КОНСУЛЬТАНТ
ДИРЕКТИВИ З ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ
ПРЕАМБУЛА
Директиви з хірургічного лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) — це серія систематично опрацьованих висновків, необхідних лікарям для прийняття рішень щодо ведення пацієнтів, особливо в контексті лапароскопічних втручань. Ці висновки є наслідком систематичного огляду опублікованої літератури з проблеми, а рекомендації недвозначно спираються на відповідні підтримуючі докази. Переваги і недоліки доступних доказів докладно висвітлено, за їх відсутності аналізувалися думки експертів. Ці директиви є оновленням попередніх директив (останній перегляд — червень 2001 року), у них узагальнено свіжу інформацію.
ВСТУП
Гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ) уже тривалий час визнають за серйозну проблему охорони здоров'я в суспільному масштабі. Печія уражає майже 2/3 здорових осіб у США протягом їх життя і є причиною 4-5 млн. візитів до лікарів щороку. У цьому документі окреслено показання і підходи до хірургічного лікування названого розладу. Він не ставить собі за мету обговорювати питання консервативної або ендоскопічної терапії ГЕРХ, докладно представлені в інших публікаціях.
Визначення
Згідно з Монреальським консенсусом, ГЕРХ означують як “стан, що виникає при рефлюксі шлункового вмісту і спричиняє певні турбуючі симптоми і/або ускладнення”. Симптоми вважаються за “турбуючі”, якщо вони впливають на самопочуття людини.
З хірургічної точки зору ГЕРХ зумовлена недостатністю антирефлюксного бар'єра, внаслідок чого розвивається закидання шлункового вмісту в стравохід. Це механічний розлад, викликаний неспроможністю нижнього сфінктера стравоходу (НСС), порушенням спорожнення шлунка чи перистальтики стравоходу. Описані стани мають за наслідок спектр патологічних порушень, починаючи від окремих симптомів, наприклад печії, і закінчуючи пошкодженням тканин стравоходу з подальшими ускладненнями (злоякісні новотвори, хвороби дихальних шляхів) чи без них. Хоча справжня природа антирефлюксного бар'єра зрозуміла ще не повністю, згідно з сучасними уявленнями, його ключовими компонентами є НСС, ніжки діафрагми і діафрагмально-стравохідна зв'язка.
Діагноз
Перед тим як розглядати доцільність хірургічного втручання, об'єктивне документування шлунково-стравохідного рефлюксу є обов'язковим. Цього досягають з допомогою езофагоскопії. Ендоскопічна візуалізація “дефектів слизової” (mucosal break), означених як зони дефектів епітелію або еритеми, чітко демаркованої від довколишньої слизової з нормальним виглядом, є об'єктивним доказом діагнозу ГЕРХ у клініці. Ці дефекти є мінімальним ураженням, яке виявляють при ендоскопії і яке є чітким індикатором рефлюкс-езофагіту.
При відповідних обставинах пептична стриктура є також прийнятним доказом ГЕРХ, якщо злоякісне ураження виключене з допомогою множинних біопсій. Гістологічний доказ стравоходу Барретта нині також вважають за об'єктивний доказ ГЕРХ, хоча можливі й інші рідкісні причини цього ураження.
За відсутності ендоскопічних доказів рефлюксу сучасним золотим стандартом об'єктивного дослідження є 24-годинна амбулаторна рН-метрія стравоходу. Величини з високою чутливістю і специфічністю, котрі аналізують при описаному тесті, такі: 1) загальний час, коли рН <4, зафіксовано з допомогою зонда, вміщеного на висоті 5 см над НСС; 2) час кислотної експозиції в положенні стоячи; 3) час кислотної експозиції в положенні лежачи; 4) кількість епізодів рефлюксу; 5) кількість епізодів рефлюксу, що тривають понад 5 хвилин; 6) тривалість найдовшого епізоду рефлюксу. Альтернативним діагностичним підходом до 24-годинної катетерної рН-метрії є використання бездротового стравохідного зонда, котрий визначає рН протягом 48 годин (BravoTM, Medtronic, Shoreview, Міннесота). Його вважають еквівалентним катетерним системам, але подовження часу дослідження до 48 годин не асоціюється з додатковими перевагами.
Рекомендації
Відштовхуючись від доступних доказів, діагноз ГЕРХ можна підтвердити при наявності принаймні одного з наведеного нижче: ураження слизової при ендоскопії у пацієнта з типовими симптомами, наявність стравоходу Барретта при біопсії, пептична стриктура за відсутності злоякісного ураження або позитивні результати рН-метрії (Ступінь А).
Новим тестом для об'єктивного документування шлунково-стравохідного рефлюксу є багатоканальна ендоскопічна стравохідна імпедансометрія, але доступні докази явно недостатні для того, щоб її рекомендувати.
Показання для хірургічного втручання
Коли діагноз рефлюксу підтверджений об'єктивно, то можливість хірургічного лікування необхідно розглядати у пацієнтів, які:
1) не відреагували на консервативне лікування (неадекватний контроль симптомів, виражена регургітація, що не контролюється при прийомі інгібіторів шлункової секреції, виражені побічні ефекти медикаментів)
АБО
2) є кандидатами для оперативного втручання, незважаючи на успішне консервативне лікування (беручи до уваги аспекти якості життя, необхідність пожиттєвої фармакотерапії, ціну препаратів та ін.)
АБО
3) мають ускладнення ГЕРХ (наприклад, стравохід Барретта, пептичну стриктуру)
АБО
4) мають позастравохідні прояви захворювання (астму, захриплість голосу, кашель, біль у грудній клітці, аспірацію).
Співіснування стравоходу Барретта і симптомів шлунково-стравохідного рефлюксу багатьма вважається за чітке показання для антирефлюксного хірургічного втручання. Роль останнього при безсимптомному стравоході Барретта залишається суперечливою. Хоча метапластичні зміни при цьому стані регресують більше в популяції тих, хто переніс операцію, порівняно із пацієнтами, що приймали консервативне лікування, показового поліпшення щодо частоти аденокарцином стравоходу не відзначають.
Передопераційна підготовка
Мета передопераційних досліджень — відбір відповідних пацієнтів для операції з метою оптимізації прогнозу. Нині немає консенсусу і наявна значна варіабельність серед хірургів щодо того, які дослідження слід проводити перед втручанням і в якому порядку.
1) Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) — ймовірно, це дослідження, через яке перед операцією повинні пройти всі хворі, оскільки з його допомогою можна підтвердити діагноз ГЕРХ, ідентифікувати інші причини уражень слизової оболонки стравоходу і шлунка та здійснити біопсію.
2) рН-метрія — важлива у пацієнтів, в яких неможливо підтвердити діагноз ГЕРХ з допомогою ЕГДС або існують діагностичні сумніви. Нормальні результати 24-годинної внутрішньостравохідної рН-метрії після певного періоду, протягом якого не приймалися інгібітори протонної помпи або блокатори Н2-гістамінових рецепторів, дають підстави думати про альтернативний діагноз і необхідність додаткових обстежень.
3) Манометрія стравоходу — часто проводиться перед втручанням і відстоюється багатьма експертами, оскільки з її допомогою можна ідентифікувати стани, котрі є протипоказаннями для фундоплікації (наприклад, ахалазію) і модифікувати тип останньої, відштовхуючись від моторики стравоходу. Разом з тим у літературі немає даних щодо обов'язкової передопераційної манометрії, крім того, багато авторів заперечують необхідність диференційованого підходу до фундоплікації.
4) Рентгенографія з барієм — часто проводиться для уточнення анатомічних особливостей. Може бути особливо цінною у пацієнтів із великими грижами стравохідного отвору діафрагми з супутнім вкороченням стравоходу.
Вивчалися також інші передопераційні тести, наприклад дослідження спорожнення шлунка, однак немає даних, які би підтвердили кореляцію між їх результатами і післяопераційним прогнозом. Разом з тим згадане дослідження може бути важливим в осіб, що потребують повторного втручання, оскільки воно забезпечує непрямі докази ураження блукаючого нерва при першій операції.
Консервативне лікування на противагу оперативному
На сьогодні в 7 рандомізованих контрольованих дослідженнях із подальшим спостереженням за хворими протягом 1-10,6 років порівнювали хірургічне і консервативне лікування ГЕРХ. Усі вони чітко підтримують оперативні втручання як ефективну альтернативу (рівень доказів 1) у хворих із добрим контролем симптомів медикаментами, а також у пацієнтів із частковим полегшенням симптоматики на фоні застосування інгібіторів протонної помпи (рівень доказів 1).
Більшість доступних досліджень також забезпечили переконливі докази ефективності хірургії. Ґрунтуючись на результатах рН-метрії і манометрії, фундоплікація дає як наслідок істотно нижчу кислотну експозицію і вищий тиск НСС, порівняно з консервативними підходами (рівень доказів 1-3). Єдине доступне дослідження 1 рівня, у якому не виявлено різниці в тривалості кислотної експозиції, мало недостатнє статистичне обґрунтування.
Засвідчено, що фундоплікація забезпечує ліпшу або принаймні порівнянну якість життя, як у консервативно лікованих хворих, і асоціюється із високими рівнями сатисфакції хворих (рівень доказів 1-3). Одне дослідження встановило, що відсутні різниця чи погіршення якості життя в післяопераційних пацієнтів, якщо вони не приймали після втручання агентів, що знижують кислотність шлунка (рівень доказів 1).
Що стосується післяопераційного застосування кислотознижуючих засобів, то лише в одному дослідженні 1 рівня повідомлено, що частота прийому після фундоплікації сягає 62%, тоді як більшість доступних літературних даних стверджують про набагато нижчу частоту (9-21%) при спостереженні до 8 років від втручання. Важливо, що кілька досліджень засвідчили: більшість пацієнтів, які відновили прийом специфічних медикаментів, не мали об'єктивних доказів рецидиву ГЕРХ згідно з результатами 24-годинної рН-метрії (рівень доказів 2).
Наявне одне рандомізоване контрольоване дослідження, в котрому оцінювали вартість консервативного (прийом омепразолу) та оперативного (відкрита повна або часткова фундоплікація) лікування протягом 5-річного періоду. Згідно з результатами, витрати на загальне лікування у групі пролікованих консервативно були істотно нижчі, порівняно з антирефлюксною хірургією, у 3 європейських країнах (Данія, Норвегія, Швеція), але вищі в одній (Фінляндія) (рівень доказів 1). В одному модельному дослідженні виявлено, що еквівалентна точка вартості для консервативного і хірургічного лікування становить 10 років, в іншому представлено докази на користь того, що медикаментозна терапія дешевша (рівень доказів 3).
Рекомендації
Хірургічне лікування ГЕРХ — ефективна альтернатива консервативній терапії, його мають пропонувати адекватно дібраним пацієнтам досвідчені хірурги (ступінь А). Оперативні втручання ефективно впливають на механічні проблеми, що асоційовані з цією хворобою, і викликають тривалу сатисфакцію хворого (ступінь А). Щоб хірургічне лікування конкурувало з медикаментозним, перше має бути пов'язане з мінімальною морбідністю і вартістю.
Хірургічні методики, криві навчання і їх вплив на прогноз
Оскільки вибір методики антирефюксної операції традиційно ґрунтувався на анатомічних особливостях, преференціях і досвіді хірурга, цей підхід зазнав у літературі критики через відсутність стандартизації, на основі чого важко порівнювати прогностичні показники. Недавно в одному дослідженні, розробленому для порівняння консервативного й оперативного лікування, спробували стандартизувати фундоплікацію за Ніссеном серед різних лікарів та медичних установ. На підставі консенсусу серед 40 досвідчених абдомінальних хірургів запропоновано такий стандартизований алгоритм цієї маніпуляції: а) розкриття діафрагмально-стравохідної зв'язки зліва направо; б) збереження печінкової гілки переднього блукаючого нерва; в) розсікання обох ніжок; г) мобілізація приблизно 3 см черевної порції стравоходу через стравохідний отвір діафрагми; е) розділення дрібних шлункових судин з метою створення клаптя, вільного від напруження; є) зшивання ніжок позаду стравоходу нерозсмоктувальними швами; ж) створення клаптя розміром 1,5-2 см, причому найбільш дистальний шов включає передню м'язову стінку стравоходу; з) встановлення бужа в момент формування клаптя. Описана стандартизація привела до дуже добрих показників післяопераційного прогнозу, сумірних із консервативним лікуванням, зокрема, рівень конверсії операції до відкритого доступу становив 2%, післяопераційних ускладнень — 3%, а середня тривалість перебування в лікарні після операції дорівнювала 2 дні (рівень доказів 1).
Параметри кривої навчання при лапароскопічних антирефлюксних втручаннях добре задокументовані в літературі, причому виявлено, що рівень оперативних невдач, ускладнень, повторних операцій, тривалості як останніх, так і перебування пацієнта в шпиталі, конверсії до відкритого доступу вищий у менш досвідчених хірургів (рівень доказів 3). З метою мінімізації побічних ефектів як наслідку кривої навчання рекомендується, щоб свої перші 15-20 антирефлюксних лапароскопічних втручань хірург проводив під зовнішнім наглядом (рівень доказів 3). Разом з тим добрі результати одержано в молодих хірургів після відповідного тренінгу з лапароскопічної хірургії (рівень доказів 3). Література також свідчить, що повторні антирефлюксні втручання слід проводити у клінічних центрах 3-го рівня, їх повинні робити хірурги, досвідчені в такому класі маніпуляцій, унаслідок нижчого рівня конверсії до відкритих втручань, порівняно із клінічними центрами нижчого рівня (рівень доказів 2).
Рекомендації
Стандартизація методик антирефлюксної хірургії є дуже бажаною, вона дає добрі післяопераційні наслідки (ступінь А). Подібно до будь-якого іншого хірургічного втручання, лапароскопічне лікування ГЕРХ є предметом навчання з кривою оцінки наслідків, що може впливати на наслідки лікування. Тому хірурги з невеликим досвідом щодо складних лапароскопічних підходів і фундоплікації мусять на початках своєї роботи в цій ділянці виконувати втручання під наглядом експертів, щоб мінімізувати ускладнення, морбідність і поліпшити наслідки (ступінь А). З іншого боку, повторні антирефлюксні втручання мають здійснюватися у клінічних центрах високого рівня досвідчені абдомінальними хірурги (ступінь В).
Лапароскопічне лікування ГЕРХ на противагу відкритому втручанню
Дотепер у 12 рандомізованих контрольованих дослідженнях і 2 метааналізах порівнювали результати відкритої і лапароскопічної фундоплікації. За винятком лише одного дослідження порівняння робили щодо відкритої і лапароскопічної фундоплікації за Ніссеном із невеликими технічними варіаціями.
Що стосується ранніх післяопераційних результатів, то в жодному повідомленні не згадано про смертельні випадки. У найостанніших метааналізах періопераційна морбідність була істотно нижча (65%) після лапароскопії, порівняно з відкритою фундоплікацією (рівень доказів 1).
Рівень конверсії до відкритих втручань варіював у діапазоні 0-9,6%, причому в найостаннішому рандомізованому контрольованому дослідженні він був досить низький (менше 5%). Лапароскопічна хірургія асоціюється з довшою тривалістю втручання (приблизно на 40 хв), але також значущим скороченням перебування в лікарні (на 2,69 дня) і періодом повернення до нормальної активності (на 7,75 дня), порівняно з відкритими підходами (рівень доказів 1).
Два підходи продемонстрували подібні показники постопераційного прогнозу згідно з динамічним наглядом (у діапазоні 3-24 місяців), включаючи рецидиви рефлюксу, дисфагію, здуття живота і повторні операції (рівень доказів 1). Разом з тим у найостанніших метааналізах виявлено вищу необхідність для подальших втручань у групі пацієнтів, пролікованих лапароскопічно, хоча рівень невдач лікування при застосуванні обох методик залишався сумірним (рівень доказів 1). В одному рандомізованому контрольованому дослідженні виявлено цікаві результати — значуще вищий рівень повторних втручань після лапароскопії за Ніссеном порівняно з відкритим втручанням із застосуванням цієї ж методики в короткотерміновій перспективі нівелювався через 5 років (рівень доказів 1). В іншому дослідженні рівень повторних втручань був тотожний, проте у групі лапароскопічних фундоплікацій за Тупе показанням для повторних операцій була персистуюча печія, а в групі відкритого доступу (теж фундоплікація за Тупе) — виникнення післяопераційних гриж (рівень доказів 1).
Рекомендації
Відштовхуючись від доступних якісних доказів (рівень 1), лапароскопічній фундоплікації слід віддавати перевагу над відкритим доступом, оскільки перша асоціюється з ліпшими ранніми наслідками (коротші терміни перебування у шпиталі і повернення до звичної діяльності, менше ускладнень), і при цьому не відзначено різниці у пізніх наслідках (рівень терапевтичних невдач) (ступінь А). Разом з тим хірурги мають знати, що лапароскопічна фундоплікація потребує більше часу і пов'язана з більшою частотою повторних втручань, принаймні в короткотерміновій перспективі (ступінь А). Необхідні подальші дослідження для ідентифікації шляхів зменшення частоти останніх при цьому типі операцій.
Часткова фундоплікація на противагу повній
Ми вивчили 11 рандомізованих контрольованих досліджень і 2 метааналізи з метою з'ясування різниці між частковою і повною фундоплікацією, а також одне рандомізоване контрольоване дослідження, присвячене вивченню двох різних типів часткової фундоплікації (рівень доказів 1).
У всіх цих дослідженнях описано лише один випадок періопераційної смерті (частота 0,07%). Він був наслідком пошкодження стравоходу, ускладненого медіастинітом. Жодної різниці щодо показників періопераційної захворюваності в описаних дослідженнях і метааналізах виявлено не було (рівень доказів 1). Крім того, не виявлено різниці у тривалості самої маніпуляції між частковою (незалежно від типу) і повною фундоплікацією, її середня тривалість становила приблизно 90 хвилин.
Щодо специфічних типів післяопераційного прогнозу, то значуще вищу частоту дисфагії, здуття живота, метеоризму і рівня повторних втручань виявляли при повній фундоплікації, порівняно з частковою (рівень доказів 1).
З іншого боку, не було жодної різниці між двома варіантами процедури за частотою езофагіту, печії, персистуючого рефлюксу, часткою пацієнтів із добрим і дуже добрим прогнозом та з I-ІІ балами за шкалою Visick (рівень доказів 1). Уявлення про те, що тип фундоплікації слід обирати на підставі оцінки моторики стравоходу (рівень доказів 3), було спростоване кількома дослідженнями. Доступні докази дають підставу думати, що на прогноз у пацієнта із дефективною стравохідною моторикою тип фундоплікації не впливає (рівень доказів 1).
Оскільки існує значна гетерогенність щодо типів часткової фундоплікації в доступних рандомізованих контрольованих дослідженнях, ми повідомлятимемо про прогноз у 3 різних категоріях: передня фундоплікація на противагу повній, задня на противагу повній і передня на противагу задній.
Передня фундоплікація на противагу фундоплікації за Ніссеном
Опубліковано 4 рандомізовані контрольовані дослідження, які в цілому включали 457 хворих із періодом спостереження від 6 місяців до 10 років (рівень доказів 1) і в яких порівнювали лапароскопічні передню фундоплікацію і фундоплікацію за методикою Ніссена. Два дослідження включали 180-градусну передню фундоплікацію, інші 2 — 90-градусну. На підставі результатів зроблено висновок, що передня фундоплікація асоціювалася із значуще нижчою частотою післяопераційної дисфагії згідно з усталеними критеріями останньої порівняно з фундоплікацією за Ніссеном навіть при тривалому спостереженні (до 10 років) (рівень доказів 1). З іншого боку, перша з них виявилася менш ефективною для контролю рефлюксу (ґрунтуючись на симптомах пацієнта і даних об'єктивних досліджень), оскільки багато хворих, що зазнали її, вимагали повторного втручання (рівень доказів 1). Рівень сатисфакції пацієнта був однаковий в обох групах протягом 10 років після операції (рівень доказів 1). Чи існують якісь відмінності між 90- і 180-градусною фундоплікацією, залишається незрозумілим, оскільки немає співмірних досліджень, однак Engstron et al. припускають, що 90-градусна маніпуляція є неадекватною (рівень доказів 1).
Фундоплікація за Тупе на противагу фундоплікації за Ніссеном
Ми вивчили 9 рандомізованих контрольованих досліджень (включаючи лапароскопічні і відкриті підходи) із періодом спостереження 1-5 років, порівнюючи фундоплікацію за Тупе і Ніссеном (рівень доказів 1). Більшість із них засвідчили нижчий рівень дисфагії при першій і відсутність різниці в контролі за печією між двома процедурами при динамічному нагляді (рівень доказів 1). Крім того, не відзначено жодних різниць за жодним із прогностичних показників. Цікаві результати одержано в найостаннішому дослідженні, в якому порівнювали різну довжину фундоплікації (1,5 см на противагу 3 см) при обох процедурах; виявлено, що 3-сантиметрова фундоплікація за Тупе забезпечує ліпший контроль над рефлюксом порівняно із 1,5-сантиметровим варіантом без різниць щодо частоти післяопераційної дисфагії. Фундоплікація за Ніссеном не впливає на контроль над рефлюксом, але при її застосуванні через 12 місяців після операції відзначено тенденцію до вищого рівня дисфагії при застосуванні 3-сантиметрового клаптя порівняно із 1,5-сантиметровим (рівень доказів 1). Необхідні дані тривалих спостережень для підтвердження довготермінової порівняльної ефективності методик Тупе і Ніссена, оскільки сучасні докази 1 рівня не перевищують часового періоду 5 років. Це особливо важливо, оскільки ретроспективні дослідження дають підставу думати про нижчий довготерміновий контроль рефлюксу після маніпуляції Тупе (рівень доказів 3).
Передня фундоплікація на противагу фундоплікації за Тупе
В одному рандомізованому контрольованому дослідженні порівнювали дві методики часткової фундоплікації — передньої 120-градусної і задньої 180-200-градусної (рівень доказів 1). У нього залучили 95 пацієнтів, за якими спостерігали 5 років; виявлено, що задня фундоплікація ліпша від передньої в сенсі досягнення контролю над рефлюксом без зростання частоти післяопераційної дисфагії. Крім того, згадане дослідження засвідчило статистично значуще зростання прийому інгібіторів протонної помпи, кислотної експозиції стравоходу і рівня повторних втручань, а також нижчий рівень сатисфакції пацієнта після передньої фундоплікації при тривалому спостереженні та стало підставою для висновку, що таке втручання не може бути рекомендоване для лікування ГЕРХ унаслідок недостатнього контролю над рефлюксом (рівень доказів 1).
Рекомендації
Відштовхуючись від доступних доказів високої якості (рівень доказів 1), можна зробити висновок, що часткова фундоплікація пов'язана з нижчим рівнем післяопераційної дисфагії, повторних втручань і близька в поняттях сатисфакції пацієнта й ефективності в контролі ГЕРХ до повної фундоплікації через 5 років після операції (ступінь А). Крім того, диференційований підхід до втручання на підставі врахування моторики стравоходу виглядає невиправданим (ступінь В). Більше того, беручи до уваги брак даних тривалих спостережень, у яких порівнюються ефективність процедур, важко дати якісь рекомендації щодо конкретного підходу, особливо коли йдеться про довготермінову ефективність хірургічного лікування ГЕРХ. Слід також пам'ятати, що, згідно з багатьма першоджерелами, передня часткова фундоплікація може бути менш ефективна з погляду довготермінової часової перспективи (ступінь В), ретроспективні ж дослідження свідчать, що часткова фундоплікація не є настільки ефективна, як повна (ступінь С). Разом з тим докази свідчать, що хірурги, адекватно навчені малоінвазивних втручань, що проводять операції з приводу ГЕРХ, можуть мінімізувати ризик післяопераційної дисфагії, використовуючи часткову (ступінь А) або коротку повну фундоплікацію (1-2 см) над товстим бужем (56 French) (ступінь С), і підвищити ефективність процедури, обираючи повну (ступінь С) або довгу (принаймні 3 см) задню фундоплікацію (ступінь С). Слід також пам'ятати про існування регіональних особливостей у думках експертів і практиці вибору доступу — наприклад, у Північній Америці більшість лікарів обирають повну фундолікацію через занепокоєння щодо довготермінової ефективності процедури. Необхідні контрольовані дослідження для оптимізації цих директив.
Інші технічні аспекти, що впливають на прогноз
Наступні технічні моменти і фактори з боку пацієнта, що впливатимуть на прогноз після фундоплікації, обговорюються окремо.
Пересічення коротких судин шлунка
Ми вивчили 5 рандомізованих контрольованих досліджень, у яких оцінювали вплив пересічення коротких судин шлунка на прогноз після лапароскопічної антирефлюксної хірургії. Докази цих досліджень високої якості підтверджують відсутність різниці фізіологічних, симптоматичних параметрів і показників якості життя через 10 років після втручання (рівень доказів 1). Мало того, пересічення коротких шлункових судин на момент фундоплікації подовжує час операції (рівень доказів 1-2), стимулює утворення кишкових газів, викликає епізодичні епізоди здуття в епігастрії і знижує відходження повітря із шлунка (рівень доказів 1). Проте слід пам'ятати, що в попередньому огляді, ґрунтованому на найостанніших рандомізованих контрольованих дослідженнях, таку рекомендацію було охарактеризовано як дуже низької якості через несталі результати, а експерти з Північної Америки відстоюють рутинне застосування цього підходу.
Рекомендації
Коли дном шлунка можна обгорнути стравохід без вираженого натягу, то пересічення коротких шлункових судин не потрібне (ступінь А). Його слід робити, коли фундоплікація без натягу не може бути здійснена (ступінь В). Слід також пам'ятати, що в Північній Америці експерти відстоюють рутинне розділення коротких шлункових судин для мінімізації натягу (ступінь С).
Зшивання ніжок
Відсутні рандомізовані контрольовані дослідження, у деяких порівнювали зшивання ніжок діафрагми і невиконання цього елементу. Одні повідомлення в літературі підкреслюють переваги ушивання їх позаду стравоходу для сприятливого прогнозу, інші цього не підтверджують. Кілька авторів повідомляли про вибірковий підхід до зшивання ніжок, відштовхуючись від розмірів стравохідного отвору діафрагми, хоч і без клінічних порівнянь. В одному дослідженні рекомендують пересічення коротких шлункових судин, заднє зшивання ніжок і фіксацію до них клаптя шлунка, що спричиняє значуще зниження ризику зісковзування клаптя і необхідності повторного втручання (рівень доказів 3). У другому рандомізованому контрольованому дослідженні порівнювали ефективність зшивання ніжок діафрагми попереду і позаду стравоходу і не виявили жодної міжгрупової різниці щодо післяопераційної дисфагії, печії та загальної сатисфакції пацієнта через 6 місяців після втручання. Щоб досягти аналогічного рівня дисфагії, багато пацієнтів зі зшиванням позаду стравоходу мали зазнати повторного втручання (рівень доказів 1).
Також треба оцінювати інші потенційні технічні моменти, що можуть знижувати частоту зісковзування клаптя, пов'язані з ушиванням ніжок. Застосування протезної сітки як опори при задньому закриванні ніжок, згідно з окремими повідомленнями, значуще знижує міграцію клаптя в грудну порожнину (рівень доказів 1), причому дехто рекомендує диференційовано обирати варіант закриття, шва, сітки і спосіб закриття останньою, відштовхуючись від площі поверхні стравохідного отвору (рівень доказів 2).
Запропоновано методики мінімальної мобілізації стравоходу, і, згідно з думкою окремих авторів, вони є прийнятним підходом при фундоплікації (рівень доказів 2), причому в дітей вони асоційовані з нижчим рівнем міграції клаптя (рівень доказів 3). Разом з тим, на думку експертів, у випадку короткого стравоходу необхідна інтенсивніша мобілізація в середостінні для збільшення внутрішньочеревного сегмента стравоходу (принаймні до 2-3 см), що знижує ризик утворення гриж (рівень доказів 3).
Рекомендації
Зшивання ніжок треба розглядати при фундоплікації, коли розкриття стравохідного отвору є значним і застосування сіткового підсилення може бути сприятливим для зниження частоти зміщення клаптя у грижовий мішок (ступінь В). Переднє закриття ніжок може асоціюватися з нижчим ризиком післяопераційної дисфагії, хоча для підтвердження цього необхідні додаткові докази (ступінь С).
Застосування роботохірургії
Згідно з повідомленнями, використання роботохірургії є безпечним і реалістичним методом із подібними показниками прогнозу через 1 рік після операції порівняно із лапароскопічним антирефлюксним втручанням (рівень доказів 1-2). У більшості з 5 доступних рандомізованих досліджень повідомляли про значуще зростання часу і ціни операції (рівень доказів 1). На жаль, немає клінічних даних щодо порівняння ергономічних параметрів і робочого навантаження на лікаря при названих підходах, проте дані симулюючих досліджень 1 рівня засвідчили нижче навантаження на хірурга при використанні робота.
Рекомендації
Хоча роботохірургію можна безпечно й ефективно застосовувати при фундоплікації, та вища ціна, порівняно зі звичною лапароскопією, і тотожні прогностичні показники не роблять її ідеальним методом першого вибору (ступінь В). І все ж таки необхідні додаткові дослідження щодо кривих навчання і робочого навантаження на лікаря при застосуванні робототехніки, перш ніж можна буде робити якісь рекомендації.
Антирефлюксна хірургія у хворого з патологічним ожирінням
Існує чітка асоціація між ГЕРХ і вираженим ожирінням, причому ГЕРХ більш поширена при зростанні індексу маси тіла (ІМТ). Довготермінова ефективність фундоплікації в огрядних осіб (ІМТ понад 30) перебуває під питанням унаслідок високого рівня терапевтичних невдач (рівень доказів 2-3) порівняно з пацієнтами з нормальною вагою. Згідно з даними інших авторів, ця різниця непринципова з точки зору еквівалентності прогнозу (рівень доказів 2-3). Лапароскопічний Y-подібний обхідний езофагоєюноанастомоз за Ру (ЛYОАР) залишається найефективнішим і найоптимальнішим у терапії ГЕРХ при злоякісному ожирінні, оскільки він також забезпечує додаткові переваги щодо зниження маси і при супутніх захворюваннях, а отже, вважається процедурою вибору багатьма експертами (рівень доказів 2-3). Згідно з деякими повідомленнями, ця операція також придатна і для огрядних хворих, котрі вже зазнали лапароскопічних антирефлюксних втручань, хоча вона й важка з технічного погляду й асоціюється з вищою морбідністю (рівень доказів 3). Хоча полегшення симптомів ГЕРХ виявляють і при бандажуванні шлунка, щодо цієї маніпуляції доступні суперечливі свідчення, тому вона не є процедурою вибору в популяції пацієнтів, згаданій вище.
Рекомендації
Унаслідок занепокоєння щодо високого рівня терапевтичних невдач після фундоплікації в дуже огрядного хворого (ІМТ понад 35 кг/м2), неспроможності цієї процедури відкоригувати основну причину (власне, ожиріння) і наявності супутніх коморбідних станів накладання обхідного езофогоєюноанастомозу залишається процедурою вибору в цій групі хворих (ступінь В). Переваги згаданого втручання в пацієнтів із ІМТ понад 30 менш зрозумілі і потребують додаткового вивчення.
Застосування стравохідних дилятаторів
Докази 1 рівня свідчать, що використання стравохідного дилятатора в довготерміновій перспективі знижує частоту дисфагії. Лише в одному доступному рандомізованому контрольованому дослідженні повідомляли про значуще зниження післяопераційної дисфагії через 11 місяців після втручання в пацієнтів, яким вводили буж діаметром 56 Fr під час операції, порівняно з тими, кому цього не робили; разом з тим не спостерігали різниці в параметрах післяопераційної захворюваності та смертності (рівень доказів 1). Варто зазначити, що при встановленні бужа частота пошкодження стравоходу сягає 1,2% (рівень доказів 1).
Рекомендації
Встановлення стравохідного розширювача при лапароскопічній фундоплікації є бажаним, оскільки це приводить до зниження рівня післяопераційної дисфагії, хоча такий підхід треба добре обміркувати через невеликий ризик пошкодження стравоходу (ступінь В). Ефективним у цьому сенсі може бути буж діаметром 56 Fr, хоча щодо цього докази обмежені (ступінь С).
Предиктори успіху
Передопераційна комплаєнтність хворого щодо антирефлюксних препаратів
В одному дослідженні вивчали прогностичну цінність передопераційної комплаєнтності до медикаментозного лікування. Хворі, що ретельно дотримувалися режиму фармакотерапії інгібіторами протонної помпи перед втручанням із приводу ГЕРХ, мали значуще вище поліпшення індексу якості життя порівняно з тими, хто був некомплаєнтний перед операцією. Крім того, у хворих із останньої групи виявляли вищий рівень дисфагії після фундоплікації при однорічному спостереженні.
Вік
Вік не має значущого впливу на наслідки антирефюксної хірургії. Особи віком понад 65 років можуть очікувати добрих результатів після втручання більш ніж у 90% випадків, подібно до молодших осіб.
Післяопераційні “стресори діафрагми”
Раптове підвищення внутрішньочеревного тиску в ранньому післяопераційному періоді може сприяти виникненню анатомічної недостатності при фундоплікації. Згідно з висновками одного дослідження зригування, блювання (у тому числі індуковане) в ранньому післяопераційному періоді є сприяючим фактором анатомічної недостатності і підставою для хірургічної ревізії (рівень доказів 3). Крім того, згідно з деякими повідомленнями, грижі стравохідного отвору діафрагми розміром понад 3 см під час першої операції є предикторами анатомічної недостатності (рівень доказів 2).
Психіатричне захворювання і втручання
Якщо велика депресія і не впливає на об'єктивні фізіологічні наслідки фундоплікації, вона чинить певну дію на якість життя у післяопераційному періоді. Зокрема, засвідчено, що бали якості життя поліпшуються після втручання у депресивних хворих, але меншою мірою, ніж у здорових осіб. Крім того, поширеність тяжкої постопераційної дисфагії і вираженого здуття живота були статистично вищі серед пацієнтів із великою депресією порівняно зі здоровими особами з контрольної групи (рівень доказів 2). В одному дослідженні дійшли висновку, що часткова 270-градусна фундоплікація має ліпший прогноз у хворих із великою депресією порівняно із 360-градусним різновидом унаслідок нижчої частоти післяопераційної дисфагії і метеоризму (рівень доказів 2).
Когнітивно-поведінкова психотерапія в післяопераційному періоді поліпшує дисфагію та інші гастроентерологічні симптоми, наприклад здуття чи біль живота, у хворих із передопераційним діагнозом тривожності (рівень доказів 1).
Атипові симптоми
Відомо, що пацієнти з атиповими симптомами ГЕРХ (болі в грудях, астма, хронічний кашель, хриплість голосу, середній отит, втрата зубної емалі, ідіопатичний легеневий фіброз, рецидивуюча пневмонія і хронічний бронхіт) гірше дають позитивну відповідь на фундоплікацію порівняно з тими, хто має типову клінічну картину (рівень доказів 2). Саме тому деякі дослідники намагалися здійснити передопераційну оцінку успіху цієї операції в дібраній популяції пацієнтів із нестандартними ознаками. Із проаналізованих чинників найліпшими предикторами, що корелювали із симптоматикою при епізодах рефлюксу, були результати комбінованої стравохідної багатоканальної внутрішньопросвітної імпедансометрії і рН-моніторингу (рівень доказів 2), а також позитивні результати проби Бернштейна із вливанням кислоти в стравохід (рівень доказів 2).
Функція стравоходу
Нормальний тиск НСС при манометрії не асоціюється з підвищеним рівнем післяопераційної дисфагії (рівень доказів 2). Хворі з неспецифічними спастичними моторними розладами стравоходу (наприклад, стравоходом “лускунчика”, синдромом гіпертонусу НСС) мають підвищений ризик післяопераційної печії, регургітації і дисфагії при використанні 360-градусної фундоплікації (рівень доказів 2).
Типи рефлюксу
Пацієнти з рефлюксом у вертикальному положенні тіла мають більш дезадаптовану поведінку, асоційовану з цим станом, включаючи аерофагію, регургітацію і диспепсію, порівняно з хворими, котрі відзначають типовий рефлюкс у положенні лежачи. Разом з тим, за винятком лише одного дослідження, в якому особи з рефлюксом у вертикальному положенні мали підвищений ризик післяопераційного метеоризму, більшість даних свідчить, що лапароскопічна фундоплікація за Ніссеном ефективна незалежно від типу рефлюксу (рівень доказів 2).
Відповідь на передопераційне призначення інгібіторів протонної помпи
Полегшення симптоматики при передопераційному лікуванні інгібіторами протонної помпи є добрим передвісником симптомної реакції на фундоплікацію. В одному дослідженні виявили, що хворі з відсутністю такої реакції мають нижчий рівень сатисфакції після втручання, порівняно з тими, хто відгукувався хоча б частково (рівень доказів 2). Разом з тим, згідно з висновками різних досліджень, ареактивність до цього класу медикаментів не вважається за протипоказання для антирефлюксної хірургії (рівень доказів 2).
Передопераційне спорожнення шлунка
Припускали, що сповільнення спорожнення шлунка може впливати на післяопераційне його розширення і загальнохірургічний прогноз. Проте одне велике проспективне нерандомізоване дослідження засвідчило відсутність зв'язку між спорожненням цього органа й наслідками фундоплікації (рівень доказів 2).
Рекомендації
1. Хірурги мають пам'ятати, що фундоплікація у пацієнтів із поганою комплаєнтністю до передопераційного призначення інгібіторів протонної помпи або поганою реакцією до них асоціюється з гіршим прогнозом (ступінь С).
2. Похилий вік не вважають протипоказанням для антирефлюксної хірургії у придатних кандидатів, оскільки прогноз у цій популяційній групі близький до прогнозу в молодших пацієнтів (ступінь С).
3. Слід докладати зусиль для мінімізації зригування і блювання в ранньому післяопераційному періоді, оскільки деякі докази свідчать, що це може призводити до анатомічної недостатності фундоплікації (ступінь С).
4. Часткову фундоплікацію слід розглядати в пацієнтів із передопераційним діагнозом великої депресії, оскільки це приводить до поліпшення прогнозу в даній групі хворих (ступінь С).
Хірургічна ревізія після невдалих антирефлюксних процедур
Більшість авторів рекомендує той же самий хірургічний підхід при повторній операції, що й при первинному втручанні (рівень доказів 3). У більшості ретроспективних досліджень оцінювали коротко- і довготермінові наслідки лапароскопічних антирефлюксних повторних втручань із періодом спостереження до 12 років. Порівняно з першою, повторна реконструктивна операція потребує більше часу й асоціюється з вищими рівнем конверсії до відкритого втручання (рівень доказів 3), частотою ускладнень (смертність на 30-й день менше 1%, стравохідно-шлункові (частіше шлункові) перфорації в 11-25%, пневмоторакс у 7-18%, пошкодження селезінки в 2%, травми блукаючого нерва в 7%). Разом з тим рівень післяопераційної дисфагії (3-17%) і метеоризму (5-34%) не є значуще вищим після повторних операцій порівняно з первинним втручанням. Повідомляють про високий рівень сатисфакції пацієнта після повторної лапароскопічної антирефлюксної операції (89%) із зникненням симптомів печії у 68-89% хворих, а регургітації — у 83-88% в інтервалі до 18 місяців. Разом з тим у 13% хворих може відзначатися рецидив рефлюксу через 3 місяці після втручання (дані об'єктивних тестів).
Рекомендації
Лапароскопічні антирефлюксні повторні втручання є можливими, безпечними й ефективними, але пов'язані з вищим рівнем ускладнень порівняно з первинною операцією. Їх повинні проводити лише досвідчені хірурги із застосуванням підходу, близького до того, який використовують при первинній фундоплікації (ступінь В).
Наслідки
Доведено, що лапароскопічне антирефлюксне втручання є безпечним, ефективним і надійним терапевтичним вибором при ГЕРХ (рівень доказів 1-3). У багатьох дослідженнях оцінювали коротко- і довготермінові наслідки лапароскопічної антирефлюксної хірургії з періодом спостереження до 11 років.
Зміни типових симптомів ГЕРХ після антирефлюксних втручань
Типові симптоми шлунково-кишкової рефлюксної хвороби полегшуються у більшості хворих після операцій при короткотерміновому (рівень доказів 1-3) і довготерміновому (понад 5 років) спостереженні (рівень доказів 1-3). Разом з тим контроль симптомів може зменшуватися з часом, оскільки дослідження з короткотерміновим періодом спостереження (3 роки) демонструють ліпше зникнення ознак захворювання (90%), ніж дослідження із тривалішим періодом (7 років; 67% хворих) (рівень доказів 1). Поліпшення засвідчено у пацієнтів із стравоходом Барретта, осіб похилого віку, хворих із езофагітом до операції чи без нього.
Згідно з повідомленнями, після лапароскопічного антирефлюксного втручання дисфагія значуще полегшується порівняно із передопераційними величинами (рівень доказів 2-3). Незважаючи на це, післяопераційна дисфагія залишається серйозною проблемою: при її наявності рівень повторних хірургічних втручань сягає 1,8-10,8% (рівень доказів 2-3), а ендоскопічних дилятацій — 0-25% (рівень доказів 2-3). Хоча періопераційну і ранню післяопераційну дисфагію виявляють у 76% випадків (рівень доказів 2), більшість досліджень свідчить, що через 1 рік після втручання вона знижується до менш ніж 20% (рівень доказів 2-3), а при довшій часовій перспективі — до 5-8% (рівень доказів 1-2).
Аналогічно значуще поліпшення симптомів печії виявляють після описаних вище операцій (рівень доказів 2-3), причому, згідно з висновками більшості досліджень, рівень рецидиву становить лише 10% (рівень доказів 2-3). Засвідчено, що рівень регургітації також значуще поліпшується (на 87-97%) (рівень доказів 2-3). Хоча частота рецидиву або нового виникнення регургітації серед хворих після втручання сягає 23% (рівень доказів 3), у більшості досліджень повідомляли про середній діапазон цього ускладнення 0-11% (рівень доказів 1-3).
Реакція атипових симптомів рефлюксу на антирефлюксні втручання
Згідно з повідомленнями, після антирефлюксної хірургії частота поліпшення атипових симптомів сягає 67-92% (рівень доказів 2-3). Особливо це стосується кашлю, який значуще полегшується (рівень доказів 2-3), причому частота вилікування становить 53% (рівень доказів 2), короткотермінового поліпшення — 69-100% (рівень доказів 2), а довготермінового поліпшення — 71% (рівень доказів 2). Показники хриплості голосу (рівень доказів 2-3), болю в горлі (рівень доказів 2-3) і бронхіту (рівень доказів 3) також значуще поліпшуються після втручання. Те ж саме можна сказати про легеневі симптоми (рівень доказів 2-3), аспірацію (рівень доказів 3) і хрипи (рівень доказів 2-3). Деякі, хоча і не всі, дослідження стверджують про поліпшення симптомів астми (рівень доказів 2-3) та ларингіту (рівень доказів 3) після антирефюксних операцій.
Об'єктивні симптоми
Функціональне поліпшення, включаючи значуще зростання тиску НСС (рівень доказів 1-3) і зниження кислотної експозиції (рівень доказів 1-3), порівняно з передопераційними показниками, було задокументовано як у короткотермінових, так і довготермінових дослідженнях, причому величина рН поверталася до норми приблизно у 88-94% випадків (рівень доказів 2).
Постопераційні ускладнення
Рівень ускладнень після антирефлюксної хірургії тісно пов'язаний із досвідом лікаря, застосовуваною методикою, ступенем та інтенсивністю післяопераційного нагляду. Рівень конверсії до відкритого доступу при лапароскопічній антирефлюксній хірургії коливається в діапазоні 0-24% (рівень доказів 1-3), проте в більшості серій великих клінічних центрів цей показник не перевищує 2,4% (рівень доказів 1).
Специфічні внутрішньоопераційні ускладнення, пов'язані з описаними втручаннями, включають перфорацію шлунка та стравоходу і пневмоторакс. Частота перфорацій залежно від методики і досвіду хірурга становить 0-4% (рівень доказів 1-3), хоча деякі автори й зазначають про їх відсутність у серіях із не менш ніж 50 пацієнтів (рівень доказів 1-2). Найвища частота перфорації (4%) спостерігається при повторній фундоплікації (рівень доказів 3). Інші автори, які вивчали методики антирефлюксної лапароскопічної хірургії, зокрема торакоскопічного втручання за Belsey, повідомляють про вищі рівні перфорації шлунка і стравоходу (6,7-9,1%) (рівень доказів 3).
Рівні пневмотораксу в більшості серій коливаються в діапазоні 0-1,5% (рівень доказів 1-3). Однак це ускладнення рідко потребує втручання, оскільки при цьому пошкоджується плевра, але не сама легеня. У двох серіях використовували хірургічних роботів; повідомлено про рівень пневмотораксу 5% у групі тих, хто зазнав роботизованого втручання (рівень доказів 1), і 4% у групі осіб, яких лікували лапароскопічно (рівень доказів 1).
Тривалість операції залежить від застосовуваної методики і коливається від 49 до 210 хвилин (рівень доказів 1-3). Крива навчання засвідчує поліпшення показників часу операції при зростанні кількості виконаних втручань (рівень доказів 2-3) і у великих клінічних центрах, в яких операційний час коротший (49-120 хвилин) (рівень доказів 1). Тривалість госпіталізації після лапароскопічної антирефлюксної хірургії становить 1-4 дні (рівень доказів 1-3). Щодо впливу кривої навчання на прогноз немає значних даних, ідентифіковано лише одне дослідження. Автори порівнювали прогноз пацієнта в одного хірурга з первинним і тривалим досвідом; виявлено, що рівень ускладнень не відрізнявся у перших 25 клінічних випадках, він сумірній із рівнем ускладнень у 25 осіб контрольної групи в часовому періоді 7 років (рівень доказів 2). Разом з тим в обох досліджуваних когортах у хворих відзначено високі рівні дисфагії (23% на противагу 21% через 2 роки), персистуючої печії (27% на противагу 25%) і персистування регургітації (8% на противагу 12%).
Післяопераційна смертність у межах 30 днів є рідкісною і зазвичай становить 0% (рівень доказів 1-3). Ускладнення, пов'язані із розсіканням, включають раневі інфекції (коливаються в діапазоні 0,2-3,1%, рівень доказів 2-3) і грижі (коливаються в діапазоні 0,17-9%, рівень доказів 1-2). Герніація і міграція клаптя залежать від застосовуваної методики і тривалості періоду спостереження й коливаються в діапазоні 0,8-26% (рівень доказів 1-3). В одному повідомленні підтверджено значуще зниження частоти зміщення клаптя в грижовий мішок від 26% до 8% при застосуванні сітки в ділянці стравохідного отвору діафрагми (рівень доказів 1). Рівень повторних операцій також залежить від методики, показань, тривалості спостереження і коливається в діапазоні 0-15% (рівень доказів 2-3).
Післяопераційне застосування препаратів, що знижують секрецію шлунка
Відновлення прийому кислотознижуючих засобів у хворих після антирефлюксної операції дуже коливається (0-62%) як при короткотерміновому, так і довготерміновому спостереженні (рівень доказів 1-3). Тривале застосування медикаментів коливається в діапазоні 5,8-62% (рівень доказів 1-3), причому в більшості досліджень цей показник не перевищує 20% (рівень доказів 2-3). Проте в одному рандомізованому контрольованому дослідженні зазначено про 62% частоту відновлення вживання антацидів після втручання, що становить дуже високий рівень порівняно з даними решти досліджень.
Якість життя і сатисфакція від операції
Рівень сатисфакції від втручання становить 62-97% (рівень доказів 2-3), причому в довготерміновій перспективі (спостереження понад 5 років) цей показник сягає 80-96% (рівень доказів 2-3). Крім того, 81-95% пацієнтів (із груп як із коротким, так і довгим терміном спостереження) стверджували, що вони б погодилися на операцію знову (рівень доказів 2-3). Якість життя значуще поліпшується після антирефлюксних лапароскопічних операцій за результатами як коротко-, так і довготермінових досліджень, включаючи загальні та специфічні для хвороби критерії оцінки.
Рекомендації
1. Лапароскопічна антирефлюксна хірургія ефективна у відновленні механічного бар'єра до рефлюксу із значущим поліпшенням тиску НСС і показників кислотної експозиції, вона безпечна, асоціюється з мінімальною періопераційною захворюваністю і смертністю, забезпечує високий рівень сатисфакції хворого та поліпшення якості життя (Ступінь А).
2. Лапароскопічна антирефлюксна хірургія — ефективна терапевтична стратегія при типових симптомах ГЕРХ із значущим поліпшенням рівнів дисфагії, печії і регургітації; доцільність її проведення слід розглядати в адекватно дібраних хворих, а виконувати її повинні відповідно підготовлені хірурги (ступінь А).
3. Хоча після цих втручань більшість атипових симптомів поліпшуються, але частота їх персистування вища порівняно з пацієнтами з типовими ознаками захворювання, тому перед операцією хірурги мають ретельно добирати і консультувати таких хворих (ступінь В).
4. Пацієнти, що зазнаватимуть лапароскопічного антирефлюксного втручання, мають бути проконсультовані перед операцією щодо частоти рецидивів симптомів і відновлення прийому протикислотних медикаментів (ступінь А).
Стравохід Барретта і антирефлюксна хірургія
Визначення і демографія
Стравохід Барретта означують як метапластичні зміни, при яких відбувається заміщення багатошарового плоского епітелію стравоходу циліндричним, що містить бокалоподібні клітини (кишкова метаплазія — КМ). Цей процес, імовірно, ініціюється запаленням і пошкодженням, спричиненими хронічним рефлюксом кислоти і жовчі. Стравохід Барретта наявний у 1,65% всього населення, 8,6% пацієнтів із симптомною ГЕРХ у шпиталях третього рівня і 10,8% осіб, що зазнали антирефлюксних втручань. Цей стан асоціюється із значуще підвищеним (приблизно в 100 разів) ризиком аденокарциноми стравоходу порівняно із загальною популяцією. При розвитку внутрішньоепітеліального новотвору річний ризик раку в пацієнта зростає ще більше.
Передопераційна ендоскопія
Ендоскопія верхніх відділів ШКТ є елементом передопераційного обстеження при хірургічному лікуванні, оскільки ерозивний езофагіт і стравоход Барретта є незалежними діагностичними критеріями ГЕРХ. Діагноз стравоходу Барретта залежно від гістологічного ступеня може впливати на придатність пацієнта до операції і вибір термінів її виконання. Коли циліндричний епітелій виявляють при ендоскопії вперше, проводиться біопсія у 4 квадрантах на протязі кожних 1-2 см (уздовж) ураженої ділянки стравоходу. Ендоскопічну резекцію слизової оболонки (Endoscopic mucosal resection — EMR) можна використовувати для видалення зон вузлоутворення чи виразкування для запобігання пізнім стадіям раку, що виправдовує негайне втручання (рівень доказів 2). Якщо хворому встановлено діагноз стравоходу Барретта ще до передопераційної ендоскопії, то необхідний експертний розгляд попередніх даних патоморфологічного дослідження або повторна біопсія для з'ясування гістологічного характеру змін перед операцією (рівень доказів 3).
Гістологічна оцінка стравоходу Барретта
Гістологічні риси біоптатів при стравоході Барретта градуюються щодо наявності або відсутності новоутвору: 1) неоплазії немає (не-неопластична КМ); 2) невизначеність щодо неопластичних змін 3) інтраепітеліальна неоплазія низького ступеня (low-grade intraepithelial neoplasia — LGIN); 4) інтраепітеліальна неоплазія високого ступеня (high-grade intraepithelial neoplasia — HGIN) і внутрішньослизова карцинома (intramucosal carcinoma — IMC). Стандартні, одержані з допомогою ендоскопії біоптати можуть бути надто поверхневими, щоб виключити підслизову інвазію, тому EMR або ендосонографія показані при підозрі на заавансовані форми новотвору (рівень доказів 2). Виявлення неоплазії потребує більш ніж одного експерта-патолога для підтвердження діагнозу і визначення його ступеня, беручи до уваги значну варіабельність оцінки змін при стравоході Барретта між різними дослідниками (рівень доказів 1).
Вплив даних гістології на вибір кандидатів на антирефлюксне втручання і часовий розрахунок операції
Виявлення HGIN або аденокарциноми при передопераційній біопсії потребує негайної уваги і може відтерміновувати (у випадку HGIN і IMC) або виключати (у випадку аденокарциноми з підслизовою або глибшою інвазією) антирефлюксну операцію. Додаткові обстеження щодо HGIN або аденокарциноми включають КТ, ендосонографію і/або етапну EMR (якщо існує видиме вогнище, придатне для резекції) (рівень доказів 2).
Аденокарцинома з ураженням підслизового шару (і глибше) лікується шляхом резекції стравоходу, променевої терапії і/або хіміотерапії, що визначається стадією пухлини.
HGIN і IMC раніше лікували шляхом резекції стравоходу, хоч останнім часом у рандомізованих дослідженнях (також когортних дослідженнях і серіях випадків) апробовуються певні ендоскопічні методики (фотодинамічна терапія (ФДТ), EMR і радіочастотна абляція (radiofrequency ablation — RFA) — як зокрема, так і в поєднанні. Вони безпечні й ефективні для повної гістологічної ерадикації вогнища і зниження ризику прогресування новотвору (рівень доказів 1). Ендоскопічні підходи стали терапією першого ряду при HGIN і IMC у більшості клінічних центрів (рівень доказів 3). Якщо їх обрано, то антирефлюксне втручання відтерміновується до повного усунення сегмента Барретта і супровідного новотвору (рівень доказів 3).
Не-неопластичну КМ, непевність щодо неоплазії і LGIN можна ефективно лікувати з допомогою ендоскопічного видалення з подальшим довготерміновим ендоскопічним спостереженням (рівень доказів 1 і 2) або лише з ендоскопічним наглядом (рівень доказів 3). При виборі лише нагляду антирефюксну операцію можна проводити негайно. Якщо обрано ендоскопічну ерадикацію, антирефлюксне втручання здійснюється перед, одночасно або після аблятивної терапії (рівень доказів 3). Із абляційних технологій RFA асоціюється з найвищим рівнем повної гістологічної ерадикації КМ, сумнівних змін LGIN з прийнятним профілем побічних ефектів (рівень доказів 1). Більше того, медико-економічні дослідження засвідчили, що аблятивна терапія є бажаною стратегією порівняно з лише спостереженням (усі стадії) і езофагектомією (HGIN).
Антирефлюксні втручання при стравоході Барретта
Мета лікування при стравоході Барретта та ж сама, що й при ГЕРХ, і включає полегшення симптомів і припинення подальшого пошкодження епітелію при рефлюксі.
Незважаючи на численні публікації щодо ролі антирефлюксної хірургії при стравоході Барретта, кількість рандомізованих контрольованих досліджень залишається невеликою. У недавньому огляді, в якому оцінювали різні рандомізовані дослідження щодо лікування названого стану (Faybush and Sampliner, 2005), представлено лише одне з них (Parilla et al.), яке порівнювало консервативні й хірургічні підходи. У ньому порівнювали результати від застосування блокаторів гістамінових Н2-рецепторів та інгібіторів протонної помпи на противагу відкритій фундоплікацї за Ніссеном, причому прогностичним показником було запобігання прогресуванню стравоходу Барретта до дисплазії й аденокарциноми. При середньому періоді спостереження 5 років стравохідний сегмент Барретта не змінився протягом періоду лікування, причому дисплазія високого ступеня розвинулася лише у 2 пацієнтів у кожній групі, також не відзначено значущої міжгрупової різниці в термінах прогресування до дисплазії або злоякісного стану. Автори дійшли висновку, що хірургію не можна вважати методом вибору при стравоході Барретта, а монотерапія лише інгібіторами протонної помпи не усуває ризику дисплазії або аденокарциноми (рівень доказів 1).
Від 2005 року опубліковано інші дослідження з оцінки хірургічного і консервативного лікування стравоходу Барретта. У не-рандомінованому проспективному дослідженні Rossi et al. порівнювали високі дози інгібіторів протонної помпи на противагу лапароскопічній фундоплікацї за Ніссеном у пацієнтів із дисплазією низького ступеня; повідомили про значуще поліпшення регресу стравоходу Барретта в групі тих, хто зазнав оперативного лікування (рівень доказів 2).
Недавно за результатами рандомізованого проспективного дослідження, у якому порівнювали наслідки лікування в пацієнтів із цим станом і без нього, котрих включали для лапароскопічної антирефлюксної операції або терапії інгібіторами протонної помпи, повідомили про клінічну реакцію на лікування через 3 роки. Вона була близька у групі тих, хто мав стравохід Барретта, і тих, хто не мав його. Ці автори також повідомили про подібні прогностичні параметри (Рейтингової шкали гастроентерологічних симптомів і Шкали якості життя при рефлюксі і диспепсії — Gastrointestinal Symptom Rating Scale and Quality of Life in Reflux and Dyspepsia) при консервативному лікуванні на противагу хірургічному і поліпшення контролю над рефлюксом із допомогою рН-метрії (рівень доказів 1).
Спостереження за стравоходом Барретта після антирефлюксних операцій
Директиви професійних медичних асоціацій рекомендують спостережну ендоскопію з біопсією у 4 квадрантах для виявлення неопластичного прогресування кожні 3 роки при не-неопластичній КМ, кожні 6-12 місяців — при LGIN і кожні 3 місяці — при HGIN. У хворих, яким успішно виконано ерадикацію стравоходу Барретта, динамічне спостереження має продовжуватися відповідно до гістологічного профілю доти, доки не будуть доступні нові докази. Антирефлюксна хірургія не впливає на ці директиви. Більше того, не існує доказів, що спостереження є важчим або менш ефективним, ніж антирефлюксне втручання.
Рекомендації
1. Виявлення стравоходу Барретта з аденокарциномою з ураженням підслизового шару і глибших зон виключає пацієнта із кандидатів на антирефлюксне втручання і потребує всебічної терапії відповідно до стадії пухлини (езофагектомія, хіміотерапія і/або променева терапія) (ступінь А).
2. HGIN і IMC можна ефективно лікувати ендоскопічно, включаючи PDT, EMR і RFA як зокрема, так і в поєднанні (ступінь В). Антирефлюксне втручання можна проводити після досягнення повної гістологічної ерадикації ураження з допомогою ендоскопії (ступінь С). Видалення стравоходу залишається вибором при HGIN і IMC у випадках невдачі ендоскопічного лікування або як первинний терапевтичний підхід.
3. Антирефлюксне втручання можна проводити у хворих із не-неопластичною КМ, невизначеністю щодо неоплазії і LGIN із ендоскопією або без неї для усунення тканини сегмента Барретта. Зокрема, РЧА виявилася безпечною, клінічно ефективною й економічно виправданою при цих хворобливих станах; її можна здійснювати у дібраних пацієнтів перед, одночасно і після антирефлюксних операцій (ступінь В).
4. Антирефлюксна хірургія не виключає необхідності неперервного ендоскопічного нагляду за стравоходом Барретта. За хворими, що зазнали ендоскопічної абляційної терапії й антирефлюксних операцій, треба продовжувати ендоскопічне спостереження, залежно від початкового гістологічного варіанта стравоходу Барретта (ступінь А).
5. На основі доступних доказів неможливо зробити висновок щодо виліковування або поліпшення симптомів стравоходу Барретта після антирефлюксного втручання.
