В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ ОНКОЛОГОВ
Цетуксимаб
плюс иринотекан, фторурацил
и лейковорин в
первой линии лечения
метастатического колоректального
рака: обновленный
анализ общей выживаемости
в зависимости
от мутационного статуса
генов KRAS и BRAF
опухоли
Eric Van Cutsem, Claus-Henning
Köhne, István Láng, Gunnar Folprecht, Marek P. Nowacki, Stefano Cascinu, Igor Shchepotin, Joan Maurel, David Cunningham, Sabine Tejpar, Michael Schlichting, Angela Zubel, Ilhan Celik, Philippe Rougier, and Fortunato
Ciardiello
J Clin Oncol 29.
© 2011 by American Society of Clinical Oncology
КРАТКИЙ ОБЗОР
Цель исследования
Добавление цетуксимаба к иринотекану, фторурацилу и лейковорину (FOLFIRI) в первой линии лечения метастатического колоректального рака (мКРР) позволяет снизить риск прогрессирования заболевания и повысить вероятность ответа на лечение у пациентов с диким типом гена KRAS. Мы представляем обновленный анализ выживаемости, включая дополнительный анализ в зависимости от мутационного статуса генов.
Пациенты и методы
Пациентов рандомизировали в группы применения химиотерапии по схеме FOLFIRI с цетуксимабом или без него. Экстракция ДНК осуществлялась с использованием дополнительных срезов препаратов опухоли, ранее использовавшихся для оценки экспрессии рецептора эпидермального фактора роста. Проводилась оценка клинических результатов лечения в зависимости от мутационного статуса генов KRAS и BRAF в более широкой популяции пациентов.
Результаты
Относительное число пациентов с установленным статусом гена KRAS увеличилось с 45% до 89%, а мутации гена были обнаружены у 37% пациентов. Добавление цетуксимаба к химиотерапии FOLFIRI у пациентов с диким типом гена KRAS сопровождалось выраженным улучшением общей выживаемости (в среднем 23,5 месяца в противовес 20,0 месяца; коэффициент риска [КР] 0,796; P = 0,0093), выживаемости без прогрессирования болезни (в среднем 9,9 месяца в противовес 8,4 месяца; КР 0,696; P = 0,0012) и частоты ответа (57,3% в противовес 39,7%; коэффициент вероятности 2,069; P = 0,001) по сравнению с химиотерапией FOLFIRI в монорежиме. Наблюдалась выраженная взаимосвязь статуса KRAS и эффекта лечения по всем ключевым конечным показателям эффективности. Подтвердилось, что мутационный статус гена KRAS является мощным предиктивным биомаркером эффективности комбинации цетуксимаба с химиотерапией FOLFIRI. Мутация гена BRAF стала мощным индикатором неблагоприятного прогноза.
Выводы
Добавление цетуксимаба к химиотерапии FOLFIRI в первой линии лечения увеличивает выживаемость пациентов с мКРР и диким типом гена KRAS. Мутация гена BRAF является мощным индикатором неблагоприятного прогноза.
ВВЕДЕНИЕ
В ключевых исследованиях III фазы применение моноклонального антитела цетуксимаба, воздействующего на рецепторы эпидермального фактора роста (РЭФР), сопровождалось повышением эффективности стандартных схем химиотерапии, использующихся в первых линиях лечения ряда распространенных раковых опухолей, включая метастатический колоректальный рак (мКРР)1-3. В частности, в исследовании CRYSTAL (аббрев. с англ. Сetuximab Combined with Irinotecan in First-Line Therapy for Metastatic Colorectal Cancer) удалось достичь первичного конечного результата и продемонстрировать, что добавление цетуксимаба к комбинированной химиотерапии иринотеканом, инфузионным фторурацилом и лейковорином (FOLFIRI) сопровождается статистически значимым снижением риска прогрессирования метастатического колоректального рака (мКРР), по сравнению с химиотерапией в монорежиме (коэффициент риска [КР] 0,85; P = 0,048)1. Ответ опухоли также оказался статистически значимо выше в группе цетуксимаба в комбинации с химиотерапией FOLFIRI (коэффициент вероятности 1,40; P = 0,004), что сопровождалось повышением шансов на выполнение резекции метастазов с радикализмом R0 (P = 0,002). Показатели общей выживаемости при среднем периоде контрольного наблюдения практически 30 месяцев статистически достоверно не отличались в двух группах лечения (КР 0,93; P = 0,31)1.
Подтверждая предыдущие наблюдения в одногрупповых исследованиях4-7, а также результаты анализов в других рандомизированных исследованиях больных мКРР с использованием цетуксимаба8,9, сделан вывод о том, что клиническая эффективность цетуксимаба в исследовании CRYSTAL при проведении ретроспективного анализа оказалась ограниченной пациентами с диким типом кодонов 12 и 13 гена KRAS, что составило 64% от всех пациентов с известным статусом гена KRAS. Польза у пациентов с диким типом гена KRAS опухоли была очевидной, судя по значительному снижению риска прогрессирования болезни (КР 0,68; P = 0,02) и выраженному увеличению вероятности ответа на лечение в пользу комбинации цетуксимаба и химиотерапии FOLFIRI (коэффициент вероятности 1,91). Общая выживаемость также увеличивалась у пациентов с диким типом гена KRAS опухоли (КР 0,84). Судя по конечным показателям эффективности, какой-либо пользы от добавления препарата цетуксимаб к химиотерапии FOLFIRI у пациентов с мутантным геном KRAS, не наблюдалось (выживаемость без прогрессирования [ВБП]: КР 1,07; P = 0,75; общая выживаемость: КР 1,03; лучший общий ответ: коэффициент вероятности 0,80). В общей подгруппе пациентов, у которых оценивался мутационный статус KRAS, была продемонстрирована тесная взаимосвязь между группой лечения и статусом KRAS по показателям ответа на лечение (P = 0,03), но не (в данной ограниченной популяции) по показателям ВБП (P = 0,07) или общей выживаемости (P = 0,44).
Анализ KRAS основывался на молекулярном типировании в подгруппе 540 пациентов (45%) из популяции лечебного намерения (ПЛН; в прошлом — популяция первичного анализа1), (популяция KRAS). Несмотря на то, что исходные характеристики и показатели эффективности свидетельствовали о том, что популяция KRAS практически не отличалась от ПЛН, был сделан вывод, что более точную оценку эффективности добавления цетуксимаба к химиотерапии FOLFIRI в первой линии лечения мКРР можно провести после определения мутационного статуса KRAS у большего процента пациентов. Следовательно, в данной статье приведены результаты обновленного анализа данных исследования CRYSTAL с более длительным периодом контрольного наблюдения и большим числом пациентов с известным статусом гена KRAS. Ген BRAF, кодирующий белок-эффектор KRAS в биохимический цепи митоген-активированной протеинкиназы10, также мутировал у части пациентов с мКРР11-14. Клиническое значение мутационного статуса BRAF изучалось в расширенной популяции пациентов с диким типом гена KRAS опухоли.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Схема исследования и лечение
Критерии включения и схема исследования были приведены в предыдущей публикации1. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией (версия: октябрь 1996). Все пациенты предоставляли информированное согласие на участие в исследовании. Проект представлял собой открытое рандомизированное кооперированное исследование III фазы, в котором сравнивалась эффективность комбинации цетуксимаба и химиотерапии FOLFIRI с химиотерапией FOLFIRI в монорежиме в первой линии лечения мКРР. В первый день 14-дневного цикла лечения пациенты получали цетуксимаб (стартовая доза 400 мг/м2 внутривенно капельно на протяжении 2 часов, в дальнейшем — по 250 мг/м2 на протяжении 1 часа еженедельно), затем, спустя 1 час, проводилась химиотерапия FOLFIRI (иринотекан 180 мг/м2 в день 1 внутривенно капельно на протяжении 30–90 минут с последующим введением L-формы лейковорина в дозе 200 мг/м2 или рацемического лейковорина в дозе 400 мг/м2 внутривенно капельно на протяжении 2 часов, после чего вводился фторурацил в дозе 400 мг/м2 внутривенно струйно с последующей длительной инфузией в дозе 2400 мг/м2 на протяжении 46 часов) или же только химиотерапия FOLFIRI до прогрессирования болезни или развития недопустимых токсических эффектов. Проводилась рентгенологическая оценка ответа на лечение каждые 8 недель до прогрессирования болезни или выбывания пациента из исследования. Токсические эффекты оценивались по критериям распространенных токсических эффектов Национального института рака США (версия 2.0). В дальнейшем оценка проводилась каждые 3 месяца. Первичным конечным результатом стала ВБП, которая оценивалась независимым комитетом на основании предварительно спланированного ослепленного анализа (согласно модифицированным критериям ВОЗ) данных рентгенологических обследований. Вторичными конечными результатами являлись: общая выживаемость, оптимальный общий ответ на лечение и безопасность. В ретроспективном подгрупповом анализе изучалась взаимосвязь мутационного статуса гена KRAS и результатов лечения.
Мутационный анализ генов KRAS и BRAF
Выполнялась экстракция ДНК из фиксированных формалином парафиновых блоков (ФФПБ) ткани опухоли и проводилось тестирование на наличие мутаций в кодонах 12 и 13 гена KRAS с применением методики привязки и плавки кривой полимеразной цепной реакции, описанной в предыдущей публикации1. Мутационный статус BRAF (V600E) анализировался с использованием подобной методики (тест-набор LightMix BRAF V600E; TIB MOLBIOL, Германия). Количество подходящих для анализа препаратов опухоли увеличилось по сравнению с предыдущим анализом благодаря экстракции опухолевой ДНК из срезов опухоли, использовавшихся при предыдущем анализе для оценки экспрессии РЭФР.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Пациенты и выборки
Популяция ПЛН состояла из 1198 рандомизированных и пролеченных пациентов, из которых 599 получали цетуксимаб плюс FOLFIRI и 599 — только химиотерапию по схеме FOLFIRI. В популяцию анализа безопасности (n = 1202) вошло еще четыре пациента, получивших лечение, но не рандомизированных, таким образом, она состояла из 600 пациентов, получавших цетуксимаб плюс FOLFIRI, и 602 больных, получавших только химиотерапию FOLFIRI (рис. 1). После первой публикации результатов анализа с граничной датой для общей выживаемости 31 декабря 2007 года и средней продолжительностью периода контрольного наблюдения 29,7 месяца выделение ДНК из опухолевого материала, полученного из ФФПБ, использованных для иммуногистохимического анализа экспрессии РЭФР, позволило определить мутационный статус гена KRAS в дополнительных 523 образцах опухолей, что соответствует возрастанию относительного числа пациентов с известным статусом от 45% популяции ПЛН в первичном анализе до 89% (с 540 до 1,063) в данном анализе (популяция KRAS). Таким образом, анализ общей выживаемости был обновлен с новой граничной датой 31 мая 2009 года, что позволило продлить средний период контрольного наблюдения до 46,8 месяца у пациентов в группе использования комбинации цетуксимаба с химиотерапией FOLFIRI и 46,2 месяца у пациентов, получавших только химиотерапию FOLFIRI. Исходные характеристики были хорошо сбалансированы в обеих группах лечения в популяциях ПЛН и KRAS, а также в соответствующих группах субпопуляций, выделенных в зависимости от мутационного статуса KRAS и BRAF (таблица 1; таблица в приложении A1, только в электронной форме). Экспозиция к иринотекану и фторурацилу была подобной в обеих группах в популяциях ПЛН1 и KRAS, а также в пределах каждой группы лечения для пациентов с диким и мутантным типами гена KRAS. В популяции ПЛН химиотерапию после окончания исследования (или анти-РЭФР терапию с химиотерапией или без нее) получили 65,9% пациентов (11,0%) в группе лечения комбинацией цетуксимаба плюс FOLFIRI и 70,1% (29,7%) больных, получавших только химиотерапию FOLFIRI.
Рис. 1. Распределение и включение пациентов, а также анализ клинических выборок.
FOLFIRI — иринотекан,
лейковорин и фторурацил; ДТ — дикий тип;
MT — мутантный тип.
Таблица 1. Исходные характеристики пациентов и болезни в популяциях ПЛН и KRAS
Популяция KRAS | ||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Характеристика | Популяция ПЛН исследования CRYSTAL (n = 1198) | Популяция KRAS (n = 1063) |
Дикий тип KRAS (n = 666) |
Мутантный KRAS (n = 397) | ||||
FOLFIRI (n = 599) | Цетуксимаб + FOLFIRI (n = 599) |
FOLFIRI (n = 533) | Цетуксимаб + FOLFIRI (n = 530) |
FOLFIRI (n = 350) | Цетуксимаб + FOLFIRI (n = 316) |
FOLFIRI (n = 183) | Цетуксимаб + FOLFIRI (n = 214) | |
Пол, % | ||||||||
Мужской | 59,4 | 61,6 | 59,5 | 61,7 | 60,3 | 62,0 | 57,9 | 61,2 |
Женский | 40,6 | 38,4 | 40,5 | 38,3 | 39,7 | 38,0 | 42,1 | 38,8 |
Возраст, лет | ||||||||
Средний показатель | 61 | 61 | 61 | 61 | 59 | 61 | 63 | 62 |
Диапазон | 19-84 | 22-82 | 19-84 | 22-80 | 19-84 | 24-79 | 32-83 | 22-80 |
Регион, % | ||||||||
Западная Европа | 44,6 | 43,7 | 45,4 | 44,9 | 45,1 | 45,9 | 45,9 | 43,5 |
Восточная Европа | 33,6 | 33,9 | 35,5 | 36,0 | 35,1 | 36,4 | 36,1 | 35,5 |
За пределами Европы | 21,9 | 22,4 | 19,1 | 19,1 | 19,7 | 17,7 | 18,0 | 21,0 |
Статус ОС по шкале ECOG, % | ||||||||
0 | 53,1 | 55,1 | 54,6 | 57,9 | 57,1 | 57,9 | 49,7 | 57,9 |
1 | 43,4 | 41,4 | 42,2 | 38,3 | 38,9 | 38,0 | 48,6 | 38,8 |
2 | 3,5 | 3,5 | 3,2 | 3,8 | 4,0 | 4,1 | 1,6 | 3,3 |
Лабораторные показатели, % | ||||||||
Лактатдегидрогеназа >ВГН | 44,9 | 44,6 | 44,1 | 43,8 | 42,9 | 43,7 | 46,4 | 43,9 |
Щелочная фосфатаза ≥300 Ед/л | 13,2 | 11,9 | 12,2 | 11,3 | 12,0 | 9,5 | 12,6 | 14,0 |
Количество лейкоцитов >10,000/мкл | 19,9 | 15,7 | 19,7 | 15,3 | 16,6 | 15,2 | 25,7 | 15,4 |
Адъювантная химиотерапия в анамнезе, % | 19,4 | 21,2 | 18,6 | 21,1 | 20,9 | 25,3 | 14,2 | 15,0 |
Метастазы, % | ||||||||
В одной или двух локализациях | 83,5 | 86,1 | 84,1 | 86,8 | 84,3 | 87,7 | 83,6 | 85,5 |
Изолированные в печени | 22,4 | 20,2 | 22,9 | 21,3 | 20,6 | 21,5 | 27,3 | 21,0 |
Сокращения. ПЛН — популяция лечебного намерения; CRYSTAL — аббрев. с англ. Сetuximab Combined with Irinitecan in First-Line Therapy for Metastatic Colorectal Cancer; FOLFIRI — иринотекан, лейковорин и фторурацил; ECOG — аббрев. с англ. Eastern Cooperative Oncology Group; ВГН — верхняя граница нормы. |
Общая выживаемость в популяции ПЛН
По состоянию на 31 мая 2009 года было зарегистрировано 487 случаев смерти (81% пациентов) в группе использования комбинации цетуксимаба плюс FOLFIRI и 502 (84% пациентов) в группе только химиотерапии FOLFIRI. Добавление цетуксимаба к химиотерапии FOLFIRI сопровождалось выраженным улучшением общей выживаемости со стратифицированным КР смерти 0,878 (95% ДИ от 0,774 до 0,995; P = 0,0419), при этом средняя выживаемость составляла 19,9 месяца в противовес 18,6 месяца в группе только химиотерапии FOLFIRI (таблица 2, рис. 2A).
Таблица 2. Показатели эффективности в популяциях ПЛН и KRAS
Параметр | Популяция
ПЛН исследования CRYSTAL (n = 1198) |
Популяция
KRAS (n = 1063) |
Популяция KRAS | |||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Дикий тип KRAS (n = 666) |
Мутантный тип KRAS (n = 397) | |||||||
FOLFIRI (n = 599) | Цетуксимаб + FOLFIRI (n = 599) |
FOLFIRI (n = 533) | Цетуксимаб + FOLFIRI (n = 530) |
FOLFIRI (n = 350) | Цетуксимаб + FOLFIRI (n = 316) |
FOLFIRI (n = 183) | Цетуксимаб + FOLFIRI (n = 214) | |
Общая выживаемость | ||||||||
Количество событий | 502 | 487 | 444 | 430 | 288 | 242 | 156 | 188 |
Средний период, месяцев | 18,6 | 19,9 | 18,7 | 20,2 | 20,0 | 23,5 | 16,7 | 16,2 |
95% ДИ | 16,7 до 19,8 | 18,5 до 21,3 | 16,8 до 20,3 | 18,7 до 21,8 | 17,4 до 21,7 | 21,2 до 26,3 | 14,9 до 19,4 | 14,9 до 17,9 |
КР | 0,878 | 0,888 | 0,796 | 1,035 | ||||
95% ДИ | 0,774 до 0,995 | 0,777 до 1,015 | 0,670 до 0,946 | 0,834 до 1,284 | ||||
P (тест логарифмического ряда) | 0,0419 | 0,0811 | 0,0093 | 0,75 | ||||
Выживаемость без прогрессирования* | ||||||||
Количество событий | 322 | 298 | 281 | 263 | 189 | 146 | 92 | 117 |
Средний период, месяцев | 8,0 | 8,9 | 8,1 | 9,1 | 8,4 | 9,9 | 7,7 | 7,4 |
95% ДИ | 7,6 до 9,0 | 8,0 до 9,5 | 7,5 до 9,0 | 8,0 до 9,6 | 7,4 до 9,2 | 9,0 до 11,3 | 7,3 до 9,2 | 6,1 до 8,0 |
Коэффициент риска | 0,851 | 0,855 | 0,696 | 1,171 | ||||
95% ДИ | 0,726 до 0,998 | 0,721 до 1,013 | 0,558 до 0,867 | 0,887 до 1,544 | ||||
P (тест логарифмического ряда) | 0,0479 | 0,0709 | 0,0012 | 0,26 | ||||
Оптимальный общий ответ* | ||||||||
Полный ответ | 2 | 3 | 2 | 3 | 0 | 3 | 2 | 0 |
% | 0,3 | 0,5 | 0,4 | 0,6 | 0,9 | 1,1 | ||
Частичный ответ | 230 | 278 | 203 | 245 | 139 | 178 | 64 | 67 |
% | 38,4 | 46,4 | 38,1 | 46,2 | 39,7 | 56,3 | 35,0 | 31,3 |
Стабилизация болезни | 280 | 224 | 246 | 201 | 162 | 100 | 84 | 101 |
% | 46,7 | 37,4 | 46,2 | 37,9 | 46,3 | 31,6 | 45,9 | 47,2 |
Прогрессирование болезни | 54 | 53 | 51 | 43 | 31 | 19 | 20 | 24 |
% | 9,0 | 8,8 | 9,6 | 8,1 | 8,9 | 6,0 | 10,9 | 11,2 |
Нет данных | 33 | 41 | 31 | 38 | 18 | 16 | 13 | 22 |
% | 5,5 | 6,8 | 5,8 | 7,2 | 5,1 | 5,1 | 7,1 | 10,3 |
Частота оптимального общего ответа†, % | 38,7 | 46,9 | 38,5 | 46,8 | 39,7 | 57,3 | 36,1 | 31,3 |
95% ДИ | 34,8 до 42,8 | 42,9 до 51,0 | 34,3 до 42,7 | 42,5 до 51,1 | 34,6 до 45,1 | 51,6 до 62,8 | 29,1 до 43,5 | 25,2 до 38,0 |
Коэффициент вероятности | 1,403 | 1,414 | 2,069 | 0,822 | ||||
95% ДИ | 1,115 до 1,766 | 1,108 до 1,804 | 1,515 до 2,826 | 0,544 до 1,242 | ||||
P (тест КМХ) | 0,0038 | 0,0052 | <0,001 | 0,35 | ||||
Примечание. P<0,05 для значений, выделенных красным жирным
шрифтом.
Сокращения. ПЛН — популяция лечебного намерения; CRYSTAL — аббрев. с англ. Сetuximab Combined with Irinitecan in First-Line Therapy for Metastatic Colorectal Cancer; FOLFIRI — иринотекан, лейковорин и фторурацил; КМХ — Кохрейна-Мантеля-Хензеля; КР — коэффициент риска. *Согласно оценке независимого контрольного комитета для первичного подтверждающего анализа1. †Частота лучшего общего ответа = (полный ответ + частичный ответ). |
Рис. 2. Кривые Каплана-Мейера для общей выживаемости по группам лечения для (A) популяций лечебного намерения; (B) пациентов в популяции KRAS с диким или мутантным типом гена KRAS опухоли; и (C) пациентов с диким типом гена KRAS по мутационному статусу гена BRAF. FOLFIRI — иринотекан, лейковорин и фторурацил; КР — коэффициент риска; MT — мутантный тип; ДТ — дикий тип.
Подгрупповой анализ в зависимости от статуса гена KRAS
Мутации в кодонах KRAS 12 или 13 были выявлены в опухолевой ткани 397 из 1063 пациентов (37%). Мутации чаще обнаруживались в образцах пациентов, получавших цетуксимаб в комбинации с химиотерапией FOLFIRI (40%), чем больных, получавших только химиотерапию FOLFIRI (34%). Коэффициенты риска (КР) для ВБП и общей выживаемости в популяциях ITT и KRAS были подобными (таблица 2). У пациентов с диким типом гена KRAS, получавших цетуксимаб в комбинации с химиотерапией FOLFIRI, риск прогрессирования болезни был значительно ниже (среднее ВБП составляло 9,9 месяца в противовес 8,4 месяца; КР 0,696; P = 0,0012), общая выживаемость — заметно дольше (в среднем 23,5 месяца в противовес 20,0 месяца; КР 0,796; P = 0,0093) при значительном возрастании вероятности ответа на лечение (лучшая частота ответа 57,3% в противовес 39,7%; коэффициент вероятности 2,069; P = 0,001) по сравнению с пациентами, получавшими только химиотерапию FOLFIRI (таблица 2, рис. 2B; приложение, рис. A1, только в электронной форме). У соответствующих пациентов в группе использования комбинации цетуксимаба плюс химиотерапия FOLFIRI с диким типом гена KRAS и ранним появлением угревидной сыпи (n = 207) наблюдалось увеличение средней выживаемости (26,4 месяца в противовес 19,1 месяца), в отличие от пациентов без раннего развития указанного эффекта (n = 101).
У пациентов с мутациями гена KRAS опухоли пользы от добавления цетуксимаба к химиотерапии FOLFIRI не наблюдалось (по показателям ВБП, общей выживаемости или лучшего общего ответа). Показатели общей выживаемости у пациентов с мутациями гена KRAS в обеих группах лечения были хуже по сравнению с больными с диким типом гена (таблица 2, рис. 2B). Модели Кокса (ВБП и общей выживаемости) и логистической регрессии (оптимальный общий ответ) использовались в расширенной популяции KRAS для анализа зависимости между эффективностью и мутационным статусом KRAS. В обновленных данных наблюдалась выраженная зависимость по показателям ВБП (P = 0,0028), общей выживаемости (P = 0,0463) и оптимального общего ответа (P = 0,0005). Частота хирургического удаления метастазов и частота выполнения резекции с радикализмом R0 были выше среди пациентов с диким типом гена KRAS опухоли, получавших цетуксимаб в комбинации с химиотерапией FOLFIRI, по сравнению с пациентами, получавшими только химиотерапию FOLFIRI (соответственно 7,9% в противовес 4,6%; коэффициент вероятности 1,823; 95% ДИ от 0,957 до 3,472; P = 0,0633 и 5,1% в противовес 2,0%; коэффициент вероятности 2,650; 95% ДИ от 1,083 до 6,490; P = 0,0265). Химиотерапию после завершения исследования получили 66,1% в противовес 71,7% пациентов с диким типом гена KRAS соответственно в группе использования комбинации цетуксимаба и FOLFIRI по сравнению с пациентами, получавшими только химиотерапию FOLFIRI. Анти-РЭФР таргетное лечение после окончания исследования (с химиотерапией или без нее) получали 10,8% пациентов в противовес 30,9% пациентов в указанных группах соответственно.
Клиническое значение мутации гена BRAF опухоли у пациентов с диким типом гена KRAS
Мутации V600E гена BRAF были обнаружены в 60 (6%) из 999 препаратов опухоли, подходящих для анализа генов BRAF и KRAS. Во всех случаях, кроме одного, данные мутации присутствовали в опухолях с диким типом гена KRAS. Влияние мутаций гена BRAF опухоли на эффективность комбинации цетуксимаба и химиотерапии FOLFIRI изучалось на материале популяции пациентов с диким типом гена KRAS (n = 625). У пациентов с диким типом обеих генов, получавших цетуксимаб в комбинации с химиотерапией FOLFIRI, наблюдалось существенное снижение риска прогрессирования болезни (КР 0,637; P = 0,0013) и значительное повышение вероятности ответа на лечение (коэффициент вероятности 2,175; P = 0,001) по сравнению с пациентами, получавшими только химиотерапию FOLFIRI (таблица 3). Влияние на общую выживаемость в данной группе уже не было столь выраженным (КР 0,830; P = 0,0547; приложение, рис. A1, таблица A1). У пациентов с диким типом гена KRAS и мутантным типом гена BRAF улучшение ВБП (в среднем 8,0 месяца в противовес 5,6 месяца; КР 0,934; P = 0,87) и общей выживаемости (в среднем 14,1 месяца в противовес 10,3 месяца; КР 0,908; P = 0,74) при добавлении цетуксимаба к химиотерапии FOLFIRI не достигло статистической достоверности (таблица 3; приложение, рис. A1). Какие-либо доказательства независимого влияния мутационного статуса гена BRAF отсутствуют. Таким образом, на основании имеющихся данных мутационный статус гена BRAF не может играть прогностической роли для лечебного эффекта комбинации цетуксимаба и химиотерапии FOLFIRI. Мутации V600E гена BRAF свидетельствуют о плохом прогнозе у пациентов с диким типом гена KRAS в обеих группах лечения, а результаты лечения пациентов с мутациями гена BRAF были наихудшими по всем конечным показателям эффективности по сравнению с пациентами с диким типом гена (таблица 3; рис. 2C).
Таблица 3. Показатели эффективности у пациентов с диким типом гена KRAS
опухоли в зависимости от мутационного статуса гена BRAF
Параметр | KRAS
дикий тип /BRAF дикий тип (n = 566) |
KRAS
дикий тип /BRAF мутантный тип (n = 59) | ||
---|---|---|---|---|
FOLFIRI (n = 289) |
Цетуксимаб + FOLFIRI (n = 277) |
FOLFIRI (n = 33) |
Цетуксимаб + FOLFIRI (n = 26) | |
Общая выживаемость | ||||
Количество событий | 229 | 207 | 33 | 22 |
Средний период, месяцев | 21,6 | 25,1 | 10,3 | 14,1 |
95% ДИ | 20,0 до 24,9 | 22,5 до 28,7 | 8,4 до 14,9 | 8,5 до 18,5 |
Коэффициент риска | 0,830 | 0,908 | ||
95% ДИ | 0,687 до 1,004 | 0,507 до 1,624 | ||
P (тест логарифмического ряда) | 0,0547 | 0,74 | ||
Выживаемость без прогрессирования* | ||||
Количество событий | 153 | 123 | 20 | 14 |
Средний период, месяцев | 8,8 | 10,9 | 5,6 | 8,0 |
95% ДИ | 7,6 до 9,4 | 9,4 до 11,8 | 3,5 до 8,1 | 3,6 до 9,1 |
Коэффициент риска | 0,673 | 0,934 | ||
95% ДИ | 0,528 до 0,858 | 0,425 до 2,056 | ||
P (тест логарифмического ряда) | 0,0013 | 0,87 | ||
Оптимальный общий ответ* | ||||
Полный ответ | 0 | 3 | 0 | 0 |
% | 1,1 | |||
Частичный ответ | 123 | 166 | 5 | 5 |
% | 42,6 | 59,9 | 15,2 | 19,2 |
Стабилизация болезни | 135 | 80 | 16 | 17 |
% | 46,7 | 28,9 | 48,5 | 65,4 |
Прогрессирование болезни | 18 | 14 | 8 | 2 |
% | 6,2 | 5,1 | 24,2 | 7,7 |
Нет данных | 13 | 14 | 4 | 2 |
% | 4,5 | 5,1 | 12,1 | 7,7 |
Частота оптимального общего ответа†, % | 42,6 | 61,0 | 15,2 | 19,2 |
95% ДИ | 36,8 до 48,5 | 55,0 до 66,8 | 5,1 до 31,9 | 6,6 до 39,4 |
Коэффициент вероятности | 2,175 | 1,084 | ||
95% ДИ | 1,551 до 3,051 | 0,264 до 4,446 | ||
P (тест КМХ) | <0,001 | 0,91 | ||
Примечание. P<0,05 для значений, выделенных красным жирным
шрифтом.
Сокращения. FOLFIRI — иринотекан, лейковорин и фторурацил; КМХ — Кохрейна-Мантеля-Хензеля. *Согласно оценке независимого контрольного комитета для первичного подтверждающего анализа1. †Частота оптимального общего ответа = (полный ответ + частичный ответ). |
Безопасность
Наиболее распространенным ПЭ 3-4 степени тяжести в популяции безопасности была нейтропения, наблюдавшаяся у 28,2% пациентов, получавших цетуксимаб в комбинации с химиотерапией FOLFIRI, и 24,9% пациентов в группе использования только химиотерапии FOLFIRI. Как и предполагалось, частота развития кожных реакций, диареи и инфузионных реакций была немного выше у пациентов, получавших цетуксимаб плюс FOLFIRI, по сравнению с группой использования только химиотерапии FOLFIRI. Показатели токсичности в группах лечения были подобными в популяциях безопасности и KRAS, а также в субпопуляциях с диким и мутантным геном KRAS (таблица 4).
Таблица 4. Самые распространенные
побочные эффекты 3-4 степени тяжести
в популяции безопасности исследования
CRYSTAL и их частота в субпопуляциях KRAS
Побочный эффект | Популяция безопасности исследования CRYSTAL (n = 1202)* | Популяция
KRAS (n = 1064) |
Популяция KRAS | |||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
KRAS
дикий тип (n = 667) |
KRAS мутантный тип (n = 397) | |||||||||||||||
FOLFIRI (n = 602) |
Цетуксимаб + FOLFIRI (n = 600) |
FOLFIRI (n = 533) | Цетуксимаб + FOLFIRI (n = 531) |
FOLFIRI (n = 350) | Цетуксимаб + FOLFIRI (n = 317) |
FOLFIRI (n = 183) | Цетуксимаб + FOLFIRI (n = 214) | |||||||||
N | % | N | % | N | % | N | % | N | % | N | % | N | % | N | % | |
Любой | 367 | 61,0 | 476 | 79,3 | 323 | 60,6 | 421 | 79,3 | 211 | 60,3 | 257 | 81,1 | 112 | 61,2 | 164 | 76,6 |
Предпочтительный термин MedDRA | ||||||||||||||||
Нейтропения | 150 | 24,9 | 169 | 28,2 | 133 | 25,0 | 150 | 28,2 | 83 | 23,7 | 97 | 30,6 | 50 | 27,3 | 53 | 24,8 |
Лейкопения | 32 | 5,3 | 43 | 7,2 | 27 | 5,1 | 37 | 7,0 | 17 | 4,9 | 25 | 7,9 | 10 | 5,5 | 12 | 5,6 |
Диарея | 63 | 10,5 | 94 | 15,7 | 55 | 10,3 | 79 | 14,9 | 35 | 10,0 | 52 | 16,4 | 20 | 10,9 | 27 | 12,6 |
Рвота | 30 | 5,0 | 28 | 4,7 | 25 | 4,7 | 24 | 4,5 | 16 | 4,6 | 13 | 4,1 | 9 | 4,9 | 11 | 5,1 |
Общая слабость | 28 | 4,7 | 32 | 5,3 | 23 | 4,3 | 30 | 5,6 | 20 | 5,7 | 14 | 4,4 | 3 | 1,6 | 16 | 7,5 |
Сыпь | 0 | 49 | 8,2 | 0 | 44 | 8,3 | 0 | 28 | 8,8 | 0 | 16 | 7,5 | ||||
Угревидный дерматит | 0 | 32 | 5,3 | 0 | 28 | 5,3 | 0 | 16 | 5,0 | 0 | 12 | 5,6 | ||||
Особые побочные эффекты | ||||||||||||||||
Кожные реакции† | ||||||||||||||||
Все | 1 | 0,2 | 117 | 19,5 | 1 | 0,2 | 107 | 20,2 | 1 | 0,3 | 67 | 21,1 | 0 | 40 | 18,7 | |
Угревидная сыпь | 0 | 97 | 16,2 | 0 | 87 | 16,4 | 0 | 52 | 16,4 | 0 | 35 | 16,4 | ||||
Инфузионные реакции | 0 | 14 | 2,3 | 0 | 12 | 2,3 | 0 | 5 | 1,6 | 0 | 7 | 3,3 | ||||
Сокращения.
CRYSTAL — аббрев. с англ. Cetuximab Combined with Irinotecan
in First-Line Therapy for Metastatic Colorectal Cancer; FOLFIRI — иринотекан,
лейковорин и фторурацил; MedDRA — Медицинский
словарь регуляторной деятельности (Medical
Dictionary for Regulatory Activities) (версия 10.0). *Кроме
1198 пациентов популяции лечебного намерения
в популяцию безопасности исследования
CRYSTAL были включены еще четыре пациента
(один попал в группу дикого типа гена
KRAS), получившие лечение, но не рандомизированные.
†В общую категорию кожных реакций согласно словарю MedDRA не было включено ни одной реакции 4 степени тяжести. |
Обсуждение
Принимая во внимание прогностическую роль мутационного статуса гена KRAS в отношении эффективности цетуксимаба4-7 и моноклонального анти-РЭФР иммуноглобулина класса G2 панитумумаба17 у пациентов, ранее получавших специальное лечение, данные исследования CRYSTAL были повторно проанализированы с учетом мутационного статуса гена KRAS. Клинический материал, подходящий для успешного анализа ДНК, изначально был доступен для 45% пациентов. В дальнейшем, благодаря усовершенствованию подходов к обработке материала, число пациентов с возможностью определения мутационного статуса KRAS примерно удвоилось и достигло 89%. Предполагалось, что увеличение числа пациентов с возможностью определения статуса биомаркера и удлинение периода контрольного наблюдения за выживаемостью позволят лучше оценить роль мутационного статуса гена KRAS. Здесь приводятся результаты обновленного анализа данных на материале большей группы пациентов, а также новые данные о влиянии мутаций гена BRAF на клинические результаты. Результаты обновленного анализа свидетельствуют о том, что добавление цетуксимаба к химиотерапии FOLFIRI существенно улучшает общую выживаемость в первой линии лечения пациентов с мКРР по сравнению с только химиотерапией FOLFIRI. Тесная взаимосвязь между мутационным статусом гена KRAS опухоли и эффективностью лечения была продемонстрирована относительно всех ключевых конечных показателей эффективности, а анализ в рамках отдельных групп лечения засвидетельствовал, что клиническая польза на фоне использования препарата цетуксимаб наблюдалась только у пациентов с диким типом гена KRAS опухоли. Показатель средней выживаемости на уровне 23,5 месяца у пациентов с мКРР и диким типом гена KRAS, получавших цетуксимаб в комбинации с химиотерапией FOLFIRI, является максимальным, по сравнению с показателями, полученными в рандомизированных исследованиях III фазы в аналогичных клинических ситуациях. Следует также отметить, что КР для общей выживаемости, свидетельствующие в пользу комбинации цетуксимаба и химиотерапии FOLFIRI, были подобны в первичном и обновленном материале анализа для пациентов с диким типом гена KRAS (соответственно 0,84 и 0,796). Следует учесть также тот фактор, что на показатели общей выживаемости, скорее всего, влияло неравномерное использование анти-РЭФР таргетных препаратов после завершения исследования, и все же удалось продемонстрировать клинически значимое увеличение выживаемости. Что касается вопроса о том, какой из одобренных на сегодняшний день таргетных препаратов наиболее эффективен при использовании в комбинации с химиотерапией FOLFIRI для лечения первой линии у пациентов с мКРР или в особых группах таких пациентов, недостатки перекрестного сравнения исследований не позволяют сформулировать окончательный ответ. Результаты исследования CRYSTAL согласуются с обновленными данными рандомизированного исследования II фазы оксалиплатина и цетуксимаба в первой линии лечения метастатического колоректального рака (OPUS), которые подтвердили роль мутационного статуса KRAS опухоли как информативного биомаркера эффективности комбинации цетуксимаба с оксалиплатином, лейковорином и инфузионным фторурацилом в первой линии лечения пациентов с мКРР и диким типом гена KRAS18. Таким образом, полученные данные полностью согласуются с пересмотренными рекомендациями регуляторных и консультативных органов, касающихся использования препарата цетуксимаб исключительно у пациентов с мКРР и диким типом гена KRAS19-22. Они подтверждают роль мутационного статуса гена KRAS как мощного прогностического биомаркера клинической эффективности комбинации цетуксимаба со стандартной химиотерапией первой линии. Предполагается, что дальнейшие исследования позволят идентифицировать дополнительные клинические и молекулярные маркеры для более точного прогнозирования клинической эффективности цетуксимаба у пациентов с мКРР и диким типом гена KRAS. В таком ракурсе изучался мутационный статус гена BRAF в данном исследовании. У пациентов обеих групп с диким типом гена KRAS и наличием мутации V600E гена BRAF наблюдались худшие результаты лечения по всем конечным показателям эффективности по сравнению с диким типом гена опухоли в данном кодоне. Это свидетельствует о том, что данный тип мутации является мощным индикатором неблагоприятного прогноза у пациентов, получающих только химиотерапию. Приведенные данные совпадают с результатами анализа биомаркеров на материале опухолевой ткани пациентов из исследований FOCUS и CAIRO2, в которых было засвидетельствовано, что мутация гена BRAF является отрицательным прогностическим маркером общей выживаемости у пациентов с мКРР12,23. Безусловно, такой мощный прогностический эффект может хотя бы частично объяснить тот факт, что результаты анализа предыдущих одногрупповых ретроспективных исследований у пациентов с мКРР интерпретировались как доказательства неэффективности анти-РЭФР таргетной терапии у пациентов с мутациями гена BRAF опухоли11,24,25. В данном исследовании, несмотря на пограничную тенденцию к улучшению ВБП и общей выживаемости у пациентов с диким типом гена KRAS/мутантным типом гена BRAF , получавших цетуксимаб в комбинации с FOLFIRI по сравнению с только химиотерапией FOLFIRI, отрицательную прогностическую роль данного биомаркера в отношении эффективности цетуксимаба однозначно подтвердить невозможно в связи с относительно небольшим числом пациентов с мутациями гена BRAF. Другими потенциальными биомаркерами в данной клинической ситуации могут оказаться высокий уровень экспрессии в опухоли лигандов РЭФР амфирегулина и эпирегулина26-28, а также мутации гена PIK3CA13,29,30.
Таким образом, в данном исследовании было четко продемонстрировано, что добавление цетуксимаба к химиотерапии FOLFIRI в первой линии лечения мКРР улучшает общую выживаемость по сравнению с химиотерапией FOLFIRI в монорежиме у пациентов с диким типом гена KRAS. Мутация гена BRAF опухоли является мощным фактором неблагоприятного прогноза, и это следует учитывать как фактор стратификации в будущих исследованиях лечения мКРР.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Таблица A1. Исходные характеристики пациентов
и болезни в популяции
с диким типом
KRAS в зависимости от мутационного статуса
BRAF
Характеристика | KRAS дикий тип/BRAF дикий тип (n = 566) | KRAS дикий тип/BRAF мутантный тип (n = 59) | ||
---|---|---|---|---|
FOLFIRI (n = 289) |
Цетуксимаб + FOLFIRI (n = 277) |
FOLFIRI (n = 33) |
Цетуксимаб + FOLFIRI (n + 26) | |
Пол, % | ||||
Мужской | 61,2 | 63,5 | 54,5 | 57,7 |
Женский | 38,8 | 36,5 | 45,5 | 42,3 |
Возраст, лет | ||||
Медиана | 59 | 60 | 58 | 64,5 |
Диапазон | 19-84 | 24-79 | 25-75 | 34-79 |
Регион, % | ||||
Западная Европа | 44,3 | 43,7 | 57,6 | 73,1 |
Восточная Европа | 38,4 | 40,1 | 27,3 | 11,5 |
За пределами Европы | 17,3 | 16,2 | 15,2 | 15,4 |
Статус ОС по шкале ECOG, % | ||||
0 | 60,2 | 60,3 | 54,5 | 38,5 |
1 | 36,7 | 35,7 | 36,4 | 61,5 |
2 | 3,1 | 4,0 | 9,1 | - |
Лабораторные показатели, % | ||||
Лактатдегидрогеназа >ВГН | 43,3 | 44,4 | 30,3 | 30,8 |
Щелочная фосфатаза ≥300 Ед/л | 11,1 | 9,4 | 12,1 | 11,5 |
Количество лейкоцитов >10 000/мкл | 15,9 | 15,2 | 15,2 | 15,4 |
Адъювантная химиотерапия в анамнезе, % | 21,5 | 27,1 | 18,2 | 15,4 |
Метастазы, % | ||||
В одной или двух локализациях | 85,5 | 88,4 | 72,7 | 80,8 |
Изолированные в печени | 21,5 | 20,6 | 12,1 | 34,6 |
Сокращения. FOLFIRI — иринотекан, лейковорин и фторурацил; ECOG — Восточная кооперативная онкологическая группа; ВГН — верхняя граница нормы. |
Рис. A1. Общая выживаемость по группам лечения в зависимости от мутационного статуса опухоли. (A) Пациенты с диким типом гена KRAS опухоли; (B) пациенты с мутантным типом гена KRAS опухоли; (C) пациенты с диким типом KRAS/диким типом BRAF; (D) пациенты с диким типом KRAS/мутантным типом BRAF. FOLFIRI — иринотекан, лейковорин и фторурацил; КР — коэффициент риска.
Литература
- Van Cutsem E, Köhne CH, Hitre E, et al: Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 360:1408-1417, 2009
- Vermorken JB, Mesia R, Rivera F, et al: Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. N Engl J Med 359:1116-1127, 2008
- Pirker R, Pereira JR, Szczesna A, et al: Cetuximab plus chemotherapy in patients with advanced non-small-cell lung cancer (FLEX): An open-label randomised phase III trial. Lancet 373:1525-1531, 2009
- De Roock W, Piessevaux H, De Schutter J, et al: KRAS wild-type state predicts survival and is associated to early radiological response in metastatic colorectal cancer treated with cetuximab. Ann Oncol 19:508-515, 2008
- Di Fiore F, Blanchard F, Charbonnier F, et al: Clinical relevance of KRAS mutation detection in metastatic colorectal cancer treated by cetuximab plus chemotherapy. Br J Cancer 96:1166-1169, 2007
- Lièvre A, Bachet JB, Boige V, et al: KRAS mutations as an independent prognostic factor in patients with advanced colorectal cancer treated with cetuximab. J Clin Oncol 26:374-379, 2008
- Lièvre A, Bachet JB, Le Corre D, et al: KRAS mutation status is predictive of response to cetuximab therapy in colorectal cancer. Cancer Res 66:3992-3995, 2006
- Bokemeyer C, Bondarenko I, Makhson A, et al: Fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin with and without cetuximab in the first-line treatment of metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 27: 663-671, 2009
- Karapetis CS, Khambata-Ford S, Jonker DJ, et al: K-ras mutations and benefit from cetuximab in advanced colorectal cancer. N Engl J Med 359:1757-1765, 2008
- Ji H, Wang Z, Perera SA, et al: Mutations in BRAF and KRAS converge on activation of the mitogenactivated protein kinase pathway in lung cancer mouse models. Cancer Res 67:4933-4939, 2007
- Loupakis F, Ruzzo A, Cremolini C, et al: KRAS codon 61, 146 and BRAF mutations predict resistance to cetuximab plus irinotecan in KRAS codon 12 and 13 wild-type metastatic colorectal cancer. Br J Cancer 101:715-721, 2009
- Richman SD, Seymour MT, Chambers P, et al: KRAS and BRAF mutations in advanced colorectal cancer are associated with poor prognosis but do not preclude benefit from oxaliplatin or irinotecan: Results from the MRC FOCUS trial. J Clin Oncol 27:5931-5937, 2009
- Souglakos J, Philips J, Wang R, et al: Prognostic and predictive value of common mutations for treatment response and survival in patients with metastatic colorectal cancer. Br J Cancer 101:465-472, 2009
- Baldus SE, Schaefer KL, Engers R, et al: Prevalence and heterogeneity of KRAS, BRAF, and PIK3CA mutations in primary colorectal adenocarcinomas and their corresponding metastases Clin Cancer Res 16:790-799, 2010
- Kaplan EL, Meier P: Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am Stat Assoc 53:457-481, 1958
- Gatzemeier U, von Pawel J, Vynnychenko I, et al: First-cycle rash and survival in patients with advanced non-small-cell lung cancer receiving cetuximab in combination with first-line chemotherapy: A subgroup analysis of data from the FLEX phase 3 study. Lancet Oncol 12:30-37, 2011
- Amado RG, Wolf M, Peeters M, et al: Wildtype KRAS is required for panitumumab efficacy in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 26:1626-1634, 2008
- Bokemeyer C, Bondarenko I, Hartmann JT, et al: Efficacy according to biomarker status of cetuximab plus FOLFOX-4 as first-line treatment for metastatic colorectal cancer. The OPUS study. Ann Oncol [epub ahead of print on January 12, 2011]
- European Medicines Agency: Erbitux European Public Assessment Report (Updated 14 July 2009). http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/erbitux/erbitux.htm
- US Food and Drug Administration: Full Prescribing Information - Erbitux: http://www.accessdata.fda. gov/drugsatfda_docs/label/2009/125084s168lbl.pdf
- Allegra CJ, Jessup JM, Somerfield MR, et al: American Society of Clinical Oncology provisional clinical opinion: Testing for KRAS gene mutations in patients with metastatic colorectal carcinoma to predict response to anti-epidermal growth factor receptor monoclonal antibody therapy. J Clin Oncol 27:2091-2096, 2009
- Van Cutsem E, Nordlinger B, Cervantes A: Advanced colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for treatment. Ann Oncol 21:v93-v97, 2010 (suppl 5)
- Tol J, Dijkstra JR, Klomp M, et al: Markers for EGFR pathway activation as predictor of outcome in metastatic colorectal cancer patients treated with or without cetuximab. Eur J Cancer 46:1997-2009, 2010
- Di Nicolantonio F, Martini M, Molinari F, et al: Wild-type BRAF is required for response to panitumumab or cetuximab in metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 26:5705-5712, 2008
- Bardelli A, Siena S: Molecular mechanisms of resistance to cetuximab and panitumumab in colorectal cancer. J Clin Oncol 28:1254-1261, 2010
- Khambata-Ford S, Garrett CR, Meropol NJ, et al: Expression of epiregulin and amphiregulin and K-ras mutation status predict disease control in metastatic colorectal cancer patients treated with cetuximab. J Clin Oncol 25:3230-3237, 2007
- Jacobs B, De Roock W, Piessevaux H, et al: Amphiregulin and epiregulin mRNA expression in primary tumors predicts outcome in metastatic colorectal cancer treated with cetuximab. J Clin Oncol 27:5068-5074, 2009
- Tabernero J, Cervantes A, Rivera F, et al: Pharmacogenomic and pharmacoproteomic studies of cetuximab in metastatic colorectal cancer: Biomarker analysis of a phase I doseescalation study. J Clin Oncol 28:1181-1189, 2010
- Sartore-Bianchi A, Martini M, Molinari F, et al: PIK3CA mutations in colorectal cancer are associated with clinical resistance to EGFRtargeted monoclonal antibodies. Cancer Res 69: 1851-1857, 2009
- De Roock W, Claes B, Bernasconi D, et al: Effects of KRAS, BRAF, NRAS, and PIK3CA mutations on the efficacy of cetuximab plus chemotherapy in chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer: A retrospective consortium analysis Lancet Oncol 11: 753-762, 2010