РАНДОМІЗОВАНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Порівняння інтенсивного і помірного зниження ліпідів за допомогою статинів після гострого коронарного синдрому

Скорочений виклад

C. P. Cannon, E. Braunwald, C. H. McCabe et al.
N Engl. J. Med 2004; 350; 15

Kілька великих рандомізованих контрольованих досліджень засвідчили, що зниження холестерину за допомогою статинів зменшує ризик смерті і серцево-судинних ускладнень при широкому спектрі рівнів холестерину незалежно від того, чи мають пацієнти ІХС в анамнезі. Дози статинів, які використовували в цих дослідженнях, знижували холестерин ліпопротеїдів низької густини (Х-ЛПНГ) на 25–35%, і в нинішніх рекомендаціях радять досягати цільового рівня Х-ЛПНГ у пацієнтів з встановленим діагнозом ІХС чи діабетом менше 2,6 ммоль/л. Невідомо, чи подальше зниження ліпідів за допомогою статинів збільшить клінічну користь. Тому було сконструйовано дослідження PROVE IT-TIMI 22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy — Thrombolysis in Myocardial Infarction), щоб порівняти стандартний ступінь зниження Х-ЛПНГ приблизно до 2,6 ммоль/л при застосуванні правастатину в дозі 40 мг/день з більш інтенсивним зниженням Х-ЛПНГ до приблизно 1,8 ммоль/л при застосуванні 80 мг аторвастатину* на день, як засобу запобігання смерті чи серйозним серцево-судинним подіям у пацієнтів з гострим коронарним синдромом (ГKС).

*В Україні препарат зареєстрований компанією “Пфайзер” під назвою ЛІПРИМАР.

Методи

Популяція пацієнтів

Між 15 листопада 2000 року і 22 грудня 2001 року в дослідження залучили 4162 пацієнтів у 349 клінічних центрах восьми країн. Включали чоловіків і жінок віком понад 18 років, якщо їх госпіталізували з приводу гострого коронарного синдрому — гострого інфаркту міокарда (з елевацією сегмента ST або без неї) або нестабільною стенокардією високого ризику. Пацієнти повинні були бути у стабільному стані, і якщо планувалась балонна ангіопластика, то їх включали після виконання останньої. Рівень загального холестерину у крові повинен був бути 6,21 ммоль/л або нижчий (визначали в перші 24 години після початку гострого коронарного синдрому). Якщо на момент включення в дослідження пацієнти отримували ліпідознижуюче лікування, то загальний холестерин повинен був бути 5,18 ммоль/л чи нижчий.

Протокол дослідження

Пацієнти отримували стандартне медикаментозне або інвазивне лікування з приводу ГKС, у тому числі аспірин у дозі 75–325 мг на день з клопідогрелем чи варфарином або без них. Пацієнтам не дозволяли приймати будь-яке ліпідознижуюче лікування, за винятком досліджуваних препаратів. Пацієнтам рандомізовано призначали 40 мг правастатину або 80 мг аторвастатину один раз на день із застосуванням подвійно-сліпого, подвійно-замаскованого методу. Kрім того, пацієнтів рандомізували на призначення 10-денного курсу гатифлоксацину або плацебо кожен місяць протягом терміну дослідження. Результати антибіотикового компонента дослідження в цій статті не повідомляються.

Пацієнтів обстежували в динаміці на 30-й день, через 4 місяці і кожні 4 місяці аж до остаточного візиту в серпні-вересні 2003 року.

За пацієнтами стежили від 18 до 36 місяців (середній термін спостереження — 24 місяці). Під час спостереження було втрачено 8 пацієнтів (0,2%).

Kінцеві точки

Параметром первинної ефективності був час від моменту рандомізації до першого виникнення одного з компонентів первинної кінцевої точки: смерть від будь-якої причини, інфаркт міокарда, задокументована нестабільна стенокардія, що вимагає повторної госпіталізації, реваскуляризація за допомогою або черезшкірного коронарного втручання, або АKШ (якщо ці процедури було виконано принаймні через 30 днів після рандомізації) й інсульт. Вторинними кінцевими точками були ризик смерті від ІХС, нефатальний інфаркт міокарда чи реваскуляризація, якщо її було виконано принаймні через 30 днів після рандомізації, ризик смерті від ІХС чи нефатальний ІМ, а також ризик індивідуальних компонентів первинної кінцевої точки.

Результати

Обидві групи пацієнтів були подібними стосовно вихідних характеристик. Середній вік пацієнтів становив 58 років, 22% з них були жінками. В анамнезі 18% пацієнтів мали ІМ, 11% перенесли операцію АKШ і 18% мали цукровий діабет. Причиною госпіталізації приблизно у третини пацієнтів була нестабільна стенокардія високого ризику, у третини — інфаркт міокарда без елевації сегмента ST і ще в однієї третини — ІМ з елевацією сегмента ST. Перед рандомізацією 69% пацієнтам було виконано черезшкірне коронарне втручання з приводу гострого коронарного синдрому. 25% пацієнтів отримували статини на момент виникнення індексної події.

На момент рандомізації середній рівень Х-ЛПНГ був 2,74 ммоль/л перед тим, як було призначено лікування статинами у кожній групі (див. рис. 1). Середні рівні Х-ЛПНГ, яких вдалось досягти при лікуванні, були 2,46 ммоль/л для групи правастатину і 1,6 ммоль/л для групи аторвастатину (Р < 0,001). Серед 2985 пацієнтів (75%), які до рандомізації не приймали статини, середні рівні Х-ЛПНГ знизились на 22% на 30-й день лікування у групі правастатину і на 51% у групі аторвастатину (P < 0,001). Як і передбачали, серед 990 пацієнтів, які до рандомізації приймали статини (25%), рівні Х-ЛПНГ практично не змінились від вихідного рівня у групі правастатину, тоді як вони знизились на додаткових 32% у групі аторвастатину (P < 0,001). Середні рівні холестерину ліпопротеїдів високої густини (Х-ЛПВГ) зросли в середньому на 8,1% у групі правастатину і на 6,5% у групі аторвастатину (P < 0,001). Середні рівні С-реактивного протеїну знизились із 12,3 мг/л у кожній групі до 2,1 мг/л у групі правастатину і 1,3 мг/л у групі аторвастатину (P < 0,001).

img 1

Рис. 1. Медіана холестерину ліпопротеїдів низької густини протягом дослідження. Щоб перевести показник Х-ЛПНГ у ммоль/л, треба помножити його на 0,02586.

Первинна кінцева точка

Для всіх рандомізованих пацієнтів частота виникнення первинної кінцевої точки (метод Kаплана-Мейєра) через два роки була 26,3% у групі правастатину і 22,4% у групі аторвастатину, що представляє 16% зниження співвідношення ризику на користь аторвастатину (Р = 0,005; 95% ДІ 5–26%) (див. рис. 2). Переваги високої дози аторвастатину порівняно зі стандартною дозою правастатину з’явились дуже рано (на 30-й день) і ця тенденція зберігалася протягом усього часу спостереження. Ризик виникнення вторинної кінцевої точки (смерть унаслідок ІХС, ІМ чи реваскуляризація) також знизився на 14% у групі аторвастатину (Р = 0,029), через два роки вторинна кінцева точка виникла в 19,7% пацієнтів у групі аторвастатину і в 22,3% пацієнтів у групі правастатину. Ризик смерті, ІМ чи ургентної реваскуляризації у групі аторвастатину знизився на 25% (P < 0,001).

img 2

Рис. 2. Оцінка методом Kаплана-Мейєра частоти виникнення первинної кінцевої точки (смерть від будь-якої причини або серйозна серцево-судинна подія).
Інтенсивне зниження ліпідів за допомогою 80 мг аторвастатину порівняно з помірним зниженням ліпідів за допомогою 40 мг правастатину знизило співвідношення ризику смерті або серйозної серцево-судинної події на 16%.

Серед індивідуальних компонентів первинної кінцевої точки незмінно виявляли переваги на користь високої дози аторвастатину порівняно із стандартною дозою правастатину: зниження необхідності реваскуляризації на 14%, зниження ризику повторної нестабільної стенокардії на 29% і зниження смерті або ІМ на 18%.

Переваги високої дози аторвастатину зберігались в усіх наперед визначених підгрупах, у тому числі чоловіків і жінок, у пацієнтів із нестабільною стенокардією й ІМ, а також у пацієнтів з ЦД і без нього. Переваги були більшими серед пацієнтів з вихідним рівнем Х-ЛПНГ принаймні 3,2 ммоль/л (зниження співвідношення ризику на 34%), тоді як у пацієнтів з вихідним рівнем Х-ЛПНГ менше 3,2 ммоль/л це зниження ризику становило 7%.

Переносимість і безпека

Частота припинення лікування внаслідок виникнення побічних ефектів або з інших причин становила 21,4% у групі правастатину і 22,8% у групі аторвастатину через 1 рік спостереження і відповідно 33 і 30,4% через два роки. Відсоток пацієнтів, у яких виявили підвищення рівнів аланінамінотрансферази, що перевищувало у три рази верхню межу норми, становив 1,1% у групі правастатину і 3,3% у групі аторвастатину. Прийом досліджуваного медикаменту був припинений лікарями внаслідок виникнення міальгії або болю м’язів чи внаслідок зростання рівнів креатинкінази у 2,7% пацієнтів з групи правастатину і у 3,3% пацієнтів з групи аторвастатину. У жодній групі не було виявлено випадків рабдоміолізу.

Обговорення

При порівнянні двох режимів лікування статинами з різним потенціалом щодо зниження холестерину з метою запобігання серцево-судинним подіям було виявлено, що інтенсивна терапія високими дозами аторвастатину знизила середній рівень Х-ЛПНГ до 1,6 ммоль/л порівняно із 2,46 ммоль/л при застосуванні стандартної дози правастатину. Серед пацієнтів, яких госпіталізували з приводу гострого коронарного синдрому, більш інтенсивний режим лікування привів до нижчого ризику смерті від будь-якої причини чи виникнення серйозної серцевої події, ніж менш виражений ступінь зниження ліпідів із застосуванням стандартної дози правастатину. Хоча попередні плацебо-контрольовані дослідження засвідчили, що стандартна доза статину є корисною, ми продемонстрували, що більш інтенсивне зниження ліпідів суттєво збільшує цю клінічну користь.

Хоча точний механізм позитивного ефекту не можна встановити лише на підставі наших результатів, величина позитивного ефекту, який дала доза аторвастатину 80 мг, відповідає тому, що ми очікували на підставі більшого ступеня зниження ліпідів, який характерний для цього режиму лікування. У дослідженні HPS лікування статином викликало зниження рівня Х-ЛПНГ на 1,03 ммоль/л нижче від показника у групі плацебо, і це супроводжувалось 25% зниженням частоти серцево-судинних подій. У нашому дослідженні рівень Х-ЛПНГ був на 0,85 ммоль/л нижчим у групі аторвастатину, ніж у групі правастатину. Ця відмінність мала б транслюватись у 20% зниження частоти клінічних подій, що є дуже близьким до тих 16%, які ми виявили, і цю відмінність можна пояснити різним ступенем зниження Х-ЛПНГ. Однак ми не можемо виключити можливості, що відмінність у клінічних наслідках може бути наслідком частково плейотропних ефектів (не пов’язаних з ліпідами), які можуть відрізнятись між двома статинами. Майбутні дослідження, в яких будуть застосовувати різні дози того самого статину, повинні допомогти відповісти на це запитання.

Інтенсивна терапія високою дозою аторвастатину мала незмінний позитивний ефект на частоту виникнення серцевих подій, у тому числі — суттєве 29% зниження ризику повторної нестабільної стенокардії і 14% зниження необхідності реваскуляризації.

Зниження частоти клінічних подій при застосуванні більш інтенсивної ліпідознижуючої терапії ставало очевидним уже через 30 днів після початку лікування. Таке швидке виникнення позитивного ефекту подібне до того, про яке повідомляли в дослідженні MIRACL і в попередніх обсерваційних дослідженнях. Ми вивчали пацієнтів, яких госпіталізували з приводу ГKС, і залучали їх у дослідження відразу після стабілізації їх стану. У 75% пацієнтів застосовували ранню інвазивну стратегію і більшість з них також приймали численні медикаменти для вторинної профілактики, у тому числі антитромбоцитарну терапію, бета-блокатори і інгібітори АПФ (а також досліджуваний статин). Проте ми виявили раннє розходження кривих подій у групі більш інтенсивного зниження ліпідів, яке зберігало тенденцію до кінця дослідження. Це раннє зниження частоти подій у пацієнтів з гострими коронарними синдромами контрастує з тривалим проміжком часу приблизно в 1–2 роки, який потрібен був для досягнення відмінностей у попередніх дослідженнях статинів при хронічному атеросклерозі. Сказане дає змогу зробити припущення, що ця популяція пацієнтів з гострими коронарними синдромами, в яких відбувся розрив атеросклеротичної бляшки і які часто мають багато додаткових нестабільних бляшок, можуть отримати особливу користь від раннього й інтенсивного зниження ліпідів при лікуванні статинами. Нинішні рекомендації Американського коледжу кардіології і Американської серцевої асоціації радять розпочинати ліпідознижуючу терапію в момент виписування пацієнтів з ГKС із стаціонару з метою довготривалої вторинної профілактики. Наші дані є доказом того, що таке лікування також забезпечує захист від ранніх повторних серцево-судинних подій.

Після раннього розходження кривих клінічних подій ми спостерігали збереження позитивного ефекту лікування аторвастатином протягом усього періоду спостереження — 2,5 року. З цього дослідження не можна визначити, чи цей тривалий позитивний ефект був наслідком тривалої інтенсивної ліпідознижуючої терапії, чи результатом раннього позитивного ефекту у стабілізації нестабільних бляшок за допомогою раннього й інтенсивного лікування після настання гострої події. Також не можна визначити, чи ці клінічні переваги не є наслідком інших відмінностей між статинами. Однак наші знахідки свідчать, що пацієнти з гострими коронарними синдромами, які отримують ранню й інтенсивну ліпідознижуючу терапію, продовжують отримувати користь і у хронічній фазі атеросклерозу, якщо вони продовжують приймати цю високу дозу статину.

Наші знахідки про збереження користі інтенсивної ліпідознижуючої терапії під час фази спостереження збігаються з даними досліджень, в яких подібний підхід сповільнював прогресування атеросклерозу в пацієнтів із стабільною ІХС, а також у тих, кому виконували АKШ, і які також засвідчили більш виражене зниження товщини інтими-медії сонної артерії. Хоча наше дослідження засвідчило переваги лікування протягом лише 2,5 року, нині тривають дослідження, в які залучають пацієнтів із стабільним атеросклерозом і які будуть визначати клінічні наслідки при п’ятирічному інтенсивному лікуванні, порівняно з ліпідознижуючим лікуванням середньої інтенсивності.

Важливо відзначити, що наші дані щодо безпеки й ефективності було отримано в добре дібраний і моніторованій популяції пацієнтів (наприклад, ми виключали пацієнтів, які одночасно отримували сильні інгібітори цитохрому Р-450, оскільки це інтегральний шлях метаболізму аторвастатину). Хоча обидва препарати переважно переносились добре, при високій дозі аторвастатину спостерігалось суттєво більше пов’язаних з печінкою побічних ефектів, ніж при стандартній дозі правастатину. Пацієнти в загальній клінічній практиці переважно мають більше супутніх станів, ніж пацієнти з нашого дослідження, і вони можуть гірше переносити високу дозу статину, ніж дібрані нами хворі. Тому лікарі повинні враховувати ці фактори, застосовуючи результати нашого дослідження у клінічній практиці.

Національна освітня програма з холестерину США і Європейські рекомендації радять досягати в пацієнтів з ІХС цільового рівня Х-ЛПНГ менше 2,6 ммоль/л. Оскільки в нашому дослідженні в пацієнтів з групи аторвастатину вдалось досягти суттєво нижчого рівня Х-ЛПНГ, наші результати дають підставу зробити висновок, що після гострого коронарного синдрому цільовий рівень Х-ЛПНГ може бути ще нижчим, ніж той, якого радять досягати в нинішніх рекомендаціях.

Інтенсивна терапія статинами — дуже багато змін у профілактиці серцево-судинних захворювань (редакційна стаття)

Скорочений виклад

E. J. Topol
N Engl. J. Med 2004; 350; 15

При лікуванні атеросклеротичного ураження судин статини вже перевершили всі інші класи медикаментів стосовно зниження частоти виникнення таких негативних клінічних подій, як смерть, інфаркт міокарда та інсульт. 10 років тому їх ефективність уперше було засвідчено результатами дослідження 4S (the Scandinavian Simvastatin Survival Study) — дослідження, яке забезпечило остаточні докази переваг симвастатину, порівняно з плацебо, у поліпшенні виживання. У 1996 році статини назвали “чудо-ліками” і відзначили, що вони недостатньо застосовуються у клінічній практиці. Видатні кардіологи навіть стверджували, що в майбутньому вдасться взагалі позбутись інфарктів міокарда. Насамперед вважали, що переваги статинів були наслідком зниження рівня холестерину ЛПНГ.

У 2002 році дослідження HPS (Heart Protection Study) не лише підтвердило переваги статинів, а й породило нові запитання. Це дослідження, найбільше з досліджень статинів, засвідчило, що загалом 25% зниження частоти коронарних подій асоціювалось із зниженням холестерину ЛПНГ на 1,03 ммоль/л. Також дуже важливо, що пацієнти з нормальними вихідними рівнями Х-ЛПНГ, тобто нижче 2,6 ммоль/л (відповідно до нинішніх рекомендацій Національної освітньої програми з холестерину щодо лікування), отримували стільки ж користі від лікування, як і пацієнти з вищими рівнями Х-ЛПНГ. Через цю несподівану знахідку постало питання про те, чи позитивний ефект статинів можна повністю пояснити лише їх впливом на Х-ЛПНГ.

Було зроблено припущення про плейотропні ефекти статинів (термін, яким називають кілька окремих і, очевидно, не пов’язаних зі зниженням рівнів Х-ЛПНГ ефектів), які можуть мати значення у виявленні позитивної дії статинів при найрізноманітніших захворюваннях, у тому числі розсіяному склерозі, хворобі Альцгаймера і неішемічній кардіомірпатії, у запобіганні переломам кісток і навіть у зниженні частоти деяких типів раку. Необхідні додаткові докази, щоб підтвердити позитивний ефект статинів при цих різноманітних станах, але різноманітні ефекти цих ліків не можна пояснити лише зниженням холестерину. У більшості випадків їх позитивний ефект пояснюють загальною протизапальною дією.

Практично все, що ми знали про те, як діють статини при ІХС, було отримано з попередніх плацебо-контрольованих досліджень, доки не з’явилися результати двох останніх, щойно опублікованих рандомізованих досліджень. У дослідженні REVERSAL (Reversing Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering) Nissen і співавт. порівнювали аторвастатин з правастатином, щоб визначити, чи ступінь прогресування атеросклерозу в коронарних артеріях може відрізнятися при застосуванні двох різних статинів (контроль прогресування здійснювали за допомогою внутрішньокоронарного ультразвуку). Протягом 18-місячного лікування у 502 пацієнтів із стабільною ІХС, які підходили для оцінки, аторвастатин перевершив правастатин у своїй здатності обмежувати прогресування атеросклерозу. При застосуванні аторвастатину було досягнуто суттєво нижчих рівнів Х-ЛПНГ, проте докладний аналіз засвідчив, що саме по собі зниження Х-ЛПНГ не може пояснити всіх відмінностей в ефективності. Хоча це дослідження і не було сконструйоване для того, щоб визначати відмінності у клінічних наслідках, воно привернуло до себе велику увагу, оскільки було зроблено висновки про корисність більш інтенсивної ліпідознижуючої терапії.

У цьому номері NEJM Cannon і співавт. повідомляють результати дослідження PROVE-IT, в якому порівнювали ефекти на клінічні наслідки тієї самої дози аторвастатину (80 мг/день) і правастатину (40 мг/день), що застосовувалась у дослідженні REVERSAL. У 4162 пацієнтів з гострими коронарними синдромами, за якими стежили в середньому 24 місяці, аторвастатин мав переваги над правастатином, викликавши 16% зниження ризику виникнення первинної кінцевої точки (серйозні серцево-судинні події). Переваги аторвастатину з’явились дуже рано, навіть у перші 30 днів лікування, і вони були незмінними в усіх підгрупах. Смертність від усіх причин була знижена на 28% і кожний інший індивідуальний показник свідчив про переваги аторвастатину, за винятком інсульту, для якого між групами суттєвої відмінності не було.

Такий результат став великою несподіванкою з кількох причин. По-перше, дослідження було сконструйоване таким чином, щоб засвідчити те, що правастатин не гірший порівняно з аторвастатином, а не навпаки, підкреслити переваги аторвастатину. По-друге, позитивний ефект з’явився надзвичайно швидко, тоді як у плацебо-контрольованих дослідженнях (таких як 4S і HPS) повинно було минути 18 місяців до того, як криві клінічних подій почали розходитись. По-третє, очікували, що коротка тривалість спостереження, використання “м’яких” кінцевих точок у композитному показнику і відносно невелика кількість пацієнтів зробить неможливим виявити відмінності між ефектами двох статинів. Нині проводяться три інші великі дослідження, в яких порівнюють різні статини або різні дози того самого статину, популяція дослідження коливається від 8888 до 12000 пацієнтів і термін спостереження в динаміці становить 5 років.

Якщо їх взяти разом, то дослідження REVERSAL і PROVE-IT є передвісниками великих змін у кардіології. Раніше вважали оптимальним знижувати Х-ЛПНГ до менш ніж 2,6 ммоль/л. Біля цієї аксіоми нині поставили великий знак запитання, оскільки ми вже знаємо, що на прогресування атеросклерозу і клінічні наслідки можна більш суттєво вплинути агресивнішим застосуванням статинів. Справді, 80-мг доза аторвастатину є найбільш інтенсивним режимом зниження Х-ЛПНГ, для якого є в наявності дані про клінічні наслідки. На жаль, ми не знаємо точного механізму дії, який відповідальний за переваги аторвастатину. Препарат є ліпофільним, тоді як правастатин водорозчинний, але це лише одна особливість профілю цих препаратів. Аналіз надалі ускладнюється тим фактом, що зниження Х-ЛПНГ викликає інші протизапальні ефекти, такі як зниження рівнів високочутливого С-реактивного протеїну (СРП) і розчинної ліганди СD40. Однак немає кореляції між Х-ЛПНГ і маркерами запалення.

Навіть у цих двох дослідженнях результати стосовно маркерів запалення мають розбіжність. У пацієнтів з дослідження REVERSAL, які мали стабільну ІХС, відзначили виражені відмінності у ступені зниження рівня СРП між двома препаратами, тоді як у дослідженні PROVE-IT, в яке включали пацієнтів з гострими коронарними синдромами (тобто які мали нестабільні бляшки), виявили відносно незначну відмінність у ступені зниження СРП. Немає сумніву в доцільності додаткових досліджень, щоб виявити незалежні і взаємопов’язані ефекти статинів на рівні Х-ЛПНГ і на запальний процес в артеріях.

Значення основного моменту — тобто нової ери інтенсивної терапії статинами — неможливо переоцінити. Навіть нині лише невеликий відсоток пацієнтів, яких необхідно лікувати статинами, отримують таке лікування. На основі критеріїв, які є в нинішніх рекомендаціях, підраховано, що 36 млн людей у США повинні отримувати статин, тоді як цей препарат насправді отримують лише 11 млн. У світі ця розбіжність є навіть більш вражаючою: більше 200 млн людей підпадають під критерії призначення статину, тоді як лише 25 млн отримують це лікування. Однією з найважливіших причин цього недостатньо активного лікування є вартість препаратів, а більш агресивне застосування статинів лише підсилить цю проблему. Рекомендована стартова доза аторвастатину є 10 мг на день, у США ця доза в аптеках коштує $900 на рік. 80-мг доза буде коштувати $1400 на рік. Статини є рецептурними препаратами, на які в США витрачається найбільше грошей, — 12,5 млрд доларів на рік. Лікування на основі нових даних може суттєво збільшити ці витрати.

Kрім імовірних змін у клінічній практиці, отримано і багато інших уроків для клінічних дослідників. Поєднання дослідження, в якому вивчались клінічні наслідки (PROVE-IT) з дослідженням, в якому прогресування атеросклерозу вивчали за допомогою внутрішньокоронарного УЗ (REVERSAL), і в яких застосовували ідентичні дози двох препаратів, дає вагоме підтвердження для внутрішньосудинного УЗ як сурогатної оцінки клінічних переваг антиатеросклеротичних засобів. Цьому підходу передували порівняльні дослідження статинів, при яких використовували двомірну ультрасонографію, щоб визначити товщину інтими-медії сонної артерії. Kрім того ці два дослідження підкреслюють необхідність виконувати більше прямих порівнянь препаратів у межах того самого класу. Ми довго страждали від невігластва через відсутність порівняльних даних про подібні препарати, і настав час змінити таку ситуацію.

Скоро буде дуже багато змін у профілактиці і лікуванні атеросклеротичного ураження артерій. Пропорційне зниження серйозних клінічних наслідків при агресивній терапії статинами має те саме значення для медицини, як і дані, отримані при порівнянні статинів із плацебо. Інтенсивне лікування статинами, яке моніторують за допомогою визначення холестерину ЛПНГ або біологічних маркерів запалення, імовірно, викличе ще більший поступ у реалізації повного потенціалу цього чудового класу препаратів.

Підготував Володимир Павлюк