Диференціальна діагностика та лікування пухлиноподібних утворів кисті

Скорочений виклад

S. Hasham, F. D. Burke
Postgraduate Medical Journal 2007;83:296-300

У загальній практиці пухлиноподібні утвори кисті трапляються часто, їхня етіологія різноманітна. Вони можуть походити з будь-якої тканини, включаючи шкіру, підшкірну жирову клітковину, м’язи, нерви, судини, сухожилля, кістки та хрящі. Більшість із них доброякісної природи, безсимптомні й не потребують хірургічного втручання. Більшість таких утворів становлять ганглії, епідермоїдні імплантовані кисти, гігантськоклітинні пухлини піхви сухожилля та утвори, пов’язані з артропатією. У більшості випадків діагноз встановити легко, враховуючи специфічну локалізацію утвору, проте іноді злоякісні утвори можуть мати вигляд доброякісних; невчасно встановлений діагноз може спровокувати катастрофічні наслідки.

У цій статті подано клінічну картину, особливості анамнезу та план лікування пухлиноподібних утворів кисті. Якщо діагноз неясний або запідозрено злоякісне захворювання, хворого слід скерувати до вузького спеціаліста.

Пухлиноподібні утвори дорзальної поверхні зап’ястя та кисті (рис. 1)

img1

Ганглії (гігроми)

Ганглії (кісти піхви сухожилля) — найпоширеніші пухлиноподібні утвори кисті. Вони локалізуються біля суглобів та сухожиль у різноманітних частинах тіла, приблизно 2/3 гангліїв зап’ястя можуть виникати на дорзальній поверхні; зазвичай вони розміщуються над ligamentum scapho-lunatum дистально від променевої кістки (рис. 2). Ганглій найкраще візуалізується, коли зап’ястя трохи зігнуте в напрямі долоні. Якщо ганглій великого розміру, утвір може мати часточкову структуру. В анамнезі можуть бути згадки про наявність утворів різного розміру, для яких при поверхневій локалізації характерний позитивний результат діафоноскопії. У разі необхідності діагноз можна підтвердити за допомогою аспірації, ця маніпуляція також вважається лікуванням вибору. При оперативному лікуванні у третині випадків можливий розвиток рецидиву, при консервативному лікуванні утвір може зникнути спонтанно.

img2

Ревматоїдний теносиновіт розгинальних м’язів

При наявності інших симптомів захворювання встановити діагноз ревматоїдного теносиновіту не становить труднощів. Проте синовіт, який міститься під утримувачем розгиначів, можна помилково сприйняти за дорзальний ганглій, скільки утвір має подібну локалізацію (хоча зазвичай він ширшої та плоскішої форми). Зв’язок з сухожиллями розгиначів часто можна підтвердити за допомогою симптому “утворення складки” (рис. 3). Під час максимального розгинання пальців виникає складка на дистальному кінці новотвору, де сухожилля розгиначів приєднуються до cубсиновіальної сполучної тканини. Слід завжди використовувати нагоду для гістологічного підтвердження ранньої стадії ревматоїдного процесу.

img3

Метакарпальний горб

Метакарпальний горб — невеликий кістковий горб (зазвичай біля другого або третього карпометакарпального суглоба) — розміщений дещо дистальніше і ближче до променевої кістки, ніж класична локалізація ганглію. Ця патологія найчастіше виникає після травми, хоча можливий спонтанний розвиток. Поява цього утвору може супроводжуватися періодом локального дискомфорту, над ним можуть “клацати” сухожилля розгиначів пальців. Хірургічне лікування застосовують тільки при наявності тривалого болю або клацання.

Синдром де Квервена (De Quervain) — стенозуючий тендовагініт

Ця патологія проявляється болем та потовщенням відділення розгинача першого пальця, внаслідок чого часто виникає веретеноподібний новотвір над шиловидним відростком променевої кістки. Іноді при рухах великим пальцем руки виникає крепітація. Розгинання першого пальця проти опору зазвичай провокує появу болю, цей провокаційний тест достовірніший, ніж тест Фінкельштайна (згинання першого пальця вздовж долоні та девіація зап’ястя у напрямі ліктьової кістки; при цьому в разі відсутності патології зап’ястя часто виникає дискомфорт, тому необхідно порівняти результати цього тесту на обох долонях). Тест Фількельштайна не вважають специфічним для синдрому де Квервена, він часто позитивний у пацієнтів з остеоартритом проксимального суглоба першого пальця або в пацієнтів з незрощенням човноподібної кістки.

Синдром де Квервена може виникнути після надмірного фізичного навантаження (із девіацією в напрямі променевої або ліктьової кістки), через 3 тижні після накладання шини симптоматика зазвичай зникає. Часто можна досягнути вилікування за допомогою ін’єкції кортикостероїдів, проте в резистентних випадках доводиться виконувати хірургічну декомпресію відділення першого розгинача.

Кератоакантома

У пацієнтів, особливо похилого віку, може виникнути куполоподібний пухлиноподібний утвір із заповненим у центрі кератином кратером. Цей утвір характеризується швидким ростом, часто розміщується на поверхнях, які контактують із сонцем, таких як дорзальна поверхня кистей. Вважають, що цей утвір походить із клітин волосяних фолікулів. Зазвичай відбувається спонтанна регресія утвору (через 3–6 місяців), а якщо не проводити жодного лікування, то залишається рубець із заглибиною в центрі. Для підтвердження діагнозу та виключення наявності злоякісного захворювання проводять висічення новотвору.

Плоскоклітинна карцинома

Ці поширені пухлини виникають переважно в пацієнтів похилого віку, на ділянках пошкодженої сонцем шкіри (сонячний кератоз), а також у хворих з імуносупресією. У класичних випадках пацієнти звертаються з приводу наявності кератотичного вузла з вивернутим краєм, який прогресивно збільшується, зазвичай він розміщується на дорзальній поверхні кисті (рис. 4). Утвори не болючі, за винятком випадків інвазії в глибше розташовані тканини, можливе утворення виразок. Часто пацієнти звертаються до хірурга з приводу кровотечі або наявності рани, яка не гоїться. Унаслідок метастазування або розвитку інфекції можуть збільшуватися лімфовузли. Лікування полягає у висіченні пухлини.

img4

Злоякісна меланома

Якщо відбуваються зміни пігментного утвору — кольору, розміру, країв, з’являється свербіж, виразкування та кровотеча, слід запідозрити появу злоякісної меланоми. На кисті ці пухлини розвиваються нечасто, проте несвоєчасне скерування хворого до відповідного спеціаліста негативно впливає на прогноз. Амеланотична меланома характеризується відсутністю пігментації і може мати вигляд гранульоматозного екзофітного утвору, який нагадує піогенну гранульому. Деякі меланоми ростуть на долонях і під нігтями (рис. 5), їх можна сплутати з хронічним пароніхієм. Дуже важливо якомога раніше скерувати хворого до хірурга для висічення пухлини.

img5

Вузли Гебердена

Вузли Гебердена — вузлоподібні деформації в ділянці дистального міжфалангового суглоба пальців (звичайно середнього та вказівного), які часто трапляються у похилому віці. Деформація виникає внаслідок утворення остефіту та синовіального потовщення на границі суглоба, ураженого остеоартритом. Значне порушення функції суглоба буває рідко, хоча пацієнти можуть скаржитися на біль та обмеження рухів. Хірургічне втручання показане тільки в разі важкого болю або нестабільності суглоба.

Вузли Дюпюїтрена

Ці тверді вузли розміщуються на дистальній поверхні долоні, долонній фасції або проксимальній фаланзі, де можуть прилягати до розташованої нижче піхви сухожилля згинача. Вузли Дюпюїтрена зазвичай розміщуються біля основи IV пальця, хоча можуть уражати будь-який палець. Симптоматика маловиражена, хоча можливі скарги на дискомфорт при важкому фізичному навантаженні або болючість при пальпації. Вузли можуть бути пов’язаними із згинальними контрактурами метакарпофалангеальних або проксимальних міжфалангеальних суглобів. Над дорзальною поверхнею проксимальних міжфалангеальних суглобів може з’явитися потовщення підшкірної клітковини (тіла Гаррода), тому з косметичних міркувань хворі можуть наполягати на лікуванні. У пацієнтів із тілами Гаррода наявна вроджена схильність до розвитку хвороби Дюпюїтрена, а отже, потовщення цих тканин характерне для хвороби Дюпюїтрена. Якщо хворий не може покласти розігнуту кисть на стіл, його слід скерувати до хірурга, щоб з’ясувати показання для хірургічного втручання.

Гломангіома

Ця доброякісна судинна пухлина характеризується тріадою симптомів: пароксизмальним болем, болючістю при пальпації больової точки та непереносимістю холоду. Ці пухлини звичайно поодинокі, розміщуються на нігтьовому ложі або подушках пальців. Під час обстеження можна не помітити пухлини (особливо якщо вона розташована під нігтем), але утвір має дещо голубуватий відтінок. Крім того, можна помітити борозни на поверхні нігтя, а на рентгенограмах — ерозію відповідної фаланги. При легенькому натисканні на уражену ділянку виникає біль. Після висічення пухлини зазвичай настає одужання.

Пухлиноподібні утвори долонної поверхні зап’ястя та кисті (рис. 6)

img6

Ганглій

Ці утвори інтимно зв’язані з променевою артерією і зазвичай виникають між шиловидним відростком променевої кістки і сухожиллям m. flexor carpi radialis з articulatio radiocarpalis або trapezioscaphoidum. Лікування таке ж, як для дорзальних гангліїв, оперативне втручання показане тільки при наявності великих утворів з вираженою симптоматикою. Багато гангліїв за відсутності лікування з часом спонтанно зникають.

Клацаючі пальці

Клацання майже завжди виникає на рівні метакарпофалангеальних суглобів і частіше пов’язане з утворенням вузлів сухожилля, ніж із стенозом піхви сухожилля згиначів. У гострій фазі пацієнти можуть скаржитися на дискомфорт у долоні під час руху ураженим пальцем, з часом розвивається класична картина фіксації пальця у положенні згинання, тому хворому доводиться пасивно розгинати його з відчуттям болючого клацання. Під час обстеження можна пропальпувати випинання на сухожиллі згиначів тоді, коли сухожилля рухається у проксимально-дистальному напрямі при згинанні та розгинанні пальця. За допомогою ін’єкцій кортикостероїдів у 70% випадків вдається досягти одужання, хоча при рецидивах іноді доводиться виконувати хірургічне втручання.

Ліпома

Ці утвори можуть виникати на будь-якій ділянці кисті, проте найчастіше — на тенарі або гіпотенарі. Вони можуть бути твердої або м’якої консистенції, мати часточкову будову і приєднуватися до глибше розташованих тканин, зокрема до м’язів. Діагноз часто встановлюють за допомогою МРТ, при наявності симптоматики утвір висікають.

Пухлиноподібні утвори пальців

Дрібний ганглій

Ці ганглії походять з піхви сухожилля згиначів, містяться над проксимальною фалангою пальців або на дистальній поверхні долоні. Такі утвори невеликого розміру, щільної консистенції, не рухаються разом з сухожиллям, хоча можуть дещо зміщуватися латерально, можуть зумовлювати дискомфорт, особливо коли брати в долоню тверді предмети. Вилікування можна досягти за допомогою висічення ганглію з невеликим сегментом піхви сухожилля, рецидиви трапляються рідко.

Мукозні кісти

Мукозна кіста — це ганглій, який звичайно походить з дистального міжфалангового суглоба, ураженого остеоартритом. Ці утвори найчастіше трапляються на дорзальній поверхні пальця, з однієї і тієї ж сторони від серединної лінії (рис. 7). Найчастіше уражається вказівний та середній палець. Кіста виникає у поверхневих тканинах навколо краю сухожилля розгинача, довколишня шкіра часто стоншується. Іноді кіста тисне на гермінальне нігтьове ложе, зумовлюючи деформацію нігтя. Ця ділянка легко травмується, тонка шкіра може розірватися з утворенням періодично промокаючої рани. Для досягнення одужання необхідно висікти кісту, хоча в невеликому відсотку випадків трапляються рецидиви.

img7

Епідермоїдна імплантована кіста

Такі кісти, розміщені на кисті, зазвичай виникають після травми. Унаслідок пенетруючого ушкодження елементи епідермісу потрапляють глибоко в м’які тканини, де вони продовжують рости, утворюючи гладкий, сферичної форми новотвір, з’єднаний із шкірою, але рухомий щодо розміщених нижче тканин. Більшість таких кіст виникає на долонній поверхні кисті, навколо кінчиків пальців, проте іноді вони трапляються на хірургічних рубцях долоні. Зазвичай утвори не болючі, хоча можуть збільшуватися в розмірі і таким чином порушувати функцію кисті, у таких випадках показане їх хірургічне висічення; для уникнення розвитку рецидиву необхідно висікти всю стінку кісти.

Піогенна гранульома

Піогенна гранульома — гіперемійоване, легко раниме розростання грануляційної тканини в місці невеликої травми, наприклад подряпини або порізу (рис. 8). Гранульоми не болючі, але пацієнти часто занепокоєні їх швидким ростом та кровоточивістю при мінімальному ушкодженні. Установити діагноз часто легко, хоч якщо потрібна диференціальна діагностика між піогенною гранульомою та рідкісною амеланотичною меланомою, необхідно провести гістологічне дослідження.

img8

Синовіальна гігантськоклітинна пухлина суглоба або піхви сухожилля

Ці пухлиноподібні утвори походять із піхви сухожилля згиначів або синовіальної оболонки міжфалангеальних суглобів. Вони тверді на дотик і мають характерну часточкову структуру, зазвичай безсимптомні, тому пацієнти часто звертаються по медичну допомогу на пізніх стадіях з циркулярними утворами або з утворами, які уражають усю піхву згиначів. Після хірургічного висічення нерідко виникає місцевий рецидив.

Енхондрома з патологічним переломом

Ці доброякісні пухлини звичайно уражають кісткові структури кисті, зокрема основу фаланг. На рентгенограмах можна виявити потоншення кортикального шару з повільним розширенням кістки. Під час значного фізичного навантаження на кисть після перелому ослабленої кістки раптово може виникнути біль та з’явитися пухлиноподібний утвір. Лікування оперативне, проте в разі перелому операцію відкладають, щоб загоїлася кістка.

Ревматоїдні вузли

Ревматоїдні вузли часто містяться над ліктьовим відростком біля ліктя (рис. 9), проте вони можуть також виникати на подушках пальців та великому пальці. Якщо вузли порушують функцію кисті, їх можна висікти, проте вони часто рецидивують.

Подагра

img9

Це захворювання характеризується гіперурикемією та відкладенням у тканинах кристалів моноурату натрію (тофусів). У гострій фазі це провокує запальну реакцію, яка може викликати біль та набряк суглобів пальців, що нагадує септичний артрит. При хронічному перебігу захворювання на подушках пальців можуть виникати великі тофуси. Лікування, як правило, консервативне.

Підготував Богдан Борис