ТРИВАЛИЙ ПОЗИТИВНИЙ ТИСК У ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХАХ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ СИНДРОМУ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЕ У СНІ

Robert C. Basner
New Engl J Med 2007; 356: 1751-1758

При обстеженні в лікаря-терапевта 48-річний пацієнт каже, що за словами його дружини, він голосно хропе під час сну. При подальшому опитуванні з’ясувалося, що він засинає в положенні сидячи. Особливість фізикального обстеження — ожиріння тулуба (індекс маси тіла 32 кг/м2) і артеріальна гіпертензія (150/96 мм рт. ст.). Пацієнта скерували до спеціаліста з питань сну для проведення полісомнографії (дослідження сну). Виявлені ознаки синдрому обструктивного апное у сні (СОАС). Індекс обструктивного апное — гіпопное (загальна кількість епізодів обструктивного апное і гіпопное за годину сну) становить 50, найнижчий рівень насичення артеріальної крові киснем — 65%, і протягом 19% часу сну рівень насичення артеріальної крові киснем становить нижче 90%. Рекомендовано застосування тривалого позитивного тиску в дихальних шляхах (continuous positive airway pressure — CPAP).

КЛІНІЧНА ПРОБЛЕМА

Синдром обструктивного нічного апное визначають як наявність під час сну принаймні п’яти за годину подій, спричинених обструкцією дихальних шляхів. Цей синдром виявляють у 9–26% осіб середнього віку без специфічних факторів ризику. Синдром обструктивного нічного апное-гіпопное визначають як наявність під час сну принаймні п’яти за годину подій, спричинених обструкцією дихальних шляхів, у поєднанні з денною сонливістю. Цей синдром діагностують у тій самій популяції у 2–4% осіб. Поширеність синдрому в чоловіків майже у три рази перевищує поширеність у жінок до настання менопаузи, й у два рази — у постменопаузальних жінок. Інші фактори, асоційовані зі збільшенням поширеності СОАС, включають ожиріння, літній вік і системну гіпертензію. Ризик СОАС у родичів пацієнтів із цим синдромом майже вдвічі більший, ніж в осіб з контрольної групи.

У пацієнтів з СОАС виникають надмірна сонливість у денні години, порушення здатності утримувати увагу при виконанні завдань, зниження пам’яті та якості життя. Цей стан також асоціюється з підвищеним ризиком виникнення автомобільних катастроф, які щороку забирають у США життя 1400 осіб.

Оглядові дослідження свідчать, що СОАС асоціюється з підвищеною поширеністю серцево- і церебросудинних захворювань, а також інсулінорезистентністю. У нещодавно здійсненому проспективному когортному дослідженні в пацієнтів з тяжким СОАС суттєво зростав ризик фатальних і нефатальних серцево-судинних подій (співвідношення ризику, відповідно, 2,87 і 3,17) порівняно зі здоровими особами. Нелікований СОАС щороку збільшує витрати системи охорони здоров’я у США на 3,4 млрд. доларів.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ТА ЕФЕКТ ЛІКУВАННЯ

Хоча первинна причина СОАС невідома, принципово важливою патофізіологічною рисою є колапс верхніх дихальних шляхів під час сну. Певний внесок у розвиток цього стану можуть робити порушення структури дихальних шляхів, а саме збільшення мигдаликів та язичка, а також розлади функції дихальних шляхів (передусім зниження активності дилятаторних м’язів глотки). Прогресуюче закриття верхніх дихальних шляхів під час переходу до сну супроводжується повною обструкцією дихальних шляхів (апное) або частковою обструкцією (гіпопное). Гіперкапнія та ацидоз, які є наслідком гіповентиляції, стимулюють центри збудження у центральній нервовій системі, що приводить до посилення дихальної діяльності та активності м’язів глотки. Названі зміни неврологічних функцій, які поглиблюються внаслідок збільшення зусиль для здійснення вентиляції, урешті-решт дозволяють подолати обструкцію та відновити вентиляцію. Пацієнт повертається до сну, настає розслаблення м’язів глотки, після чого цикл повторюється.

З кожною обструктивною подією звичайно виникають гіпоксемія, гіперкапнія та формується негативний внутрішньоторакальний тиск стосовно закритих дихальних шляхів. Ці зміни асоціюються з підвищенням постнавантаження на шлуночки серця, зниженням податливості лівого шлуночка, підвищенням тиску в легеневій артерії та потреби міокарда в кисні. Прокидання наприкінці обструктивної події поєднується з фрагментацією сну і симпатичним викидом, що призводить до периферичної вазоконстрикції, раптового підвищення систолічного і діастолічного артеріального тиску, а також частоти серцевих скорочень, навіть якщо серцевий викид продовжує знижуватися після відкриття дихальних шляхів. Було документовано також зниження церебрального кровотоку та оксигенації тканин. Зміни вегетативної нервової системи, які виникають повторно, можуть асоціюватися з суправентрикулярною і шлуночковою екстрасистолією, синоатріальною і атріовентрикулярною блокадою.

Методика СРАР забезпечує постійний тиск у дихальних шляхах протягом дихального циклу. Джерело тиску генерує потоки повітря у діапазоні від 20 до 60 літрів за хвилину. Вони постачаються у верхні дихальні шляхи через носовий або рото-носовий інтерфейс. СРАР фізіологічно діє як пневматична шина, індукуючи прохідність верхніх дихальних шляхів під час вдиху і видиху. У підсумку зменшується вираженість порушень газового обміну, дихальних зусиль, піків артеріального тиску, відбувається запобігання раптовим прокиданням, що загалом може протидіяти виникненню додаткових обструктивних подій (рис. 1).

img 1

Рисунок 1. Полісомнограма пацієнта з СОАС, використання методики СРАР. На 80-секундному сегменті нічної полісомнограми показана відповідь пацієнта з СОАС, який перебуває у горизонтальному положенні, на застосування назального СРАР на рівні 6 см водного стовпчика. Пацієнт перебуває у фазі повільного сну. Досягається регулярність дихальних зусиль із частотою 10 дихань за хвилину. Дихальні шляхи не закриті, серцевий ритм регулярний, а насичення киснем гемоглобіну стабілізувалося на рівні 95% або вище. С3-А2 і О1-А2 — центральна та потилична референтна енцефалограма, EMG — субментальна електроміограма, СРАР — тривалий позитивний тиск у дихальних шляхах (у см водного стовпчика), airflow — потік крові на вдиху в дихальних шляхах, thorax i abdomen — дихальні зусилля у грудній клітці та животі, SaO2 — насичення киснем гемоглобіну, pulse rate — частота пульсу під час тривалої пульсоксиметрії, ECG — ЕКГ.

КЛІНІЧНІ ДОКАЗИ

У рандомізованих контрольованих дослідженнях засвідчено, що лікування з використанням методики СРАР здатне зменшити когнітивні порушення та сонливість (за об’єктивними і суб’єктивними вимірами), асоційовані з СОАС. Найбільша користь досягається в пацієнтів з найбільш вираженими розладами (індекс апное-гіпопное ≥30). Також поліпшується якість сну. У деяких, але не всіх, рандомізованих дослідженнях застосування СРАР дозволило також знизити рівень артеріального тиску в гіпер- і нормотензивних пацієнтів з СОАС.

Поки що немає даних проспективних рандомізованих контрольованих досліджень із впливу СРАР на смертність пацієнтів із СОАС. У нещодавно здійсненому ретроспективному когортному дослідженні у пацієнтів з переважно тяжким СОАС (індекс апное-гіпопное 55 ± 29), які не були прихильними до призначеного СРАР (використовували його менше 1 години на день), 5-річне виживання було достовірно гіршим, ніж у більш прихильних пацієнтів (які використовували СРАР більш ніж 6 годин на день), — 85,5% на противагу 96,4%. Ці дані подібні до даних з іншого ретроспективного когортного дослідження, в якому показники 5-річного виживання становили 80% і 96% у пацієнтів, які, відповідно, не лікувались і лікувались СРАР. Утім, увулопалатофарингопластика (хірургічне усунення надмірної тканини верхніх дихальних шляхів) і зменшення маси тіла були такими ж ефективними, як СРАР.

У ряді рандомізованих досліджень порівнювали СРАР і використання оральних пристроїв з метою репозиціонування нижньої щелепи або язика. Загалом зниження індексу апное-гіпопное, десатурації кисню під час сну, а також більш виражене підвищення ефективності сну спостерігали в пацієнтів, які отримували СРАР. Довготривала переносимість оральних пристроїв не краща, ніж переносимість СРАР. Не було досліджень з прямого порівняння СРАР і хірургічних методів (наприклад тонзилектомії та увулопалатофарингопластики). Ще в одному рандомізованому дослідженні порівнювали ефективність багаторівневої радіочастотної абляції тканин з температурним контролем, псевдоабляції тканин і СРАР у пацієнтів з м’яким та помірним СОАС. Було засвідчено більш виражене зниження індексу апное-гіпопное від вихідного показника у групі СРАР.

КЛІНІЧНЕ ВИКОРИСТАННЯ

СРАР рекомендують пацієнтам із симптомним СОАС, навіть якщо індекс апное-гіпопное лежить у «м’якому” діапазоні (від 5 до 15). Утім, свідчення ефективності СРАР за критеріями доказової медицини особливо переконливі для пацієнтів з індексом апное-гіпопное понад 15. З огляду на простоту застосування і доведену ефективність методику СРАР розглядають як засіб першої лінії для пацієнтів із тяжким СОАС, а також при СОАС із супутніми серцево-судинними розладами.

Доцільність застосування інших засобів терапії, таких як оральні пристрої, зміна положення тіла під час сну, а також увулопалатофарингопластика, слід розглядати за відсутності ефекту СРАР. Специфічні методи локальної хірургічної корекції, зокрема переміщення вперед верхньої та нижньої щелеп, були ефективними у деяких пацієнтів з окремими анатомічними аномаліями. Трахеостомію виконують у пацієнтів з тяжким СОАС і дихально-серцевими порушеннями, в яких СРАР погано переноситься або не дає бажаного ефекту.

Абсолютних протипоказань для використання СРАР немає. Відносними протипоказаннями є бульозне захворювання легень, зворотні синусові та вушні інфекції.

Рівень тиску під час СРАР-терапії звичайно титрують під час полісомнографії, часто в ту саму ніч, що й діагностичне дослідження. Таким чином, знаходять мінімальний рівень СРАР, який дозволяє зменшити вираженість обструкції, відновити нормальні рівні насичення артеріальної крові киснем, зменшити частоту прокидань у всіх положеннях тіла і на всіх стадіях сну. Бажано, щоб титрування СРАР здійснювалося після звичайного вечірнього прийому пацієнтами засобів, які пригнічують дихання, включаючи алкоголь, оскільки ці засоби можуть впливати на оптимальні рівні СРАР.

Оптимальну систему доставки повітря також обирають під час полісомнографії. Обирають найкращий «інтерфейс» для пацієнта. Коли це можливо, використовуються носові інтерфейси (маски або система подушок, які обгортають обличчя) з виходами, введеними безпосередньо у носові ходи (рис. 2). Маска, яка повністю покриває обличчя, використовується, коли неможливо уникнути втрати повітря з рота. Можливе зволоження (з охолодженням або прогріванням) повітря для запобігання висушуванню слизових мембран верхніх дихальних шляхів. Якщо оптимальні показники тиску не дозволяють забезпечити адекватні рівні насичення киснем під час усіх стадій сну, до ланцюга може бути додано кисень. Лікування СОАС з допомогою СРАР інколи призводить до виникнення центрального апное, з прокиданнями та десатурацією кисню; проблему слід вирішувати шляхом використання комфортного інтерфейсу, який дозволяє уникнути втрат повітря. У цьому випадку не потрібно коригувати рівень тиску, а пацієнт залишається достатньо прихильним до лікування.

Метод СРАР з фіксованим тиском повітря в дихальних шляхах ефективний у більшості пацієнтів, проте можуть розглядатися інші методи забезпечення тиску повітря. Це, зокрема, дворівневий позитивний тиск у дихальних шляхах, аутокоригований СРАР, а також СРАР з полегшенням тиску (pressure relief). Усі ці методи передбачають модифікацію точного часу доставки кисню з метою забезпечення комфорту та прихильності пацієнта. Водночас немає переконливих доказів того, що будь-яка з наведених модифікованих форм доставки кисню краща, ніж СРАР з фіксованим тиском, за критеріями прихильності до лікування або ефективності.

img 2

Рисунок 2. Пацієнт, який отримує СРАР-терапію з носовим інтерфейсом. (Анімація пацієнта доступна разом з повним текстом статті на сайті www.nejm.org.)

Візит спостереження звичайно планують через один місяць після початку лікування методом СРАР. Щоденна тривалість СРАР з установленими рівнями тиску повинна контролюватись об’єктивно. Відповідні методи контролю доступні у більшості підрозділів, де здійснюється СРАР. У повідомленнях пацієнтів об’єктивні виміри звичайно перебільшуються на одну годину за ніч. З огляду на це у численних практичних рекомендаціях з метою поліпшення комфорту та прихильності пацієнтів радять застосовувати систематичні освітні програми, які передбачають письмові інструкції та періодичні телефонні контакти з пацієнтами. Немає доказів того, що додаткове використання седативно-гіпнотичних засобів поліпшує прихильність до СРАР-терапії.

Після початку застосування СРАР часто необхідно скоригувати положення інтерфейсу, лікувати застій у носі та риніт. Для пацієнтів з надмірною масою тіла важливим додатком до СРАР-терапії є зменшення маси тіла. При продовженні СРАР-терапії потрібно контролювати масу тіла. Корекція ожиріння може сама по собі привести до зниження індексу апное-гіпопное і зменшити або усунути потребу в СРАР. Потреба в повторній полісомнографії та корекції СРАР звичайно виникає лише у випадках суттєвої втрати або збільшення маси тіла, збереженні симптомів обструктивного апное у сні (особливо сонливості вдень), суттєвих змін кардіореспіраторного статусу або для оцінки ефективності альтернативних засобів лікування, таких як оральні пристрої або хірургічні втручання. У доступній літературі немає специфічних рекомендацій щодо об’єктивного вимірювання ступеня зменшення денної сонливості після початку СРАР-терапії шляхом множинного тестування латентності сну. Але необхідність такого тестування потрібно розглядати у випадках, коли суб’єктивні ознаки сонливості зберігаються, незважаючи на об’єктивні докази високої прихильності до СРАР.

За розцінками системи Medicare, у 2004 році вартість СРАР-терапії за рік у США включала приблизно 1500 доларів за оренду пристрою, 200 доларів за придбання маски, трубок та головного убору, а також 300 доларів за візити до лікаря. Ці цифри не включають вартість полісомнографії, яка становить 700–900 доларів за одне дослідження.

СРАР-терапію, як правило, звичайно припиняє сам пацієнт, а не лікар. Напевно, її неможливо припинити без рецидиву обструктивного апное у сні, якщо не досягнуто суттєвого зменшення маси тіла. В одному з досліджень було засвідчено, що єдина ніч без СРАР-терапії асоціювалася з поверненням до початкових рівнів денної сонливості та порушень уваги. Незважаючи на це, спостерігалося незначне, але достовірне зниження індексу апное-гіпопное порівняно з початковим показником.

ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ

Поширеними побічними ефектами СРАР є подразнення, біль, висипка, розриви шкіри у місцях прикріплення маски, особливо містка носа, або у ніздрях — при використанні носових подушок. Нерідко виникають також сухість або подразнення мембран носа і глотки, застій у носі, ринорея, а також подразнення очей через витік повітря. Рідше трапляються клаустрофобія, розтягнення шлунка і кишечнику, рецидивуючі інфекції вуха та синуса. Для тривалого застосування СРАР звичайно є достатнім правильний підбір та прикріплення інтерфейсу, зволоження, а також ретельна корекція рівнів тиску.

Деякі пацієнти помічають дискомфорт на фоні призначеного рівня тиску перед засинанням, звертаючи особливу увагу на труднощі видиху. У цьому випадку для забезпечення комфорту і податливості пацієнтів можна використати функцію “ramp”, яка забезпечує поступове підвищення тиску до певного рівня протягом визначеного терміну часу (звичайно 20 хвилин), коли пацієнт засинає. Проте при цьому може погіршитися прихильність до лікування, а корекція СОАС може виявитися недостатньою.

У дорослих пацієнтів, в яких лікували СОАС, не реєстрували випадків пневмотораксу, який теоретично може виникати на фоні вентиляції з позитивним тиском. Повідомляли про рідкісні випадки витоку цереброспінальної рідини, спонтанного або асоційованого з раніше перенесеною травмою основи черепа.

НЕЗ’ЯСОВАНІ ПИТАННЯ

Основне нез’ясоване питання — користь тривалого застосування СРАР у пацієнтів з м’яким і помірним СОАС за даними індексу апное-гіпопное. У цих ситуаціях немає чітких доказів здатності СРАР достовірно знижувати рівень артеріального тиску протягом доби, запобігати серцево-судинним подіям і нещасним випадкам на автомобільному транспорті. Більше того, не у всіх рандомізованих дослідженнях метод СРАР забезпечував зниження рівня артеріального тиску, навіть у пацієнтів з тяжким СОАС, тому довготривалий ефект СРАР на серцево-судинні фактори загалом і рівень артеріального тиску зокрема потребує уточнення.

Потребує вивчення ефективність СРАР для контролю СОАС і запобігання ускладненням у пацієнтів з окремими серцево- і церебросудинними розладами, такими як інсульт, хронічна або гостро некомпенсована серцева недостатність і рефрактерна гіпертензія. Не зовсім зрозуміло, за яких обставин і до якого ступеня СРАР-терапія зменшує довготривалі ризики серцево- і церебросудинних розладів у пацієнтів з СОАС і супутнім метаболічним синдромом. Хоча СРАР безпечно та ефективно застосовувати у вагітних жінок з СОАС, специфічні показання для використання цього методу лікування і його ефекти на здоров’я матері та плоду систематично не вивчені.

Невизначеними залишаються також довготривалі серцево- і церебросудинні ефекти СРАР порівняно з альтернативними засобами лікування, такими як оральні пристрої, палатохірургія, а також додаткове застосування кисню, особливо в найтяжчих випадках СОАС. Нарешті, існує потреба у проведенні великих рандомізованих досліджень з порівняння різних інтерфейсів та різних систем доставки СРАР щодо податливості пацієнтів, побічних ефектів та довготривалих наслідків.

УЗГОДЖЕНІ НАСТАНОВИ

У настановах Американського торакального товариства 1994 року вперше розглянуто застосування методу СРАР для лікування СОАС. Цей метод був визнаний як засіб вибору. Крім того, було розроблено рекомендації щодо оптимального титрування позитивного тиску. У цих настановах також звернуто увагу на важливість контрольного спостереження протягом місяця після початку лікування, а також об’єктивного моніторування податливості до СРАР. Названі аспекти були нещодавно підтверджені в рекомендаціях Американської академії медицини сну і Канадського торакального товариства. Застосування СРАР не рекомендували у випадках м’якого та безсимптомного обструктивного апное у сні, а також у пацієнтів з індексом апное-гіпопное менше 5. Практичні настанови Американської академії медицини сну і Канадського торакального товариства також рекомендують використання прогрітого зволоженого повітря та систематичних освітніх заходів для підвищення прихильності пацієнтів до лікування. У нещодавно оновлених настановах Американської академії медицини сну віддано перевагу використанню СРАР, а не оральних пристроїв, коли це можливо. Крім того, підкреслюється важливість полісомнографії для оцінки ефективності лікування оральними пристроями.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Описаний у клінічному випадку пацієнт відповідає критеріям тяжкого СОАС за даними індексу апное-гіпопное і насичення артеріальної крові киснем. Якщо під час вихідної полісомнографії не проводили тестування СРАР, обстеження потрібно повторити з метою підтвердження ефективності лікування та визначення оптимального рівня тиску в дихальних шляхах. Якщо існує можливість ефективного застосування СРАР, цей метод повинен бути засобом вибору.

Після цього пацієнт повинен пройти навчання з застосування та прикріплення СРАР, отримати інструкції щодо правильної гігієни системи зволоження і трубок. Важливо також надати пацієнту детальний опис результатів тесту, описати наслідки для профілактики серцево-судинних та неврологічних ускладнень. Крім того, потрібно пояснити очікування від тривалого застосування СРАР-терапії перед початком її застосування. Залучення дружини та інших членів сім’ї до освітніх заходів може сприяти забезпеченню податливості до призначеного лікування та його кінцевого успіху. Важливим компонентом ведення хворого є рекомендації щодо зменшення маси тіла. Пацієнта потрібно також застерегти щодо ризику водіння автомобіля до того моменту, коли СРАР-терапія забезпечить документоване зменшення надмірної сонливості.

Після закінчення освітніх заходів та порад необхідно призначити СРАР-терапію під відповідно титрованим тиском на час сну пацієнта. Контрольний огляд повинен бути здійснений через 30 днів. У разі появи проблем до вказаного терміну пацієнт може звернутися за порадою у спеціальний кол-центр. Урешті-решт лікуючий лікар отримає підсумки обстеження та рекомендації щодо лікування.

Підготував Олег Жарінов