КОНСУЛЬТАНТ

Діагностика та лікування гіпонатріємії

Kian Peng Goh
Am Fam Physician 2004;69:2387-94

Гіпонатріємія — зниження рівня натрію у плазмі крові до рівня нижче як 135 ммоль/л — трапляється часто у клінічній практиці. Гостра або симптоматична гіпонатріємія спричинює значну хворобливість та смертність (остання у госпіталізованих пацієнтів може сягати 17,9%). Хворобливість також спричинюється швидкою корекцією гіпонатріємії. Оскільки існує багато причин гіпонатріємії і її лікування залежить від етіології, необхідний логічний та ефективний підхід до діагностики та лікування пацієнтів з гіпонатріємією.

Баланс води та натрію

Осмолярність плазми крові — основний показник гомеостазу води у всьому організмі — визначається кількістю розчинних частинок, наявних в 1 кг плазми. Її обчислюють у ммоль/л за такою формулою:

2 х [Na] + [сечовина] + [глюкоза]

Натрій в організмі перебуває переважно позаклітинно, тому будь-яке зростання його рівня спричинює підвищення осмотичного тиску, що стимулює центр спраги та секрецію вазопресину. Вазопресин діє на V2-рецептори ниркових канальців, підвищуючи реабсорбцію води. Якщо ж рівень позаклітинного натрію знижений, відбувається протилежний процес: пригнічується центр спраги та секреція вазопресину, внаслідок чого посилюється діурез. У більшості випадків гіпонатріємія виникає при зниженні виділення води з організму. Патофізіологія гіпонатріємії буде висвітлена нижче.

Клінічна симптоматика

Більшість хворих з гіпонатріємією безсимптомні. Симптоми, як звичайно, з’являються тоді, коли рівень натрію у плазмі падає до рівня нижче 120 ммоль/л, і часто є неспецифічними (наприклад, біль голови, загальмованість, нудота). У важких випадках домінують неврологічні та шлунково-кишкові симптоми. У міру падіння рівня натрію зростає ризик виникнення судом та коми. Поява симптоматики також залежить від швидкості зниження концентрації натрію у плазмі. При швидкому падінні рівня цього електроліту симптоматика може з’являтися навіть при концентрації натрію у плазмі більш як 120 ммоль/л. До несприятливих прогностичних факторів при вираженій гіпонатріємії в госпіталізованих пацієнтів належать наявність відповідної симптоматики, сепсис та дихальна недостатність.

Діагностика

На рисунку 1 подано алгоритм обстеження хворих з гіпонатріємією. Після виявлення гіпонатріємії слід провести клінічне обстеження хворого, починаючи з ретельного збирання анамнезу, для виявлення відповідної симптоматики та виключення таких важливих етіологічних факторів, як застійна серцева недостатність, порушення функції нирок або печінки, злоякісне захворювання, гіпотироз, хвороба Адіссона, втрати через ШKK, психіатричні розлади, нещодавнє вживання ліків, проведення операції або внутрішньовенної інфузії рідини. Після цього пацієнта зараховують до однієї з таких категорій: гіперволемія (набряки), гіповолемія (дефіцит ОЦK) або нормоволемія.

Обстеження хворого з гіпонатріємією

img 1

Рис. 1. Алгоритм для обстеження хворих з гіпонатріємією (за E. S. Koay, R. N. Walmsley, 1996). Усі за­хворю­ван­ня подано в порядку їх клінічної значущості.

Примітки. СНСАДГ — синдром невідповідної секреції антидіуретичного гормону, ТТГ — тиротропний гормон, АKТГ — адренокортикотропний гормон.

Гіперволемічна гіпонатріємія

Гіпонатріємія в поєднанні з набряками вказує на підвищення вмісту води та натрію в організмі, проте вміст води переважає рівень натрію, спричинюючи набряки. Основні етіологічні чинники гіперволемічної гіпонатріємії включають застійну серцеву недостатність, цироз печінки, ниркову недостатність та нефротичний синдром, їх можна легко діагностувати лише на основі анамнезу та фізикального обстеження.

Три основні причини гіперволемічної гіпонатріємії: серцева недостатність, цироз печінки та захворювання нирок (ниркова недостатність, нефротичний синдром).

Нормоволемічна та гіповолемічна гіпонатріємія

Гіпонатріємія у хворих з дефіцитом ОЦK спричинюється дефіцитом загального вмісту натрію та води в організмі з диспропорційно вищою втратою натрію, тоді як при нормоволемічній гіпонатріємії загальний вміст натрію в організмі нормальний або майже нормальний. Віддиференціювати гіповолемію від нормоволемії на основі клініки може бути важко, особливо при відсутності класичної симптоматики, такої як ортостатична гіпотензія та тахікардія.

Лабораторні ознаки гіповолемії, такі як підвищений гематокрит та співвідношення азоту сечовини крові [1] і креатиніну більш як 20, можуть бути відсутні. Так, дослідженням D. R. Thomas et al. (2003 р.) встановлено, що підвищене співвідношення азоту сечовини крові і креатиніну спостерігалося тільки у 68% пацієнтів з гіповолемією. У таких пацієнтів корисно визначити осмолярність плазми крові та концентрацію натрію в сечі. Нормальний, підвищений або знижений рівень осмолярності плазми дозволяє згрупувати пацієнтів у відповідні категорії, тоді як визначення концентрації натрію в сечі дозволяє встановити діагноз у хворих з низькою осмолярністю плазми крові.

Визначення осмолярності плазми крові

Нормальний рівень осмолярності плазми крові (280–300 ммоль/кг)

Поєднання гіпонатріємії та нормальної осмолярності плазми крові трапляється при псевдогіпонатріємії або ТУР-синдромі. Псевдогіпонатріємія трапляється внаслідок підвищеного вмісту в сироватці великих молекул, таких як білки та жири, по відношенню до натрію. Ці молекули не змінюють осмолярності плазми крові, спричинюючи стан, коли відносна концентрація натрію знижена, проте загальна осмолярність не змінюється. Цей стан у хворих з псевдогіпонатріємією викликають важкі ступені гіпертригліцеридемії та гіперпротеїнемії. Такі хворі, як звичайно, нормоволемічні.

ТУР-синдром (стан після трансуретральної резекції простати) спричинюється абсорбцією великого об’єму гіпотонічної промивної рідини під час операції і характеризується гіпонатріємією з неврологічними та кардіореспіраторними розладами.

Підвищена осмолярність плазми крові (>300 ммоль/кг)

Підвищена осмолярність плазми у хворих з гіпонатріємією трапляється при важкій гіперглікемії, наприклад, при діабетичному кетоацидозі або гіперглікемічному гіперосмолярному стані. Наявність молекул глюкози, які мають осмотичну дію та сприяють переміщенню води з клітин у плазму крові, спричинює гемодилюцію. У свою чергу, осмотичний діурез, викликаний глюкозою, призводить до гіповолемії. Проте гіперглікемію легко діагностувати, взявши пробу крові біля ліжка хворого.

Знижена осмолярність плазми крові (<280 ммоль/кг)

Пацієнти із зниженою осмолярність плазми крові можуть бути гіпо- або нормоволемічними. Для подальшої диференціальної діагностики слід визначити рівень натрію в сечі.

Підвищений рівень натрію в сечі (>30 ммоль/л)

Висока концентрація натрію в сечі свідчить про надмірну втрату натрію через нирки. У цих пацієнтів основними чинниками гіпонатріємії є захворювання нирок, дефіцитні ендокринопатії, синдром зниження порога для осмотичного тиску [2], синдром невідповідної секреції антидіуретичного гормону (СНСАДГ), дія ліків та наркотиків.

Захворювання нирок, які спричинюють гіпонатріємію, включають натрій-втрачаючу нефропатію внаслідок хронічних захворювань нирок (наприклад, полікістоз нирок, хронічний пієлонефрит) та гіпонатріємічний гіпертензивний синдром, який часто трапляється у пацієнтів з ішемією нирок (наприклад, стеноз або оклюзія ниркової артерії). Поєднання гіпертензії з гіпокаліємією (стеноз ниркової артерії) або гіперкаліємією (ниркова недостатність) допомагають діагностувати етіологію цього синдрому.

Ендокринні захворювання нечасто спричинюють гіпонатріємію. Необхідно пам’ятати про такі "мовчазні" захворювання з мінімальною клінікою, як гіпотироз та дефіцит мінералокортикостероїдів (наприклад, хвороба Адіссона), які можуть спричинювати гіпонатріємію. У будь-якому випадку слід визначати рівень тиротропного, адренокортикотропного гормону і кортизолу, оскільки гіпотироз і гіпоадреналізм можуть співіснувати як поліендокринний деціфитний стан (наприклад, синдром Шмідта). Лікування синдрому Шмідта включає замісну терапію стероїдами перед призначенням тироксину, щоб запобігти розвитку адіссонового кризу.

Синдром зниження порога для осмотичного тиску виникає тоді, коли знижується поріг для секреції антидіуретичного гормону. У таких пацієнтів після тесту з оральною гідратацією водою виявляють нормальну екскрецію води та інтактну здатність до розведення сечі. Цей синдром викликає хронічну, але стабільну гіпонатріємію. Він трапляється при вагітності, тетраплегії, злоякісних захворюваннях, порушенні харчування або при будь-яких хронічних ослаблюючих захворюваннях.

Знижений рівень натрію в сечі (менш як 30 ммоль/л)

У пацієнтів з позанирковою втратою натрію (при важких опіках або втраті через ШKK внаслідок блювання чи діареї) виявляють низьку концентрацію натрію в сечі, оскільки організм намагається зберегти натрій. Гостре перевантаження водою, про що звичайно можна дізнатися з анамнезу, трапляється після швидкої гідратації гіпотонічними розчинами і у психіатричних хворих з психогенним надмірним вживанням рідини.

Унаслідок лікування діуретиками концентрація натрію в сечі може бути підвищеною або зниженою, залежно від часу останнього введення препарату, наявність супутньої гіпокаліємії вказує на застосування діуретика в анамнезі.

Застосування медикаментів

У таблиці 1 наведено медикаменти та наркотики, які спричинюють гіпонатріємію. З них гіпонатріємію найчастіше викликають діуретики та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Більшість з цих препаратів зумовлюють СНСАДГ, унаслідок чого виникає нормоволемічна гіпонатріємія. Діуретики викликають гіповолемічну гіпонатріємію. На щастя, у більшості випадків після відміни препарату настає спонтанна корекція електролітного балансу.

Таблиця 1. Медикаменти, які спричинюють гіпонатріємію

  • Діуретики
  • Kарбамазепін
  • Хлорпромазин
  • Аналоги вазопресину
  • Індапамід
  • Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну
  • Теофілін
  • Аміодарон
  • Наркотик "екстазі"

Синдром невідповідної секреції антидіуретичного гормону (СНСАДГ)

СНСАДГ — важливий етіологічний чинник гіпонатріємії, він виникає тоді, коли антидіуретичний гормон виділяється незалежно від потреб організму щодо затримки води. Оскільки антидіуретичний гормон викликає затримку рідини, гіпонатріємія виникає внаслідок підвищеної затримки води при наявності втрати натрію. Діагностичні критерії СНСАДГ подано в таблиці 2.

Таблиця 2. Діагностичні критерії СНСАДГ (за J. Foster, 2001)

  • Гіпонатріємія (<135 ммоль/л)
  • Знижена осмолярність плазми крові (<280 ммоль/кг)
  • Надмірно концентрована сеча (>100 ммоль/кг)
  • Підвищена концентрація натрію в сечі (>30 ммоль/л), за винятком випадків дотримання дієти з обмеженням натрію
  • Клінічна нормоволемія
  • Відсутність порушення функції нирок, наднирників та щитовидної залози

СНСАДГ — діагноз виключення, його слід запідозрити тоді, коли при гіпонатріємії низька осмолярність плазми крові поєднується з диспропорційно високою осмолярністю сечі, хоча остання не обов’язково повинна перевищувати нормальні межі. Іншою характерною ознакою є наявність гіпоурикемії внаслідок підвищеної фракційної екскреції уратів. Найчастіші етіологічні чинники СНСАДГ подано в таблиці 3.

Таблиця 3. Найчастіші етіологічні чинники СНСАДГ

  • Аміодарон
  • Карбамазепін
  • Захворювання головного мозку (наприклад, пухлини, менінгіт)
  • Захворювання органів грудної клітки (наприклад, пневмонія, емпієма)
  • Хлорпромазин
  • Ектопічні вогнища секреції антидіуретичного гормону
  • Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну
  • Теофілін

Будь-яке ураження головного мозку — від пухлин до інфекції — може спричинювати СНСАДГ. Загальновідомими легеневими причинами СНСАДГ є пневмонія (зокрема, хвороба легіонерів) та емпієма. Серед інших легеневих чинників слід назвати бронхогенну карциному і, зокрема, дрібноклітинну карциному, яка до того ж є найчастішим джерелом ектопічної секреції антидіуретичного гормону. Доволі часто трапляється СНСАДГ, зумовлений ліками. До більш рідкісних причин слід зарахувати гостру переміжну порфирію, розсіяний склероз та синдром Гієна-Барре.

Лікування

Лікування гіпонатріємії слід розділити на два етапи. По-перше, залежно від гостроти стану (тривалість менш як 48 годин), аналізу симптоматики, ступеня гіпонатріємії, наявності будь-якої гіпотензії слід визначити, чи необхідна ургентна терапія. Наступний крок — обрати найкращий метод корекції гіпонатріємії. Гіповолемічний шок слід коригувати внутрішньовенним введенням ізотонічного розчину.

Гостра гіпонатріємія важкого ступеня (менш як 125 ммоль/л), як звичайно, супроводжується неврологічною симптоматикою (судомами) і потребує ургентного лікування через високий ризик розвитку набряку мозку та гіпонатріємічної енцефалопатії. Початкова швидкість корекції концентрації натрію за допомогою гіпертонічного розчину NaCl не повинна перевищувати 1–2 ммоль/л/год., протягом перших 48 годин слід уникати появи нормо- або гіпернатріємії.

У пацієнтів з хронічною гіпонатріємією слід уникати надмірної та швидкої корекції, оскільки вона може призвести до мієлінолізу моста головного мозку. При цьому ускладненні неврологічна симптоматика, як звичайно, виникає протягом 1–6 днів після корекції гіпонатріємії і часто є незворотною. У більшості випадків хронічної безсимптомної гіпонатріємії достатньо усунути її причину. У протилежному випадку наріжним каменем лікування є обмеження прийому рідини (менш як 1–1,5 л на день), цьому підходу віддають перевагу і при лікуванні СНСАДГ легкого або середнього ступеня важкості. Для досягнення адекватної відповіді у хворих з хронічним СНСАДГ можна поєднати петлеві діуретики з дієтою з підвищеним вмістом натрію.

У пацієнтів, яким важко дотримуватися обмеження прийому рідини або в яких утримується персистуюча важка гіпонатріємія, незважаючи на описані вище заходи, негативного водного балансу можна досягти за допомогою демеклоцикліну (декломіцину) в дозі 600–1200 мг на день, який викликає нефрогенний нецукровий діабет. Цей препарат слід обережно застосовувати у хворих з печінковою та нирковою недостатністю.

У пацієнтів з гіперволемічною гіпонатріємією лікуванням вибору є обмеження споживання натрію та води. У важких випадках можна застосовувати петлеві діуретики. У пацієнтів з нирковою недостатністю альтернативним методом лікування є гемодіаліз.

Нові препарати, такі як антагоністи рецепторів вазопресину, засвідчили обнадійливі результати і можуть бути корисними у хворих з хронічною гіпонатріємією.

У всіх пацієнтів з гіпонатріємією слід діагностувати та лікувати первинне захворювання. Деякі з них, такі як застійна серцева недостатність або застосування діуретиків, очевидні. Пацієнти з іншими причинами, зокрема, з СНСАДГ та ендокринопатіями, як звичайно, перед призначенням відповідного лікування потребують глибшого діагностичного обстеження.

Переклав Богдан Борис


[1] Застосовується у країнах Північної Америки замість прийнятого у нас визначення сечовини. Для обчислення концентрації азоту сечовини концентрацію сечовини в сироватці крові слід розділити на коефіцієнт 2,14. (Прим. перекл.)

[2] В англійській літературі — reset osmostat syndrome. (Прим. перекл.)