КОНСУЛЬТАНТ

Синдром порушення активності та уваги — діагностичні аспекти

img01
img02

Синдром порушення активності та уваги (СПАУ) є одним з найпоширеніших психічних розладів у дітей та підлітків. Хоча він довгий час розглядається як хвороба дитячого віку, результати досліджень підтвердили, що приблизно у 50% пацієнтів симптоми СПАУ, зазнаючи певної трансформації, залишаються і в дорослому віці. За даними популяційних досліджень, це порушення в більшості регіонів світу зустрічається приблизно у 5% дитячого і 2,5% дорослого населення. Воно частіше діагностується у пацієнтів чоловічої, ніж жіночої статі: 2:1 серед дітей та 1,6:1 серед дорослих.

Симптоми СПАУ, зазвичай, виявляються починаючи з віку 3–4 років. Перш за все це відноситься до гіперактивності і імпульсивності. Переважно, гіперактивність у дитини стає першим проявом захворювання, з приводу якого батьки звертаються до фахівців. Але коли дитина стає старшою і йде до школи, у неї виникають додаткові труднощі, оскільки початок шкільного навчання висуває нові, більш високі вимоги до особистості та її інтелектуальних можливостей. Саме в шкільні роки стають очевидними порушення уваги. У порівнянні з ровесниками, діти зі СПАУ погано поводяться і слабо навчаються в школі. До підліткового періоду зникають яскраві прояви гіперактивності, але стають очевидними відсутність самостійності, нездатність працювати без сторонньої допомоги, низька успішність у школі, часті конфлікти з оточуючими, погані взаємовідносинами з однолітками, тривожність і низька самооцінка. Одночасно можуть спостерігатися труднощі в дотриманні загальноприйнятих правил і норм поведінки, що визначає можливість підлітків з СПАУ потрапити в групу ризику по формуванню девіантних і антисоціальних форм поведінки, алкоголізму, наркоманії.

За МКБ-10, СПАУ, зазвичай, діагностується в рамках гіперкінетичних розладів. Об’єднана по феноменологічному принципу на основі якісних описових характеристик (порушення уваги, гіперактивність, імпульсивність), ця група розладів не має чітко визначених меж. З огляду на це, цікавою є нова версія діагностичних критеріїв СПАУ, представлена в класифікації Американської психіатричної асоціації з DSM-V. Якщо в DSM-IV згаданий синдром був представлений в розділі “Розлади, що, зазвичай, вперше діагностуються в дитячому і підлітковому віці”, то в DSM-V назву цього розділу змінено на “Розлади розвитку нервової системи”.

Слід розглянути більш докладно діагностичні критерії СПАУ за класифікацією DSM-V:

А. Постійний прояв неуважності і гіперактивності-імпульсивності, що впливає на розвиток та повсякденне функціонування, і характеризується симптомами з розділів (1) і/або (2):

(1) Неуважність: 6 (або більше) з наступних симптомів постійно утримуються протягом як мінімум 6 місяців в такому ступені вираженості, який не відповідає рівню розвитку і негативно та безпосередньо впливає на соціальні та навчальні/професійні види діяльності.

Примітка: симптоми не пов’язані виключно з протестною, викличною або ворожою поведінкою, а також нездатністю зрозуміти завдання та інструкції. Для старших підлітків і дорослих (віком 17 років і більше) необхідна наявність щонайменше 5 симптомів.

1. Часто нездатний зосереджувати увагу на деталях і допускає помилки через неуважність, недбалість в шкільних завданнях, на роботі і в інших видах діяльності (наприклад, пропускає або втрачає деталі, виконує роботу неакуратно).

2. Часто насилу зберігає увагу при виконанні завдань або під час ігор (наприклад, зазнає труднощів з концентрацією уваги під час лекцій, бесід, тривалого читання).

3. Часто складається враження, що не слухає звернену до нього мову (наприклад, думки хворого десь витають навіть при відсутності явного відволікаючого чинника).

4. Часто не дотримується запропонованих інструкцій і не може до кінця виконувати уроки, домашню роботу або обов’язки на робочому місці (наприклад, починає виконувати завдання, але швидко втрачає фокусування на ньому і легко відволікається).

5. Часто зазнає труднощів в організації виконання завдань і своєї діяльності (наприклад, пацієнту складно організувати виконання завдання з послідовними діями, важко зберігати в порядку матеріали і речі, робота виконується неакуратно і неорганізовано, він/вона погано розподіляє час, не вкладається в призначені терміни).

6. Часто уникає, висловлює невдоволення і пручається залученню до виконання завдань, які вимагають тривалого розумового напруження (наприклад, шкільних завдань, домашньої роботи, для старших підлітків і дорослих — підготовки звітів, заповнення форм, вивчення довгих текстів).

7. Часто втрачає речі, необхідні для виконання конкретних завдань і справ (наприклад, шкільне приладдя, олівці, книги, інструменти, гаманці, ключі, робочі папери, окуляри, мобільні телефони).

8. Часто легко відволікається на сторонні подразники (для старших підлітків і дорослих це можуть бути сторонні думки).

9. Часто проявляє забудькуватість в повсякденних ситуаціях (наприклад, виконання роботи по дому, доручення, для старших підлітків і дорослих — відповідь на телефонні дзвінки, оплата рахунків, прихід на призначені зустрічі).

(2) Гіперактивність та імпульсивність: 6 (або більше) з наступних симптомів постійно утримуються протягом як мінімум 6 місяців в такому ступені вираженості, який не відповідає рівню розвитку і негативно і безпосередньо впливає на соціальні та навчальні/професійні види діяльності.

Примітка: симптоми не пов’язані виключно з протестною, викличною або ворожою поведінкою, а також нездатністю зрозуміти завдання та інструкції. Для старших підлітків і дорослих (віком 17 років і більше) необхідна наявність щонайменше 5 симптомів.

1. Часто спостерігаються неспокійні рухи в кистях і стопах; сидячи на стільці, пацієнт крутиться.

2. Часто залишає своє місце в ситуаціях, коли потрібно сидіти (наприклад, встає в класі під час уроків, в офісі або на роботі, в інших ситуаціях, коли потрібно залишатися на своєму місці).

3. Часто бігає туди-сюди, кудись забирається в ситуаціях, коли це неприйнятно (примітка: у підлітків і дорослих цей симптом може обмежуватися відчуттям неспокою та неможливості залишатися на місці).

4. Часто не може тихо, спокійно гратися або займатися чим-небудь на дозвіллі.

5. Часто знаходиться в постійному русі, веде себе так, як ніби до нього “прикріпили мотор” (нездатний або відчуває дискомфорт, якщо потрібно спокійно сидіти протягом тривалого часу, наприклад в ресторані, на зустрічі; навколишні можуть розцінювати його як неспокійну особу, з якою важко мати справу).

6. Часто буває балакучим.

7. Часто відповідає на питання, не замислюючись, не вислухавши їх до кінця (наприклад, завершує висловлювання замість інших людей, не може чекати своєї черги під час розмови).

8. Часто з труднощами чекає своєї черги (наприклад, коли, власне, стоїть у черзі).

9. Часто перериває інших та заважає їм (наприклад, втручається в розмови, ігри, справи; може почати користуватися речами інших людей, не запитавши їх або не отримавши дозволу; у підлітків і дорослих — може втрутитися або почати робити те, що роблять інші).

B. Наявність декількох симптомів неуважності або гіперактивності-імпульсивності у віці до 12 років.

C. Кілька симптомів неуважності або гіперактивності-імпульсивності, що проявляються в двох або більше видах ситуацій (наприклад, вдома, у школі або на роботі, при контакті з друзями або родичами, при інших видах діяльності).

D. Є явні підтвердження того, що симптоми мають значний вплив на якість повсякденної діяльності в соціальних контактах, при навчанні та в професійній сфері.

E. Симптоми не пов’язані виключно з еволюцією шизофренії, не можуть бути пояснені наявністю іншого психічного розладу (наприклад, емоційними, тривожними, дисоціативними, особистісними розладами, інтоксикацією будь-яким речовиною або синдромом відміни).

Залежно від особливостей клінічної маніфестації виділяються 3 варіанти цього стану:

Комбінований варіант СПАУ: при відповідності спостережуваної клінічної картини за останні 6 місяців одночасно розділам А1 (неуважність) і А2 (гіперактивність та імпульсивність) діагностичних критеріїв.

СПАУ з переважанням неуважності: при відповідності симптомів критеріям розділу А1 (неуважність), але не розділу А2 (гіперактивність та імпульсивність) за останні 6 місяців.

СПАУ з переважанням гіперактивності й імпульсивності: при відповідності симптомів критеріям розділу А2 (гіперактивність та імпульсивність), але не розділу А1 (неуважність) за останні 6 місяців.

Виходячи з того що симптоми СПАУ можуть видозмінюватися з віком і утримуватися протягом багатьох років, а в деяких випадках — пожиттєво, додатково виділяється резидуальний (тобто не повністю минулий) варіант захворювання.

Хоча діагностичні критерії СПАУ по DSM-V включають практично ті ж 18 симптомів розладу, що й МКБ-10 та DSM-IV, нова версія містить певні зміни:

1) формулювання критерію початку захворювання змінене з “симптоми, що викликають порушення, були присутні до віку 7 років” на “кілька симптомів неуважності або гіперактивності-імпульсивності були присутні до віку 12 років”;

2) посилено вимогу до крос-ситуаційного характеру симптомів, у пацієнта має відзначатися “кілька симптомів” в кожному з видів ситуації;

3) опис симптомів доповнено типовими прикладами, що ілюструють їх прояви в різні вікові періоди протягом усього життя;

4) аутистичні розлади не згадуються в якості критерію виключення, тобто допускається коморбідність СПАУ з розладами аутистичного спектру (РАС);

5) наводиться порогова кількість симптомів СПАУ для дорослих пацієнтів (старше 17 років), у яких повинні бути підтверджені не менше 5 (а не 6, як у дітей) симптомів з одного або двох розділів діагностичних критеріїв.

Слід зазначити, що діагностичні критерії СПАУ по МКБ-10, а також DSM-IV були розроблені і для дітей, і в них не відображена вікова динаміка захворювання. Більш того, дані критерії більш відповідні для оцінки симптомів у хлопчиків віком 6–12 років і менш адекватні для дівчаток з СПАУ, у більшості з яких не настільки яскраво проявляється гіперактивність. Важливо, що в новій версії діагностичних критеріїв СПАУ вік початку захворювання визначено до 12 років (в МКБ-10 і DSM-IV — до 7 років). Основні характеристики захворювання представлені таким чином, що повніше відображають симптоми у пацієнтів різного віку і більш точно описують їх у дорослих осіб з СПАУ. У розділі (Е) в переліку психічних розладів, які не повинні відзначатися у пацієнта при постановці діагнозу СПАУ, не згадуються в якості критерію виключення РАС. Дійсно, симптоми цих двох розладів можуть поєднуватися один з одним.

Відомо, що супутні гіперкінетичні розлади — одні з найчастіших коморбідних станів у пацієнтів з РАС, вони відзначаються в 20–50% випадків в епідеміологічних дослідженнях і в 30–80% — в клінічних. Якщо подвійний діагноз був неможливий за класифікацією МКХ-10, то в DSM-V він передбачений. Це більш правильно не тільки з клінічних, але і нейробіологічних позицій. Так, гіперкінетичні розлади можуть зустрічатися одночасно з ознаками РАС, що знаходить підтвердження в сучасних нейропсихологічних, нейровізуалізаційних і генетичних дослідженнях. Недостатня вивченість коморбідності призводить до гіпердіагностики гіперкінетичного розладу, який може маскувати основне захворювання.

Нещодавно були опубліковані результати дослідження, в якому оцінювалися аутистичні риси у 242 дітей з СПАУ без супутнього діагнозу аутизму і 227 їхніх ровесників з контрольної групи. Встановлено, що аутистичні риси набагато частіше спостерігалися серед перших, ніж серед других (18 і 0,87%; p<0,001). Згідно з отриманими даними, наявність аутистичних ознак зумовлює у дітей з СПАУ порушення розвитку мови, труднощі в шкільному навчанні, складності взаємовідносин з однолітками і братами/сестрами, залучення в конфлікти і бійки, формування емоційних розладів (тривоги і депресії).

Аутистичні розлади входять до переліку станів для диференціального діагнозу, який є додатком до діагностичних критеріїв СПАУ. Даний перелік (в тому порядку, як він представлений в тексті DSM-V) крім аутистичних розладів включає: опозиційно-викличний розлад поведінки; інтермітуючий експлозивний розлад; інші розлади розвитку; специфічні труднощі при шкільному навчанні; розумову відсталість; реактивний розлад прив’язаності; тривожні розлади; депресивні розлади; біполярні розлади; руйнівний дизрегуляторний розлад настрою; зловживання хімічними речовинами; особистісні розлади; психотичні розлади; медикаментозно індуковані симптоми СПАУ; нейрокогнітивні розлади.

Таким чином, в DSM-V РАС не згадуються в якості критерію виключення при постановці діагнозу СПАУ, тобто допускається їх коморбідність. Це збігається з точкою зору деяких дослідників. Показано, що при дитячому аутизмі відзначається набутий гіперкінетичний синдром з переважанням гіперактивності й імпульсивності, який піддається корекції при таргетних фармакотерапії і реабілітації. Це необхідно враховувати при створенні чітких диференційованих алгоритмів абілітації з використанням мультидисциплінарних клініко-біологічних підходів.

Важливо відзначити, що в тексті DSM-V досить докладно розглядаються питання коморбідності СПАУ. Зокрема, зазначається, що опозиційно-викличний розлад поведінки спостерігається приблизно у 50% дітей з комбінованим варіантом СПАУ і 25% — зі СПАУ з переважанням неуважності. Розлад поведінки зустрічається приблизно у 25% підлітків з комбінованим варіантом СПАУ. СПАУ часто супроводжують специфічні труднощі при шкільному навчанні. З нижчою частотою при СПАУ зустрічаються тривожні і депресивні розлади, але значно частіше, ніж в цілому по популяції. У деяких дорослих таких пацієнтів також наявний інтермітуючий експлозивний розлад, і його частота також перевищує загально-популяційні показники. Крім того, у дорослих зі СПАУ можуть спостерігатися антисоціальний і інші розлади особистості. Серед інших коморбідних розладів також можуть бути присутніми обсесивно-компульсивний, тікозний розлади, РАС.

У розділах C і D діагностичних критеріїв СПАУ по DSM-V, як і раніше в DSM-IV, велике значення надається виявленню симптомів “в двох або більше видах ситуацій (наприклад, вдома, у школі або на роботі і т.п.)”, а також підтверджено, що “симптоми значно знижують якість діяльності в соціальних контактах, навчанні, професійній сфері”.

Багато фахівців, що зіштовхуються в практичній роботі зі СПАУ, відчувають труднощі у встановленні ступеня вираженості відповідних порушень і пов’язаній з ними оцінці ефективності проведеного лікування. Надійним методом для досягнення цих цілей служить шкала оцінки функціональних порушень WFIRS-P у формі для батьків, розроблена М. Weiss et al. (її оригінал знаходиться тут — https://www.caddra.ca/pdfs/caddraGuidelines2011WFIRS_P.pdf). Дана шкала спеціально створена для оцінки не тільки симптомів, але і ступеня вираженості порушень в емоційній сфері і поведінці. Шкала може застосовуватися для об’єктивізації труднощів в певних сферах в динаміці, наприклад, до і після лікування. Важливо, що цей інструмент дозволяє оцінити рівень порушень функціонування хворого в 6 різних областях: сім’я, навчання і школа, базові життєві навички, самооцінка дитини, спілкування і соціальна активність, поведінка, поєднана з ризиком. Визначення ступеня порушень здійснюється наступним чином: оцінка “2” для будь-якого показника відповідає порушенню помірного ступеня; оцінка “3” відповідає порушенню значного ступеня; розлади в кожній з 6 областей вважаються підтвердженими, якщо хоча б за двома показниками є оцінка “2” або хоча б по одному показнику — оцінка “3”.

Слід також підкреслити, що в DSM-V вперше наводиться порогова кількість симптомів СПАУ для дорослих та відображена вікова динаміка проявів захворювання. Важливо відзначити, що в процесі діагностики цієї хвороби і динамічного спостереження за пацієнтами необхідно оцінювати не лише вираженість основних симптомів даного розладу, але і показників соціально-психологічного функціонування і труднощів адаптації в хворих осіб різного віку.

Підготував Юрій Матвієнко

Література

1. Childress AC, Stark JG. Diagnosis and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Preschool-Aged Children. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2018 Nov;28(9):606-614.

2. Halperin JM, Marks DJ. Practitioner Review: Assessment and treatment of preschool children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Psychol Psychiatry. 2019 Sep;60(9):930-943.

3. Kelly BD. Attention-deficit hyperactivity disorder: a clinical review of the concept, diagnosis and management. Ir J Psychol Med. 2018 Sep;35(3):157-161.

4. Leahy LG. Diagnosis and treatment of ADHD in children vs adults: What nurses should know. Arch Psychiatr Nurs. 2018 Dec;32(6):890-895.

5. Leung AK, Hon KL. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Adv Pediatr. 2016 Aug;63(1):255-80.

6. Matthews M, Nigg JT, Fair DA. Attention deficit hyperactivity disorder. Curr Top Behav Neurosci. 2014;16:235-66.

7. Tandon M, Pergjika A. Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Preschool-Age Children. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2017 Jul;26(3):523-538.

8. Thapar A, Cooper M. Attention deficit hyperactivity disorder. Lancet. 2016 Mar 19;387(10024):1240-50.

9. Thompson T, Lloyd A, Joseph A, Weiss M. The Weiss Functional Impairment Rating Scale-Parent Form for assessing ADHD: evaluating diagnostic accuracy and determining optimal thresholds using ROC analysis. Qual Life Res. 2017; 26(7): 1879–1885.