а також пацієнтам з переважним зростанням післянавантаження, наприклад, при гіпертензивному ураженні серця чи мітральній регургітації. Цей препарат потрібно обережно титрувати від 0,3 до 1, за необхідності — до 5 мкг/кг/хв., звичайно — із забезпеченням інвазивного артеріального моніторування та ретельного контролю. Тривале призначення натрію нітропрусиду може асоціюватись з проявами токсичності його метаболітів, тіоціаніду та ціаніду. Його слід уникати у пацієнтів з тяжкою нирковою або печінковою недостатністю. Контрольованих досліджень бракує, а призначення препарату при ГІМ дало неоднозначні результати. Зменшення дози натрію нітропрусиду слід здійснювати обережно, для уникнення ефектів відміни. При ГСН, викликаній гострими коронарними синдромами, перевагу віддають нітратам, оскільки натрію нітропрусид може викликати синдром “коронарного обкрадання”.

Нещодавно з’явився новий засіб лікування ГСН — несиритид. Це рекомбінантний мозковий натрійуретичний пептид людини типу В (BNP), ідентичний ендогенному гормону. Несиритид має властивості дилятатора вен, артерій і коронарних судин, які забезпечують можливість зменшення перед- і післянавантаження та збільшення серцевого викиду без прямих інотропних ефектів. Системна інфузія несиритиду пацієнтам з ХСН забезпечує сприятливі гемодинамічні ефекти, приводить до збільшення екскреції натрію, пригнічення ренін-ангіотензин-альдостеронової та симпатичної нервової систем. При порівнянні з внутрішньовенним нітрогліцерином несиритид більш ефективно поліпшував гемодинаміку з меншою кількістю побічних ефектів, хоча це не дозволило поліпшити клінічні результати. Несиритид може викликати гіпотензію, і деякі пацієнти не відповідають на лікування цим препаратом.

Антагоністи кальцію не рекомендують пацієнтам з ГСН. Дилтіазем і верапаміл, а також дигідропіридини протипоказані.

Інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту

Інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ) не показані для ранньої стабілізації стану пацієнтів з ГСН. Утім, з огляду на високий ступінь ризику ІАПФ застосовуються в ранньому веденні хворих з ГСН на фоні ГІМ. Триває дискусія щодо вибору пацієнтів та часу початку терапії ІАПФ.

Гемодинамічні ефекти ІАПФ є наслідком зниження формування ангіотензину ІІ (АІІ) та підвищення рівнів брадикініну, що, в свою чергу, приводить до зниження загального периферичного опору судин і сприяє збільшенню натрійурезу. Короткотривале лікування супроводжується зменшенням вмісту АІІ і альдостерону, а також підвищенням активності у плазмі ангіотензину І і реніну.

Дотепер не здійснено досліджень ефективності ІАПФ у хворих з ГСН. У пацієнтів, які перенесли ГІМ, досліджували тривалі ефекти ІАПФ. За даними мета-аналізу, смертність через 30 днів після початку захворювання зменшилась з 7,6% у групі плацебо до 7,1% у групі ІАПФ (відносне зниження ризику на 7%, Р < 0,004). Це означає 5 врятованих життів на 1000 пацієнтів, лікованих протягом 4–6 тижнів (необхідно лікувати 200 пацієнтів для того, щоби врятувати одне життя). У дослідженнях, в які включали пацієнтів з високим ступенем ризику, ІАПФ забезпечили відчутне відносне та абсолютне зменшення смертності.

Слід уникати внутрішньовенного застосування ІАПФ. Початкова доза препарату повинна бути низькою, з поступовим збільшенням після ранньої стабілізації протягом 48 годин, під контролем рівня АТ і функції нирок. Після початку терапії її тривалість повинна становити принаймні шість тижнів. ІАПФ слід обережно застосовувати у пацієнтів з межовим серцевим викидом, оскільки вони можуть істотно зменшити клубочкову фільтрацію. Ризик непереносимості ІАПФ збільшується при супутньому призначенні нестероїдних протизапальних засобів, а також у пацієнтів із двобічним стенозом ниркових артерій.

Діуретики

Застосування діуретиків показане пацієнтам з ГСН і проявами гострої декомпенсації кровообігу, за наявності симптомів, причиною яких є затримка рідини. З огляду на визнану ефективність у зменшенні симптомів діуретики формально не досліджували у великих клінічних дослідженнях.

Діуретики збільшують об’єм сечі шляхом сприяння екскреції води, натрію хлориду та інших іонів, що веде до зменшення об’єму плазми та позаклітинної рідини, загальної кількості води та натрію в організмі, зменшення тиску наповнення правого і лівого шлуночків серця, усунення легеневого застою та набряку легень. Внутрішньовенне застосування петлевих діуретиків також чинить вазодилятуючу дію, яка проявляється раннім (через 5–30 хвилин) зменшенням тиску у правому передсерді і ТЗЛК, а також опору легеневих судин. При застосуванні високих болюсних доз (>1 мг/кг) є ризик рефлекторної вазоконстрикції. На відміну від хронічного застосування діуретиків, при декомпенсованій серцевій недостатності ці препарати нормалізують умови навантаження на серце і можуть короткотерміново зменшити нейрогуморальну активацію. У хворих з ГКС діуретики слід призначати в низьких дозах, а перевагу віддають терапії вазодилятаторами.

У пацієнтів з ГСН засобами вибору є внутрішньовенні петлеві діуретики (фуросемід, буметанід, торасемід) з потужним та швидким діуретичним ефектом (табл. 5). Терапію можна безпечно починати до прибуття в госпіталь, а дозу титрувати залежно від діуретичного ефекту та зменшення проявів застою. Призначення навантажувальної дози з подальшою тривалою інфузією фуросеміду або торасеміду виявилося більш ефективним, ніж лише болюсне введення препарату. Тіазидові діуретики і спіронолактон можна застосовувати разом з петлевими діуретиками, причому комбінація двох препаратів у низьких дозах є більш ефективною і переноситься з меншою кількістю побічних ефектів, ніж вища доза одного препарату. Комбінація петлевих діуретиків з добутаміном, допаміном або нітратами — більш ефективний і ліпше переносимий терапевтичний підхід, ніж збільшення дози діуретика.

Таблиця 5. Дози та спосіб призначення діуретиків у хворих з ГСН

Тяжкість затримки рідини Діуретичний засіб Доза, мг Коментарі

Помірна

Фуросемід, або

20–40

Перорально або внутрішньо­венно, залежно від клінічних симптомів

Буметанід, або

0,5–1,0

Титрувати дозу залежно від клінічного ефекту

Торасемід

10–20

Контролювати рівні натрію, калію, креатиніну і АТ

Тяжка

Фуросемід або

40–100

Внутрішньовенно

інфузія фуросеміду

5–40 мг/год.

Краще, ніж болюсне введення у дуже високій дозі

Буметанід або

1–4

Перорально або внутрішньо­венно

Торасемід

20–100

Перорально

Рефрактерність до петлевих діуретиків

Додати гідрохлоротіазид, або

25–50 мг двічі на добу

Комбінація з петлевим ді­урети­ком більш ефективна, ніж дуже висока доза петлевого діуретика в монотерапії

Метолазон, або

2,5–10 мг один раз на добу

Метолазон більш потужний, якщо кліренс креатиніну < 30 мл/хв.

Спіронолактон

25–50 мг один раз на добу

Найкращий засіб вибору, якщо немає ниркової недостатності і при нормальному або низькому рівні калію

У випадку алкалозу

Ацетазоламід

0,5

Внутрішньовенно

Рефрактерність до петлевих і тіазидових діуретиків

Додати допамін для ди­лята­ції ниркових артерій або добутамін як інотропний засіб

0,5

Розглянути можливість ультра­фільтрації або гемодіалізу при супутній нирковій недостатності

Рекомендації щодо застосування діуретиків при ГСН:

  • Почати з індивідуалізованої дози, залежно від клінічного стану.
  • Титрувати відповідно до клінічної відповіді.
  • Зменшити дозу, коли буде досягнуто контролю затримки рідини.
  • Моніторувати рівні калію, натрію в сироватці і показники функції нирок з частими інтервалами (кожні 1–2 дні), залежно від відповіді на лікування діуретиками.
  • Коригувати втрату калію і магнію.

Резистентність до діуретиків визначають як клінічний стан, при якому відповідь на застосування діуретиків зменшується або втрачається до досягнення ефекту усунення набряків. Така резистентність асоціюється з поганим прогнозом. Вона частіше спостерігається у пацієнтів з хронічною, тяжкою серцевою недостатністю, які тривалий час отримують діуретичні засоби, інколи — при швидкому зменшенні об’єму рідини після внутрішньовенного застосування петлевих діуретиків.

Причини резистентності до діуретиків:

  • Зменшення внутрішньосудинного об’єму
  • Нейрогуморальна активація
  • Рикошетне захоплення натрію у відповідь на втрату об’єму
  • Гіпертрофія дистального відділу нефрона
  • Зменшення канальцевої секреції
  • Зменшення ниркової перфузії (низький викид)
  • Порушення кишкової абсорбції діуретика при пероральному застосуванні
  • Неподатливість до прийому препаратів або дієти (високе споживання натрію)

Підходи до корекції резистентності до діуретиків:

  • Зменшити споживання натрію / води і коригувати рівень електролітів.
  • Відновити об’єм циркулюючої рідини у випадках гіповолемії.
  • Збільшити дозу і/або частоту застосування діуретиків.
  • Призначити діуретик внутрішньовенно (більш ефективно, ніж при пероральному прийомі) у вигляді болюсу або внутрішньовенної інфузії (більш ефективно, ніж висока доза препарату у вигляді болюсу).
  • Комбінувати терапію діуретиками: фуросемід + гідрохлоротіазид, фуросемід + спіронолактон, метолазон + фуросемід (ця комбінація активна також при нирковій недостатності).
  • Комбінувати діуретики з допаміном або добутаміном.
  • Зменшити дозу ІАПФ або використовувати дуже низькі дози ІАПФ.
  • Розглянути необхідність ультрафільтрації або діалізу в разі неефективності наведених стратегій.

Хоча діуретики безпечно застосовуються у більшості пацієнтів, часто виникають вторинні ефекти, які можуть бути життєво небезпечними. Серед них — нейрогуморальна активація, особливо ренін-ангіотензин-альдостеронової і симпатичної нервової систем, гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпохлоремічний алкалоз, які можуть призвести до тяжких аритмій, а також нефротоксичність і посилення ниркової недостатності. Надмірний діурез може призвести до зменшення венозного тиску, ТЗЛК і діастолічного наповнення серця, що, в свою чергу, викликає зменшення ударного об’єму і серцевого викиду, особливо у пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю, домінуванням діастолічної недостатності або ішемічною дисфункцією ПШ. Внутрішньовенне призначення ацетазоламіду (одна або дві дози) може бути корисним для корекції алкалозу.

Досліджуються деякі нові засоби з діуретичними та іншими ефектами, у тому числі антагоністи рецепторів вазопресину, мозкові натрійуретичні пептиди та антагоністи рецепторів аденозину.

β-адреноблокатори

У пацієнтів з ГСН не здійснювали досліджень ефективності β-адреноблокаторів (β-АБ) для швидкої корекції стану гемодинаміки. Натомість ГСН розглядалась як протипоказання для застосування β-АБ. Пацієнтів з поширеними вологими хрипами або гіпотензією виключали з досліджень ефективності β-АБ у хворих на ГІМ. Водночас, коли у хворих на ГІМ немає клінічно виразної серцевої недостатності або гіпотензії, β-АБ обмежують розміри інфаркту, імовірність розвитку життєво небезпечних аритмій і зменшують біль.

Доцільність внутрішньовенного призначення β-АБ слід розглядати в пацієнтів з болем у грудній клітці ішемічного походження, який не зменшується при застосуванні опіатів, при зворотній ішемії, тахікардії або аритмії. Внутрішньовенне застосування метопрололу в ранні терміни після початку ГІМ з подальшою пероральною терапією протягом трьох місяців зменшувало імовірність розвитку серцевої недостатності порівняно з плацебо. У пацієнтів з ознаками легеневого застою і/або які отримували лікування внутрішньовенним фуросемідом зменшення захворюваності та смертності на фоні застосування метопрололу було більш відчутним. Застосування метопрололу зменшувало тиск наповнення шлуночків серця в пацієнтів з підвищеним ТЗЛК.

У пацієнтів з клінічно виразною ГСН і поширеними вологими хрипами в легенях β-АБ слід застосовувати обережно. При збереженні ішемії і тахікардії можна розглянути доцільність внутрішньовенного застосування метопрололу. Водночас у випадку стабілізації гемодинаміки у хворих на ГІМ з проявами ГСН слід рано почати застосування β-АБ. У пацієнтів з ХСН, які перенесли епізод ГСН, препарати з групи β-АБ обов’язково призначають через 4 і більше днів після стабілізації стану. Початкова пероральна доза бісопрололу, карведилолу або метопрололу повинна бути малою, її слід повільно збільшуватись до цільової дози, яку застосовували у великих клінічних дослідженнях. Титрування потрібно здійснювати залежно від індивідуальної переносності. Інколи β-АБ надмірно знижують рівні АТ і ЧСС. Загальне правило полягає в тому, що у випадку поступлення в госпіталь пацієнтів, які приймають β-АБ, прийом цих препаратів потрібно продовжувати, за умови, що немає потреби у введенні інотропних засобів. Водночас, при наявності брадикардії, гіпотензії або інших ознак можливого передозування дозу β-АБ слід зменшити.

Інотропні засоби

Засоби з позитивною інотропною дією показані за наявності ознак периферичної гіпоперфузії (гіпотензії, дисфункції нирок), з або без застою чи набряку легень, при рефрактерності до діуретиків і вазодилятаторів в оптимальних дозах (рис. 3). Застосування цих препаратів може бути шкідливим, оскільки вони збільшують потребу в кисні та навантаження кальцієм, тому їх слід призначати обережно.

img 3

Рис. 3. Алгоритм ведення хворих з ГСН на фоні систолічної дисфункції лівого шлуночка.

У пацієнтів з декомпенсованою ХСН клінічна симптоматика, перебіг і прогноз захворювання значною мірою визначаються станом гемодинаміки. Отже, поліпшення гемодинамічних параметрів може стати метою лікування, а інотропні засоби можуть бути корисними і життєво необхідними за цих обставин. Утім, сприятливий вплив на гемодинамічні параметри поєднується з підвищенням ризику аритмій і в деяких випадках ішемії міокарда з можливим довготривалим прогресуванням дисфункції серцевого м’яза внаслідок надмірного зростання витрат енергії. Щоправда, співвідношення ризик–користь застосування різних інотропних засобів може відрізнятися. Призначення препаратів, які діють через стимуляцію β1-адренергічних рецепторів і збільшують концентрацію іонів кальцію в цитоплазмі міокардіальних клітин, асоціюється з більшим ступенем ризику. Лише в окремих контрольованих дослідженнях оцінювали вплив інотропних засобів на симптоми й ознаки серцевої недостатності та прогноз виживання хворих з ГСН.

Допамін і добутамін. У низьких дозах (<2 мкг/кг/хв.) допамін впливає лише на периферичні допамінергічні рецептори і зменшує периферичний опір судин прямо і непрямо. Вазодилятація спостерігається переважно в ниркових, коронарних, церебральних судинах, а також судинах внутрішніх органів. У цих дозуваннях під впливом допаміну поліпшується нирковий кровотік, зростає швидкість гломерулярної фільтрації, діурез та екскреція натрію, поліпшується відповідь на застосування діуретиків у пацієнтів з гіпоперфузією нирок та нирковою недостатністю.

У більш високих дозах (>2 мкг/кг/хв.) допамін прямо і непрямо стимулює β-адренергічні рецептори з подальшим посиленням скоротливості міокарда і збільшенням серцевого викиду. У дозах >5 мкг/кг/хв. допамін діє на α-адренергічні рецептори, що приводить до підвищення периферичного опору судин. Останнє є потенційно корисним для пацієнтів з гіпотензією, але може бути шкідливим у хворих з ГСН, оскільки супроводжується збільшенням післянавантаження ЛШ, тиску в легеневій артерії та опору легеневих судин.

Добутамін — позитивний інотропний засіб, який переважно діє через стимуляцію β1- і β2‑адренергічних рецепторів з дозозалежною позитивною інотропною і хронотропною дією, рефлекторним зниженням симпатичного тонусу і судинного опору. Користь застосування добутаміну відрізняється у різних пацієнтів. У низьких дозах добутамін індукує незначну артеріальну вазодилятацію із збільшенням ударного об’єму завдяки зменшенню післянавантаження. У більш високих дозах добутамін викликає вазоконстрикцію.

Залежність збільшення ЧСС від дози препарату є менш виразною, ніж при введенні інших катехоламінів. Утім, у пацієнтів з фібриляцією передсердь може спостерігатись надмірне збільшення ЧСС, що зумовлено прискоренням атріовентрикулярного проведення імпульсів. Звичайно спостерігається незначне зростання системного АТ, але інколи рівень АТ залишається незмінним або зменшується. Водночас рівні тиску в легеневій артерії і ТЗЛК звичайно зменшуються, але в деяких пацієнтів з серцевою недостатністю можуть бути стабільними або збільшуватись.

Поліпшення діурезу на фоні інфузії добутаміну в пацієнтів з серцевою недостатністю є наслідком збільшення ниркового кровотоку у відповідь на зростання серцевого викиду.

Допамін можна застосовувати як інотропний засіб (>2 мкг/кг/хв.) у пацієнтів з ГСН і гіпотензією. Інфузію низьких доз допаміну (≤2–3 мкг/кг/хв.) можна призначати для поліпшення ниркового кровотоку і збільшення діурезу при декомпенсованій серцевій недостатності з гіпотензією і зниженим виділенням сечі. Утім, якщо немає жодної відповіді на лікування, введення препарату слід припинити (табл. 6).

Таблиця 6. Спосіб призначення позитивних інотропних засобів у хворих з ГСН

Препарати Болюс Інфузія

Добутамін

Ні

2–20 мкг/кг/хв. (стимуляція β‑рецепторів)

Допамін

Ні

• <3 мкг/кг/хв.: нирковий ефект (стимуляція допамінових рецепторів)

• 3–5 мкг/кг/хв.: стимуляція β‑рецепторів

• >5 мкг/кг/хв.: стимуляція β‑рецепторів і α-рецепторів (вазопресорна дія)

Мілринон

25–75 мкг/кг протягом 10–20 хв.

0,375–0,75 мкг/кг/хв.

Еноксимон

0,25–0,75 мкг/кг/хв.

1,25–7,5 мкг/кг/хв.

Левосимендан

12–24 мкг/кг2 протягом 10 хв.

0,1 мкг/кг/хв., із зменшенням до 0,005 або збільшенням до 0,2 мкг/кг/хв.

Норадреналін

Без болюсу

0,2–1,0 мкг/кг/хв.

Адреналін

1 мг внутрішньовенно при проведенні ре­аніма­цій­них заходів, повторно — через 3–5 хв.

0,05–0,5 мкг/кг/хв.

Добутамін рекомендований при наявності ознак периферичної гіпоперфузії (гіпотензія, зниження функції нирок з або без застійних проявів або набряку легень, рефрактерних до терапії діуретиками і вазодилятаторами в оптимальних дозах.

Добутамін використовується для збільшення серцевого викиду. Звичайно лікування починають з інфузії зі швидкістю 2–3 мкг/кг/хв., без навантажувальної дози. Швидкість інфузії можна змінювати залежно від симптомів, діуретичного ефекту та стану показників гемодинаміки. Гемодинамічна дія добутаміну залежить від дози, її збільшують до 20 мкг/кг/хв. Після припинення інфузії препарат швидко виводиться, тому він є дуже зручним інотропним засобом.

У пацієнтів, які отримують β-АБ метопролол, дозу добутаміну потрібно збільшити до 15–20 мкг/кг/хв. для відновлення його інотропного ефекту. Ефект добутаміну відрізняється в пацієнтів, які отримують карведилол: при застосуванні цього β-АБ інфузія високих доз добутаміну (5–20 мкг/кг/хв.) може призвести до збільшення опору легеневих судин.

Інотропний ефект добутаміну доповнює ефект інгібіторів фосфодіестерази (ІФДЕ). Тривала інфузія добутаміну (понад 24–48 год.) асоціюється з розвитком толерантності і частковою втратою гемодинамічних ефектів. Припинення застосування добутаміну може супроводжуватись відновленням гіпотензії, проявів застою та ниркової недостатності. Інколи для уникнення цих проявів дозу добутаміну зменшують дуже поступово (наприклад, кожного дня кроками по 2 мкг/кг/хв.). Водночас оптимізують терапію пероральними вазодилятаторами, такими як гідралазин і/або ІАПФ. Інколи під час цієї фази неможливо уникнути деяких проявів ниркової недостатності або гіпотензії.

Інфузія добутаміну супроводжується збільшенням частоти виникнення передсердних і шлуночкових аритмій. Цей ефект залежить від дози, він більш виразний, ніж при застосуванні ІФДЕ, і може вимагати негайної компенсації калію у разі внутрішньовенного застосування діуретиків. Лімітуючим параметром також може бути тахікардія; крім того, інфузія добутаміну може спричинити біль у грудній клітці у пацієнтів з ІХС. При введенні добутаміну на фоні гібернованого міокарда початкове поліпшення скоротливості відбувається ціною некрозу міоцитів та втрати резервів відновлення міокарда. У пацієнтів з ГСН не здійснювали контрольованих досліджень з застосуванням добутаміну; у деяких дослідженнях засвідчено збільшення частоти несприятливих серцево-судинних подій.

Інгібітори фосфодіестерази. У клінічній практиці застосовують препарати з групи ІФДЕ мілринон і еноксимон. У хворих з ГСН ці препарати проявляють відчутні інотропний, люзитропний та периферичний вазодилятуючий ефекти із збільшенням серцевого викиду й ударного об’єму, з одночасним зменшенням тиску в легеневій артерії, ТЗЛК, опору в системних і легеневих судинах. Гемодинамічний профіль цих препаратів є проміжним між “чистими” вазодилятаторами, такими як нітропрусид, і препаратами з домінуючою інотропною дією, такими як добутамін. Оскільки точка прикладання ІФДЕ є дистальною до β-адренергічних рецепторів, ці препарати зберігають свою дію навіть при супутній терапії β-АБ.

ІФДЕ показані за наявності ознак периферичної гіпоперфузії з або без ознак застою, рефрактерного до застосування діуретиків і вазодилятаторів в оптимальних дозах, і при збереженому рівні АТ. Цим препаратам можна віддати перевагу порівняно з добутаміном у пацієнтів, які отримують супутню терапію β-АБ, і/або при неадекватному ефекті добутаміну.

У клінічній практиці мілринон застосовують болюсом у дозі 25 мкг/хв. протягом 10–20 хв. з подальшою тривалою інфузією в дозі 0,375–0,75 мкг/кг/хв. Еноксимон застосовують болюсом у дозі 0,25–0,75 мг/кг з подальшою інфузією 1,25–7,5 мкг/кг/хв. Гіпотензія, спричинена надмірною периферичною венодилятацією, — несприятливий ефект, який переважно спостерігають у пацієнтів з низькими тисками наповнення. Її можна уникнути, розпочавши інфузію без болюсу. При застосуванні мілринону і еноксимону нечасто (в 0,4% випадків) спостерігається тромбоцитопенія.

Даних щодо впливу ІФДЕ на результати у хворих з ГСН недостатньо. Утім, є застереження щодо безпеки застосування цих препаратів, особливо у пацієнтів із серцевою недостатністю ішемічної етіології.

Левосимендан. Цей препарат має два основні механізми дії: підвищення чутливості скоротливих протеїнів, відповідальних за скорочення серцевих волокон, до іонів кальцію, а також відкриття калієвих каналів у гладкій мускулатурі, які забезпечують периферичну вазодилятацію. Левосимендан може мати також ефекти інгібітору фосфодіестерази. Його потужний ацетильований метаболіт також є залежним від концентрації кальцієвих каналів “сенситайзером” до іонів кальцію. Час півжиття препарату становить приблизно 80 годин, чим можна пояснити тривале збереження гемодинамічних ефектів 24-годинної інфузії левосимендану.

Левосимендан показаний пацієнтам з симптомною серцевою недостатністю з низьким серцевим викидом, яка виникла внаслідок систолічної дисфункції міокарда, без тяжкої гіпотензії. Звичайно його призначають у вигляді тривалої внутрішньовенної інфузії у дозі 0,05–0,1 мг/кг/хв., перед якою вводять навантажувальну дозу 12–24 мкг/кг протягом 10 хвилин. Гемодинамічні ефекти препарату залежать від дози, а швидкість інфузії можна титрувати до максимального рівня 0,2 мг/кг/хв. Більшість клінічних даних були отримані з застосуванням внутрішньовенної інфузії тривалістю від 6 до 24 годин, але гемодинамічні ефекти зберігаються протягом >48 годин після припинення інфузії.

Інфузія левосимендану в пацієнтів з гостро декомпенсованою серцевою недостатністю внаслідок систолічної дисфункції ЛШ асоціювалась з залежним від дози збільшенням серцевого викиду й ударного об’єму, зменшенням ТЗЛК, опору системних та легеневих судин, незначним збільшенням ЧСС і зниженням АТ. Зменшення задишки, втоми і сприятливі результати були показані в рандомізованих дослідженнях з порівняння левосимендану і добутаміну. На відміну від добутаміну, відповідь показників гемодинаміки на введення левосимендану зберігається і є навіть більш виразною, у пацієнтів, які отримують β-АБ.

При інфузії левосимендану у високій дозі описували тахікардію і гіпотензію, і тому її не рекомендують пацієнтам з рівнем систолічного АТ < 85 мм рт. ст. Застосування левосимендану не асоціювалось із збільшенням частоти виникнення злоякісних аритмій при порівнянні з плацебо або добутаміном. Описували залежне від дози зменшення гематокриту, гемоглобіну і калію плазми, імовірно, внаслідок вазодилятації та вторинної нейрогуморальної активації.

Вазопресорна терапія у хворих з кардіогенним шоком. Коли, незважаючи на збільшення серцевого викиду, з допомогою комбінації інотропних засобів і введення рідини не вдається відновити адекватну перфузію артерій і органів, може стати потрібною терапія вазопресорами. Ці препарати можуть бути негайно застосовані для підтримання життя і збереження перфузії при життєво небезпечній гіпотензії. Оскільки кардіогенний шок асоціюється з високим опором судин, будь-який вазопресорний засіб слід застосовувати обережно і лише тимчасово, оскільки його введення може призвести до збільшення післянавантаження декомпенсованого серця і подальшого погіршення органного кровотоку.

Адреналін і норадреналін. Адреналін — катехоламін з високою схильністю до β1-, β2- і α‑рецепторів. Звичайно його застосовують у вигляді інфузії в дозах 0,05–0,5 мкг/кг/хв., при рефрактерності до введення добутаміну та збереженні гіпотензії. Доцільно здійснювати пряме моніторування АТ і оцінювати зміни гемодинаміки з допомогою катетеризації легеневої артерії.

Норадреналін — катехоламін з високою схильністю до α-рецепторів, який звичайно застосовується для підвищення системного опору судин. Індуковане норадреналіном збільшення ЧСС менш виразне, ніж при застосуванні адреналіну. Дозування подібне до дозування адреналіну. Норадреналін у дозі 0,2–1,0 мкг/кг/хв. доцільно застосовувати у ситуаціях з низьким рівнем АТ внаслідок зниженого системного судинного опору, наприклад, при септичному шоку. Норадреналін часто комбінують з добутаміном для поліпшення стану гемодинаміки. Введення норадреналіну може супроводжуватися погіршенням органного кровопостачання.

Серцеві глікозиди. Ці препарати пригнічують міокардіальну Na+/K+ АТФ-азу, посилюючи механізми обміну іонів кальцію і натрію, що забезпечує позитивну інотропну дію. У хворих з серцевою недостатністю послаблюється позитивний інотропний ефект після стимуляції β‑адренорецепторів і порушується позитивний зв’язок сила-частота. На відміну від β‑адреноміметиків, позитивний інотропний ефект серцевих глікозидів не змінюється в декомпенсованому серці, а зв’язок сила-частота частково відновлюється. При ХСН серцеві глікозиди зменшують симптоми і поліпшують клінічний стан, зменшуючи ризик госпіталізації внаслідок серцевої недостатності, але без ефектів на виживання. У хворих з ГСН серцеві глікозиди незначно підвищують серцевий викид і зменшують тиски наповнення шлуночків серця. У пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю після епізодів гострої декомпенсації серцеві глікозиди ефективні для запобігання новій декомпенсації. Предиктори таких сприятливих ефектів — наявність третього тону серця, виразної дилятації ЛШ, розтягнення яремних вен під час епізоду ГСН.

Утім, у пацієнтів з серцевою недостатністю після ГІМ серцеві глікозиди чинили несприятливий вплив на наслідки. Більше того, підвищення активності креатинкінази було більш відчутним при застосуванні серцевих глікозидів. Крім того, у пацієнтів з ГІМ і ГСН застосування дигоксину було предиктором проаритмічних подій. Тому інотропну підтримку серцевими глікозидами не можна рекомендувати хворим з ГСН, зокрема після ГІМ.

Показанням для застосування серцевих глікозидів у хворих з ГСН може бути серцева недостатність, індукована тахікардією, наприклад, при фібриляції передсердь з недостатнім контролем ЧСС іншими препаратами, такими як β-АБ. Жорсткий контроль ЧСС при тахіаритмії з проявами ГСН сприяє зменшенню симптомів серцевої недостатності. Протипоказання для призначення серцевих глікозидів — брадикардія, атріовентрикулярна блокада другого або третього ступеня, синдром слабості синусового вузла, синдром каротидного синуса, синдром Вольфа-Паркінсона-Вайта, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія, гіпокаліємія, гіперкальціємія.

Підготував Олег Жарінов

Закінчення в наступному числі журналу

  • * Продовження. Початок у попередньому числі журналу.
  • 2 Таке дозування рекомендують нині. У пацієнтів з гіпотензією застосування препарату слід починати без болюсу.