КОНСУЛЬТАНТ

Риносинусит у дітей

Ярослав Шидловський
керівник Клініки дитячої оториноларингології Медичного університету в Познані (Польща), керівник секції дитячої отоларингології Польського товариства оториноларингологів — хірургів голови та шиї, член правління Європейського товариства дитячої оториноларингології


Термін "риносинусит" описує запальний процес, який включає слизову оболонку носа і принаймні однієї з приносових пазух. Гостре запалення, як звичайно, має вірусну етіологію. Неускладнений риносинусит — це самообмежена інфекція, яка спонтанно може минути упродовж 7–10 днів. Від 5 до 13% епізодів вірусного риносинуситу ускладнюються гострим бактеріальним риносинуситом (ГБРС), і лише в цих випадках пацієнту слід призначити антибіотик. Хронічний риносинусит найчастіше спричинений стійкою бактеріальною інфекцією, яка не проходить з іншими супутніми захворюваннями, такими як алергія, тонзиліт, імуносупресія, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), муковісцидоз (МВ) та анатомічні дефекти. Досить рідко етіологічним фактором риносинуситу є грибкова інфекція. Як гострий, так і хронічний риносинусит погіршують якість життя пацієнта, а іноді переходять в орбітальні або внутрішньочерепні ускладнення, що можуть призвести до неврологічних наслідків або смерті.

Анатомія розвитку

Приносові пазухи утворюються в результаті інвагінації слизової оболонки носової порожнини в навколишню кістку, а їх розвиток безпосередньо пов’язаний з розвитком черепа та зубів. Сітчасті та верхньощелепні пазухи розвиваються першими в зародка на 9-му тижні вагітності. До кінця першого року життя верхньощелепна пазуха латерально досягає нижче орбіти і поширюється ззаду до периапікальної ділянки першого моляра. Приблизно у віці 8 років дно верхньощелепної пазухи досягає рівня твердого піднебіння. У верхніх відділах медіальних стінок верхньощелепних пазух є отвори, через які секрет із пазухи дренується в носову порожнину завдяки роботі мукоциліарного апарату. Співвідношення розміру сітчастих та верхньощелепних пазух у немовлят є 2:1, а у дорослих — 4:5. Процес пневматизації клиноподібної пазухи в основі клиноподібної кістки починається приблизно у віці 4 років, а остаточний розмір пазуха досягає у 12 років. Кінцеву форму приймає у підлітковому віці. Лобні пазухи розвиваються останніми — пневматизація лобної кістки починається біля 4-х років і триває до пізнього статевого дозрівання. Розвиток лобних пазух є індивідуальним — у 80% людей лобні пазухи є з обох сторін, у 18% — зустрічають однобічну гіпоплазію, а в решти людей лобні пазухи не розвиваються.

Визначення риносинуситу

Запалення слизової носа і приносових пазух (риносинусит) — це запалення слизової оболонки, що вистеляє носову порожнину і однієї або декількох приносових пазух. Часто це запалення виникає внаслідок респіраторної інфекції верхніх дихальних шляхів. Якщо в пазухах є бактеріальна інфекція, це називають бактеріальним риносинуситом (БРС). БРС класифікують відповідно до тривалості та наявності рецидивів. Гострий бактеріальний риносинусит (ГБРС) — це запалення, яке повністю минаєв межах менш як 30 днів; підгострий БРС триває ≥30, але <90 днів; при рецидивуючому БРС спостерігаємо щонайменше 3 епізоди запалення впродовж 6 місяців, тривалість <30 днів і розділені інтервалами ≥10 днів, коли симптоми відсутні або принаймні 4 епізоди впродовж 12 місяців. Хронічний риносинусит — це стан, при якому симптоми (кашель, нежить, закладеність носа) тривають більш як 90 днів. Хронічне запалення приносових пазух може мати неінфекційну (наприклад, алергія, МВ, шлунково-стравохідний рефлюкс, вплив навколишнього середовища) або інфекційну етіологію (наприклад, бактеріальну або грибкову).

Гострий риносинусит

Маленькі діти мають в середньому 6–8 застуд на рік. У процесі вірусної респіраторної інфекції верхніх дихальних шляхів у немовлят та дітей до 3 років вторинний БРС розвивається у 6–8% пацієнтів, які сидять вдома, та у 10–13% дітей, які відвідують дитячі садки. Немає доказових даних щодо частоти виникнення цього ускладнення у дітей віком більш як 3 роки. У помірному кліматі ГБРС частіше зустрічається восени та взимку. Висока поширеність вірусної респіраторної інфекції верхніх дихальних шляхів та ГБРС серед дитячого населення робить останню хворобу дуже поширеною проблемою, яка становить значне навантаження для пацієнтів.

Патогенез

Нормальна фізіологія приносових пазух включає кілька факторів: пазухи повинні бути стерильними, а у випадку бактеріальної інфекції — відкритими. Бактерії, що колонізують слизову оболонку носової порожнини та носоглотки, можуть поширюватися на сусідню слизову пазух. Фактори, які можуть сприяти проникненню бактерій в пазухи, включають занадто високий градієнт тиску між носовою порожниною і пазухами при “втягуванні носом”, чханні або продуванні носа, що призводить до надходження інфікованого носового секрету в пазухи. Іншим механізмом, що пояснює ріст анаеробних бактерій у пазухах, є зниження парціального тиску кисню. Основними збудниками ГБРС є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae та Moraxella catarrhalis. Ефективне функціонування мукоциліарного апарату має важливе значення для правильного виведення бактерій з пазух і може погіршуватися через надмірну в’язкість секрету (наприклад, при МВ та астмі) або в результаті циліарної дисфункції. Порушення процесу очищення пазухи може призвести до накопичення бактерій та розвитку інфекцій у ній. Виведення інфікованого секрету з пазух також може бути ускладненим через непрохідність природних усть пазух. Застійні явища та набряк слизової оболонки носа внаслідок вірусної інфекції або алергічного риніту призводять до звуження та обтурації усть пазух, і, отже, до порушення ефективного їх дренування. Порушення дренажу пазух можуть бути спричинені анатомічними аномаліями, такими як клітини Галера, латералізація гачкуватого відростка, поліпи або пухлини носа, бульозно змінена або парадоксально вигнута носова раковина, викривлення носової переділки, сторонній предмет носа (наприклад, назо-гастральний зонд) та аномалії обличчя. Діти з дефіцитом імуноглобулінів класу G, порушенням реакції полісахаридів та селективним дефіцитом IgA схильні до рецидивуючих респіраторних інфекцій, зокрема риносинуситів, отитів та бронхітів.

Діагностика

Відрізнити неускладнену вірусну інфекцію верхніх дихальних шляхів від ГБРС є складним завданням, яке базується на тривалості та тяжкості симптомів. Результати фізикального огляду та діагностичних зображень подібні при вірусних та бактеріальних інфекціях, тому вони не є підставою для диференціації. Прогресування вірусної інфекції до ГБРС можна запідозрити тоді, коли носові симптоми та/або кашель погіршуються на 6-й або 7-й день або зберігаються без покращення більше 10 днів. Носові симптоми включають виділення, які можуть витікати вперед або стікати по задній стінці горла і мати будь-який характер (серозний, слизовий або гнійний), а також закладеність носа. При ГБРС є кашель, який зберігається впродовж дня (продуктивний або сухий) і, як звичайно, посилюється вночі.

Діагноз ГБРС також можна поставити, коли симптоми тривають менше 10 днів, але від самого початку їх перебіг є важким. На відміну від вірусного РС, який може супроводжуватися дещо підвищеною температурою тіла впродовж 48 годин, гострими симптомами ГБРС є поєднання високої температури (щонайменше 39°C) та гнійних виділень з носа принаймні 3–4 дні поспіль. Біль обличчя та голови рідше зустрічаються у маленьких дітей і не є обов’язковими для діагностики ГБРС. Може спостерігатися неприємний запах з рота. Дані фізикальних обстежень подібні до спостережень при неускладненій вірусній інфекції верхніх дихальних шляхів.

Передня риноскопія може виявити гіперемію та набряк носових раковин, а також виділення з носа. Під час ЛОР-обстеження часто виявляють стікання слизу по задній стінці горла. Болючість верхньощелепних і лобних пазух, що спостерігається при постукуванні або прямому натисканні, рідко зустрічається у маленьких дітей.

Фіброскопію носа можна проводити пацієнтові будь-якого віку — вона показує дренування остіомеатального комплексу та клино-сітчастого заглиблення і дозволяє перевірити діагноз. Діагностичні зображення не рекомендують виконувати в процесі диференційної діагностики дитячого ГБРС і вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів. Якщо є підозра на орбітальні або внутрішньочерепні ускладнення ГБРС, слід зробити комп’ютерну томографію (КТ) з контрастом.

У дітей немає потреби частого забору матеріалу на бактеріальний посів. Цю процедуру слід застосовувати лише в найскладніших випадках (включаючи пацієнтів з порушенням імунітету). Посіви мазків із горла, носоглотки та навіть середньої носової раковини не є надійними.

Лікування

Приблизно 50–60% дітей з ГБРС відчувають поступове покращення від початку прийому антибіотиків. Метою такого лікування є запобігання розвитку гнійних ускладнень, хоча його ефективність недостатньо вивчена. Антибіотикотерапію також використовують для мінімізації ризику загострення астми.

Найбільш поширеним збудником ГБРС у дітей є S. pneumoniae — приблизно 30% випадків; менш поширеними є H. influenzae та M. catarrhalis — по 20% випадків відповідно. На S. pyogenes припадає 2–5% інфекцій, а на анаеробні бактерії — 3–5%. Аспірований вміст верхньощелепної пазухи стерильний приблизно у 30% випадків дітей з ГБРС. Приблизно 25% S. pneumoniae стійкі до пеніциліну через зміни пеніцилін-зв’язуючих білків; для приблизно 50% із них характерна висока стійкість до цього антибіотика, а решта 50% — помірна. Багато штамів H. influenzae (35–50%) та M. catarrhalis (55–100%) є штамами, що продукують β-лактамазу та є стійкими до пеніциліну.

Щоб лікування інфекції було ефективним, антибіотик повинен бути чутливим до найпоширеніших збудників хвороби. Слід оцінити ймовірність присутності стійких штамів. Як звичайно, антибіотики вводять перорально. У випадку неускладненого ГБРС легкого або середнього перебігу, за відсутності факторів ризику стійкості бактерій та з негативним анамнезом антибіотикотерапії за 90 днів до зараження, амоксицилін є препаратом першого ряду (45–90 мг/кг/добу в два прийоми). У ситуаціях, коли підозрюють підвищену стійкість патогенних мікроорганізмів до лікування, рекомендованою комбінацією є амоксицилін з клавулановою кислотою в дозі 80–90 мг/кг/добу амоксициліну у два прийоми. Інша схема лікування — це цефалоспорини, які, як звичайно, безпечні для дітей з алергічною реакцією на пеніциліни. Макроліди, такі як кларитроміцин або азитроміцин, слід застосовувати пацієнтам із важкими алергічними реакціями на пеніцилін (наприклад, сильний висип, набряк Квінке, анафілаксія). Пацієнтам із реакцією гіперчутливості 1 типу на введення пеніциліну та інфікованим пеніцилінорезистентними пневмококами може бути призначений кліндаміцин.

У складніших випадках (наприклад, важкий перебіг захворювання, пацієнт з імунодефіцитом, потенційними орбітальними або внутрішньочерепними ускладненнями) необхідна госпіталізація та внутрішньовенна антибіотикотерапія. У таких ситуаціях застосовують цефотаксим або цефтріаксон. Лікування антибіотиками має тривати 10–14 днів або поки безсимптомний період не сягне 7 днів. Поліпшення спостерігають через 48–72 години лікування. У дітей, які не реагують на амоксицилін, терапія антибіотиками може бути змінена на високі дози амоксициліну/клавуланової кислоти або на цефалоспорини. Якщо ці препарати також не є ефективні, слід виконати КТ, щоб підтвердити діагноз та розпочати лікування внутрішньовенним цефтріаксоном або цефотаксимом. Також може бути показана аспірація вмісту пазух, її посів та оцінка чутливості збудників до антибіотиків. Якщо посіви негативні, до лікування можна додати ванкоміцин або ванкоміцин з метронідазолом.

Додаткове лікування

Зволоження слизової оболонки носа сольовим розчином, судинозвужувальні ліки (місцеві або системні), антигістамінні препарати та ендоназальні стероїди, як звичайно, застосовують додатково до антибіотикотерапії при ГБРС. Судинозвужувальні ліки зменшують набряк тканин, покращують дренування пазух та полегшують симптоми інфекції. Однак ці ефекти зменшуються за рахунок збільшення в’язкості секрету та зменшення кровотоку через слизову оболонку носа, що може погіршити проникнення антибіотиків у пазухи. Антигістамінні препарати мають подібний ефект, висушуючи слиз і погіршуючи дренаж пазух.

Кохранівський огляд 2010 року зробили, щоб прояснити суперечки щодо ефективності цього лікування у дітей з ГБРС. Огляд, що базується на фактичних даних, не підтвердив ефекту від використання сольових розчинів, протизапальних засобів або антигістамінних препаратів у дітей з ГБРС. Мало того, все більше доказів показує, що використання антигістамінних та судинозвужувальних засобів може призвести до розвитку суттєвих побічних ефектів, особливо у дітей молодшого віку. Тому використання таких препаратів не рекомендують. Зволоження носа сольовим розчином, як звичайно, добре переноситься, але мало доказів ефективності.

Ендоназальні кортикостероїди можуть зменшити запалення слизових оболонок, яке сприяє закриттю усть пазух і порушенню роботи мукоциліарного апарату. Згідно з наявними даними, назальне застосування будесоніду корисно впливає на зменшення кашлю та виділень з носа.

Хірургічне лікування гострого риносинуситу у дітей

Знання вікової анатомії приносових пазух у дітей обумовлює право на хірургічне лікування та визначає доступ і обсяг процедури. Перебіг запалення в дітей є специфічним для цієї вікової групи. Невдача консервативного лікування ГБРС є основою для потенційного хірургічного втручання, яке у дітей, як звичайно, обмежується ендоскопічним розширенням природного устя верхньощелепної пазухи або її пункцією, яку сьогодні рідко виконують.

Ускладнення ГБРС

Якщо не лікувати ГБРС, інфекція може поширитись в навколишні структури та спричинити серйозні орбітальні або внутрішньочерепні ускладнення, що також є причиною звернення пацієнта до лікаря. Синугенні ускладнення набагато частіше зустрічаються у дитячому віці. Найбільш поширеним напрямком поширення інфекції є орбіта. Інфекція при етмоїдиті може поширюватися через тонку стінку орбіти або через її вроджені, хірургічні або травматичні дефекти. Інфекція може також поширюватися через передні і задні сітчасті отвори, які містять нервово-судинні пучки, а також через безклапанні вени. Ураження орбіти при етмоїдиті є найпоширенішою причиною однобічного екзофтальму в дітей. У 1970 році Chandler розробив загальновживану класифікацію орбітальних ускладнень:

Класифікація Chandler

I. Пресептальне запалення

Утруднений венозний і лімфатичний відтік із заблокованої пазухи може спричинити запальний набряк, розташований перед орбітальною переділкою. Це проявляється набряком повік, гіперемією та болючістю. Гострота зору, рефлекси зіниці та рухомість м’язів очей збережені. КТ, як звичайно, непотрібна. Лікування ґрунтується на антибіотикотерапії широкого спектру, яку можна застосовувати перорально у легких випадках та під наглядом за станом пацієнта. У дітей віком до 3 років госпіталізацію зазвичай рекомендують для внутрішньовенного введення антибіотиків та ретельного контролю. Також рекомендують підняття голови пацієнта, теплі компреси та лікування основної причини запалення. Сформований пресептальний абсцес вимагає хірургічного дренування.

II. Постсептальне запалення орбіти

Це дифузне запалення орбіти, обмежене її кістковими стінками, що не супроводжується утворенням абсцесу. При фізикальному огляді виявляють набряк і почервоніння повіки, легкий екзофтальм та набряк кон’юнктиви. Рухомість м’язів очного яблука може бути обмежена, але гострота зору в нормі. Пацієнта слід госпіталізувати та провести внутрішньовенну антибіотикотерапію; також потрібна консультація офтальмолога, що включає оцінку гостроти зору, розпізнавання кольорів, зіничного рефлексу та рухомості окорухових м’язів. Також слід провести КТ пазух з оцінкою орбіт. Показами до хірургічного дренування пазухи є:

1. Гострота зору 20/60 (або нижче) або інші важкі орбітальні ускладнення, виявлені при первинному огляді.

2. Прогресування орбітальних симптомів, незважаючи на лікування.

3. Відсутність поліпшень впродовж 48 годин після початку лікування.

III. Субперіостальний абсцес

При етмоїдиті процес може поширюватися через паперовидну пластинку до прилеглої орбіти і призводити до утворення субперіостального абсцесу орбіти (СПА), найчастіше розташованого у її верхньомедіальній або нижньомедіальній частині. СПА може швидко рости і призводити до сліпоти, тиснучи на зоровий нерв.

СПА слід запідозрити, коли у пацієнта з орбітальним запаленням виявляють екзофтальм та обмеження поля зору. При підозрі на СПА необхідна консультація офтальмолога. Порушення бачення червоного і зеленого кольорів може передувати погіршенню гостроти зору. КТ пазух з контрастом необхідна для перевірки діагнозу та оцінки тяжкості інфекції. КТ показує кругле ураження, неконтрастне або з рівнем повітря/рідини в орбіті, зміщення та набряк медіального прямого м’яза та екзофтальм.

Лікування полягає у застосуванні внутрішньовенних антибіотиків широкого спектру дії та, можливо, залежно від потреби, хірургічного втручання. Суто медикаментозне лікування застосовують лише за умови дотримання таких умов:

1. Добрий стан зору, зіниці та сітківки.

2. Відсутність офтальмоплегії.

3. Внутрішньоочний тиск менш як 20 мм рт. ст.

4. Екзофтальм не більше 5 мм.

5. Діаметр абсцесу не більше 4 мм.

Для хірургічного лікування СПА застосовують ендоскопічну хірургію інтраназальним шляхом, що включає етмоїдектомію, оголення паперовидної пластинки та дренування абсцесу через неї. Якщо розташування абсцесу перешкоджає носовому доступу, може бути потрібним зовнішній доступ через розріз Лінча. Для кращого доступу та розкриття абсцесу можна поєднати обидва шляхи — інтраназальний та зовнішній.

IV. Абсцес орбіти

Коли інфекція перетинає окістя орбіти і флегмона починає формувати резервуар гною, тоді це орбітальний абсцес. Це проявляється вираженим екзофтальмом, набряком кон’юнктиви, повним паралічем окорухових м’язів та погіршенням зору. Абсцес орбіти створює ризик прогресування до незворотної сліпоти. Для виявлення ділянок кавітації, які не затінюються, потрібна КТ.

Необхідне хірургічне дренування, яке включає уражені пазухи та орбітальний абсцес. На відміну від хірургії при СПА, тут окістя орбіти слід розрізати, щоб отримати доступ до вмісту орбіти. Найпростіший спосіб дренування абсцесу, розташованого в інтраорбітальному просторі, — це ендоскопічний трансназальний доступ, який в даний час рідко поєднують із зовнішнім орбітальним доступом, переважно у випадках абсцесів, розташованих у верхньо-боковій частині орбіти. Якщо первинне вогнище знаходиться в сітчастих клітинах та/або верхньощелепній пазусі, процедура полягає у видаленні гачкуватого відростка та відкритті сітчастої булли, що покращує дренування верхньощелепної пазухи, доповнене розкриттям передніх та задніх решітчастих клітин. В останню чергу проводять декомпресію орбіти. Якщо ускладнення виникає з боку клиноподібної або лобної пазухи, тоді хірургія полягає у відкритті устя клиноподібної пазухи або лобного заглиблення.

V. Тромбоз кавернозного синуса

З приносових пазух та орбіти інфекція може поширитися на кавернозний синус. Це відбувається через пряме поширення, безклапанну венну систему та верхню і нижню орбітальні вени, які проходять до задньої частини кавернозного синуса. Патогномонічним симптомом тромбозу кавернозного синуса є залучення в процес другого ока. Фізикальне обстеження включає швидко наростаючий набряк кон’юнктиви, параліч окорухових м’язів, виражений застій сітківки, лихоманку та слабкість. Може настати повна сліпота, менінгіт або смерть. Тромбоз кавернозного синуса може також спричинити тромбоз судин шиї, що призводить до інсульту, субдурального абсцесу та абсцесу головного мозку.

У пацієнтів з тромбозом кавернозного синуса КТ та МРТ обстеження проводять з використанням параметрів потоку та магнітно-резонансної флебографії.

Лікування тромбозу кавернозного синуса повинно включати антибіотикотерапію високими внутрішньовенними дозами препаратів, що проникають через гематоенцефалічний бар’єр, тривалістю 3–4 або навіть 6–8 тижнів за наявності інших внутрішньочерепних ускладнень. Крім того, необхідно дренувати уражені пазухи. Роль антикоагулянтів у лікуванні тромбозу кавернозного синуса суперечлива. Смертність при перебігу цього ускладнення у дітей все ще висока — від 10 до 20%.

Внутрішньочерепні ускладнення зустрічаються рідше орбітальних ускладнень і виникають переважно в процесі запалення лобної або клиноподібної пазухи. Про внутрішньочерепне поширення інфекції слід думати, коли неврологічний або психічний статус пацієнта помітно змінюється. Інші симптоми включають високу температуру, головний біль, нудоту та блювання, судоми та симптоми підвищеного внутрішньоочного тиску. У разі виникнення будь-якого із зазначених вище симптомів необхідна неврологічна та/або нейрохірургічна консультація. До внутрішньочерепних ускладнень належать менінгіт, епідуральний абсцес, субдуральний абсцес та абсцес головного мозку. Фронтит може поширюватися на кісткові стінки пазухи та сприяти розвитку переднього та/або заднього остеомієліту. Це може призвести до СПА лобної кістки та запалення м’яких тканин лобної ділянки (пухлина Потта). Остеомієліт верхньощелепної кістки може виникнути навіть у грудному віці. Окрім інтенсивного консервативного лікування із застосуванням антибіотиків широкого спектру, хірургічне втручання включає дренування уражених пазух та видалення некротизованих кісткових структур.

Хронічний риносинусит

Хронічний риносинусит (ХРС) — це запалення пазух, яке триває більш як 3 місяці, незважаючи на лікування. Результати гістопатологічних досліджень при ХРС показують, що запальна реакція у дітей відрізняється від такої у дорослих, що може свідчити про різні патофізіологічні механізми, які лежать в основі цієї проблеми. Етіологія ХРС є наслідком взаємодії між місцевими та системними факторами організму господаря та факторами навколишнього середовища. Анатомічні аномалії (наприклад, викривлення носової переділки, булльозно змінена носова раковини чи клітини Галлера) можуть сприяти розвитку ХРС, але рідко трапляються у дітей. Виявлення явного структурного дефекту може бути показом до хірургічного втручання у більш ранньому віці. Згідно з останніми дослідженнями, ступінь гіпертрофії аденоїдів, ймовірно, не пов'язаний з більшою частотою виникнення ХРС.

Причинно-наслідковий зв’язок між алергічним ринітом, астмою та ХРС залишається незрозумілим. “Теорія єдності дихальних шляхів” припускає, що алергічний риніт, астма та ХРС є симптомами запального процесу в дихальних шляхах і належать до певної загальної клінічної картини. Хоча деякі автори стверджують, що до 70% дітей з ХРС також страждають на алергічний риніт, одне дослідження показало, що поширеність алергії у пацієнтів з ХРС є подібною до поширеності ХРС серед загальної популяції, теж близько 30%. Є повідомлення про те, що астма сприяє розвитку ХРС.

ГЕРХ є причиною хронічних запальних змін слизової оболонки носа та фактором ризику для розвитку ХРС. Високий рівень захворюваності на ГЕРХ (63%) спостерігали у дітей із рефрактерним ХРС.

Вторинна мукоциліарна дисфункція внаслідок муковісцидозу, або рідше — первинна циліарна дискінезія або синдром Картагенера, підвищують ризик розвитку ХРС та посилює його тяжкість. Для таких пацієнтів корисним є хірургічне втручання у ранньому віці.

Наявність симптомів зі сторони пазух та носа корелює з кількісною оцінкою бактеріальної колонізації аденоїдів. Показано, що аденоїди у дітей із ХРС вкриті бактеріальною біоплівкою, яка може бути стійкою до антибіотиків і є резервуаром інфекції у хворих на ХРС.

Діагностика

Через високу поширеність повторних інфекцій верхніх дихальних шляхів та цілорічного алергічного риніту серед дитячого населення, діагностика ХРС у дітей є складною. Тип симптомів, які відчуває пацієнт, залежить від його віку. Батьки, як звичайно, описують об’єктивні ознаки інфекції у пацієнтів молодшого віку. Немовля може мати біль і дискомфорт, проявляючи дратівливість. Хронічний кашель — дуже часта причина відвідування лікаря у дітей, хворих на ХРС. Інші симптоми включають виділення з носа та його закладеність. Діти старшого віку можуть детальніше описати такі характерні скарги, як закладеність носа, біль у вусі, тиск/біль обличчя або гіпосмія.

Об’єктивний огляд

Риноскопія з допомогою отоскопа дозволяє оцінити порожнину носа на наявність ознак її запалення, таких як: набряк, гіперемія, сухість або слизово-гнійні виділення. Однак обстеження цим методом обмежується оцінкою передньої частини порожнини носа, особливо в ситуації, коли раковини є гіпертрофовані. Для огляду всієї носової порожнини потрібний гнучкий ендоскоп. Перед обстеженням в носову порожнину вводять суміш місцевого анестетика (наприклад, лідокаїну) та симпатоміметика (наприклад, оксиметазоліну). Слід уникати вживання кокаїну через його побічні ефекти. На дитячий гнучкий ендоскоп наносять гель і вводять у носову порожнину. Середня носова раковина і клино-сітчасте заглиблення оцінюють на предмет обструкції та наявності виділень. У носоглотці слід звернути увагу на розмір та наявність/відсутність запалення аденоїдів.

Додаткову радіологічну діагностику виконують, коли є підозра на розвиток ускладнень риносинуситу або коли необхідно визначити важкість захворювання та анатомію пацієнта перед запланованою операцією. Стандартом діагностики є КТ, яка характеризується високою чутливістю і специфічністю. Вирішуючи, чи робити КТ, слід враховувати потенційний ризик опромінення хворої дитини.

Лікування

Спочатку лікування ХРС у дітей повинно бути суто фармакологічним. У виняткових ситуаціях, коли є очевидна анатомічна обструкція, або у пацієнтів з муковісцидозом, або з первинною циліарною дискінезією, від цього правила можна відійти.

Фармакологічне лікування

Лікування ХРС базується на тривалій 3–6-тижневій терапії антибіотиками широкого спектру дії, ефективній проти змішаної бактеріальної флори. В ідеалі вибір антибіотика повинен ґрунтуватися на результатах антибіотикограми. На практиці у дітей надзвичайно складно отримати надійні посіви в амбулаторних умовах. Лікування першої лінії — це амоксицилін/клавуланова кислота в дозі 90 мг/кг/день в два прийоми, які дають під час їжі кожні 12 годин. При лікуванні метицилінрезистентного Staphylococcus aureus може застосовуватися комбінація кліндаміцину та триметоприм-сульфаметоксазолу. Pseudomonas aeruginosa — це поширений збудник у пацієнтів з поліпами при муковісцидозі та “аспіриновій тріаді”. Таким пацієнтам можна вводити фторхінолони, наприклад левофлоксацин або комбінацію ципрофлоксацину та метронідазолу.

Якщо пероральне лікування неефективне, довготривала внутрішньовенна антибіотикотерапія може бути альтернативою хірургічному втручанню. Важливість грибкових інфекцій при ХРС у дітей залишається незрозумілою, оскільки грибки можуть колонізувати пазухи без істотних клінічних проявів.

Широке використання ендоназальних кортикостероїдів ґрунтується на припущенні, що вони повинні зменшити запалення, зменшити набряк та поліпшти функцію мукоциліарної системи. В даний час відсутні дані, що підтверджують використання інших препаратів, таких як пероральні антигістамінні препарати, муколітики, оральні стероїди або сольові розчини для зволоження слизової оболонки носа. Доказано, що рефлюкс є поширеним явищем у дітей з рефрактерним ХРС; його фармакологічне лікування у таких пацієнтів полегшувало симптоми. Доведено, що пасивне куріння знижує ефективність лікування ХРС, тому його слід уникати.

Хірургічне лікування

Слід розглянути можливість хірургічного втручання, якщо тривале медикаментозне лікування є неефективним. Операцію виконують поетапно і це призводить до суттєвого зменшення симптомів захворювання, але повне одужання не завжди є можливим.

Аденоїдектомія

Рекомендованою процедурою вибору є аденоїдектомія із пункцією верхньощелепних пазух або без неї. Аденоїди можуть виступати резервуаром патогенних бактерій, а наявність біоплівки може зменшити ефективність антибіотиків у ліквідації інфекції. Під час аденоїдектомії це вогнище усувають, тому симптоми ХРС у дітей зникають майже в 70% випадків. Пункція верхньощелепних пазух під час операції може поліпшити цей результат до 88%. Ефективність однієї аденоїдектомії нижча у пацієнтів з астмою або з високим індексом Макай-Ланд на КТ — у цій популяції аденоїдектомія повинна поєднуватися з функціональною ендоскопічною хірургією пазух (FESS).

FESS

У випадках, коли аденоїдектомія з пункцією верхньощелепних пазух не є успішною, другим варіантом в алгоритмі хірургічного лікування є FESS (funсtional endoscopic sinus surgery, функціональна ендоскопічна хірургія пазух). У пацієнтів з невеликими аденоїдами FESS можна вважати вибором лікування. В контексті розвитку обличчя FESS є безпечним втручанням серед дитячого населення, покращуючи симптоми у 80–100% пацієнтів. Частота післяопераційних ускладнень невелика — сюди відносимо пошкодження стінок орбіти, лікворею, пошкодження носо-слізного каналу або кровотечу.

Перед операцією слід зробити КТ пазух, оскільки це своєрідна “дорожня карта” для хірурга, яка дозволяє виявити анатомічні особливості, що можуть збільшити ризик пошкодження сусідніх структур. В педіатрії особливо важливим є використання найсвіжіших обстежень, оскільки розмір і форма пазух продовжують змінюватися в міру розвитку дитини.

Хірургічне втручання, як звичайно, є типовим, і в більшості випадків достатньо антротомії верхньощелепної пазухи та передньої етмоїдектомії. За наявності викривлення переділки носа та бульозно зміненої раковини їх також варто оперувати. У складних випадках, таких як хірургічне втручання в ділянці лобної пазухи, клиноподібної пазухи, орбіти або основи черепа, може бути корисним проведення операції під контролем хірургічної навігаційної системи. Післяопераційне зволоження носа сольовим розчином може запобігти утворенню спайок і полегшити регенерацію слизової оболонки носа, проте тут діти не завжди йдуть на контакт. Доведено, що повторна ендоскопічна операція „second look” та очищення післяопераційної порожнини не впливають на результати лікування, і тому їх не проводять в плановому порядку.

Особливу увагу слід приділити пацієнтам із ХРС, основною причиною яких є захворювання, що впливає на роботу мукоциліарного апарату (наприклад, первинна дискінезія війок або муковісцидоз). ХРС у цієї групи важко піддається лікуванню і часто вимагає багаторазових хірургічних втручань. Мало того, у таких пацієнтів "функціональна" операція на пазухах може не працювати належним чином, і слід враховувати застосування гравітаційного хірургічного дренування.

Під час риносинуситу пацієнти з ослабленим імунітетом сприйнятливіші до опортуністичних інфекцій, а також до розвитку важких орбітальних та внутрішньочерепних ускладнень. У випадку невдалої агресивної медикаментозної терапії слід розглядати FESS навіть в умовах гострої інфекції. Також FESS на ранніх термінах слід пропонувати дітям з алергічним грибковим синуситом, у яких медикаментозне лікування менш ефективне. Лікування таких пацієнтів має бути комплексним і включати ендоназальні кортикостероїди, зволоження слизової сольовим розчином та імунотерапію грибкової алергії.

Варіантом хірургічного лікування у дітей є також балонна дилятація природніх усть пазух. Через обмежене використання та велику вартість цю техніка застосовують порівняно рідко.

Декалог ендоскопічної хірургії пазух у дітей:

1. Ендоскопічна хірургія пазух у дітей повинна бути максимально консервативною та ощадливою до кісткових анатомічних структур та незміненої слизової оболонки носа.

2. Елементи міні-FESS /PESS (Paediatric endoscopic sinus surgery) обмежені видаленням гачкуватого відростка, розкриттям сітчастої були та розширенням природного устя верхньощелепної пазухи, що є достатнім для лікування більшості риносинуситів у дітей.

3. Через невеликий розмір анатомічних просторів у дітей рекомендують використання ріжучих щипців для забирання гачкуватого відростка; використання серповидного ножа і шейвера вимагає обережності через більший ризик пошкодження орбітальної пластини.

4. При розширенні природного устя верхньощелепної пазухи всі виявлені фонтанели та додаткові устя повинні бути об’єднані для поліпшення відтоку слизу та зменшення ризику рецидиву запального процесу.

5. Ризик пошкодження носослізної протоки та клино-піднебінної артерії під час виконання серединної антростомії обернено пропорційний віку дитини.

6. Хірургія антрохоанальних та сфенохоанальних поліпів у дітей повинна включати ретельне видалення ніжки поліпа; рекомендовано використовувати додатковий доступ через нижню мікроантростомію або мікропункцію собачої ямки.

7. Якщо під час гострого верхньощелепного синуситу у дитини ви маєте намір зробити пункцію верхньощелепних пазух під загальним наркозом — розгляньте міні-FESS/PESS; оскільки так ви маєте можливість запобігти рецидиву запальних процесів.

8. Розглядаючи синусоскопію при діагностиці та лікуванні патологічних процесів у верхньощелепній пазусі дитини, розгляньте можливість використання міні-FESS / PESS як шляху доступу; ви зменшуєте ризик ранніх і пізніх ускладнень.

9. Методи пластики середньої носової раковини у дітей та дорослих однакові; приймаючи рішення про конхопластику нижньої носової раковини, вибирайте підслизові методики.

10. Виконання методики FESS у дітей з ХРС при муковісцидозі та первинною циліарною дискінезією є помилкою, а операція залишиться неефективною

Переклад Дзвенислави Копанської