VADEMECUM

Рекомендацїї з лікування та профілактики астми

Скорочений виклад

Створено на основі робочої доповіді “Глобальна стратегія лікування і профілактики астми”
Перегляд 2003
Національний інститут здоров’я США
Національний інститут серця, легень і крові

ЩО ВІДОМО ПРО АСТМУ

Астму можна лікувати і контролювати, завдяки чому більшість пацієнтів можуть:

  • запобігти проявам хвороби вдень і вночі;
  • запобігти серйозним приступам;
  • майже зовсім або взагалі не потребувати ліків для надання екстреної допомоги;
  • вести фізично активний спосіб життя;
  • мати нормальний (чи близький до норми) функціональний стан легень.

Астма викликає повторні приступи ядухи, утрудненого дихання, стискання у грудях і кашлю, особливо вночі або рано-вранці.

Астма — хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, які під впливом різних факторів ризику закупорюються, а потік повітря обмежується (у зв’язку з бронхоспазмом, слизистими пробками і прогресуючим запаленням).

Ступінчастий підхід до фармакологічного лікування астми з метою досягнення і підтримання контролю над хворобою повинен враховувати лікування, яке пацієнт нині отримує, фармакологічні властивості і доступність протиастматичних препаратів, економічні міркування.

Приступи астми (або загострення) епізодичні, але запалення дихальних шляхів має хронічний перебіг. Багато пацієнтів потребують щоденного застосування препаратів для контролювання симптомів хвороби, поліпшення функціонального стану легень і запобігання приступам. Препарати також можуть бути необхідні для купування гострих симптомів, таких як ядуха, стискання в грудях і кашель.

Розвиткові астми можна запобігти. Існує висока ймовірність запобігти розвитку астми у дітей, у сімейному анамнезі яких є астма або атопія, якщо уникати пасивного куріння і впливу алергенів кліщів домашнього пилу, котів і тарганів. Дорослим варто уникати куріння і дії хімічних сенсибілізаторів на робочому місці.

ДІАГНОСТИKА АСТМИ

Астму часто можна діагностувати на підставі аналізу симптоматики. Проте оцінка функції легень і особливо показників зворотності порушень значно підвищує достовірність діагнозу.

Варто припустити наявність астми, якщо наявний будь-який з нижчеподаних критеріїв або симптомів:

  • Сухі хрипи — високі свистячі звуки при видиху, особливо в дітей. (Нормальні результати обстеження грудної клітки не виключають наявність астми).
  • Наявність в анамнезі будь-якого з таких симптомів:
    • Kашель, особливо який посилюється вночі
    • Періодично виникаючі сухі хрипи
    • Періодично утруднене дихання
    • Періодична ядуха.

(Примітка. Екзема, сінна лихоманка, астма в сімейному анамнезі та атопічні захворювання часто пов’язані з астмою.)

  • Поява або погіршення симптомів уночі, унаслідок чого хворий прокидається.
  • Поява або погіршення симптомів при змінах температури, фізичних вправах, респіраторних (вірусних) інфекціях, контакті з шерстю тварин, аерозольними хімічними препаратами, кліщами домашнього пилу, пилком, тютюновим димом, дії медикаментозних препаратів (аспірин, β-блокатори), прояві сильних емоцій.
  • Зворотне і непостійне обмеження потоку повітря, виміряне при спірометрії (об’єм форсованого видиху за 1 секунду — ОФВ1 або форсована життєва ємкість легень — ФЖЄЛ) або за допомогою пікфлоуметра (ПШВ).

При пікфлоуметрії слід припустити наявність астми, якщо:

  • ПШВ збільшується більш як на 15% через 15–20 хвилин після інгаляції швидкодіючого β2-агоніста, або
  • Варіабельність ПШВ збільшується більш ніж на 20% порівняно з ранковим показником при вимірюванні через 12 годин у пацієнтів, які приймають бронходилятатори (більш як на 10% у пацієнтів, які не приймають бронходилятатори), або
  • ПШВ зменшується більш як на 15% після 6 хвилин безперервного бігу або фізичних вправ.

Проблеми діагностики

  • У маленьких дітей, первинним симптомом у яких є рецидивуючий або персистуючий кашель, а також у дітей, які мають сухі свистячі хрипи при респіраторних інфекціях, часто помилково діагностують бронхіт або пневмонію (включаючи ГРВІ), внаслідок чого призначають неправильне лікування антибіотиками або препаратами для пригнічення кашлю. Протиастматичні препарати можуть застосовуватися як для досягнення клінічного ефекту, так і з діагностичною метою.
  • У багатьох немовлят і маленьких дітей, у яких при респіраторних вірусних інфекціях бувають сухі свистячі хрипи, надалі може і не розвиватися персистуюча астма. Однак антиастматичні препарати можуть бути ефективними при приступах свистячого дихання.
  • Варто запідозрити наявність астми, якщо застуди пацієнта постійно “опускаються в бронхи”, процес одужання триває більш як 10 днів або при поліпшенні стану пацієнта від застосування протиастматичних препаратів.
  • Kурці і пацієнти літнього віку часто страждають на хронічну обструктивну хворобу легень (ХОХЛ), симптоми якої подібні до проявів астми, але вони також можуть мати астму і відзначати позитивний ефект від застосування протиастматичного лікування.
  • У працівників, які страждають від постійного впливу летких хімічних препаратів або алергенів на робочому місці, може розвинутися астма. Їм може бути встановлено неправильний діагноз — хронічний бронхіт або хронічна обструктивна хвороба легень. Потрібна рання діагностика (вимірювання ПШВ на роботі і вдома), запобігання подальшому шкідливому впливу препаратів або алергенів і своєчасне лікування.
  • Іноді приступи астми важко діагностувати. Наприклад, круп, бронхіт, серцеві приступи, дисфункція голосових зв’язок можуть спричинити гострий приступ задишки, ядухи і сухих хрипів. Виявлення при спірометрії зворотності симптомів після застосування бронходилятаторів і аналіз анамнезу приступів (наприклад, чи пов’язані приступи з впливом факторів, які посилюють перебіг астми) сприяють встановленню правильного діагнозу. За допомогою рентгенограми грудної клітки можна виключити наявність інфекції, ураження великих дихальних шляхів, хронічну серцеву недостатність або аспірацію стороннього тіла в дихальні шляхи.

КЛАСИФІКАЦІЯ СТУПЕНЯ ВАЖКОСТІ АСТМИ

Класифікація астми базується на комбінації аналізу симптомів і показників функції легень. Тип необхідного лікування залежить від встановленого ступеня важкості астми.

Якщо пацієнт уже отримує лікування, класифікація важкості захворювання повинна ґрунтуватися на наявних клінічних ознаках і кількості щодня прийнятих пацієнтом ліків.

Таблиця 1. Kласифікація важкості перебігу астми

Денні симптоми Нічні симптоми ПШВ або ОФВ1 Варіабельність ПШВ
Ступінь 1: інтермітуючий <1 разу на тиждень
Відсутність симптомів і нормальні показники ПШВ між приступами
≤2 разів на місяць ≥80%
Варіабельність <20%
Ступінь 2: легкий персистуючий >1 разу на тиждень, але <1 разу на день
Приступи можуть впливати на фізичну активність
>2 разів на місяць ≥80%
Варіабельність 20–30%
Ступінь 3: персистуючий середньої важкості Щоденні приступи можуть впливати на фізичну активність >1 разу на тиждень 60–80%
Варіабельність >30%
Ступінь 4: важкий персистуючий Затяжні
Обмежена фізична активність
Часто ≤60%
Варіабельність >30%

Наявність хоча б однієї із зазначених ознак дає підставу зарахувати пацієнта до тієї або іншої категорії. У пацієнтів з будь-яким ступенем важкості, навіть при інтермітуючій астмі, можуть бути важкі приступи.

ПРОГРАМА ВЕДЕННЯ І KОНТРОЛЮВАННЯ ПЕРЕБІГУ АСТМИ

Метою успішного ведення хворих на астму є досягнення:

  • Мінімальної симптоматики або її відсутності, включаючи нічні симптоми
  • Мінімальної кількості приступів та загострень астми
  • Відсутності необхідності екстрених візитів до лікаря або госпіталізації
  • Мінімальної необхідності в препаратах для невідкладної допомоги
  • Відсутності обмежень фізичної активності й інтенсивності фізичних вправ
  • Близьких до норми показників функції легень
  • Мінімальних побічних ефектів від ліків або їх відсутності.

Частина 1. Навчання хворих з метою формування партнерських взаємин з ними у процесі їх ведення

За допомогою медичних працівників пацієнти можуть брати активну участь у лікуванні астми для запобігання проблемам і вести продуктивний, фізично активний спосіб життя. Вони можуть навчитися:

  • Уникати факторів ризику.
  • Правильно приймати ліки.
  • Розуміти різницю між препаратами-“контролерами” і препаратами “екстреної допомоги”.
  • Контролювати свій стан на підставі симптоматики і при наявності пікфлоуметра — за показниками ПШВ.
  • Розпізнавати ознаки погіршення астми і вживати відповідних заходів.
  • Вчасно звертатися за належною медичною допомогою.

План лікування астми повинен охоплювати:

  • Превентивні заходи для тривалого контролю: яких факторів ризику варто уникати та які медикаменти необхідно приймати щодня.

Практичні кроки щодо боротьби з приступами: розпізнавання погіршенняперебігу астми (посилення кашлю, важкість у грудях, сухі хрипи, задишка, порушення сну або зниження ПШВ нижче від найкращого індивідуального показника, незважаючи на збільшення дози медикаментів) та його лікування (навести назви і дози препаратів екстреної допомоги та таблеток глюкокортикостероїдів і пояснити, як і коли їх застосовувати), як і коли звернутися по медичну допомогу (враховувати такі критерії, як раптовий приступ, задишка у спокої або при вимовлянні кількох слів, відчуття паніки, показники ПШВ нижче визначеного рівня або важкі приступи в анамнезі; варто також повідомити назву, місце розташування і номер телефону лікаря або лікарні).

Частина 2. Оцінка та моніторинг важкості перебігу астми

Контроль над астмою вимагає постійного тривалого лікування і моніторингу. Моніторинг ПШВ при кожному візиті до лікаря (спірометрія краща, проте не завжди можлива) поряд з оцінкою симптомів допомагає оцінити ефективність терапії і, відповідно, скоригувати лікування пацієнта. Величина ПШВ >80% від найкращого індивідуального показника вказує на добрий контроль над астмою. Тривалий моніторинг ПШВ у домашніх умовах допомагає пацієнтам розпізнати ранні ознаки погіршення перебігу астми (ПШВ <80% від найкращого індивідуального показника) до появи приступів. Пацієнти одразу можуть діяти згідно з планом лікування для запобігання серйозним приступам. Регулярні візити до лікаря (з інтервалом в 1–6 місяців) обов’язкові навіть після встановлення контролю над астмою. Під час кожного візиту ставте питання з таблиці 2.

Таблиця 2. Запитання для моніторингу лікування астми

Чи досягнуто встановленої мети лікування астми?
Спочатку слід оцінити комплаєнс. У разі необхідності — корекція лікування і плану ведення (ступінь угору або вниз).
Чи правильно пацієнт використовує інгалятори, спейсери і пікфлоуметри?
Чи приймає пацієнт ліки і чи уникає факторів ризику згідно з планом лікування?
Зробіть план практичнішим. Вирішуйте проблеми разом з пацієнтом, щоб подолати перешкоди і дотримуватися плану лікування.
Чи непокоїть щось пацієнта?

Частина 3. Усунення впливу факторів ризику

Для поліпшення контролю над астмою і зменшення застосування необхідних препаратів слід усунути вплив факторів ризику (алергенів, подразників, що можуть посилити перебіг астми).

Таблиця 3. Загальні фактори ризику і стратегія їх уникнення

Фактори ризику Дії
Алергени кліщів домашнього пилу (настільки малі, що їх не видно неозброєним оком) Періть постільну білизну і ковдри щотижня в гарячій воді та сушіть у гарячій сушці або на сонці. Зберігайте подушки і матраци у спеціальних захисних чохлах. Заберіть килими з лінолеуму і дерев’яної підлоги, особливо у спальні. Використовуйте вінілові, шкіряні або звичайні дерев’яні меблі замість меблів, оббитих тканиною. Якщо це можливо, використовуйте пилосос з фільтрами.
Тютюновий дим (якщо пацієнт курить активно або пасивно) Уникайте тютюнового диму. Пацієнти і батьки не повинні курити.
Алергени шерсті тварин Заберіть тварин з будинку або хоча б зі спальні.
Алергени тарганів Прибирайте вдома ретельно і часто. Використовуйте спрей з пестицидами, але тільки тоді, коли пацієнта немає вдома.
Пилок і пліснява Зачиняйте вікна і двері і залишайтеся вдома, коли на вулиці найбільша кількість пилку і плісняви.
Пліснява у приміщеннях Знижуйте рівень вологості вдома, часто прибирайте вологі ділянки квартири.
Фізична активність Не уникайте фізичної активності. Приступам можна запобігти інгаляціями β2-агоніста швидкої дії, застосуванням кромонів або антагоніста лейкотрієнів перед важким фізичним навантаженням.
Медикаменти Не приймайте β-блокатори, аспірин або нестероїдні протизапальні засоби, якщо вони можуть спричинити приступи астми.

Частина 4. Розробка індивідуальних планів медикаментозної терапії для тривалого ведення дітей і дорослих

Рекомендується застосування ступінчастого підходу до класифікації астми і вибору терапії. Кількість препаратів і частота їх прийому будуть збільшуватися (ступінь угору), якщо необхідна інтенсифікація терапії астми, і зменшуватися (ступінь униз), коли астма перебуває під контролем.

Персистуюча астма ефективніше контролюється при тривалому лікуванні з метою купування запалення і відновлення запальних ушкоджень, ніж тільки при купуванні гострого бронхоспазму і пов’язаних з цим симптомів. Протизапальні препарати, особливо інгаляційні глюко­кортико­стероїди, нині є найефективнішими препаратами для тривалого профілактичного застосування й ефективні для редукування загострень астми.

Досягнення контролю. Є два підходи до досягнення контролю над астмою. Перевагу віддають першому підходу.

Негайне встановлення контролю за допомогою інтенсивної терапії (наприклад, додати короткий курс пероральних глюкокортикостероїдів і/або вищої дози інгаляційних глюко­кортико­стероїдів у поєднанні з β2-агоністами пролонгованої дії до терапії, яка відповідає ступеню важкості перебігу астми в пацієнта) і далі — ступінь униз.

Або — розпочати лікування зі ступеня, який найбільше відповідає ступеню важкості перебігу астми в пацієнта, а потім, у разі потреби, — ступінь угору.

Ступінь угору — якщо контролю не досягнуто або він нетривалий. Звичайно позитивного клінічного ефекту можна досягти протягом 1 місяця, але спочатку необхідно переглянути техніку застосування препарату, комплаєнс, а також запобігання впливу факторів ризику.

Ступінь униз — якщо контроль підтримується принаймні протягом 3 місяців; необхідне поступове ступінчасте зниження інтенсивності терапії. Мета полягає у зниженні доз препаратів до мінімально необхідних для підтримання контролю.

Оцінити лікування кожні 3–6 місяців у випадку досягнення контролю над астмою.

Необхідна консультація фахівця при виникненні будь-яких ускладнень (наприклад, синусит), а також якщо пацієнт резистентний до терапії і в разі необхідності лікування згідно зі ступенем 3 або 4.

ВИБІР ТЕРАПІЇ

Перебіг астми допомагають контролювати два види лікарських препаратів: препарати-контролери, які запобігають появі симптомів і загострень, і препарати екстреної допомоги.

Інгаляційні препарати є найкращими, оскільки високі концентрації препарату спрямовані безпосередньо в дихальні шляхи і забезпечують максимальний терапевтичний ефект, практично не викликаючи побічних ефектів.

Системи інгаляційної доставки препарату включають дозовані аерозольні інгалятори (pMDI), дозовані інгалятори, які активуються при вдиху, сухопорошкові інгалятори (DPI) і небулайзери. Спейсер (або підтримуюча трубка) сприяє простому використанню інгаляторів. Застосування спейсерів також знижує системну абсорбцію і побічні ефекти інгаляційних глюко­кортико­стероїдів. Для кожного пацієнта слід дібрати найвідповідніший доставочний пристрій.

  • У дітей <4-х років слід застосовувати дозовані аерозольні інгалятори за допомогою спейсера з маскою або небулайзери з маскою.
  • У дітей 4–6-ти років слід застосовувати дозовані аерозольні інгалятори за допомогою спейсера з мундштуком або, в разі необхідності, — небулайзери з маскою. Для пацієнтів, які користуються спейсерами, необхідно, щоб спейсер відповідав інгалятору. Розмір спейсера повинен збільшуватися, оскільки дитина росте і, відповідно, зростає розмір легень.
  • У пацієнтів >6 років, яким важко користуватися дозованим аерозольним інгалятором, слід застосовувати дозовані аерозолі зі спейсером, дозовані аерозолі, які активізуються при вдиху, сухопорошкові інгалятори або небулайзери. Сухопорошкові інгалятори потребують інспіраторного зусилля, що може зумовлювати труднощі в період важких приступів і для дітей <6 років.
  • У пацієнтів з важками приступами слід застосовувати дозовані аерозольні інгалятори зі спейсерами або небулайзери.

Закінчення в наступному номері журналу