У ФОКУСІ УВАГИ ОНКОЛОГІВ

Гострий фаринготонзиліт:
коли та як призначати антибіотики

Федір Юрочко
Львівська обласна дитяча клінічна лікарня “ОХМАТДИТ”

Гострий фаринготонзиліт (ГФТ) є дуже частим захворюванням у практиці лікарів первинної ланки. Він становить 37% усіх гострих інфекцій верхніх дихальних шляхів.

Найчастіше це захворювання трапляється в молодих людей, на нього хворіють до 50% дітей у віці 5–15 років. Пік захворюваності припадає на перші роки навчання у школі та на місяці року від листопада до травня.

Частою причиною ГФТ є віруси (60–70% випадків). Найчастішою бактеріальною причиною ГФТ є бета-гемолітичний стрептокок групи А (БГСА, Streptococcus pyogenes). До інших бактеріальних причин належать Neisseria (в 1–2% дорослих), Arcanobacterium haemolyticum, дифтероїди, анаероби, спірохети, Staphylococus aureus, Haemophilus influenzae.

Обговорюють роль Chlamydia pneumoniae та Mycoplasma pneumoniae, проте їх участь у виникненні ГФТ досі не з’ясована. Суперечливим також є клінічне значення бета-гемолітичних стрептококів групи C і G. Причиною гострого бактеріального фаринготонзиліту в дітей у віці до 3 років дуже рідко є БГСА.

Діагностика

Клінічно відрізнити бактеріальний ГФТ від вірусного ГФТ важко. Клінічні ознаки та симптоми неспецифічні. Точна діагностика повинна базуватися на бактеріологічному дослідженні мазків з горла. Найліпше робити мікробіологічну експрес-діагностику, проте такі методи в нашій щоденній практиці фактично недоступні. Тому диференціальну діагностику між вірусним і бактеріальним ГФТ необхідно робити клінічно. Про вірусну етіологію свідчать такі супутні симптоми: виділення з носа (ринорея), охриплість голосу, кашель, кон’юнктивіт. Якщо наявний хоча б один з цих симптомів, то вища імовірність вірусного ГФТ.

Про наявність бактеріального процесу свідчать такі симптоми: набряк мигдаликів, фібринові налети на мигдаликах, виражена гіперемія, збільшені підщелепні і/або передні шийні лімфатичні вузли, гарячка більше 38°С і відсутність кашлю.

Додаткові методи діагностики. Діагностичним стандартом для ГФТ, викликаного БГСА, є посів мазка з глотки на флору. Важливою передумовою правильної діагностики є посів з мигдалика, оскільки мазки зі слизової оболонки рота чи язика часто негативні. Культуральне дослідження має чутливість 90–95%.

Нині розроблені і комерційно доступні в розвинутих європейських країнах і США антигенні експрес-тести на БГСА. Більшість цих тестів дуже специфічні, але їх чутливість у клінічній практиці низька. Тому негативний результат експрес-тестів не виключає наявність БГСА при ГФТ. Отже, не можна рекомендувати такі тести для рутинного використання.

Лікування

Лікування вірусного ГФТ

Антибіотикотерапія не показана. Дискомфорт у горлі усувають за допомогою перорального парацетамолу або ібупрофену. Останніми роками з’явилися повідомлення, що місцеві антибактеріальні/антисептичні препарати (смоктальні таблетки, спреї та рідини для полоскання горла) можуть призвести до розвитку резистентності бактерій. Тому їх застосування також не рекомендують.

Утримування симптомів вірусного ГФТ протягом 3–4 днів свідчить про приєднання бактеріальної інфекції і про необхідність призначення антибактеріальної терапії.

Є кілька тактик лікування ГФТ, прийнятих у світі. У деяких країнах схвалена вичікувальна тактика з призначенням антибіотика — очікують результатів посіву з глотки протягом 48–72 год. За наявності БГСА призначають антибіотик, за відсутності — симптоматичне лікування. Проте вичікування в разі, якщо антибіотик необхідний, може призвести до появи ускладнень та погіршує якість життя хворого.

Лікування бактеріального ГФТ

Останніми роками збільшується кількість доказів, що основною метою антибіотикотерапії повинна бути ерадикація [1] патогенних бактерій з місця інфекції. Ерадикація дає максимальну клінічну користь для пацієнтів та мінімальну небезпеку появи та поширення резистентних штамів. Тому застосування т. зв. "субоптимальних" антибіотиків (тобто таких, які не можуть досягти повної ерадикації бактерій) сприяє рецидиву захворювання та розвитку резистентності. Метою антибактеріальнї терапії також є запобігання ускладненням (у т. ч. ревматичній лихоманці).

Основна мета антибактеріального лікування — ерадикація збудника

У більшості випадків бактеріального ГФТ антибіотик призначають емпірично, оскільки очікування на результати посіву затримує антибактеріальну терапію і може призвести до появи ускладнень (див. таблицю).

Таблиця. Ускладнення гострого фаринготонзиліту

Місцеві Загальні Віддалені
Паратонзиліт, паратонзилярний, тонзилярний, парафарингеальний, заглотковий абсцеси, гнійний шийний лімфаденіт, отит, синусит, шийний некротичний фасціїт, спонтанна мигдаликова кровотеча Вогнищевий нефрит, апендицит, тромбофлебіт яремної вени, ендокардит, міокардит, перикардит, медіастиніт, синдром Lemierre, вульвовагініт у дівчат Ревматизм, гострий гломерулонефрит, ревматоїдний поліартрит, геморагічний васкуліт, IgA-нефропатія, пурпура Геноха- Шенляйна

Гострий фаринготонзиліт, викликаний БГСА, потребує призначення антибіотика. Антибіотиком вибору при цьому вважали пеніцилін V 40 мг/кг/день, який має вузький спектр дії in vitro проти БГСА. Але клінічно за останні 10 років пеніцилін V стає все більш неефективним. У чому річ? Пеніцилін V має універсальну та практично незмінну in vitro високу ефективність проти БГСА. Але з’ясовано, що внаслідок розвитку резистентності анаероби порожнини рота та глотки своїми бета-лактамазами руйнують пеніцилін і “захищають” БГСА від дії пеніциліну. Тому за наявності 100% in vitro ефективності пеніциліну V ефективність in vivo знижується до 50–60%.

При алергії на пеніцилін при бактеріальному ГФТ рекомендують пероральний еритроміцин. Незручністю застосування є побічні дії з боку шлунково-кишкового каналу та частота застосування 4 рази на день. Порівняно з еритроміцином нові макроліди не мають мікробіологічних переваг, вони суттєво дорожчі, хоча й переносяться хворим легше. Медична асоціація Альберти (Kанада) при алергії на пеніциліни та непереносимості макролідів рекомендує кліндаміцин.

При бактеріальному ГФТ для емпіричного призначення не рекомендують такі антибактеріальні препарати: фторхінолони (надзвичайно широкий спектр дії, не схвалені до застосування в дітей), ін’єкційні цефалоспорини (дуже широкий спектр дії, необхідність вводити ін’єкціями), триметоприм-сульфаметоксазол або ж бісептол (не активний проти БГСА, не запобігає ревматизму), тетрацикліни (висока резистентність до БГСА, протипоказаний дітям до 8 років), хлорамфенікол (висока токсичність щодо кісткового мозку) та аміноглікозиди (ототоксичність).

При гострому бактеріальному фаринготонзиліті не рекомендують

  • фторхінолони
  • ін’єкційні цефалоспорини
  • триметоприм-сульфаметоксазол
  • тетрацикліни
  • аміноглікозиди
  • хлорамфенікол

Пеніциліни є недорогими ефективними антибіотиками. Однак їх ефективність знижується при зростанні резистентності бактерій. Цю проблему вдалося подолати додаванням інгібіторів бета-лактамази — у 1981 році вперше представлено для клінічного використання комбінований препарат амоксициліну з клавулановою кислотою [2]. З появою інгібіторів бета-лактамази пеніциліни ввійшли в період відродження своєї ефективності.

Деякі дослідження 1990-х років засвідчили, що до 30% випадків лікування пеніциліном, амоксициліном, еритроміцином або кліндаміцином неефективне; пероральні цефалоспорини дещо ефективніші. Лікування захищеними пеніцилінами високоефективне — амокси­цилін/кла­вула­нат давав позитивний результат у 91–96% випадків. Мало того, амоксицилін/клавуланат (Аугментин) приводить до 100% ерадикації патогенних мікробів з глотки, і це корелює з подальшою відсутністю рецидивів.

Порівняльне дослідження чутливості бактеріальних ізолятів у Європі до 5 антимікробних препаратів (амоксицилін/клавуланат, ампіцилін, азитроміцин, цефуроксим, триметоприм-сульфаметоксазол) засвідчило, що тільки амоксицилін/клавуланат продовжує утримувати початкову активність проти грампозитивних, деяких грамнегативних і основних патогенів дихальних шляхів.

Тривалість лікування. Стандартом тривалості лікування є курс антибіотиків 10 днів. У деяких країнах схвалені й менші курси (3 дні, 5 днів, 7 днів), але такими курсами при клінічному одужанні досить часто не досягають ерадикації БГСА з глотки. А повна ерадикація є передумовою запобігання рецидивам ГФТ і запобігання хронічному фаринготонзиліту. Необхідність 10-денного курсу засвідчена в кількох дослідженнях — це запобігає ревматичній лихоманці і підвищує клінічну та бактеріологічну ефективність.

Висновки

Гострий фаринготонзиліт часто є вірусним захворюванням. Тому в багатьох випадках антимікробне лікування не потрібне. При клінічних і/або бактеріологічних доказах бактеріальної природи ГФТ необхідний 10-денний курс антибіотикотерапії. Для цього слід обрати пероральний антибіотик зі зручним дозуванням, зниженим потенціалом розвитку резистентності та максимальним досягненням клінічного (одужання) та бактеріологічного (ерадикація) ефекту.



[1] Ерадикація — викорінення (досл.), повне зникнення БГСА при мікробіологічному дослідженні мазків з глотки (Прим. перекладача.)

[2] Оригінальний амоксицилін/клавуланат зареєстрований в Україні компанією GSK під назвою АУГМЕНТИН.